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徐锋副主任医师 石家庄市人民医院 妇科 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP),首先给大家介绍一下这个定义。随着发病率的进展,临床妇科医生对这个病已经不陌生了。它的定义就是受精卵着床于前次剖宫产子宫切口的瘢痕妊娠处。这个也是一种异位妊娠,是一种时限的定义,它是定义于早孕期,在13周末。因为第八版教科书定义的早孕期是在13周末。它的发病率,很多年前,国外的学者统计在1:1800到1:2216之间。近期文献报道CSP(剖宫产术后子宫瘢痕妊娠)数量明显增多,发病率呈上升趋势。究其原因:临床医生对该疾病的认识有了很大的提高及B超诊断水平的提高,世界范围内剖宫产率的升高,二胎政策的放开。瘢痕妊娠早期一般没有特异的临床表现,不规则阴道出血是其首发症状,占38.6%。其次是轻-中度的腹痛,占15.8%。目前我们的诊断,首选的是超声,因为比较方便,而且价格比较便宜。超声主要是经腹和经阴道的。主要目的是明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。其典型表现就是宫腔内、颈管内空虚,未见妊娠囊。妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)。子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号MRI作为超声的一个替代和补充。这个主要是在B超诊断不清的时候,我们可以借助MRI,因为价格比较贵,一般不是首选。HCG没有特异性,我们诊断一般不主要靠它。因为瘢痕妊娠HCG的数值跟宫腔正常妊娠的数值没有明显的变化。诊断瘢痕妊娠,平均孕周在(7.5±2.5)周左右。目前没有统一的标准,临床上主要有三种分型:第一是国外学者2000年的定义,第一型,受精卵着床于瘢痕宫腔测,妊娠囊向宫腔方向生长;第二型,受精卵着床于瘢痕处深肌层,妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长。第二个分型就是2012年,北京协和医院向阳教授提出分为3型。Ⅰ型:瘢痕处宫腔内孕囊存活型;Ⅱ型:瘢痕处肌层内孕囊型;Ⅲ型:包块型或者类滋养细胞疾病型。第三个分型:2016年8月,中华医学会妇产科学分会计划生育委员会专家做了共识:我们之后临床工作都采用这样的分型,一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊着床部位都是在妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或者大部分位于宫腔内,少数达宫底或者宫腔,妊娠囊明显变小,拉长,下端呈锐角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层厚度是>3个毫米,Ⅱ型是≤3个毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全着床于子宫瘢痕肌层,并向膀胱外,向外突,妊娠囊在宫腔和宫颈管内是看不见的,显得比较空虚。妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层变得非常薄,甚至缺失,厚度一般是≤3个毫米。Ⅲ型还有一个特殊类型,就是包块型,包块型主要见于用药之后,比如超声介入,胎囊内注入MTX来形成包块型。主要就是区别子宫颈妊娠,宫内妊娠难免流产、妊娠滋养细胞肿瘤。治疗有两个首要的关注点1.近期避免严重的并发症2.远期关注生育能力保护诊治原则:早诊断、早终止、早清除药物治疗、子宫动脉栓塞(UAE)、手术治疗、高强度聚焦超声治疗(HIFU)药物治疗主要就是MTX,分为局部的和全身的。它的适应症就是患者生命体征平稳,血常规、肝肾功能正常。用完药物治疗,我们检测HCG的水平。药物治疗,我们一般都不建议单独应用,单独应用效果很差。