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陈伯华主任医师 青岛大学附属医院 脊柱外科 腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，约1/5腰腿痛病人是腰椎间盘突出症造成的。 腰椎由5块椎骨组成，两块相邻椎骨间有一个盘状的弹性垫，周围由纤维环及韧带固定，这个盘状垫就是我们所说的椎间盘，它能起到缓冲压力的作用。腰椎间盘退变是腰椎间盘突出症基本发病机制。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生明显退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤，尤其是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘的内压增加，促进已退变的纤维环发生破裂。尤其随着现代人运动量减少及不正确的坐姿习惯，使得腰椎间盘突出症的发病率逐渐增高，发病年龄逐渐降低。 腰椎间盘突出症在20岁以下人群亦有发生，这就是所谓的青少年腰间盘突出症。与成人不同，20岁以下的青少年椎间盘尚未完全退变，因此，外伤就成了造成青少年腰椎间盘突出的主要原因。腰椎在负荷并快速旋转时，间盘纤维环最易造成破坏，青少年患者多由不适当的体育活动直接造成。此外，青少年腰椎间盘突出症还可能与如腰椎侧弯、腰骶部移行等先天发育的异常有关。 腰椎间盘突出后并不一定产生临床症状，若突出压迫脊髓或神经根引起一系列腰腿痛症状，称为腰椎间盘突出症，所以说腰椎间盘突出并不等于腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症主要表现为腰痛伴腿痛、腿部麻木，其特点是腹压升高时，如咳嗽、喷嚏、排便时疼痛加剧，卧床休息后疼痛减轻，脊柱旁有压痛，同时伴有下肢放射性疼痛。根据上述表现可考虑为腰椎间盘突出症可能性大，应进一步请医生检查。一般需要行腰椎CT检查，如果CT检查结果与症状体征不相符，不能解释症状体征，那么就需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突出症的阳性发现率不可能达到100%，尤其对于一些游离型椎间盘突出症，由于脱出髓核组织可能远离椎间隙水平，那么常规腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成漏诊，而MRI检查对于这些类型的椎间盘突出的阳性发现率较高。 腰椎间盘突出症治疗方法的选择，取决于此病的不同病理阶段和临床表现，以及患者的身体和心理状况。手术和非手术疗法，各有其指征，绝大多数腰椎间盘突出症可通过非手术疗法得到缓解或治愈。 保守治疗主要适用于：（1）年轻、初次发作或病程较短者；（2）病程虽长，但症状体征较轻的患者；（3）影像学检查椎间盘突出较小者。具体方法包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、局部封闭治疗等。一般正规保守治疗6～8周无效应考虑采取其他方法。需要注意的是：（1）绝对卧床，最重要。 （2）可牵引，但牵引初期可加重临床不适症状，要正确认识它。（3）局部理疗热敷。（4）非甾体止痛药物，急性期可适当加用激素类药物。（5）以上方法效果如不佳可做硬膜外封闭。（6）恢复期内避免体力劳动。哪些患者需要手术? 1．确诊腰椎间盘突出症超过半年，经过非手术治疗无效，并且症状加重。 2．首次剧烈发作的腰椎间盘突出症，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。 3．出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现排便排尿障碍。 4．中年患者，患病时间很长，影响工作和生活。 5．经可靠检查证实巨大椎间盘突出。 6．经非手术治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重超过3次以上，建议手术治疗。 7．腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄表现。最重要的是由日常生活做起，远离腰椎间盘突出症。我们不良的站姿、坐姿、劳动姿势，以及睡眠姿势等都是腰椎间盘突出症的诱因。纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌功能锻炼可以预防腰椎间盘突出症的发生。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，刺激新陈代谢，增加肌肉的协调性和强度，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而预防腰椎间盘突出症的发生。2012年08月10日
