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2022年09月18日
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 母婴传播是乙肝病毒（HBV）的重要传播途径之一。乙肝防治指南均有明确建议，慢性乙肝孕妇只要符合抗病毒治疗指征，在与主治医师充分沟通并权衡利弊后，随时可以开始抗病毒治疗，不受孕期的限制。那么，对于肝功能正常的无症状乙肝病毒携带者而言，孕期是否需要抗病毒治疗呢？并且怀孕后，会不会将病毒传染给下一代？1HBVDNA不高的乙型肝炎病毒携带者无需抗病毒治疗对于乙型肝炎病毒携带者，肝功能正常、HBVDNA不高者，由于没有病毒复制，无需抗病毒治疗，即使怀孕了，也不用担心病毒会传给下一代。2免疫耐受期患者，HBVDNA升高，肝功能正常者建议妊娠24周抗病毒治疗对于HBVDNA≥10的6次方的妊娠期女性，即使肝功能一直正常，仍建议妊娠24周开始进行抗病毒治疗。不少临床证据显示，对于高病毒载量的妊娠期女性，24周开始抗病毒治疗至分娩后一个月停药，分娩后12小时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，其乙肝病毒母婴阻断率接近百分之百，孩子几乎不会感染乙肝病毒。3表面抗原定量在10000ng/ml者，即使HBVDNA高于10的三次方也建议抗病毒治疗对于乙型肝炎病毒表面抗原定量高的乙肝免疫耐受期患者，即使HBVDNA不是很高，也有母婴传播的可能性。此时，只要HBVDNA高于10的三次方，不管肝功能情况正常与否，建议服用核苷（酸）类药物。4抗病毒治疗不能替代注射乙肝疫苗对于免疫耐受期的患者，即使妊娠24周时启动了核苷（酸）类抗病毒治疗，其母婴阻断效果也不错，不能错误的认为只要抗病毒治疗就可以了，分娩后无需接种乙肝疫苗和免疫球蛋白。乙肝患者备孕注意事项常规检查患者要遵医嘱，定期检查肝功能和乙肝病毒定量，以评估治疗效果。同时进行血常规、凝血时间、肝功能、肾功能、甲状腺功能、性激素六项、优生五项、心电图检查等检查，排除其他可能会影响生育的因素。清除感染备孕期间定期注射高效价乙肝特异性免疫球蛋白，能够有效降低胎儿受到乙肝病毒感染的几率。控制肝病进展有些治疗肝炎的药物，在妊娠早期可能会影响胚胎发育，选择对胎儿没有影响的药物进行治疗。增强体质乙肝患者应加强运动，可选择跑步、瑜伽、游泳等方式，以增强体质。建议乙肝患者备孕时保持生活规律，戒烟戒酒，以清淡饮食为主，少吃辛辣刺激性的食物，多吃新鲜水果和蔬菜补充维生素，保护肝脏功能。怀孕前三个月，需要按时口服叶酸片，预防胎儿畸形。2022年09月06日366
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 目前乙型肝炎（乙肝）仍然是我国危害最严重的慢性病毒性传染病。如果没有及时发现、早期诊断并给予规范的抗病毒治疗，疾病会隐匿进展，最终发展为肝硬化、肝癌或出现肝衰竭而导致患者死亡。1 如何早期发现和正确诊断乙肝01未接种乙肝疫苗的儿童和既往未进行过HBV相关检查的18岁以上人群，需进行HBV血清学检测。对于老年人、有基础疾病、免疫功能低下、接受化疗或免疫治疗的肿瘤患者、血液透析和器官移植患者等特殊人群，应该定期检测HBV血清学全部标志物。HBsAg阳性者或特殊人群抗-HBc阳性者都应该进一步选用标准或高精的试剂和方法检测HBVDNA。HBVDNA阳性就可以确定为HBV感染者。进而根据肝功能、肝脏影像学（超声、CT或MRI）、无创肝纤维化指标和/或肝组织病理活检等对疾病的严重程度作出精准评价，给出正确诊断。2 如何规范治疗乙肝02慢性乙型肝炎最重要的是抗病毒治疗，可以选择口服核苷（酸）类似物或注射聚乙二醇干扰素。通过长期规范抗病毒治疗，最大限度地抑制HBV复制，防止/延缓疾病向肝硬化、终末期肝病、肝癌及死亡的进展，改善患者的生存和生活质量是我们的治疗目标。做到规范治疗一定要选择好治疗时机，我国慢性乙肝防治指南推荐抗病毒治疗适应症有具体规定。慢乙肝抗病毒治疗还存在以下主要误区01误区1：HBV感染者没有任何症状不需要治疗；ALT正常不需要治疗；病毒携带者不需要治疗。解读：HBV是隐匿的杀手，同时肝脏代偿能力很强。即使超过70%的肝细胞受损，患者也可以没有症状，甚至肝功能正常。因此，慢乙肝绝大多数人都没有症状。可一旦出现明显乏力、腹胀及黄疸都是急性发作或直接发展为肝衰竭。ALT正常肝脏仍然可以有炎症和纤维化，ALT正常仍然可以得肝癌。病毒携带者不代表是健康携带或肝脏没有病变。只有持续清除或抑制病毒，才能阻止疾病进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌。02误区2：“是药三分毒”，患者不愿意坚持长期用药；只服保肝药，不愿意抗病毒治疗；开始服用抗病毒治疗药物，但没有定期复查，或自行停用了药物，导致疾病复发或出现肝衰竭。解读：目前一线口服抗病毒药物疗效好，耐药率非常低，副作用也非常小，且每天1次，还可以随餐服，非常方便。保肝药只能暂时或部分缓解肝脏炎症或纤维化，是治标；只有抗病毒治疗才能阻止疾病进展，才是治本。目前尚无根治HBV的药物，需要长期应用抗病毒药物来抑制HBV，定期复查确保疗效和避免副作用，才能控制疾病进展。2022年08月30日303