我们一般选择药物治疗联合UAE治疗或者HIFU治疗。介入治疗UAE也很好,但跟HIFU比起来,有一个缺点,主要是对年轻,未育的女性,有生育要求的,对卵巢功能可能会有一些影响,这方面可能还差一些。手术治疗手术治疗对Ⅰ型和Ⅱ型的,我们可以选择在药物治疗或者介入栓塞治疗之后,进行一个超声引导下的清宫,对于有生育要求的,我们可以做一些子宫瘢痕的修补术,这种方式就有经阴道,腹腔镜的,还有开腹的,还有机器人的。各有各的优势吧。高强度聚焦超声(HIFU)治疗主要治疗病情相对稳定的CSP。高强度聚焦超声产生的65~100℃的温度,可以破坏直径不超过2mm的小血管。对于病情稳定的CSP患者,可以先使用HIFU对瘢痕妊娠进行治疗,再进行清宫。有研究报道,选择了53例患者,用MTX肌肉注射之后,做HIFU治疗,HIFU治疗后,1-5天之内,用宫腔镜做了清宫,术中的平均出血量在20ml,HCG下降的时间也很快。给大家分享一个我们治疗的病例诊断为III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。术前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后,算是急诊做了一个HIFU治疗。我们HIFU治疗的时候,主要打的是妊娠囊和前壁肌层比较贴近的地方,血流比较丰富的地方,有胎心胎芽的时候,我们也可以用这个聚焦超声的焦点来打这个胎心胎芽。这个病人做完之后,是术后24-48小时做的宫腔镜。术中这个病人出血真的很少,可能就5ml的血。这是患者术前磁共振的情况。治疗前治疗后一个灰阶的变化瘢痕妊娠治疗前治疗后造影检查血运的对比海扶(HIFU)手术中情况这个图片是我们做完HIFU之后,24-48小时做的清宫,这是在清宫之前,我们看到宫腔内并没有血,我们看妊娠囊紧贴着峡前壁这个位置。下图左边是我们做完清宫之后病灶附着的地方,很干净;下图右边就是整个宫腔的情况,特别干净。目前,高强度聚焦超声联合宫腔镜为我科室治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首选治疗方式,治疗效果好,并发症少。内容来源:第三届京津冀妇科微无创高峰论坛《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋徐锋,石家庄市人民医院,历任妇科副主任、海扶中心主任,中国医科大学妇产科学硕士,在职博士,担任中国妇幼保健协会无创聚焦超声技术项目推广委员会常务委员、中国医师协会微无创专业委员会青年委员、中国超声医学工程学会超声治疗及生物学效应专业聚焦超声消融治疗学组常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟聚焦超声治疗专业委员会委员、北京妇产学会内分泌分会青年委员、河北省医学会妇产科学分会青年学组委员、河北省医师协会妇科肿瘤医师分会青年学组委员、石家庄市妇科肿瘤专业委员会秘书及子宫肌瘤学组秘书。 2012年从事妇科良性肿瘤的高强度聚焦超声(海扶,HIFU)治疗,率先在河北省妇科开展海扶手术,2020年赴重庆医科大学攻读博士学位,致力于恶性实体肿瘤的聚焦超声消融治疗,目前已完成子宫肌瘤、子宫腺肌病、剖宫产瘢痕妊娠、腹壁子宫内膜异位症、胎盘植入、乳腺纤维瘤、肝癌、胰腺癌、肾癌等良恶性实体肿瘤的海扶刀治疗近3000例,手术量位居河北省首位、全国前列,积累了丰富的临床经验。成功将海扶技术应用于有生育要求的“子宫肌瘤、子宫腺肌病”患者,迎来河北省第一个海扶宝宝,目前因海扶而“生”的海扶宝宝有近百个。其研究“子宫腺肌病高强度聚焦超声治疗的临床疗效研究”获得河北省科技厅立项,基于此项研究,发表SCI文章1篇,在中华医学杂志等杂志发表论文5篇,使其科研成果成功运用于子宫腺肌病患者,使数百名子宫腺肌病患者摆脱生不如死的“痛经”。运用聚焦超声消融手术让晚期恶性肿瘤患者生存期延长,生活质量得到改善。曾应邀赴台湾高雄医学大学附属医院、桃园长庚纪念医院等多家医院进行聚焦超声消融手术技术支持。2019年建成“国家高强度聚焦超声临床培训基地”,2021年建成“国际微无创医学技术培训中心”。