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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 首先要明确,乙肝治愈可分为:临床治愈和完全治愈。临床治愈定义为:停止抗病毒治疗后HBsAg持续阴性,伴或不伴抗HBs出现,HBVDNA低于最低检测下限,肝功正常,肝细胞核内可能仍存在cccDNA;完全治愈则是肝细胞核内的cccDNA被清除掉,其余同临床治愈。cccDNA是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板,虽然其含量较少,每个肝细胞内只有约5~50个拷贝,但对乙肝病毒的复制以及感染状态的建立具有十分重要的意义。只有清除了细胞核内的cccDNA,才能彻底消除乙肝患者病毒携带状态。可见,完全治愈包含在临床治愈里,并且是临床治愈的最好结果。目前,我们主要追求的是临床治愈,完全治愈则是乙肝治疗未来的终极目标。2023年09月29日 135 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 上一篇提到乙肝的传播途径,性生活是其中之一。其实,日常生活中,由正常性生活导致的夫妻之间的传播少见,我们在临床上遇到的大部分乙肝肝硬化患者,另一半儿都是没有被传染的。原因如下:第一,正常性生活没有血液的直接接触,传染性并不强。因为普通体液内的病毒含量少,皮肤也有很强的防护屏障。第二,成年人免疫系统成熟,少量入侵的乙肝病毒可以被免疫系统清除,不容易转为慢性。这也是为什么许多健康人,表面抗原阴性,而e抗原或者核心抗原阳性的原因,一般是曾经感染过乙肝,但已经被机体清除。如果再加上以下3条措施:1、乙肝携带者进行抗病毒治疗,将乙肝浓度控制到测不到的程度,则不具有传染性;2、另一半儿注射乙肝疫苗,增强抵抗力;3、平时性生活带避孕套。那么被感染的风险可以降至趋近为0。再加上目前乙肝可以得到很好的控制,治疗得当,终生不会发展到肝硬化肝癌。所以,也不用担心另一半儿的健康。至于乙肝会不会传染给孩子,下一篇详述。故,可以和乙肝携带者结婚。如果遇到对的人,请不要放手。愿天下有情人都终成眷属。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年09月25日 304 1 1
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 这天,笔者收到了一位女性朋友的咨询:Q陈医生您好,我们本来打算今年结婚的,一直住在一起,也没有避孕。现发现男友乙肝;一方面我怕他传染给我,另一方面还怕怀孕会影响到小孩。医生,我现在应该怎么办呢? 人类乙型肝炎病毒(HBV)是急性和慢性肝炎、肝硬化和肝癌发生最主要的流行病学因素。 HBV感染呈全球性分布,约有30%的人口感染了HBV,约有3.5亿人存在慢性感染。我国卫生部在2006年进行的乙肝血清流行病学调查研究结果显示,乙肝表面抗原携带率为总人口的7.18%。大多数研究认为细菌和病毒感染可能对人类生育力有害。HBV不仅能够通过血睾屏障进入睾丸,而且还能整合到精子的染色体中,使男性的生育力降低;2020年1月一项发表在《中华男科学》杂志的研究显示,HBV携带者的男性精液质量显著低于未感染者,HBV感染可能是引起男性生育力降低的原因之一。 HBV是一种DNA病毒,属嗜肝病毒科,HBV的遗传物质为不完全闭合环状双链DNA,主要影响肝功能导致乙型肝炎。 一.乙肝病毒感染影响结婚和生育吗?先上结论:乙肝患者可以结婚和生育,但最好在婚前通过积极治疗将乙肝转为小三阳或单纯乙肝病毒携带者。如果乙肝患者原先病情较重,身体不适,经过积极正规的治疗,获得临床治愈,病情稳定一年以上,肝功能始终正常且身体无任何不适,这时也可以结婚生育。此外,如果是乙肝患者配偶,须进行“乙肝两对半”和肝功能等检查,并接种乙肝疫苗。这是阻隔乙肝病毒传染最有效的方法。此外,乙肝患者是可以怀孕的,但一定要选择肝功能正常、HBV-DNA阴性维持半年以上的最佳时机再怀孕。乙肝患者一旦发现怀孕,应终止使用各种具有肝毒性的药物,定期到医院进行孕期体检,了解肝功能变化情况。 二.HBV影响精子HBV能够侵入男性的生殖细胞中,并且HBV的DNA能够在慢性乙型肝炎患者的精子生成的各个阶段检测到。 1.HBV的垂直传播HBV是一种具有传染性的病毒,主要经过血液和体液途径传播,HBV也被认为是性传播疾病。Hadchouel等研究发现,在HBV感染的急性期,HBVDNA可能存在于精液中,首次证实了HBV性传播的可能性。Moretti等认为HBV感染具有广泛的遗传性,其通过改变遗传成分和/或诱导染色体畸变,以及通过生殖细胞系垂直传播给下一代。有研究表明HBV通过含有HBVDNA的精液垂直传播,导致胚胎的HBV感染。