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徐向阳主治医师 河南省中医院 脊柱外科 腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。①、先天性滑脱先天峡部发育不良，不能支持身体上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。②、峡部性滑脱椎体前滑后部结构基本正常，由峡部异常导致的滑脱。分为两型：a峡部分离：峡部疲劳骨折；b峡部仅仅拉长而没有断裂，仍保持连续性。③、退行性滑脱由椎间盘退变引起，多见于中老年人。④、创伤后滑脱严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折。⑤、病理性滑脱继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。⑥、医源性滑脱多见于外科手术治疗后，由广泛椎板及小关节切除减压引起。1.先天性滑脱出生就存在，可见于儿童、青少年、青年人。2.创伤、病理及医源性滑脱可见于任何年龄人群。3.退行性腰椎滑发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。1.腰骶部疼痛：多表现为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛；站立、弯腰时加重，卧床休息后、骑自行车或上坡时减轻或消失。2.坐骨神经受累：表现为下肢放射痛和麻木，这是由于峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时神经根受牵拉；3.间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4.马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。5.腰椎前凸增加，臀部后凸。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。6.触诊腰后部有台阶感，棘突压痛。能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，边缘常有硬化征象。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度。国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ：超过1/4，但不超过2/4者。Ⅲ：超过2/4，但不超过3/4者。Ⅳ：超过椎体矢状径的3/4者。保守治疗I度以下的腰椎滑脱，可以采取保守治疗，包括卧床休息、腰背肌锻炼、戴腰围或支具；可进行适当有氧运动以减轻体重；禁止进行增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等；此外还可结合物理治疗如红外、热疗；如有疼痛等症状可口服消炎止痛药如西乐葆、芬必得等对症治疗。手术治疗一、手术适应证包括：1.Ⅱ度以下的腰椎滑脱，出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；2.伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；3.病程长，有逐渐加重趋势；4.Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。手术的主要目的是通过坚强融合内固定，使腰椎滑脱复位，牵拉的神经得到充分减压，稳定性有赖于坚强的生物性融合，进而得到良好的临床疗效。如果遇见腰椎滑脱如得到了不恰当的治疗，会耽误神经受压的时间和神经恢复的时机，导致症状反而手术后也未得到良好的疗效。预防腰椎滑脱从日常生活做起一、加强腰背肌肉的功能锻炼腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。二、限制活动减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。三、减轻体重尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。2022年09月20日