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周建伟副主任医师 北京同仁医院 骨科 腰椎间盘突出症的椎间盘摘除手术，是一种开展时间较长，疗效较为肯定的手术。但即使如此，手术过程中及术后，还是可能出现一些并发症，影响手术效果，增加病人痛苦，有时甚至导致患者因手术并发症死亡。医生和需要进行手术治疗的腰椎间盘突出症的患者，都应对此手术的常见并发症有一定了解。 (1)感染。感染是所有外科手术共有的并发症。腰椎间盘摘除手术除可能并发手术切口感染外还可能发生椎间隙感染。 (2)神经损伤。手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。 (3)大血管损伤。最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。 (4)粘连与瘢痕。手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕，会留有腰痛或神经根放射痛。 (5)脊柱不稳。部分病人术后腿痛消失而腰痛持续存在，拍腰椎功能性运动Ｘ线片时，有明显的脊柱异常活动。 (6)脏器损伤。血管损伤时可能伴有其他脏器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查，及时修补受损脏器，以免发生腹膜炎。 当然，只要有严格的无菌操作、轻细准确的手术技巧和随机应变的能力，就能尽量避免并发症的产生。对已发生的并发症，应给予及时准确的处理，以减轻其不良后果。2012年06月24日5352
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韦峰主任医师 北医三院 骨科 患者： 患者男，60岁，主要症状：右脚从脚脖往下发麻，在家感觉不到，出门走路症状尤其明显。检查结果：3月16日在当地核磁共振显示：腰椎骨质增生，腰1-4各间盘膨出，腰4-5、腰5-骶1间盘膨出并突出，同层面黄韧带肥厚，前者继发椎管狭窄。 请您给出一些治疗建议，谢谢！北京大学第三医院骨科韦峰：打个比方，腰椎管狭窄好比咱们家的下水管道狭窄造成水流不畅一样。如果不影响使用，就可以先不找工人来修。平时注意不要扔垃圾在水池里面，下水慢一点就慢一点，耐心点就是了。腰椎管狭窄也是这样的，要想让走路不疼，可能最有效的方法就是手术，但手术有一定风险的，有痛苦的，因此如果疼痛不十分影响你的生活，就先不要选择。保守治疗没有太好的方法，但注意避免劳累，少弯腰，少负重，多锻炼腰背肌。什么时候疼痛的严重影响生活了，就像，下水管子下水太慢了，让您失去耐心了，那就选择手术。手术其实是很成熟的方法。只要没有严重的心脑肺等合并症，还是很安全。2012年03月22日5748
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吴建军主任医师 福州市第二医院 骨科 在人的一生中，约有1%-2%的人会患上腰椎间盘突出症，其中以40-60岁的男性最为多见，虽然个体间症状差异很大，但大多都具有突然起病的单侧或双侧神经根性的腿痛，常伴有腰痛。70%的患者腿痛的症状在发病后6周内可缓解。因此，通常腰椎间盘突出症首先都应该选择保守治疗，包括健康宣教与咨询、非甾体类抗炎药（NSAIDS）和镇痛药、理疗及硬膜外注射等。目前国际上大多数指南都建议，经过一定时期正规的保守治疗后如果症状仍持续应考虑手术治疗。然而，腰椎间盘突出症相关症状的持续时间延长会不会对最终的治疗效果产生影响，这种影响在保守治疗和手术治疗之间是否存在差异，目前并没有明确的定论。脊柱疾患疗效研究试验（Spine Patient Outcomes Research Trial，SPORT）针对这一问题进行了一项前瞻性随机对照研究，以腰椎间盘突出症相关症状持续6个月为界，进行观察比较。