Kong等在父亲为HBV感染者的IVF遗弃胚胎中发现HBVmRNA,证实了HBV不仅可以通过精子进入早期卵裂胚胎,而且在胚胎中复制,导致HBV父亲-婴儿的垂直传播。HBV不仅能够通过血睾屏障进入男性生殖细胞内,而且还能整合到它们的基因组中,随后通过精子进入到胚胎,在胚胎细胞中进行复制和表达病毒性的蛋白质,这个过程称为父婴垂直传播感染,这种传染发生在受精期,且其垂直传播的几率与母婴相似。 2.HBV影响精子功能男性如果感染HBV,由于HBV的DNA能够与精子染色体完整的结合,从而导致精子染色体畸变,即使精卵受精结合,结合到精子染色体中的HBV的DNA仍保留复制功能,并且能够在后续形成的胚胎中稳定表达。1985年Hadchouel等用分子杂交技术,发现2例乙肝患者的精子基因组中存在HBVDNA序列整合,他们提出“HBV有可能通过生殖细胞垂直传播”的假设。2002年,Huang等在慢性乙肝患者的精子染色体上观察到特异的HBVDNA杂交信号,首次提供了HBVDNA在人精子染色体上整合的直接证据,并且HBV基因整合到乙肝患者精子基因组,可导致精子染色体不稳定,诱发染色体畸变。HBV感染会损伤男性患者精子浓度、运动性、形态和活力,从而降低男性的生育能力,而HBV感染导致免疫性不孕的发生率增高,也主要与精子的质量降低息息相关。《检验医学与临床》2022年7月第19卷第13期发表了一项研究:“乙肝病毒感染对男性精液参数及相关功能的影响”,结果显示HBV感染不仅会对精子浓度、前向运动精子比率(PR)、精子活力、精子畸形率等造成负面影响,而且还会影响精子染色体结构的稳定性,导致精子DNA碎片率增加,从而降低男性生育力。 3.HBV感染影响精子功能机制HBV感染导致精子功能障碍和凋亡的具体机制可能与氧化应激有关,HBV能够增加氧化应激丙二醛(MDA)含量以及诱导IL-17和IL-18的不正常表达,降低精子的抗氧化能力,导致精子功能障碍;HBV感染也增加了精子细胞膜的通透性,破坏了精子运动所必需的细胞内离子浓度,从而导致精子的凋亡。高水平的活性氧能造成线粒体的损伤以及减少精子运动所需的ATP,损伤的线粒体释放促凋亡因子,如细胞色素C,通过激活caspase级联触发凋亡信号。除此之外,活性氧簇(ROS)还会导致DNA的不稳定和精子染色体的畸变。 4.男性HBV感染对IVF/ICSI妊娠结局的影响目前,大多数研究已经表明男性HBV感染对IVF结局无不良影响,但也有个别研究报道其对IVF结局有影响,研究结论尚存在争议,这可能与样本量较少以及研究对象不同有关。然而男性HBV感染对ICSI结局有无不良影响仍不明确,有观点认为使用ICSI将HBV感染的男性附睾或睾丸穿刺的精子注射到卵母细胞内,也会有很高的流产率和低出生率。也有观点认为男性HBV感染活动期对ICSI结局有不良影响,可能导致低受精率、高流产率及低活产率等,而男性HBV感染恢复期对ICSI结局影响不大。 三.乙肝男性会不会将HBV传给子女?1.有可能。 早在1987年就有国外研究者发现人工受精(误授HBsAg和乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性的精液)能传播乙肝病毒。事实上,在临床上确实可以看到父亲乙肝阳性,母亲乙肝阴性,而子女乙肝阳性的情况。研究者推测,乙肝的父婴传播除了与儿童密切接触外,精子途经也占有重要分量,因为,有研究表明,乙肝阳性者的精子确实可以带有乙肝病毒核酸(HBVDNA)。另外,在疑似父婴传播的案例中,从分子层面上证实了父婴传播。有以下根据:(1)在临床上确实可以看到父亲乙肝阳性,母亲乙肝阴性,而子女乙肝阳性者,支持这条途径的文献也非常多。(2)乙肝阳性者的精子确实可以带有乙肝病毒核酸(HBVDNA),而乙肝病毒核酸是最有传染性的。(3)父亲乙肝病毒核酸的序列(核苷酸排列的顺序)和子女乙肝病毒核酸的序列基本上是一样的,甚至连它变异的位点也是一样的。父亲乙肝病毒核酸和子女乙肝病毒核酸的同源性高达99.3%~100%,这就充分地说明其子女的乙肝病毒是来源于其父亲的。 2.传染性有多大?目前不知道。但的确比母婴传播的可能性要少的多。为什么不知道?这是因为确定是不是父婴传播是很难的,单凭“父亲乙肝阳性,母亲乙肝阴性,而子女乙肝阳性”是不能确诊的。而乙肝病毒核酸的序列测定又很贵,一般医院都不做。因此,目前还没有这方面的材料。 3.如何预防?这方面的材料目前国内外也都没有。根据我掌握的材料及我的推理,特提出我个人的一些看法,共大家参考。如果乙肝男性血中乙肝病毒核酸阴性则不会传染孩子,可以不治疗。如果是目前正在吃抗病毒药而乙肝病毒核酸阴性的,则要换成替比夫定或替诺福韦(拉米夫定也可以)1-2月后乙肝病毒核酸继续阴性也可要小孩。如果乙肝病毒核酸阳性,特别是滴度较高(>105拷贝/ml)时,则应当用抗病毒药(替比夫定或替诺福韦,拉米夫定也可以),一直用到乙肝病毒核酸转为阴性后再用3个月,如果乙肝病毒核酸仍为阴性,则可以要小孩。