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陶惠人主任医师 香港大学深圳医院 脊柱外科 腰椎滑脱是指相邻两椎体发生向前或向后相对移位，即上一个节段的腰椎相对于下一个节段的腰椎向前或者向后移动，更多表现为向前移动，临床上以椎弓峡部裂和退行性病变多见。腰椎滑脱的原因比较复杂，也比较多，包括椎间盘退变、椎弓根峡部发育不良、外伤劳累出现断裂等，这些因素实际上跟患者的成长有关系，即跟人的年龄逐渐增长、逐渐老化有关系，这是无法抗拒的。显然还有一些因素，能够通过自身的努力来改变，患者要注意尽量减少腰部的外伤；尽量减少腰部的受凉、受寒；尽量注意，如果得了糖尿病尽量调控好自己的血糖。吸烟产生的尼古丁对于腰椎内部的血液循环也会有很重要的影响，其不但影响腰椎本身，也更容易影响腰椎做手术，术后切口愈合的问题，以及神经功能恢复的问题。尽量减少吸烟或者停止吸烟，这是能够改变和预防腰椎滑脱的因素。2020年12月20日1128
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何飞平主任医师 湖南省脑科医院 脊柱外科 专家简介：何飞平，主任医师，现任湖南省第二人民医院脊柱外科及椎间盘诊疗中心主任；湖南省医师协会骨科医师分会委员；湖南省康复医学脊柱脊髓专业委员会委员；中华中医药学会脊柱微创专家委员会委员；《中国脊柱脊髓杂志》编委会青年编委；湖南省康复医学会骨科专业委员会常务委员；中华医学会骨科学分会微创外科学组青年委员会委员；湖南省康复医学会脊柱脊髓专业脊柱微创学组副组长；湖南省健康服务业协会脊柱健康分会副理事长。自2003年从事脊柱外科临床工作，擅长脊柱脊髓损伤、脊柱退行性变、脊柱结核、滑脱、肿瘤以及脊柱畸形等脊柱脊髓疾病的诊治。在微创脊柱外科方面，特别是椎间孔镜技术方面，具有丰富的临床经验。导语一些患者，特别是一些中老年患者，因为腰痛来医院就诊，经过拍片检查以后，医生诊断为“腰椎滑脱”。患者一脸茫然：“啥是腰椎滑脱？严重吗？需要手术吗？不会瘫痪吧？”到底什么是腰椎滑脱呢？今天带大家了解一下腰椎滑脱相关知识。1、什么是腰椎滑脱？腰椎滑脱是指某个腰椎的椎体相对于下一位腰椎椎体位置错位，多见于20～50岁，男性多于女性，常见部位是腰4或腰5。根据上位椎体滑动的方向，分为前滑脱、后滑脱和左右滑脱；以前滑脱多见。根据滑脱的轻重程度，将下位椎体分成四等份，滑脱分为五度：1度：0—1/4；2度：1/4—2/4；3度：2/4—3/4；4度：3/4—100%；5度：椎体安全滑脱，脊柱脱垂。根据病因，腰椎滑脱又分为真性滑脱和假性滑脱，临床以假性滑脱为主。真性滑脱，是指峡部断裂的滑脱，其原因以先天发育为主。假性滑脱，仅峡部延长，未断裂，其原因以退变性为主。2、腰椎滑脱检查？腰椎X光片可以明确脊柱结构，了解滑脱的程度。CT和核磁检查可以显示脊髓或神经根有无受压。3、腰椎滑脱症状？轻度腰椎滑脱可有下腰部酸痛，程度大多较轻，往往在劳累以后加剧，适当休息或服止痛药以后多有好转。随着滑脱加重，疼痛呈持续性，不能缓解，同时向骶尾部、臀部或大腿后方放射，严重影响患者正常生活。若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状；若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行。滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。4、腰椎滑脱治疗？目前一般认为，对于无神经症状的的单纯腰痛患者，首选非手术治疗；对于有间歇性跛行及下肢放射痛的患者在保守治疗无效时需要手术治疗。非手术治疗非手术治疗包括卧床休息、药物治疗、物理治疗等。药物治疗多使用非甾体抗炎药治疗，也可加用肌肉松弛剂。对于慢性疼痛者，可以考虑加用抗抑郁药，也可以考虑药物神经根封闭以缓解疼痛。手术治疗目前主要认为当退行性腰椎滑脱患者有以下症状时考虑行手术治疗：持续或者反复发作的腰痛、腿痛或出现间歇性跛行，保守治疗至少6周到3个月无效；有进行性神经功能加重，特别是有大小便功能障碍的，需尽快手术。手术方式主要有脊柱后路融合术、椎管减压扩大成形术、滑脱复位椎间融合内固定术。医生会根据术前对患者的临床表现和影像学检查进行全面评估，选择其中一种或联合应用。开放手术开放手术又分融合手术和非融合手术。开放手术主要通过手术减压，解除退变增生的致压物压迫神经，从而缓解由此引起的下肢放射痛及间歇性跛行。融合手术可解决椎体不稳引起的机械性腰痛。微创手术微创手术主要指微创经椎间孔入路的椎间融合（MIS-TLIF）术式。与开放性手术比较，MIS-TLIF术式有以下优点：减少软组织损伤、术中术后出血少、术后疼痛轻恢复快、减少住院时间。