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张修举主治医师 中国中医科学院西苑医院 男科 拍这个吧，嗯，好的。 嗯，这个问题呢，就是乙肝病毒携带这个肝功能正常，DNA3000，嗯，需要吃抗病毒治疗嘛，咱们来先来回答这个问题哈，呃，首先病毒携带者这个，这个词是错误的，这个词是不严谨的，这个词现在正面临着被修改，那么什么是乙肝病毒携带者呢？携带者意思就是这个病毒在。 但是对你造成不了损伤，你和他和平相处，但是这样的人非常非常少，很多人呢，他有病毒，呃，包括您这个DNADNA3000，但是肝功能正常，肝功能正常不能说明。 你是这个病毒对你没有损伤，因为肝功能只是肝损伤的其中一部分，不能拿肝功能正常与否来判断你是不是携带者，也不能拿这个来判断病毒对你到对你的肝到底有没有损伤。那么怎么判断呢？一个是做B超，一定要去一个正规的医院做B超，一般的医院都做不出来，建议你去302医院做B超，做这个肝脏的B超，如果有肝损伤的话，302医院的大夫，B超大夫是能够通过B超就该报出来。还有一个呢，就是金标准，做肝穿刺，肝脏穿刺，肝脏穿刺呢，它是最直接的一个金标准，它能判断。 病毒到底对你的肝有没有损伤，这个才是金标准哈，不是肝功能正常。 行，嗯。2022年08月29日227
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刘如玉主任医师 北京地坛医院 肝病中心 乙肝抗病毒治疗终点在哪？涉及临床治愈前，首先看一下慢乙肝抗病毒治疗的三个终点：①基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）。②满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。③理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换，残留cccDNA可持续存在。治愈类型慢乙肝治愈的类型主要包括完全治愈（又称为病毒学治愈）和临床治愈（又称为功能性治愈或免疫学治愈）。完全治愈即血清HBsAg检测不到，肝内和血清HBVDNA清除（包括肝内cccDNA和整合HBVDNA），血清抗-HBc持续阳性，伴或不伴抗-HBs出现，目前技术水平达不到。只能追求临床治愈，也就是免疫学治愈，记住免疫学治愈这个词，因为后续都涉及到免疫的相关内容。为何免疫力如此重要？我们大家都知道，母婴传播的乙型肝炎以及1岁以前感染乙肝病毒，通常会变成慢乙肝，概率为90%；而成人感染乙肝病毒后，只有约5%的人会成为慢乙肝。因为什么呢？免疫系统的作用，用大家的话说，就是“抵抗力”的作用，虽然不严谨，但是容易理解。小的时候，免疫系统发育不完善，对清除病毒无能为力，所以会变成慢乙肝。但我们都成年人了，免疫系统发育完善了，为什么还是慢乙肝呢？为什么还是治不好呢？因为你对乙肝病毒的免疫力是不正常的，是很低下的。那为什么不正常呢？是因为乙肝病毒的作用，特别是HBsAg和HBeAg，对人体清除乙肝病毒的免疫力抑制极大，尤其是HBsAg，导致我们的免疫系统对乙肝病毒无能为力。说到这，大家可能对临床治愈有些头绪了，哪类患者容易临床治愈呢？肯定是HBsAg和HBeAg低的人群了，再配合增强免疫力的药物，是很有可能达到临床治愈的目的的。HBsAg到什么程度可以追求临床治愈？那么HBsAg低到什么程度可以追求临床治愈呢？采用何种方案治疗治愈的概率大呢？目前的一系列研究已经回答了这个问题。1、OSST研究和NEWSWITCH研究分层分析结果表明，长期NA治疗序贯PEG－IFNα－2a时，基线HBeAg阴转且HBsAg<1500IU/ml的患者治疗48周时HBsAg阴转率较高（22.2%-26.5%），而HBsAg≥1500IU/ml的患者HBsAg阴转率较低（1.6%-3.8%）。此外，治疗第12周或24周时HBsAg＜200IU/ml的患者最有可能获得HBsAg阴转（48.9%-77.8%）。相反，第12周时HBsAg≥1500IU/ml或24周时HBsAg≥200IU/ml的患者难以实现HBsAg阴转（0-1.7%），因此建议这群患者停用PEG－IFN治疗。2、Endeavor研究显示基线HBsAg水平<1500IU/ml的患者HBsAg阴转率高达27.3%。