目前共指导培养全国各地海扶医生10余名。 具有临床专业诊疗能力,能够掌握开腹手术、微创手术以及无创手术,故能够站在患者的角度,为患者选择最恰当、最适合其疾病的治疗方式,而不是站在医生的角度选择自己最擅长的手术方式来治愈疾病。基于综合三甲综合医院的优势,与妇产科、肿瘤科、外科、骨科等相关科室多学科合作,能够根据患者的实际情况定制个体化的诊疗方式,减少伤害,保留器官和功能,改善生活质量。发表核心期刊文章10余篇;SCI文章3篇;科研立项3项;参编著作2部;河北省科学技术一等奖1项;连续2年获得中国医师协会微无创医学专业委员会年会优秀论文二等奖。工作中多次获得先进个人称号;被评为优秀科主任及先进科室;石家庄市青年拔尖人才。周一上午:建华南大街365号石家庄市人民医院建华院区门诊楼3层聚焦超声消融治疗室门诊周二下午:范西路36号石家庄市人民医院范西路院区门诊楼1层东侧妇科诊区4诊室周三上午:方北路9号石家庄市人民医院方北路院区妇儿楼2层1诊室温馨提示:可网上预约挂号,详细流程请见挂号流程文章介绍。好大夫网站:http://xufeng0468.haodf.com2019年03月29日 3710 0 0
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游泽山主任医师 中山一院 妇科 近些年来,子宫疤痕妊娠的发生是越来越多,增加十分明显。什么原因呢?是疤痕子宫增多了?是因为放开二胎了?还是疤痕妊娠的诊断过度了?我想原因是多方面的,放开二胎后,疤痕子宫的妇女要求生育的数量确实增加了。同时,大家对疤痕妊娠更加重视了。致于疤痕妊娠的诊断是不是过度了,值得我们反思。我们不能苛求我们B超医生,她们的报告很委婉,提示子宫疤痕妊娠的可能较大。 这样的报告没有错,关键是这份报告临床手术大夫如何理解?我们都知道,子宫疤痕妊娠的诊断,多数不是根据病人的临床症状,因为病人可能没有临床表现,主要是根据阴道B超的检查结果,故B超的医生说啥就是啥,但作为妇产科的临床医生,切记不能人云亦云。我们在临床中经常碰到这样的情况,B超报告是子宫疤痕妊娠可能性大,再仔细看看报告,妊娠囊着床的部位靠近疤痕或者离疤痕的距离比较近。这种情况怎么办? 这个时候临床医生要动态观察宫内胎儿的发育情况。因为胚胎早期发育方向很不确定,如果向宫底部生长,就可能变为宫内妊娠。有很多报道,早期怀疑子宫疤痕妊娠最后成功足月妊娠,不一定有凶险性前置胎盘等严重的并发症。当然,如果怀疑子宫疤痕妊娠,要求终止妊娠,终止妊娠的方式,更值得我们商榷。有少数医生只要B超提示子宫疤痕妊娠,不管是怀疑还是确诊,都会选择手术治疗。 懂腔镜的医生可能选择腹腔镜手术,熟悉阴式手术的大夫会选择阴式妊娠疤痕的切除。我们的经验告诉我们,杀鸡何需宰牛刀,一个简单的人流手术就行了,如果耽心术中出血,可将病人收入院,手术可能更安全。可以在术时或术后使用缩宫素,减少出血机会。 怀疑疤痕妊娠,处理应该慎重!但千万不能为了所谓的保险!把简单的问题复杂化。本来人工流产就能解决的问题,偏要做阴式手术或腹腔镜手术。 还有一种情况,就是B超诊断为子宫疤痕妊娠,就是胚胎着床于子宫疤痕部位。这时候应该怎么办?能不能继续妊娠?这时候具体情况要处理分析,动态观察更显重要。如果胚胎向疤痕内生长,并突向膀胱。这种疤痕妊娠是不能继续妊娠的,继续妊娠的结局是子宫破裂,甚至胎盘膀胱植入。随着孕周的增加,手术的风险和手术的难度会大大增加。 这种病人也不能做人流,否则,会导致人流时出血不止。如果不及时干预和手术治疗,可能有生命危险! 如果疤痕妊娠仅仅是胚胎着床于子宫疤痕部位,膀胱与胚胎之间子宫肌层很完整,胚胎的绒毛没有明显侵润肌层。这时候的处理,有些两难。能不能继续妊娠,如果胚胎向宫底方向发展,绒毛不侵润肌层,是可以继续妊娠的,可能的并发症是前置胎盘。但有一点跟病人及家属要交待清楚。 疤痕子宫发生凶险性前置胎盘的机会高达30%。也就是说疤痕部位如果有胎盘,那么它植入的机会是很高的。一旦胎盘植入子宫疤痕,产后出血的风险是大大增加!子宫切除可能也大大增加! 如果病人不打算继续妊娠,终止妊娠的方式颇有争议。