纳入的患者随机进行保守或手术治疗，手术方式为传统的后路开放式的椎间盘切除术，保守治疗为“最低限度的非手术治疗”，包括活动性的理疗、健康教育与咨询以及家庭康复训练指导、NSAIDS药物。保守治疗的患者除这些基本的措施外，还可在医师指导下选择其他非手术治疗方式。共纳入1192例符合条件的患者，其中927例患者病程少于6个月，265例病程超过6个月。纳入研究后定期随访，至少4年。结果发现，无论保守治疗还是手术治疗，病程超过6个月的患者最终主要的结果评价指标都较差。手术治疗组，病程不足6个月者与病程超6个月者比较，以开始治疗时为基线，至4年随访时SF-36身体疼痛值明显改善（平均改善，48.3 vs 41.9，p < 0.001），运动功能的提高更大（47.7 vs 41.2; p < 0.001），Oswestry功能障碍指数(–41.1 vs –34.6; p < 0.001)。非手术治疗组的结果与手术治疗组有类似的趋势，病程不足6个月者与病程超6个月者比较，具体结果分别为SF-36（平均改善，31.8 vs 21.4，p < 0.001），运动功能（29.5 vs 22.6，P=0.015），Oswestry功能障碍指数（-24.9 vs -18.5，P=0.006）。此外，手术治疗组各主要指标均比非手术治疗更佳，但是与症状持续时间的长短并没有太大的关系。也就是说，腰椎间盘突出症在开始治疗前，症状持续的时间越长，最终的治疗结果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此。而手术治疗虽然比非手术治疗效果更好，但与治疗前的病程长短无关。从这一研究来看，无论患者还是骨科医生都应该认识到，腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入，无论手术还是非手术都是如此。Duration of Symptoms Resulting from Lumbar Disc Herniation: Effect on Treatment Outcomes: Analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)2012年03月11日7126
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冯毅主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 不要“迁就”了椎间盘的轻微突出 有些得了“腰椎间盘突出症”的患者跑了很多医院，作了很多检查，CT和MRI均显示椎间盘仅是轻微突出，医生们都认为问题不大，建议保守治疗；结果吃了很多药，打了很多针，又做牵引，又做按摩理疗，可是效果就是不好。 其实，这类病人的情况特殊，虽然椎间盘突出不严重，但是患者往往合并先天或后天性的侧隐窝狭窄或者神经根的变异（这一点临床上很难甄别），神经根在这个区间没有太大的代偿空间，所以，即便是轻微的突出，也可以造成明显的症状。而且，这种没有代偿空间的挤压通过保守治疗是难以获得良好的疗效的。 针对这一不是什么大问题的“顽症”，我们则选择积极的治疗手段，采用小切口椎板开窗髓核摘除侧隐窝扩大术，取得了非常好的治疗效果，而且由于手术没有破坏脊柱的稳定性，切口也就缝合两三针，因此，患者第二天就可以下地活动，一周后就正常上班工作了。2012年03月07日2653
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郑燕平主任医师 山东大学齐鲁医院 脊柱外科 2010年腰椎间盘置换术新进展腰椎疾病仍然是造成很多病人的绝大部分临床问题。运动单位保留，比如腰椎间盘置换，进行了广泛地研究。但其长期随访结果仍不清晰，是否能改变腰椎退变性疾病进程也不明朗。腰椎间盘置换腰椎间盘置换术仍是腰椎退行性椎间盘疾病治疗中一项富有争议的领域。虽然保留运动单位技术的理论具有吸引力，但研究仍未能在应用该项技术的病人的长期随访结果中得到令人信服的数据。一项最近的研究调查了单一间盘置换术后五到八年的随访结果。共506例病人入组了这项2000年至2004年的前瞻性随机研究，并得到了随访。506例病人中，352例进行了单节段置换，109例行双节段置换，40例行三节段置换，其余病人则进行了更多节段植入。