其缺点是对外科医生的手术技巧要求高，容易减压不彻底、神经损伤和融合手术失败。5、术后护理及康复一般手术后一到两天即可下床，术后需腰背肌功能锻炼、直腿抬高锻炼、切口及引流管的护理。术后恢复需要3个月左右。患者手术出院后，除可自行进行腰背肌功能锻炼及直腿抬高锻炼外，可下床适当走动，以防下肢静脉血栓形成，造成致命性并发症。但骨质疏松患者应继续平卧硬板床休息1~3个月，年老体弱者要适当延长卧床时间。定期拍片检査复诊（一般是3、6、12个月），必要时CT检查，以确认椎间植骨骨性融合情况。一般而言手术后3到半年可从事骑车、洗衣等轻体力劳动，但仍需尽量避免弯腰提重物、扛物等重体力活动。6、预防保持良好的生活方式、加强功能锻炼有助腰椎滑脱的预防和治疗。2020年11月24日1655
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廖博副主任医师 空军军医大学唐都医院 骨科 提起腰椎滑脱症，相信大部分朋友都感到很陌生，甚至根本就没有听说过。其实，它是引起腰疼的一个重要原因。在反复腰痛的人群中，大约10%是由腰椎滑脱引起的。 我们知道，正常情况下，腰椎从前面看是直的，而从侧面看，腰椎呈现一个向前的和谐的弧度。腰椎一共有5节，它们工整地排列，彼此对齐。而在某些情况下，腰椎之间出现了“错位”(这种错位往往是上位的腰椎向前滑移)，这种移动和错位就被称为“腰椎滑脱”。它和腰椎间盘突出一样，会使人腰痛、下肢麻木等。 腰椎滑脱可以发生在任何年龄层的人中，年轻人也不能幸免。他曾接诊过一个二十多岁的年轻患者。小伙子是一名IT工作者，经常感到下腰部疼痛，稍微运动就痛得不得了，卧床休息后又会好些。开始他以为是运动损伤，就经常去按摩，结果越按越痛，双脚还出现麻木症状，最后连简单的体育锻炼都无法进行。到医院拍片检查后，确诊为峡部断裂型腰椎滑脱，通过微创手术才治疗好。 腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部(系腰带部位)疼痛、坐骨神经痛、下肢麻木无力、间歇性跛行，严重的可出现大小便异常。在我国，腰椎滑脱的发病率约为4.7~5%，发病年龄多在20~50岁，男性明显多于女性。 许多存在腰椎椎弓崩裂或腰椎滑脱的病人，尤其在早期，可能并没有明显的症状，只是出现腰部弥散性的疼痛，疼痛的性质类似肌肉的扭伤，或者出现下腰部的痉挛和僵硬，造成姿势和步态的改变。如果滑脱加重，就会造成神经的压迫和椎管的狭窄并引起症状，如下肢的放射性疼痛、不能持续行走(间歇性跛行)等。 可以通过X射线摄片来检查。可以进行下腰椎的正位、侧位和左右45°斜位摄片。通过摄片，可以对滑脱的程度进行评估，并可以大致判断出腰椎滑脱的原因。如果腰椎滑脱后压迫了神经，这时应做CT和磁共振检查，以明确神经的受压程度和部位。 在临床上，引起腰椎滑脱的原因有很多，治疗应本着药物治疗为主的策略。如果腰椎滑脱的患者出现了神经症状，而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解，仍然有长期的腰痛和其它滑脱的伴随症状，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗了，可以采取“椎体复位融合”的微创手术，植上自体骨头让椎节稳定。 在此提醒，患者除服用药物以外，日常生活中的保健保养也很重要，如晚饭后多散步、平常多运动等等，这些对恢复均有很好的帮助。平时注意腰背肌的锻炼，可预防腰椎滑脱，比较好的运动方式有游泳、原地倒走、经常挺腰往后踢腿等。2020年09月22日1096
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廖博副主任医师 空军军医大学唐都医院 骨科 近日，门诊接诊一例主诉为“腰部疼痛，难以持续行走的”病例，经诊断患者为腰椎滑脱，手术指症明确，无手术禁忌，建议手术。术后患者症状缓解明显，无后遗症。 一、腰椎滑脱是什么病? 腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的，上位椎体与下位椎体部分或全部滑移。简单来说，如果腰椎的椎体相对与邻近的腰椎之间出现相对位移即可认为出现腰椎滑脱，多见于50岁左右的女性。 腰椎滑脱的常见原因为： 1、腰椎退变：腰椎退变使得关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛，从而逐渐发生滑脱。 2、创伤：急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱。 