这里也应该是具体情况具体分析。如果胚胎绒毛植入不明显,可以直接人工流产,孕周越小效果越好!术中及术后使用缩宫素,能减少出血。如果绒毛有侵润,胚胎与膀胱之间子宫肌层不连续。则优先考虑阴式和腹腔镜手术。 还有一种情况是,子宫疤痕妊娠已经做了人流或清宫手术,但术后B超检查发现子宫和膀胱之时形成血肿,从3公分到7公分不等,这时阴道出血不多,复查绒促性腺激素也是逐步下降,生命体征稳定,血色素没有进行性下降。这时候,有些医生耽心血肿感染,有些医生耽心胚胎清除不彻底。再给病人做阴式或腹腔镜手术。 我们的经验是:疤痕妊娠术后子宫与膀胱之血肿多能自然吸收,一般不需要手术治疗,以免加重病人创伤。血肿不可怕,观察很重要,手术要谨慎! 子宫疤痕妊娠的发生是与日俱增,大家对疤痕妊娠的认识也是慢慢加深!但仍有少数手术医生,对疤痕妊娠的诊断与处理认识不足,不该手术的做了手术,简单手术能解决的,采用更复杂的手术方式。为了更好的帮到我们的病人,在解除她们痛苦的时候,让她们受到最少的创伤。我们的同仁们只有不断的学习!一句话:活到老学到老!让我们共勉! 本文系游泽山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年12月02日 11487 10 23
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杨晓宁副主任医师 上海市东方医院 妇产科 二胎间隔时间多长为宜?从医学上来说,如第一胎为剖宫产分娩的女性,二胎的间隔时间应该18月以上,过早再次妊娠,容易出现妊娠期子宫破裂,危及母子的安全。什么是剖宫产术后瘢痕妊娠?子宫瘢痕妊娠是指有剖宫产史,本次妊娠的受精卵着床于前次剖宫产瘢痕处的一种特殊的异位妊娠,孕晚期可以发展成凶险性前置胎盘。瘢痕妊娠可以造成清宫手术中、孕期及分娩过程中难以控制的大出血、子宫破裂、甚至切除子宫等,严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。如第一胎剖宫产分娩,二胎孕期B超检查应详细报告孕囊着床或胎盘附着部位以排除子宫瘢痕妊娠。第一胎剖宫产分娩,孕期注意事项有哪些?瘢痕子宫到妊娠晚期随子宫增大,可能会出现自发性破裂,孕妇如感胎动消失或下腹部疼痛,一定要及早就医。第一胎剖宫产分娩,第二胎可以顺产吗?剖宫产后再次妊娠阴道分娩成功率达60-80%,但是一旦发生子宫破裂,子宫切除、围产儿死亡率明显增加。因此,对于剖宫产后再次妊娠有意愿阴道分娩的孕妇,必须经医生充分的产前评估,具备阴道分娩适应症,并选择有规范的产时管理和应急预案的医院分娩。第一胎剖宫产分娩,第二胎剖宫产时机?如选择再次剖宫产分娩,不宜过早,过早新生儿容易发生呼吸道感染等并发症;但也不宜过迟,临产后易造成子宫破裂。建议预产期提前一周左右择期剖宫产手术,如需输卵管绝育术可术前告知手术医生。二胎分娩方式的选择:如第一胎剖宫产分娩,第二胎再次剖宫产较为安全,确有意愿阴道分娩的孕妇,必须在条件较好的医院,经资质较高的医生充分的产前评估。本文系杨晓宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年08月08日 8285 4 0
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徐成康主任医师 中山一院 妇科 随着剖宫产率增加,发生子宫疤痕妊娠的几率也在增加,近年来对于疤痕妊娠的处理有了很丰富经验。其中有些患者由于怀孕困难,好不容易通过试管才怀上了,希望保存胎儿,让妊娠继续下去,这是很危险的想法,如果让妊娠继续下去,可能的结果是早孕期大出血,在疤痕部位形成血肿,最后不得不切除子宫,如果勉强到了晚孕期,有发生凶险性前置胎盘可能,危及孕妇生命。因此要及时处理,保留子宫后将来仍然有机会再怀孕。该如何处理?以往处理方法是没有出血时用MTX,或者采用吸宫,在发生大出血时先行介入栓塞子宫动脉,等待组织机化后再清宫。到目前为止形成了以手术切除病灶为主的治疗方法。其中以经阴道的疤痕妊娠手术最为简单有效,后遗症也少。不少患者在介入栓塞后发生病灶周围组织坏死,一旦发生再出血就只能切除子宫,有些患者可能发生宫腔粘连,影响以后生育。所以在没有出血时的情况下不宜采用介入栓塞治疗及其它保守治疗,应该尽早选择手术。 本文系徐成康医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2016年10月13日 8139 2 1