这是因为精子的生成周期一般是90天,因此,乙肝病毒核酸转为阴性后再用3个月,那时已经被感染的精子都已经死光了,而新生的精子因为乙肝病毒核酸已经阴性就不会再被感染了。因此这时要小孩就不会被感染了。 4.这3种抗病毒药是否可能对精子有不利影响呢?虽然目前尚缺乏直接证据,但从对母婴传播的用药情况看来可能没有影响,必须强调的是,正常妊娠,不用任何药物,新生儿的致畸率也有1-2%。因此万一新生儿出现畸形,不能就说是药物引起的。5.乙肝男性正在抗病毒治疗,意外怀孕怎么办?答:干扰素治疗,建议终止妊娠。若用拉米夫定、替诺福韦,根据在艾滋病中应用经验,可继续妊娠。其他药物如恩替卡韦、阿德福韦,应和有经验医生讨论,权衡利弊后再作决定。 四.目前乙肝男性,可以备孕么?答:对于男性,若是轻微波动,不影响生育,若肝功能持续异常且(ALT,谷丙转氨酶)>2倍正常值,应治疗稳定后再考虑生育。但用干扰素治疗绝对不能生育。 总之,别把乙肝想得太可怕。人总可能有病,你可能有乙肝,他没有乙肝,但也有可能得糖尿病、高血压,甚至白血症,别怕!只要人活着,总有解决的办法,该结婚结婚,该生育生育,别想那么多!人类在进步,医学在发展,只要活着,总有战胜乙肝的那一天!2023年09月25日 177 0 1
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仓艳琴副主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 内科 为何要筛查是否感染乙型肝炎(HBV)?我国是乙肝的中高流行区,孕产妇中HBsAg阳性率约为6.3%。早孕期筛查乙肝病毒感染指标是阻断母婴传播的首个环节。若孕妇HBsAg阴性,通常表明无HBV感染;若孕妇HBsAg阳性,表明存在HBV感染,需详细询问病史及家族史,并按管理流程评估HBV感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性,建议其家庭成员筛查乙肝。HBV的传播途径是什么?乙型肝炎病毒经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)和性接触传播。在我国以母婴传播为主,占新发感染的40%~50%。成人主要经血液和性接触传播。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播。HBV不经呼吸道和消化道传播。因此,共同日常学习、工作或生活等无血液暴露的接触,不会传染HBV。HBV的实验室检查报告该如何解读?HBsAg阳性孕妇需检测HBeAg、抗-HBe、HBV-DNA水平、肝功能生物化学指标和上腹部超声检查,以判断是否出现肝炎活动及进行纤维化分期,需特别关注是否存在肝硬化。1.HBV血清学检测:传统HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。血清HBsAg阳性表示HBV感染,既往俗称大三阳或是小三阳。HBe抗原或抗体的阳/阴性,可用于慢性乙肝病毒感染后的分期。抗-HBs为保护性抗体,见于乙肝康复期及接种乙肝疫苗者;抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG,代表感染过HBV。2.HBV-DNA定量:主要用于评估HBV感染者病毒复制水平,是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标,有助于检出低病毒载量者,以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。3.血清生物化学检测(1)丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST):可在一定程度上反映肝细胞损伤程度。(2)总胆红素:与胆红素生成、摄取、代谢和排泄有关,升高的主要原因包括肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血。(3)血清白蛋白:反映肝脏合成功能,肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。(4)凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)及国际标准化比值(INR):反映肝脏凝血因子合成功能,对判断疾病进展及预后有重要价值。(5)血清γ-谷氨酰转移酶(γ-GT):正常人血清中γ-GT主要来自肝脏,酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎并肝内外胆汁淤积时可显著升高。如果HBsAg阳性,孕期该如何进一步筛查?建议进一步筛查HBV-DNA:1.若HBV-DNA阳性:(1)ALT显著异常,≥5倍正常值上限,排除其他相关因素,建议替诺福韦酯(TDF)抗病毒治疗。