3、疲劳骨折或慢性劳损：腰椎负重较大，导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。 4、病理性骨折：多由于全身或局部肿瘤或炎症病变，发生病理性滑脱。 5、峡部异常：椎体前滑后部结构基本正常，由峡部异常导致的滑脱。 二、腰椎滑脱对人体的危害有哪些? 1、出现各种腰、腿疾病症状：腰、腿症状是临床最常见腰椎滑脱患者的症状。 2、合并前凸或后凸畸形，造成胸廓显著变形，导致肺组织受压与移位，使肺内小气道及毛细血管床发生扭曲，并造成肺顺应性下降及呼吸与循环阻力增加。 3、造成脊椎侧弯：位于脊柱后方椎管内的脊髓组织受压，脊髓功能受损，从而导致双下肢无力、股骨头坏死等。 三、腰椎滑脱患者可能出现哪些症状? 1、腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。 2、坐骨神经受累：出现下肢放射痛、麻木症状。 3、间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。 4、马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。 四、腰椎滑脱患者怎么治疗? 目前，临床上对于腰椎滑脱的治疗主要有保守治疗和手术治疗两种选择。保守治疗主要是通过腰部制动、药物治疗及康复治疗等缓解患者症状，防止滑脱进展。 如果患者病情较为严重，比如造成明显的脊髓或神经受压并表出症状，或患者在接受保守治疗后症状持续性加重，或患者出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆，则可根据患者病情选择合适的手术，从根源上解决患者病痛。 需要特别提醒的是，接受保守治疗的患者，需要定期复查，了解滑脱情况，便于病情出现变化时，及时干预。 五、腰椎滑脱怎么预防? 和腰椎滑脱的治疗相比较，对于绝大多数人来说更应该注重疾病的预防工作。那么，腰椎滑脱患者该怎么预防呢? 1、避免过度劳累：避免腰椎长时间保持同一姿势或重复同一动作，出现症状时及时治疗。 2、防止外伤：外伤很容易导致腰椎滑脱病情加重，已经康复的患者容易出现二次滑脱。 3、纠正不良姿势：不良姿势会加重腰椎负荷，导致本就承担较大压力的腰椎出现病变危险。 4、养成良好的睡眠习惯：睡觉的时候姿势不当、床过软都会导致生理曲度不利，容易导致腰肌紧张，僵硬，血液循环不畅，所以睡眠时应合理应用枕头，避免过高或者过低。2020年08月07日1171
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史建刚主任医师 上海长征医院 骨科 门诊经常被问到的问题问题1：史医生，您好，最近训练后我总是感觉腰背部酸痛，今天到医院拍了腰椎X线片，诊断是腰5椎体峡部裂，医生说病情发展，可能出现腰椎滑脱症，我想问问看腰椎滑脱症可以预防吗？发展下去是不是就会瘫痪了啊？回答：腰椎滑脱症的诱发因素很多，可以采取适当的防治措施：减少负重，避免劳累上半身负重会增加滑脱的机会，平时避免搬重物，适当休息，注意劳逸结合。循序渐进，腰背肌锻炼有助于减少滑脱的发生，强大的腰背肌是保护脊柱的最好手段，如慢跑、平板支撑、游泳等，根据自己情况选择项目和强度。注意保护腰部上班时可使用护腰，注意正确的坐姿、站姿，经常起身活动腰背部，避免一个姿势时间太长。还有一类是手术预防，包括峡部裂修补手术、融合内固定手术、“U”型棒加固手术。内固定装置能够有效防止滑脱的发生或减少滑脱的进展。手术是比较积极的方法，对于腰痛比较明显的进展行滑脱或要求积极治疗的患者，可以选择手术治疗。问题2：那术后需要怎么康复锻炼呢？回答：术后锻炼主要有以下几种方法：床上锻炼法床上锻炼法主要有小燕飞、平板支撑、抬腿、端腹等动作，适合康复早起，也就是手术完不久的患者，以及长期康复过程中的患者。训练量逐步加大，以不累为主。因为康复早起，患者大多数时间在床上，这些动作可以满足康复要求。床边锻炼法当患者可以下地后，借助床沿、桌角、助步器的辅助，可以进行下一步的锻炼。比如下蹲、晃腿、弯腰等，注意锻炼的时候避免摔倒，最好在家人的看护下稳步推进，不可操之过急。户外锻炼法腰椎滑脱术后2个月以上，患者基本可以正常生活了。建议患者到户外进行锻炼，如慢跑、游泳、单杠悬垂、散步，根据自己的能力循序渐进。最重要的，还是不要久坐久站，不要坐太低太软的沙发，定时起来伸伸懒腰活动身体，不要在床上看电视、玩手机，避免过度负重劳累，定期运动，合理饮食，适当补充钙质。（以上文字内容均摘自由我主编，科学出版社出版的《脊柱：结构、功能与疾病》科普书，针对每一章节科普内容，书籍采用了图文并茂的形式，通俗易懂，感兴趣的患者可以自行查询购买）2020年03月29日1542