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刘东光主任医师 济宁市第一人民医院 妇科 今日抢救一位再次剖宫产瘢痕妊娠出血患者,有些话不得不说。我经常告诫一些不听劝告的患者说,大夫的话不是金口玉言,但句句对病人有利。今天这位患者就是曾经在一年前行剖宫产瘢痕妊娠手术治疗,按照常规怎么也应该一年后再妊娠,可病人没有听从大夫的劝告,这是其一。其二,剖宫产后再妊娠者,一旦停经即应就诊,有剖宫产瘢痕妊娠手术史者更应如此;而这位病人非但没有及时就诊,还在妊娠3个多月旅游到本地,突发阴道出血急诊。到我们病房时已经处于失血性休克状态,非常危险!另外,还要说,剖宫产瘢痕妊娠得到早诊断的病人不能体会到阴道大量出血的恐惧,也就往往不听大夫的劝告,认为没有异常感觉,随意活动。记得去年有位年轻的剖宫产瘢痕妊娠病人,因早期得到诊断而住院药物治疗,反复告知患者治疗期间,随时随地有可能阴道多量出血,一旦出血量超过平时月经量,就及时告知大夫,好采取应急措施。小两口置若罔闻,在外出吃饭时,无任何感觉地突然阴道出血,回到病房即出现休克状态,估计在这短时间内出血量有700-1000毫升,多亏我们放射介入科医师娴熟的手术操作,对病人的子宫动脉成功进行了栓堵,才保全了子宫,挽救了病人的生命。事后与病人交流时,病人说,光听你说,觉得你是吓唬我,真的出血了才体会到你说的恐惧感是多么恐惧,就觉得我真的不行了。因此,再次提醒大家:1.凡是停经者即应就诊,剖宫产后更应如此;2.停经后出血者,无论有无腹痛,也应该及时就诊;3.就诊时一定听从大夫建议做相应检查和检验;4.治疗期间应积极配合治疗,遵从医护人员的医嘱;5.出院后还有必要按照出院医嘱生活、工作。本文系刘东光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年07月16日 6069 0 0
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李道成主任医师 广州中医药大学第一附属医院 妇科 剖宫产术后再次怀孕,可能出现“子宫疤痕妊娠”,是一种特殊类型的异位妊娠。过去较为罕见,但近年来因剖宫产率居高不下,疤痕妊娠呈上升趋势。本病早期诊断困难,因漏诊导致处理不当,可引起子宫大出血及破裂,甚至危及患者生命。如果误诊,会导致过度治疗,造成不必要的流产,甚至使患者丧失生育机会。一、子宫疤痕妊娠有哪些临床表现?以前有剖宫产史,本次怀孕后伴不规则阴道流血。阴道流血有多有少,有时突发性大出血,部分没有阴道流血。一般无明显腹痛,或仅有轻微腹痛。无症状者容易漏诊。二、子宫疤痕妊娠如何诊断?B超是目前诊断疤痕妊娠的首选方法。B超检查受医生经验的影响较大,既有可能漏诊,也有可能误诊,目前由于医生对此病的重视,漏诊情况已经很少见,误诊情况有逐渐增加的趋势。所谓误诊就是把孕囊靠近宫颈的妊娠当成疤痕妊娠,造成不必要的治疗。当怀疑为疤痕妊娠时,重视是必须的,诊断应该慎重,可以请经验丰富的医生会诊,进行阴道B超检查,因为阴道B超比腹部B超准确性更高。如果还不能确定,可行MRI检查,MRI检查比B超检查更清楚,只是价格高。当诊断不能明确时,动态B超监测也是合理的,随着孕囊的增大,子宫体积的增大,诊断更准确。我们见过多个病例,外院诊断疤痕妊娠,建议终止妊娠,但孕妇有强烈的生育愿望,我们给予观察1-2周后复查B超,排除了疤痕妊娠,最终足月分娩。我们认为当B超怀疑疤痕时,重视是必须的,不能确诊时不要急于处理。三、子宫疤痕妊娠如何治疗?由于疤痕存在较为严重不良后果,一经确诊需及时终止妊娠,目前尚无统一治疗方案。1、药物治疗甲氨蝶呤和米非司酮是目前常用的药物。