术后三个月ODI评分显示显著的改善，且在术后八年随访中一直保持不断地好转。VAS疼痛强度评分在术后三个月显示显著改善，并在术后八年随访时间点仍显示改善。影像学检查显示在随访全程中人工假体放置节段的腰椎活动功能保持良好。长期随访显示五年时该种内固定装置保持的良好临床疗效。一项最近的多中心前瞻性随机研究直接比较了两种腰椎人工椎间盘假体装置。研究中包含了457例行单节段手术治疗的病人。在末次（两年）随访时间点上，两组不同假体装置在手术及随访指标或临床疗效方面无显著差异。两组与术前相比，均在临床评分上得到了显著地改善，成功率也相似。值得注意的是，这项研究是第一次涉及两种腰椎间盘假体之间的直接比较研究，且两种装置均取得了类似的临床结果。在同一作者基于同组研究数据的另一报告中，进行了两组的影像学资料的比较。无论术后活动度高于术前或显著超过术前，两组术后三个月均发生了腰段运动范围水平的下降。只要腰椎节段活动>4度，可获得更高的成功率。两种装置在研究时间段内似乎均保持了运动范围。相邻节段疾病及进行性退变人工椎间盘置换术理论上的优势就是可能减少相邻节段退变疾病导致翻修手术。近期，对腰椎人工椎间盘置换术后发生相邻节段椎间盘退变并再手术的病人，进行了一项研究。1000例行腰椎人工椎间盘置换术的病人，有21例需要对相邻节段发生的问题行二次手术治疗。再手术的平均时间在术后28.3个月。术前MRI显示相邻节段38.3%正常，38.8%具有中度退变，22.2%具有重度退变。21例病人中，15例行术前CT检查，12例关节面正常，7例I度退变，2例II度退变，无III度及IV度退变的病人。人工椎间盘置换术后相邻节段疾病发生率与融合术后相似。对于需翻修术的病人的分析显示，很多病人初次术前即存在相邻节段退变。因此，在初次手术前即有相邻节段退变的病人，其退变发展可能有所延缓。另一项报告则研究了腰椎人工椎间盘置换术后相邻节段间盘退变及手术节段关节突关节退变的情况。作者报道了93例单节段腰椎间盘置换手术的病人。平均随访时间在53.4个月（24.1-98.7个月）。10.2%的病人发生了相邻节段间盘退变；虽然如此，但这些退变都比较轻微，平均在术后65.2%个月发生。手术部位关节突关节退变发生率在220个关节突关节中，大约在20%（44例）。较多发生于腰骶关节。这些常见退变表现与术后效果差及腰椎活动度下降有明显联系。因此，人工椎间盘术后手术节段关节突关节退变确实存在，并影响疗效。摘自JBJS郑燕平 田永昊译2012年03月06日2353
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徐清榜副主任医师 武汉协和医院 疼痛科 脊椎综合症的病因较为复杂，常见的原因又可分为基础病因及发病诱因，现分述如下： 一.基础病因 （一）椎间盘退行性变导致的脊柱失稳；当某个椎间盘发生退行性改变后，起椎间隙逐渐变窄，使椎周软组织相对松弛，再一定诱因作用下，发生椎体滑脱或椎间关节错位，从而对神经根、椎间血管、交感神经和/或脊髓造成压迫、刺激而致病。 （二）颈肩腰背部软组织慢性劳损导致的脊柱失稳：脊柱是人体负重和运动的轴心，连接脊椎的软组织——包括韧带、关节囊、筋膜、椎间盘及肌肉的慢性劳损后造成局部组织松弛或硬变（纤维化、钙化），使椎间关节运动范围失控而在一定诱因作用下，发生椎间关节错位、关滑膜嵌顿而致病。引起椎周软组织慢性劳损的常见原因有： 1. 长期低头工作或长期在某一特定姿势下作重体力劳动，如坑道作业，而又不重视定时适当的作肌力平衡运动锻炼者； 2. 姿势不良，如歪头写字、姿势性驼背、睡高枕等； 3. 剧烈运动前没有作适当的预备运动，如单双杠、球类比赛等； 4.反复轻度扭挫伤：如举、抬、挑、搬重物时，或手持重物向外抛掷时，用力不当或用力过于持久； 5 .自幼缺乏体力劳动锻炼或因疾病所致的体质瘦弱，气血亏虚的人，突然作过重的挑、抬、锄、掷等劳动。或持久作过伸、过屈头颈、腰背的工作。 6 .头颈、腰背部受撞击，或软组织急性扭挫伤后，以致气滞血淤，组织撕裂后水肿、血肿，如未彻底治疗，可发展为纤维性变，以致肌肉、韧带、关节囊等发生粘连，出现伤侧（椎旁）软组织痉挛状态。 （三）椎间盘突出：多有急性外伤史。腰段脊椎负重大，较好发。颈椎因有钩突的保护作用，胸椎椎间盘较小且有胸廓的限制运动，故较小发生。 （四）脊椎骨质增生突入椎间孔、椎管或横突孔，之间压迫神经根、椎动静脉、交感神经或脊髓而致病。 （五）韧带增生肥厚或钙化：肥厚、钙化的组织直接侵入对其邻近的脊髓、神经根、椎动静脉及交感神经造成压迫而致病。 （六）先天性记性：先天性椎体融合、颈肋及椎管狭窄等。由于融合和颈肋局部活动度较小，增加其上或下部椎间负担而易发生劳损，故脊椎病好发于记性椎体的上或下一椎间部位。鲜甜性椎管狭窄者，常人狭小，故代偿功能较差，对原可不致病的轻度脊椎错位、骨质增生或韧带肥厚钙化之患者，则可发病，患病后症状往往比一般病人重。 （七）颈部及咽喉部炎症感染：炎症使关节囊及其周围韧带充血松弛，也可发生骨质脱钙，使颈椎的稳定性受到损害，在一定诱因条件下，即发生错位。上述病因中以椎间盘退变，椎周软组织相对松弛及椎周软组织劳损造成脊椎失稳后而发生脊椎错位最常见，我们诊治本病1710例中占79.05%。 二.发病诱因 （一）轻微扭挫伤：对正常人不会造成损伤，然而对脊椎失稳者，即可使其发生椎间关节错位，使骨质增生处对椎间软组织损伤而引起无菌性炎症过程而发病。 （二）过度疲劳：正常人因工作或生活过度疲劳，只要休息一段时间，即能恢复。对脊椎退变或失稳者，难以坚持正常工作，稍微过劳即可发病。 （三）睡眠姿势不良；睡眠姿势不良是生活中导致脊柱慢性劳损的原因之一。对于脊柱退变或失稳者，睡姿不良极易在熟睡中引起错位而发病。例如偏睡一侧、俯卧、扭腰、枕过高枕或过低枕等均属不良睡姿，常见的落枕引起颈椎病发作。 （四）工作及生活中不良姿势；例如办公或上课时长期坐的桌椅高度不适宜，单肩扛背重物，驼背，激烈运动前不作预备运动，某些特殊题为的重力劳动等。 （五）感受寒冷：当脊椎退变及失稳后，由于局部受凉后肌肉收缩不协调，易诱发疾病。 （六）其他疾病：例如脊椎病者患感冒后常可导致脊椎病的发作。 （七）内分泌失调：由于内分泌失调病人常并发植物神经功能紊乱，可使全脊椎失稳加剧。常见更年期妇女易患脊椎综合徵。妇女经前期肌紧张性头痛常为C2、C3椎小关节错位引起。第二节病理 脊椎综合徵的改变与病因有密切关系，与脊椎退化性改变有关，与外伤劳损有关，也与先天性畸形有关。现分述于下： 一，椎间盘变形及突出构成椎间盘的软骨板、纤维环及髓核由20～30岁开始发生变性，若受急性创伤或慢性劳损，则可加速变性。其变性的结果： （一）软骨板：逐渐变薄，甚至被髓核逐渐侵蚀造成缺损，使软骨板失去由椎体向椎间盘内渗透组织营养液的半渗透膜的作用，更加促进纤维环及髓核的变性。 （二）髓核：含水量逐渐减少，其中纤维网和黏液样组织基质，渐渐被纤维组织及软骨细胞所替代，而成为弹性下降的纤维软骨实体。因此，椎间盘的高度降低，椎间隙狭窄，如发生椎间盘突出则椎间隙更加明显狭窄。 （三）纤维环：纤维环变性比软骨板与髓核更早，常人20岁以后即停止发育，开始变性。纤维交错的纤维环虽然较壮实，但因持久运动相互摩擦后，导致纤维变粗，透明性病变，从而使纤维弹性减弱，再一定诱因条件下（急性外伤或慢性劳损）纤维环发生破裂，髓核即可向破裂处突出。因后纵韧带在后外侧较薄弱，故椎间盘突出以向后外侧突出者居多。突出的椎间盘初期为较软的纤维组织，以后可逐渐钙化及骨化。椎间盘突出后可对神经根，椎动脉，交感神经，甚至对脊髓造成压迫或刺激症状。 二，关节突关节的改变及脊椎错位 由于椎间盘的退变椎间隙变窄，关节突的关节囊及其周围韧带均松弛，椎间孔的纵径势必缩短，如遭受外伤或椎周软组织劳损，即可发生脊椎错位，椎间孔横径（前后径）及椎管的矢状径均缩短。根据我们做尸体解剖所见，椎间孔横径缩小三分之一时，神经根即收到刺激，如缩小到二分之一时，神经根则受到压迫。椎管矢状径变小如已有椎管狭窄或椎体缘有骨质增生的骨嵴时，则可对脊髓产生压迫。 关于椎管矢状径及椎间孔大小与发病关系，据张之虎氏报告，正常人颈髓的解剖学前后径，中国人为6.5～9毫米，造影检查时因被放大，为9～9.9毫米，而颈椎管的前后径在C3～7平均为16毫米。1956年Wolf等、1957年payne与Spillane等均有测量报告，但均为欧洲人。1974年日本Ikuo、Murone测量51例比欧洲人报告的字数要小2.25毫米。我们于1978年测量100例正常人情况见表1和表2 测量病人11例颈椎病颈椎椎管矢状径平均13.5毫米，均小于正常人15.3毫米，尤以脊髓型病理或有先天性脊椎管狭窄者，病情较重，也较易复发。 关于颈椎椎间孔的大小，我们从100例正常人×线斜位上测量：椎间孔纵径最大12.9毫米，最小9.6毫米；横径最大8.8 毫米，最小7.1毫米。