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屈波副主任医师 成都医学院第一附属医院 脊柱外科 脊柱由一节节的椎体连接而成，正常情况下，相邻的两节椎体是对齐的。但是如果相邻椎体不再对齐，也就是上面的椎体相对下面的椎体向前或者向后滑移，就叫做腰椎滑脱。腰椎滑脱是骨科的一种常见疾病，严重影响患者生活质量。腰椎滑脱的严重程度可以分为5度：上下椎体错开的程度不超过25%为度，错开25%-50%为度，错开50%-75%是度，错开75%为度，完全错开为度。患上腰椎滑脱后，根据滑脱程度不同，可有腰骶部疼痛、下肢放射痛和麻木、间歇性跛行等症状，症状类似于腰椎间盘突出症、椎管狭窄等，为患者生活带来不便。那么该如何治疗这种疾病呢？腰椎滑脱的治疗方式有保守治疗和手术治疗两种：度以内的腰椎滑脱通常可以采用保守治疗，包括一般治疗和药物治疗。一般治疗指卧床休息、物理治疗（红外、热疗等）、佩戴腰围或支具等，需减少弯腰、提重物等行为，可进行适当有氧运动减轻体重，锻炼腰背肌及腹肌。药物治疗包括非甾体类抗炎药物及非阿片类中枢性镇痛药。但并不是每一个患者都需要特殊治疗，腰椎滑脱度但无症状者可以不必治疗，但避免重体力劳动及剧烈运动，加强功能锻炼，预防滑脱进一步加重是有必要的。而提到手术治疗，有的患者会问了：检查发现腰椎滑脱度，一定要做手术吗？事实上并非如此。腰椎滑脱病人是否需要手术治疗，需要看患者有没有手术指征，包括：出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；病程长，有逐渐加重趋势；度以上的严重腰椎滑脱。手术治疗的目的为恢复脊柱序列、解除神经压迫、重建稳定脊柱。手术方式主要有两类，一是经后方入路用特定的器械将滑脱椎体复位、固定，同时行脊髓、神经根减压，横突间植骨融合，二是经前路行椎间盘切除，椎体间植骨融合术。腰椎滑脱也可进行微创手术，与传统开刀手术一样进行椎体融合、植骨等操作，但有着有效减少软组织损伤、出血少、恢复快等优点，自然也有对医生手术技巧要求更高这一缺点。目前，腰椎滑脱症的微创手术主要是基于通道技术下的微创，在身上打几个“眼”放“管道”，通过几个“管道”放置手术器械，完成手术操作。手术也要把两节椎体固定在一起，并做植骨融合，上面提到的神经减压等操作就是在通道里操作完成的，同时经过皮肤往椎体上钉钉子、固定椎体以及植骨融合等操作，也是在通道的辅助下完成的。相对来说，这种手术的创伤比较小，对肌肉、韧带等软组织的损伤小，患者术后能在短时间内下地，恢复也比较快。腰椎滑脱的手术经过上百万例患者的检验，已经很成熟了。但任何操作都具有一定的风险，腰椎滑脱手术也不例外。手术相关的并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、神经根或马尾神经损伤等。术后的围手术期有可能出现植骨不融合或假关节形成，内固定失败，休克、深静脉栓塞，呼吸困难、肺部感染等并发症。需密切观察，及时处理。手术治疗后，腰椎滑脱的康复治疗也非常重要，主要包括腰背肌功能锻炼及直腿抬高锻炼，须在医生指导下调整锻炼计划。腰椎滑脱的治疗方式就说到这里，最后我们一起来了解一下腰椎滑脱的预防吧：加强腰背肌肉的功能锻炼；限制腰椎关节的过度活动及劳损；合理控制体重，防止体重过重。2019年12月12日2676
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陶惠人主任医师 香港大学深圳医院 脊柱外科 没错！大腹便便的人更容易出现腰椎滑脱！腰椎的曲度维持在正常范围之内,有赖于其前后肌肉力量的协调和周边软组织的均衡。大腹便便的胖子好发腰椎滑脱吗如果腰椎后方竖脊肌的肌力减弱,则抵抗腰椎前方腰大肌的力度就会下降,外加腹部过多软组织(主要是脂肪)的堆积下坠就会增加向前的拉力,结果导致腰曲加大,长此以往,还会有腰部筋膜的紧绷挛缩。从发病机理来讲,腹型肥胖的人好发腰椎滑脱和穿高跟鞋者的病理类似,也是由于腹部重力的作用,在到达一定程度后,使得脊椎的中轴线发生前移出现骨盆前倾而翘臀,脊柱在下腰段的负荷加重,久之同样椎弓峡部出现劳损再发生崩解断裂而造成滑脱,这也是腹型肥胖的人出现腰痛的主要原因。因此,临床上医生一般会建议腹型肥胖伴腰椎滑脱的患者注意锻炼,重点在减少体重,特别要侧重去掉腹部的脂肪,平时养成站立、行走时收腹的习惯,通过腹部肌肉的锻炼,使强大的腹肌和相邻的筋膜一起像粽叶一样层层裹住内脏,以维护脊柱的力学平衡使之稳定。同时,通过弯腰、抱膝滚床等拉伸腰部筋膜,恢复其长度,纠正脊椎中轴线前移和骨盆前倾(翘臀)的异常情况,以利于腰椎滑脱的复位。如果超过四周的腰椎滑脱症状不能改善，建议尽早到正规医院让脊柱外科医生给与合理治疗，减缓痛苦恢复腰部功能。2019年09月04日1511