目的是使胚胎停止发育,胎盘部位的血供减少,从而减少药物流产或手术中的出血。甲氨蝶呤属于化疗药物,副作用较多,个别会导致严重的骨髓抑制。我们倾向于使用米非司酮加中药治疗,使用1-2周后,多数胚胎停止发育,胎盘部位的血供明显减少,然后使用米索流产或清宫,大部分成功,费用低,创伤小。2、子宫动脉栓塞术 是一种介入治疗手段,经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞,栓塞后择期行清宫术。此法费用较高,栓塞的副作用也不少,清宫时机也不易掌握。3、手术治疗通过开腹手术或微创手术:局部病灶切除术+子宫修补术,必要时+子宫切除术。手术治疗安全、有效,但是创伤大,费用高,不应作为首选办法,只能作为其它方法效果不佳的补充。本文系李道成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月26日 94413 0 2
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万贵平主任医师 江苏省中西医结合医院 妇产科 患者黄某,女,23岁。停经42天,下腹痛半天,呈阵发性,伴恶心汗出,肛门坠胀感,急来我院门诊查血HCG:233u/ml,孕酮47.08nmol/L,E2:1005pmol/L。B超示:子宫前位,子宫内膜回声欠匀,两层厚约15mm,左附件55mm*42mm的混合性包块,内见13mm*6mm的胚囊样回声,可见卵黄囊,未见胚芽及心芽搏动。提示:左附件区混合性包块,异位妊娠可能。随即收治入院,手术治疗后患者已康复出院。宫外孕是什么?受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠,也称“宫外孕”。按妊娠的部位,异位妊娠可有下列数种情况:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带内妊娠、宫颈妊娠等。其中以输卵管妊娠最常见。此处就以输卵管妊娠为例进行简单的介绍。为什么会发生宫外孕?每个女性怀孕后都有发生宫外孕的可能。常见发生宫外孕的原因包括,输卵管炎症,输卵管手术史,流产史,输卵管发育不良或功能异常,辅助生育技术中的试管婴儿助孕,宫内节育器避孕,子宫内膜异位症,精神因素等。对于没有特殊病史妇女发生了宫外孕多和输卵管先天自身发育有关。异位妊娠会有哪些表现?典型症状为停经后腹痛与阴道流血。有异位妊娠的女性患者,首先会表现为停经,多有6~8周停经。也有20%~30%患者无明显停经史,或月经仅过期两三日。其次还会出现腹痛,常常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感,伴有恶心、呕吐。另外,患者会发现自己有不规则的阴道出血,颜色黯红,量比较少,一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多,类似月经,阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。患者自觉怀孕后出现以上症状时应及时就诊。异位妊娠需要做哪些检查才能确诊?首先建议患者查尿或血HCG,以及孕酮的测定。其次是做妇科阴道B超,B超检查有助于明确异位妊娠的部位和大小,对于异位妊娠的诊断必不可少。将血HCG测定与超声检查项配合,当血HCG>2000IU/L、阴道B超未见宫内妊娠囊时,异位妊娠诊断基本成立。异位妊娠可以吃药治疗吗?药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者。此方法适用于以下患者:无药物禁忌症;输卵管妊娠未发生破裂;妊娠囊直径≤100px;血HCG<2000IU/L;无明显内出血。已发生输卵管破裂的异位妊娠患者需及时实施手术治疗。异位妊娠的手术治疗有哪些?手术治疗分为保守手术和根治手术,保守手术为保留患侧输卵管,适用于有生育要求的年轻妇女,特别是对侧输卵管已经切除或者有明显病变者。