而患颈椎病者椎间孔横径均小于6毫米。 三，椎周软组织改变 （一）黄韧带肥厚：黄韧带可能由于长期被过度牵扯（地头工作、睡高枕、长期弯腰工作等），或因脊椎失稳活动度加大，使黄韧带负担增大，久之则增生肥厚，甚至钙化、骨化、从而压迫神经根出现症状；也可能在脊椎后伸时，肥厚的黄韧带发生褶皱突入椎管内而压迫脊髓。 （二）前、后纵韧带改变：前后纵韧带可能遭受急性外伤，也可能由于脊椎失稳长期过度活动而受损伤。发生出血、水肿、机化而钙化、骨化，对脊髓或神经根产生压迫。 （三）项韧带钙化：在颈椎失稳后，项韧带（颈椎部的棘上韧带）过度活动而肥厚，继而钙化、骨化。项韧带钙化的部位多见于C3～6之间的夹肌、半棘肌与小菱形肌附着点处，可见头颈及上肢运动易损伤此段韧带，韧带钙化的部位与颈椎病发病的部位相一致。 （四）椎旁有关肌肉改变：椎旁肌肉可遭受急性扭挫伤或慢性劳损，多见于肌腱与骨附着处发生撕脱性损伤，或肌纤维局限性断裂，慢性劳损的局部组织呈纤维性变，或机化粘连，造成脊椎两侧肌力失衡。若脊椎已处于失稳状态，则极易发生错位而出现相应神经支配的肌肉痉挛。 四，骨质增生（骨刺、骨唇、骨嵴）脊椎失稳后，活动度增大，在关节突关节、钩椎关节或/和椎体边缘的韧带、骨膜受到牵扯、损伤，发生出血、机化而后骨化成为骨质增生。骨质增生的好发部位在颈、腰椎，这与活动度较大有关，胸椎则较少。骨质增生随年龄的增长而增多，但不一定致病，只有骨刺突入椎管、椎间孔或横突孔时才可压迫脊髓、神经根或椎动脉而出现症状。我们随机抽样100力颈椎病人进行神经定位诊断及×线照片对照，发现有骨质增生者69例，而骨刺突入椎管、椎间孔造成症状者只6例。 五，神经根改变神经根可受突出的椎间盘、变窄的椎间孔或骨刺压迫。椎间盘向后外侧突出虽未侵入椎间孔，但仍可压迫脊膜囊内的神经根。如单独压迫后根则出现麻木感而无运动障碍，反之，如压迫前根，则有运动障碍而无麻木感。当然如在前后根汇合处受压，则患者既有运动障碍又有感觉障碍。神经根受压后根袖可发生纤维化增生肥厚，神经纤维轻则有神经炎症改变，重则发生瓦勒氏性变（Wallerian Degeneration） 六、椎动脉改变椎动脉可因颈椎错位或钩突关节增生的骨刺压迫，而出现受挤压或扭曲，这可从椎动脉造影中得到证实。椎动脉受压后可产生血循障碍，一侧椎动脉受压尚不致出现脑动脉缺血症状；若一侧已有病变，而作向健侧转头使健侧椎动脉也受压迫后，则可出现症状。枕环关节及环枢关节作为，常加大椎动脉第三段的扭曲，极易引起双侧椎动脉供血不全而发生眩晕或晕厥。 七，脊髓改变脊髓受到骨性直接压迫或因脊髓前动脉受压而致血运障碍，在早期为功能障碍性改变还可以逆转，如受压时日较久，未能获得治疗，则可发生脊髓变性、软化、甚至空洞形成，成为难以恢复的损害。1972年Hukuda及Wilson用狗做试验，阻断椎动脉、根动脉和脊髓前动脉后，未出现神经症状，如再加上在颈5旋入一枚螺丝钉起到机械压迫后，则出现症状。因此，他们的结论是脊髓供血不足和局部机械压迫两者起相加作用。1975年Doppman及Girton用猴做试验，在硬脊膜前方置入气囊充气作压迫。1977年Hoff用狗作试验性颈髓受压后，用微血管造影等检查，均验证脊髓病变是受压与缺血所致。 八，交感神经改变 交纳神经的低级中枢在脊髓侧角，交感神经的节前纤维是有髓鞘纤维随同本节脊神经前根通过椎间孔，而达内障神经节。其节后纤维循三个途径分布：随脊神经分布；缠在血管上随血管走行分布；直接分布到内脏。交感神经的功能是与副交感神经相拮抗，相互调节、平衡以卫视器官的正常功能。如因脊椎错位、椎间盘突出、韧带钙化或骨刺等造成压迫或牵扯而损害交感神经时，可引起植物神经功能紊乱，则出现很多器官、内脏症状。如颈椎病可以引起头、眼、耳、鼻、喉部症状，因椎动脉供应脑干和枕叶视中枢的血循环。颈上交感神经节发出的节后纤维分布于眼部及颈动脉丛，调节眼循环和瞳孔扩大肌、眼睑肌。颈上交感神经是位于C1～3横突前方，当上位颈椎错位后，横突亦随之偏移，即可牵扯、刺激颈上交感神经节时，即可引起眼部或其他五官器官出现症状。三叉神经脊髓束在颈髓中亦可因枕环关节错位而受到刺激，引起眼周神经痛或前额痛。颈动脉丛的损害可导致眼循环障碍而造成视网膜病损。 颈交感神经节有心支而支配心脏，颈交感神经节又来源于第1、2胸交感神经节的白交通支。根据我们观察功能性心律紊乱这，由于上位颈椎错位时可出现窦性心动过速、心悸；C4～6错位时常可出现心动过缓；心房纤颤者多为C7～T2有错位；室性、房性早搏及房室传导阻滞者，常见于T3～5错位。