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吴继功主任医师 战略支援部队特色医学中心 脊柱外科 腰椎滑脱症的定义腰椎滑脱 是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。腰椎滑脱的流行学腰椎滑脱的发病率在不同的地区有所差别，可能与种族、基因遗传有关，据报道，在欧洲为 4~6%，在我国约为4.7~5%；在所有的腰椎滑脱中，由峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄多在20~50岁，占85%；男性明显多于女性，男女之比为 29：1。腰椎滑脱最常见的部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90% 。腰椎滑脱的分类一、先天性滑脱先天峡部发育不良，不能支持身体上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。二、峡部性滑脱椎体前滑后部结构基本正常，由峡部异常导致的滑脱。分为两型：a 峡部分离：峡部疲劳骨折；b 峡部仅仅拉长而没有断裂，仍保持连续性。三、退行性滑脱由椎间盘退变引起，多见于中老年人。四、创伤后滑脱严重急性损伤骨性钩部区，伴椎弓根骨折。五、病理性滑脱继发于全身性疾病，导致小关节面骨折或拉长。六、医源性滑脱多见于外科手术治疗后，由广泛椎板及小关节切除减压引起。腰椎滑脱的原因一、先天性发育不全腰椎在发育时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另外一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半，如果两者之间没有愈合，则会导致先天性峡部崩裂不连，引起腰椎滑脱。另外也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常而产生滑脱，但这种情况下其峡部并无崩裂。二、创伤急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱，这种情况多见于竞技运动类活动中或劳动搬运工。三、疲劳骨折或慢性劳损人体处于站立时，下腰椎负重较大，导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。四、退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍然保持完整，又称为假性滑脱，多见于老年人。五、病理性骨折多由于全身或局部肿瘤或炎症病变，累及椎弓、峡部、关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。腰椎滑脱发病机制脊柱在任一运动节段上均存在剪切力，在腰骶部由于椎间隙是倾斜的，所以剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理重量负荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱。滑脱的椎体可引起或加重椎管狭窄，刺激或挤压神经，引起腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障碍等症状。另外，滑脱后腰背肌的保护性收缩可引起腰背肌劳损，产生腰背痛腰椎滑脱发病人群1.先天性滑脱出生就存在，可见于儿童、青少年、青年人。2.创伤、病理及医源性滑脱可见于任何年龄人群。3.退行性腰椎滑发病年龄以 20~50 岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为 29：1。腰椎滑脱的症状腰椎滑脱所引起的临床症状有很大的变异性，并非所有的滑脱都有临床症状，且不同的患者可能临床症状的表现及轻重均可不一。这除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。主要症状包括以下几方面：1.