根治手术为切除患侧输卵管,适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。目前腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。腹腔镜手术的手术时间、住院日更短,术后康复更快。宫外孕做完手术后怎么调养?注意休息和营养,术后1个月门诊复查。如果术后有肚子疼或者其他不舒服的情况,随时到门诊或急诊就诊。宫外孕后还能自然怀孕吗?如果患者的另一侧输卵管功能正常,或患侧输卵管保守治疗后愈合良好,功能恢复,则仍然有自然受孕的可能。如果备孕半年至一年不孕,则需要进行输卵管功能检查。根据输卵管检查结果,决定下一步的助孕方法。2016年03月17日 10404 2 0
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梅泉副主任医师 宜昌市第二人民医院 妇科 生化妊娠的定义之一生化妊娠最初来源生殖医学,指胚胎移植后12天若血β-hCG>10mIU/ml且阴道超声未见孕囊或病检未见绒毛判定为生化妊娠。生化妊娠的定义之二 近年对已婚育龄妇女在月经周期后半期用放射免疫法进行血β-hCG检测,发现约30%~40%的受精卵在着床后至月经前发生丢失,临床仅表现为月经稍推迟、月经量稍增多,这种情况考虑为生化妊娠,此时生化妊娠指胚胎已经开始着床,滋养外胚层侵入子宫蜕膜层,胚胎分泌的β-hCG进入母体血液并达到可检测出的水平,只是之后由于某种原因,妊娠没有继续,血或尿中的β-hCG只是一过性的升高,之所以叫生化妊娠,是指妊娠仅进行至用生物化学方法可以检测到的阶段,没有发展至能用超声诊断出孕囊的阶段,可算是早期妊娠丢失FTPL(FirstTrimesterPregnancyLoss)的一种特殊类型。既往大部分妇女由于早孕检测不及时,生化妊娠常被误以为是“月经延迟”而被漏诊。部分心细的育龄妇女通过自测早孕试纸发现阴性-阳性-阴性的变化过程。生化妊娠的发生机制 在着床和早期胚胎发育过程中,母体和胎儿组织间的免疫相容和免疫排斥是一个动态平衡的过程,任何干扰因素打破了这种平衡,都可能导致生化妊娠。生化妊娠的机制仍未明确,发生生化妊娠的相关影响因素可能是多方面的,可能与胚胎、内膜、免疫调节、促排卵方案等因素有关,大部分生化妊娠可能是由内膜因素所致,缘于解剖、免疫或其他原因所致的内膜容受性的降低,与自然流产不同,胚胎染色体异常不是生化妊娠的主因。生化妊娠的结局之一 在生殖医学中移植的胚胎通过了生化妊娠阶段,才过渡到临床妊娠阶段,移植后4周复查B超可见孕囊或病检提示可见绒毛判定为临床妊娠,包括宫内异位妊娠。如果临床妊娠后在孕28周前发生的妊娠丢失,我们称之为“流产”。对β-hCG的精确检测显示,在胚胎着床后发生妊娠丢失的发生率约为31%;而临床妊娠后的流产发生率约为15%。彼时生化妊娠可以只是特指怀孕的早期阶段,而妊娠结局未卜。生化妊娠的结局之二 对于自然受孕者而言,如果B超检查宫内外均未发现孕囊,而血β-hCG和孕酮水平一过性升高后持续性下降,有阴道流血症状者临床上不必急于处理,以观察为主,采取期待疗法,结局常常令人满意。2016年03月16日 12840 1 0
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陈蔚琳副主任医师 北京协和医院 计划生育 前一篇文章说到剖宫产瘢痕妊娠是异常的妊娠,所以应该最好在早孕期特别是10周之前就诊断,并果断的终止妊娠。而不幸的是可能是孕妇忽略了,根本就没有规律的做孕前检查,也可能是超声没有注意,只是明确胚胎在子宫里面,并没有留意胚胎与子宫剖宫产瘢痕的关系。于是人间的悲剧开始出现了:在中孕期,可能因为一次偶然的出血,甚至只是一次偶然的超声,提示胎盘的位置出了问题:前置胎盘,而且胎盘植入。于是乎风险会被讲的非常充分,什么以后大出血,胎盘长到了膀胱里,要切子宫切膀胱之类的问题,会让孕妇自己和家属处于一种惶惶不可终日的境地。这时有人想,我赶紧做引产吧,趁着孩子还小,20多周引掉也不可惜。而往往这种患者会在各家医院碰壁,因为没有血源,害怕不能保留子宫,而我觉得更多的是对于孕妇前途的不明确。