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杨志豪主任医师 中日医院 泌尿外科 肾移植人群是口腔疾病的高发人群，其原因除一般人群中的原因外，更由于长期使用免疫抑制剂类药物和治疗合并症的药物产生的影响，导致口腔疾病较一般人群更高的发生率。肾移植者牙龈增生怎样怎么办？牙龈增生是肾移植人群移植后比较常见的临床问题。牙龈增生是肾移植后最常见的口腔疾病，肾移植必须进行抗排斥治疗，使用的免疫抑制剂--“环孢素”是诱发肾移植人群牙龈增生的重要原因。在使用环孢素治疗的肾移植者中非常常见。环孢素A它有肝肾毒性等多种副作用，牙龈增生其中常见的副作用之一。肾移植后用环孢素治疗3个月即有患者发生CsA性牙龈增生，但也有在多年后出现的。肾移植后牙龈增生的发生可能与肾移植患者移植前牙周状况及患者口腔卫生情况有关，也与对环孢素等药物的个体反应不同有关。肾移植后除免疫抑制治疗外，还多采用联合用药治疗高血压等合并症。肾移植术后约有60%-80％的患者伴有高血压，且CsA也可导致高血压，钙离子通道阻滞剂类降压药如硝苯地平等是肾移植后高血压的基础降压药。肾移植后治疗高血压等合并症的硝苯地平等钙离子拮抗剂本身也有牙龈增生的副作用，当环孢素与钙离子通道阻滞剂类降压药---硝苯地平等药物联合应用时，使肾移植后牙龈增生的发生率明显增加，并将进一步加重牙龈增生。牙龈增生使正常的牙龈形态发生改变，轻者影响美观，重者可覆盖全部牙冠，使牙齿移位，严重影响咀嚼、发音等口腔功能。研究证实，环孢素引发的牙龈增生是一个缓慢的动态过程，牙龈成纤维细胞对CsA有个体差异即药物敏感性，临床上并不是所有使用CsA的患者都会发生牙龈增生。牙龈增生的治疗：1．局部药物治疗：保持口腔清洁是维持牙龈正常形态的前提，对于一些牙龈有明显炎症的患者，可先用3%过氧化氢液冲洗龈袋，并在袋内放入药膜或碘制剂，并给以抗菌含漱剂，待炎症减轻后再做进一步治疗。2．去除局部刺激因素：若牙齿附有牙垢、牙结石时，应请口腔科医生进行清洁牙垢、牙石治疗。消除菌斑、牙石，并消除其他一切刺激因素。一些轻的病例经处理后，牙龈增生可明显好转或痊愈。3．手术治疗：对于一些牙龈增生严重的病例，虽经以上治疗，也不能完全消退。一旦牙龈重度牙龈增生，出现影响咀嚼等一系列并发症时，则应及时手术切除过度增生的牙龈，并修整牙龈外形。4．更换其他降压药物：出现中度以上的牙龈增生时，如使用环孢素治疗同时接受钙离子通道阻滞剂类降压药，如硝苯地平的肾移植患者，可以将硝苯地平类药物换成血管紧张素转换酶抑制剂如：苯那普利类药物，或血管紧张素受体拮抗剂如：氯沙坦钾等药物。这是对药物性牙龈增生最根本的治疗。5.可考虑更换免疫抑制剂：更换降压药后仍然不能缓解牙龈增生，则考虑将环孢素改换为他克莫司治疗。6.严格控制菌斑：患者务必切实认真地做好菌斑控制，以减轻服药期间的牙龈增生程度并可减少手术后的复发。注意事项：停用钙离子通道阻滞剂类降压药，如硝苯地平，改换为血管紧张素转换酶抑制剂如：苯那普利类药物或血管紧张素受体拮抗剂如：氯沙坦钾等药物的肾移植患者，一定要复查环孢素或他克莫司的药物浓度。因为这些药物可能影响环孢素或他克莫司的药物浓度。出现牙周炎或牙周脓肿时怎么办？肾移植后长期使用免疫抑制剂致使病人免疫力降低，容易出现牙周感染，并且容易发展成牙周脓肿等。准备进行肾移植的尿毒症病人，在术前就应该常规进行口腔检查，发现牙周疾病和龋病，应及时治疗。术后定期对口腔情况进行随访，及时发现新出现的病变，并予以治疗，以免延误病情，导致口腔感染蔓延至全身其他部位。肾移植患者应加强口腔卫生、消除菌斑和牙龈炎症，去除口腔局部不良刺激因素。使用环孢素者应避免或减少同时应用钙拮抗剂及其他具有诱发药物性牙龈增生的药物。普通人患牙周炎一般局部治疗即可，但是肾移植患者服用免疫抑制剂，免疫功能低下，容易发生感染。在局部治疗时，由于牙龈损伤和出血，可能导致牙周细菌进入血液，引起菌血症或败血症，所以肾移植患者在进行口腔治疗时，一定要同时进行全身治疗，即口服抗生素治疗。肾移植患者牙周炎或牙周脓肿时的抗生素治疗：1、一般常规剂量口服甲硝唑或替硝唑即可。可以在去口腔科治疗前1天即开始服用，在口腔科医生对牙周炎局部治疗前1小时再口服1次。2、如果出现牙周脓肿，一定要在切开引流的同时使用抗生素，根据严重程度口服或静脉使用抗生素；可两种及以上抗生素药物联合使用。3、我一般建议患者在口服治疗药物的同时，在患病牙周的局部贴符1片甲硝唑治疗，以保持局部的药物高浓度。牙周炎一般局部治疗：(1)、针对局部致病因素：可做龈上或龈下的刮治术，除去牙菌斑、牙垢和结石(2)、清理牙周袋：浅的牙周袋，清除局部致病因素，用碘酚液烧灼即可，较深的牙周袋，需做牙周手术，牙周袋深达根尖(牙槽骨吸收)，牙齿松动明显者，如不能固定治疗，可考虑拔除。(3)、牙周脓肿的处理：脓肿已局限，波动明显者，或切开引流，并刮净牙周袋内的肉芽组织和牙结石，用消毒液冲洗，拭干，涂碘伏。(4)、松动牙的治疗：对松动牙齿，经过上述去除刺激因素和消炎治疗后，可采取松动牙固定矫形治疗，将病牙连接并固定在邻近稳固的牙齿上，以分散力，减轻病牙负荷，有利于牙周组织愈合和患牙恢复功能。(5)按摩牙龈：坚持用正确的方法刷牙和认真按摩牙龈，促进牙周组织的血液循环，改善局部营养，增强抵抗力，防止牙垢和结石的沉积。按摩时把自己的手指放在牙龈上轻轻按摩，可在早晚刷牙后进行，也可以用牙刷在牙龈上颤动，或在刷牙时多刷几分钟，以按摩牙龈，这是防治牙周炎等简便易行的好方法。(6)正确使用牙签和牙线，以及时去除食物残渣，消除菌斑，清洁牙面，也是防治牙周炎的方法之一。2018年04月27日
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