腰骶部疼痛：多表现为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。2.坐骨神经受累：表现为下肢放射痛和麻木，这是由于峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时神经根受牵拉；直腿抬高试验多为阳性。3. 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4.马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。5.腰椎前凸增加，臀部后凸。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。6.触诊 滑脱上一个棘突前移，腰后部有台阶感，棘突压痛。腰椎滑脱需要完成哪些检查？一、前后位X片"不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧。明显滑脱的患者，滑脱的椎体倾斜，下缘模糊不清。二、侧位X片能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，边缘常有硬化征象。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度。国内常用的是 Meyerding 分级，即将下位椎体上缘分为 4 等份，根据椎体相对下位椎 体向前滑移的程度分为 I－IV 度。Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的 1/4 者。Ⅱ ：超过 1/4，但不超过 2/4 者。Ⅲ ：超过 2/4，但不超过 3/4 者。Ⅳ ：超过椎体矢状径的 3/4 者。三、斜位X片可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征。四、动力位X片可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移>3mm或终板角度变化>15°。五、腰椎CT腰椎滑脱的 CT 表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出 现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一 椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。三维 CT 或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。六、腰椎磁共振核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于 确定减压和融合范围。 七、根据情况需要完成肌电图检查。鉴别神经损害的程度和排查其他神经损害。伴随腰椎滑脱常合并其他的腰椎退变性疾病，主要包括以下几种：1.腰椎间盘突出症2.腰椎椎管狭窄3.腰椎退变性侧弯4.其它腰椎滑脱的保守治疗I度以下的腰椎滑脱，可以采取保守治疗，包括卧床休息、腰背肌锻炼、戴腰围或支具；可进行适当有氧运动以减轻体重；禁止进行增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等；此外还可结合物理治疗如红外、热疗；如有疼痛等症状可口服消炎止痛药如西乐葆、芬必得等对症治疗。腰椎滑脱的手术治疗一、手术适应证包括：1.Ⅱ度以下的腰椎滑脱，出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；2.伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；3.病程长，有逐渐加重趋势；4.Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。二、手术方式：1.神经减压术 主要目的是充分让神经根减压，可通过单侧或双侧椎板开窗减压，如果椎板切除不可避免，则必须附加脊柱融合术。而如果腰椎滑脱的症状是由腰椎不稳引起，而不存在椎管狭窄的情况，则只需腰椎融合固定而不必椎管减压。2.脊柱融合术 长期的稳定性有赖于坚强的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分为:椎间融合、后外侧融合、椎体环周 360°融合等；按手术入路椎间融合又可分为前路椎间融合与后路椎间融合、经椎间孔椎间融合。