早孕期埋下的累,一定要在中孕期拔掉,中孕期拔掉一定会比晚孕期拔掉更安全吗?其实孕妇担心的问题多数是不会发生的,前置胎盘胎盘植入的发生率不低,但是真正发生胎盘植入到膀胱的穿透性植入确实是罕见的情况。而且中孕期引产发生大出血及子宫切除的风险一点都不比晚孕期更低。如果密切监测到晚孕期,绝大多数孕妇可以得到一个健康的宝宝。所以说在中孕期医院大夫对于这种剖宫产瘢痕上的孩子的态度是不积极干预的。而且由中华医学会妇产科分会颁布的前置胎盘临床指南中也明确指出:对于没有症状的前置胎盘胎盘植入可能等到36周后再择期剖宫产。所以如果孩子已经成型,也请各位准妈妈真正承担起母亲的责任,负担必要的风险,给孩子一个见到世界的机会。本文系陈蔚琳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月03日 5525 10 9
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陈蔚琳副主任医师 北京协和医院 计划生育 曾有一度中国的剖宫产率高达60-70%,远远高于WHO规定的30%的比例。难道是中国人丧失了自然分娩的能力。当那么多的产妇哭着喊着不愿意自己尝试分娩或是半途放弃尝试,想着办法要求进行剖宫产的时候,可能多数人认为人生只能生这么一次,为什么要让自己去经历这么前途未卜的事情,一刀下去什么事情都会顺利的,甚至有人请了大师,算了良辰吉日,大半夜的剖宫产。如此十几年过去了,一大堆30-40岁的妇女肚子上留了美容的一道疤。但谁想到二孩开放了,人生就一次的分娩可以两次了,当一大堆外表美容了的疤的妇女,带着个有疤的子宫怀了2胎,问题接踵而来。 剖宫产瘢痕妊娠---依着一般的经验,怀了孕的妇女如果要这个孩子,可能到了要建档的时间才会到医院去做检查,这时往往已经3个月了。而谁知道这一胎的孩子竟然悄悄的种植到了子宫的疤痕处,剖宫产瘢痕妊娠的名词应运而生。长到疤里的孩子会把疤撑得很薄,会穿出子宫,引起子宫破裂;会长到子宫肌肉里,引起胎盘植入。种种的问题最终会导致孕期的高风险,导致呈几何数字增加的晚孕期凶险性前置胎盘胎盘植入的发生,产科将成为用血大户,严重威胁到孕产妇的生命安危。而这种情况是可以避免的。 剖宫产瘢痕妊娠的发生率虽说不高1/2000,但那时国外的统计数据,而对于我国如此高的剖宫产人群分母来说,这个比例一定只能更高。那么我们医生或备孕的妈妈有办法避免这件事情发生吗?答案是:不能。那么如何能尽可能的减少剖宫产瘢痕妊娠可能造成的不良后果呢?早期诊断是最关键的,怀孕5周可以明确孩子着床的位置。如果你是有剖宫产史的话,一定要提醒医生看看妊娠囊与疤痕的关系,可以经腹超声和经阴道超声联合进行,提高准确率。但凡妊娠囊位于疤痕的地方,你就不要冒险去怀下去了,因为到后期发展为凶险性前置胎盘的机会非常大。也就是说对于有剖宫产史的妇女来说应该早做超声明确是否为剖宫产瘢痕妊娠,如果发现尽早终止妊娠。 剖宫产瘢痕妊娠的终止也不同于普通的人流,因为人流术后的止血主要依靠子宫肌肉收缩,挤压子宫血管,闭塞血管。而剖宫产瘢痕部位的肌层变薄,收缩时压力不足,可能会出现人流术中的大出血,所以如果诊断是剖宫产瘢痕妊娠,人流手术一定要选择有血源,有止血措施(如子宫动脉栓塞),有经验的医院进行。目前北京的多数三甲医院和附属医院都具备治疗剖宫产瘢痕妊娠的人员和器械条件。也都有了丰富的临床经验,多种方法基本上都能成功的终止妊娠。 这里说的是早孕期的情况,也是指胎盘形成前的情况。更具体的就是在怀孕10周之前,我们医生和孕妇需要做的,在这个时期诊断和处理的成功率高,大出血和子宫破裂风险相对低,是比较理想的时机。 但是如果超过了这个时期才发现胎盘种植到了剖宫产的疤上,甚至出现了前置胎盘胎盘植入,那下一步应该如何取舍呢? 下一次我会接着说说这个问题。本文系陈蔚琳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2016年12月28日 4984 0 0
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