有人报告刺激C7神经根，受试者感到胸部与下腋疼痛，C7、8神经根受刺激时，可引起胸大肌痉挛。丛生理解剖方面是右侧交感神经纤维大部分终于窦房结，而左侧纤维大布终于房室结和房室束。交感神经节前纤维受压，功能低下后，副交感神经则相对幸福，冠状动脉发生痉挛性收缩，则可出现心绞痛发左。如果脊椎发生旋转式错位，这种骨性刺激偏于某侧，将会导致心脏异搏点出现而发生心律失常。 关于有胸闷、胸痛及心律失常同时存在的问题，是由于椎间关节错位，椎间孔变窄低级神经根所致。丛脊髓发出的肋间神经只有一级神经元，骨关节一旦复位，神经根刺激去除后，肋间肌痉挛即可解除，胸闷、胸痛即可消失。心律失常有时恢复较慢，是因为交感神经节前纤维在通过椎间孔时受到刺激或压迫而致损害，其节前纤维属B类有髓鞘纤维，其纤维细传导速度慢，潜伏期长，损害严重时可引起脱髓鞘干便，同时交感神经丛脊髓侧角至心脏为二级神经元，介质分泌的恢复亦需较长的时间。因此，交感神经功能恢复要比周围神经慢一些。腰骶丛神经根如受到刺激或压迫亦出现该神经分布区的运动、感觉障碍；如引起植物神经功能紊乱，则可出现肠胃道功能紊乱、排尿障碍等改变。内脏本身的并表（如异常运动、通过障碍、循环障碍或炎症）亦可通过同一脊髓节段出入的神经传导到体表部出现腰腿痛，例如慢性前列腺炎可引起腰痛，卵巢、子宫、输卵管疾病亦可引起腰痛，肾脏病变有腰痛，有些消化系疾病也可牵涉到上腰段或背部疼痛，如十二指肠溃疡、胰腺的炎症或肿瘤等。故在进行诊断工作中应注意鉴别诊断，方可有的放矢地进行治疗。2012年03月02日9437
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姬勇主治医师 战略支援部队特色医学中心 骨科 腰椎间盘突出症：纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。病因： 一、退行性变目前认为，其基本病因是腰椎间盘的退行性变（可以理解为老化）。由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对要快。即由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，易造成椎间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性改变。腰椎间盘退行性改变是本病发生的基础。 二、其他因素1.外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位的不正确等情况。长期反复的外力造成的损伤日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。 2. 椎间盘自身解剖因素的弱点： （1） 椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环．修复能力也较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。 （2） 椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，在腰5、骶1平面时宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。 （3） 腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常常造成椎间隙宽度不等，并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不一，加速退变。 3.种族、遗传因素：有色人种发病率较低；例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。 常见的诱发因素①腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 ②腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。 ③突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 ④腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 ⑤职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。临床表现： 1.腰部疼痛腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。少数病人只有腿痛而无腰痛，所以说并不是每一个患者一定会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，常伴有麻木、酸胀的感觉。 2.下肢放射痛腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发作，发作时如卧床休息，疼痛往往减轻。从事重体力劳动尤其是反复弯腰活动者发生腰腿痛几率高。任何使腹压增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛，或使已发生的腰腿痛加重。 3.腰部活动受限如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈时，椎板间的黄韧带紧张，增加了椎管容积和椎间隙后方空间，相应的后纵韧带紧张度增加使突出的髓核部分还纳，从而减轻了神经根压迫的症状。 4.脊柱侧凸这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。 5.跛行腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。 6.感觉麻木腰椎间盘突出症的病人中,有一部分不会出现下肢的疼痛,而仅出现肢体的麻木感,这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。 7.马尾神经症状主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。检查方法： X线 腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低，在X线下并不显影，因此临床上腰突症患者的腰椎X线平片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常变化。 CT检查 腰椎的CT可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。 核磁共振（MRI）核磁共振没有辐射，可以多方位成像（横断面、冠状面、矢状面和斜面），对解剖细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润），可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗漏。是目前确诊腰椎间盘突出症的最有力的诊断方式。治疗方式： 非手术治疗非手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本疗法，约80%以上的患者经保守治疗均可得到缓解和痊愈。其主要疗法有： ① 卧床休息； ② 牵引治疗； ③ 推拿按摩治疗； ④ 物理治疗； ⑤ 消炎镇痛药物的治疗，主要有：乐松、扶他林等，此类药物适合于大多数病人，但少数病人有胃肠道反应等副作用，如恶心、呕吐、胃痛、腹泻等，有消化道溃疡的病人慎用或禁用； ⑥ 减轻神经根水肿药物的应用，如甘露醇、激素等，这类药物的消炎镇痛作用非常突出，在腰椎间盘突出症的急性发作期尤其明显，但甘露醇对肾功能不全者慎用，激素在停止用药容易出现症状反跳现象； 手术治疗传统的椎间盘摘除术有开窗法、半椎板切除以及全椎板切除等方法。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出可采用此方法。除传统的椎间盘摘除术外，微创技术应用越来越广泛，最新的椎间孔镜技术成为新的治疗趋势，创伤小，术后恢复快，为腰椎间盘突出症的治疗提供了新的途径。2012年02月17日2794
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2012年02月12日2053
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