目前以后路TLIF和PLIF手术为主流手术，即经单侧椎间孔椎间融合手术。3. 腰椎滑脱复位术 目前主流观点如果能够复位尽量复位，因为可以重建正常的腰椎及神经根的解剖位置。但不主张扩大手术强行完全解剖复位，因为长期形成的腰椎滑脱，其周围结构发生了相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，强行复位不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。4.脊柱内固定术 主要包括坚强融合内固定。5. 峡部关节直接修复术 即进行峡部重建或者峡部直接修补。方法有螺钉固定、椎板钩等。适用于年轻患者。腰椎融合手术虽然经过几十年、几百万病例的成功考验，但仍然是一个复杂的大型手术，对外科医生的手术技巧要求很高。常常在门诊遇见被实施了不恰当的手术而导致症状反而比手术之前加重的患者。"三、术后指导行融合内固定手术治疗后的患者术后三天就可佩戴支具起床活动，但应避免过早剧烈体力劳动， 一般术后六周即可开车，三个月后可以骑车、 洗衣等轻体力活动，但避免挑担、扛物等重体力活动。患者需继续坚持腰背肌功能锻炼，根据自己的体力在原有锻炼的基础上，增加锻炼的强度，做到持之以恒。门诊随访，以检查植骨融合复位及内固定物情况。腰椎滑脱的手术并发症腰椎滑脱的手术是一种非常成熟的手术，已经过几十万例、上百万例患者的检验。但任何操作都具有一定的风险，腰椎滑脱手术也不例外。手术相关并发症有术中出血、血管损伤、硬脊膜损伤、马尾神经损伤、神经根损伤等。手术后围手术期有可能出现休克、深静脉栓塞，呼吸困难、肺部感染及肺不张，尿路感染，腹胀呕吐等全身并发症。需要密切观察病情及时发现异常，迅速给予正确处理。尽管存在以上风险，只要诊断明确，术前准备充分，术中操作仔细，术后密切观察，严格遵守诊疗常规，对于经验丰富的医生来说，发生上述并发症的可能性极低，至于手术相关并发症就更罕见了。至于民间相传的手术导致瘫痪的情况更是极为罕见。如果保守治疗无效，手术不失为一种安全有效的方法。一、腰痛未消失尤其老年患者，大多合并有骨质疏松和腰肌劳损，治疗好腰椎滑脱毛病后，仅仅解决了导致腰痛的一个毛病，其它疾病仍然存在。所以手术后腰痛还会存在。骨质疏松需要长期药物治疗，腰肌劳损需要坚持不懈的锻炼才会见效。二、术后感染主要表现为发热，切口红肿、渗液，血常规化验白细胞增高等。预防措施包括保持伤口敷料、床单的清洁、干燥，发现污染时及时更换。同时还要注意保持伤口负压引流通畅，密切观察伤口有无渗血、渗液，引流液的颜色、量及体温、血象、患者体征等变化。换药时严格无菌操作。三、脑髓液漏由于脑脊膜与增生压迫神经的组织粘连严重，术中难以分离；或操作不慎损伤硬脊膜而引起。术后严密观察引流液，如发现引流液量多而颜色较淡应考虑脑髓液漏的可能，可去枕平卧，或者俯卧位更好，并把伤口负压引流改普通引流。观察患者有无头晕、头痛症状，如症状严重予头低脚高位，静脉输入平衡盐溶液，应用抗生素预防感染等。必要时行二次严密缝合，给予局部加压包扎，经这些措施处理后，一般都能愈合。四、神经根牵拉刺激症状因术中复位牵拉神经引起，常见表现有下肢酸、胀、麻、痛等。一般术后经地塞米松和甘露醇静滴；给予神经营养药及消炎镇痛药等治疗后，症状都能逐渐减轻或完全消失。但须警惕术后延迟出现的神经症状及下肢活动障碍，这可能由手术部位术后出血造成血肿压迫神经血管所致，这种情况需要再次手术处理。五、其他如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症 指导患者及家属勤翻身，注意皮肤护理，防止褥疮；加强肌肉收缩锻炼以防废用性萎缩；注意咳痰及深呼吸训练预防坠积性肺炎；此外应尽早拔除导尿管，以防尿路感染。同时加强四肢关节活动、主动收缩四肢肌肉组织和穿弹力袜等预防下肢静脉血栓，这点极为重要。因为下肢静脉血栓会导致肺栓塞，这是脊柱和其它大手术术后发生罕见但极为严重的并发症，一旦发生就可能危及生命，难以抢救过来。腰椎滑脱的预防预防腰椎滑脱从日常生活做起一、加强腰背肌肉的功能锻炼腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。二、限制活动减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。三、减轻体重尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。2019年06月25日2548
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