(2)ALT为1~5倍正常值上限,且总胆红素(TBil)<2倍正常值上限时,可随访。如至妊娠24周,ALT仍为1~5倍正常值上限,经患者知情同意后,进行TDF抗病毒治疗。(3)ALT正常,无肝硬化表现,可暂不治疗。在随访期间,如果出现ALT持续升高则需进行处理,期间监测肝脏损伤的严重程度。2.若HBV-DNA阴性:表明患者可能处于非活动期,建议于妊娠24周复查HBV-DNA,若仍低于检测下限,则无需干预。妊娠期可以抗乙肝病毒治疗吗?对于高HBV载量的孕妇,应在妊娠晚期进行抗病毒治疗,阻断HBV母婴传播。1.若孕妇HBV-DNA≥2×105IU/ml,可于妊娠28周给予替诺福韦酯进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBV-DNA,以了解抗病毒治疗效果及HBV母婴传播的风险。2.若孕妇HBV-DNA<2×105IU/ml,发生HBV母婴传播的风险低,一般对其新生儿给予乙肝疫苗+HBIG免疫即可预防,不需要抗病毒治疗。3.对于超过妊娠28周首次就诊的孕妇,若HBV-DNA≥2×105IU/ml,仍建议尽早给予抗病毒治疗。乙肝病毒阳性的孕妇能顺产吗?荟萃分析的结果表明,分娩方式与HBV母婴传播风险没有确切关系,剖宫产并未降低HBV母婴传播的发生率。因此,应根据产科指征决定分娩方式。分娩后何时停用抗乙肝病毒药物需根据实际情况而定。1.以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩后检测HBsAg和(或)HBeAg水平显著下降,提示抗病毒治疗效果良好,可继续抗病毒治疗。如果HBsAg和(或)HBeAg水平下降不明显,说明治疗无效或者耐药,应立即停药,转肝炎专科进一步就诊。2.以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇,产后不能停药,应长期抗病毒治疗。乙肝病毒阳性的产妇可以哺乳吗?1.母亲未服用抗病毒药物的新生儿,在接受规范的联合免疫后可以进行母乳喂养,母乳喂养并未增加HBV母婴传播的发生率。如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动,若接受TDF治疗,可母乳喂养。2.以阻断HBV母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇,分娩后停药,婴儿接受联合免疫之后,可母乳喂养。3.以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物TDF的孕妇,分娩后应继续用药,因TDF在乳汁中的药物含量很少,婴儿可以接受母乳喂养。分娩后多久随访?产后4~6周时复查肝生化指标及HBV-DNA,如肝生化指标正常,则每3个月复查1次,直至产后6个月;若发现是乙肝活动期,建议抗病毒治疗。如何预防新生儿感染?不论母亲HBsAg阳性与否,均应注射重组酵母乙型肝炎疫苗每剂次10μg。HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后12h内尽早注射乙肝免疫球蛋白,并在不同部位接种乙肝疫苗。新生儿乙肝疫苗的接种的时间?乙肝疫苗全程需接种3剂,按照0、1、6个月的程序接种,对于未接种或未完成全程乙肝疫苗接种儿童,应及时进行补种,第1剂与第2剂间隔时间应≥28天,第2剂与第3剂间隔应≥60天。新生儿乙肝疫苗接种禁忌症有哪些?危重症新生儿,如超低体质量儿(<1000g)、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等,应在生命体征平稳后,尽早接种第1剂乙肝疫苗。2023年07月28日 99 0 1
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王江河主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 一般来说啊,这个是个过程,比方乙型肝炎,肝硬化肝癌,有些病人就说我没有肝硬化就没有肝癌了,有这种可能,但是呢,一般来常规来说都是咱们所谓的上不区乙肝肝硬化感染,有没有乙肝没有肝硬化的肝染呢,一般不会这样的,往往就是在这个肝硬化的阶段,很可能的,因为好多肝病病是没有任何症状的,很可能肝硬化这个阶段也没什么感觉,一查这个化血,呃,也没什么不正常的,但是最影响呢,特别是有些病人,他不做影响检查,因为化血没事就没事了,其实呢,在肝硬化的阶段,就有可能你虽然没有症状,这个阶段就可能的一经发现这个苗头了,所以说呢,一旦你有肝硬化病人了,一定要进行查B超,这是很主要的。2023年06月14日 92 0 0
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