3、有朋友就说了，必须是HBsAg水平<1500IU/ml吗？那么HBsAg高一点行不行呢？Anchor研究则随机纳入NA经治低HBsAg水平（＜3000IU/ml）的患者，与ETV单药治疗（HBsAg阴转率或转换率为0）相比，序贯联合96周PEG-IFNα－2b能显著提高HBsAg阴转率（21.21％-27.78％）和HBsAg血清学转换率（19.44％-21.21％）。那么再高一点呢？近期PYRAMID研究纳入NA经治后获得病毒学应答HBsAg＜5000IU/ml且HBeAg＜100PEIU/ml的HBeAg阳性患者，第24周时HBsAg＜200IU/ml的患者，56.5％于第72周时实现HBsAg阴转。4、那么表面抗原更低呢？是不是治愈率更高呢？ICURE研究纳入NA经治低HBsAg水平（＜1000IU/ml）且HBeAg阴性患者，接受序贯联合PEG-IFNα-2b治疗后，66.67％的患者实现了临床治愈。5、即使是基线HBsAg＜1000IU/ml的非活动性携带者（免疫控制期的小三阳患者），接受96周PEG-IFNα－2a单药或联合阿德福韦酯治疗后，44.7％的患者可获得HBsAg阴转。对于初始使用PEG-IFNα－2a的患者，治疗24周时是否获得HBsAg＜1500IU/ml且HBVDNA＜105拷贝/ml的应答可以指导后续治疗，并提高临床获益。6、REP2139/Rep2165联合PEG-IFNα和替诺福韦治疗慢乙肝，治疗结束时临床治愈率和乙肝表面抗体阳性率为60%。这是我们的新的希望，就在不久的将来。7、治疗方案问题：我们大家都发现了，以上研究都是序贯治疗和/或联合治疗，先是口服抗病毒药，然后换成或者联合应用长效干扰素。为何这样治疗是有效的呢？为什么会这么治疗呢？都是有道理的：开始治疗的时候，HBsAg和HBeAg通常都很高，这个时候病毒对机体的免疫抑制是很强的，我们首先要想办法去降低这种免疫抑制，怎么降低呢？我们提到了，HBsAg和HBeAg是免疫抑制的罪魁祸首，降低他们，不就解决问题了，于是就吃上了口服抗病毒药，让HBsAg和HBeAg降低。降低到一定的程度，我们再去增强免疫，这样联合起来，治愈概率不就大了嘛，谁去增强免疫呢？长效干扰素，它除了直接抗病毒作用，还有增强免疫的作用，这个作用十分重要。也是临床治愈的关键所在。最后，在这里祝大家都能达到临床治愈！2022年08月13日1002
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沈露俊副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 影像与微创介入中心 今天（2022年7月28日）是世界肝炎日，那我就讲点关于肝炎的内容。慢性乙型病毒性肝炎（简称乙肝）困扰了许多人，医生对于患有慢性乙型肝炎患者通常会推荐口服核苷酸类似物（NA类药物）如恩替卡韦、替诺福韦抗病毒治疗。近年来的研究显示对于乙肝，抗病毒治疗需要更积极地采用。对于HBV-DNA升高的患者，或者乙肝阳性伴有肝硬化、肝癌家族史的患者目前我们均会推荐抗病毒治疗。许多患者治疗后2-3个月再次复查常常发现HBVDNA转阴，并且肝酶也正常。但仅仅成功抑制HBVDNA（降为0拷贝/ml）后直接停药患者病情反弹的风险较高。那什么才是核苷类药物现阶段的治疗终点呢？1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎（1）血清HBVDNA转阴（2）ALT恢复正常（3）HBeAg血清转换2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎没有明确的治疗终点，有研究者也指出可以按照HBeAg阳性者的标准来处理停药事宜，不过由于领域内研究进展较快，请按照就诊的主管教授/医生的建议。注：HBeAg血清学转换：HBeAg转阴且抗-HBe转阳，换句话说，就是e抗原消失，e抗体出来，就称为HBeAg血清学转换。2022年07月28日845
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王宝军主任医师 白银市中心医院 血液肿瘤科 乙肝病毒携带者和健康人群相比，只是体内多了一点乙肝病毒，其他方面与正常人无异，但不知道什么时候、会不会打破免疫耐受，头顶总是悬着一把剑。乙肝患者意味着免疫耐受期打破了，进入免疫清除期，规范化抗病毒治疗就可以了，但相当部分肝癌来自乙肝患者，更是马虎不得。乙肝至今不能治愈，源于乙肝病毒混入肝脏后扎根，与肝细胞结合生成极为稳固的“乙肝病毒母体”，又叫“cccDNA”，深藏在肝细胞内，人体免疫细胞和乙肝药物均很难将其刨出来。而且，乙肝病毒母体还借助自身携带的“生育模板”，利用肝脏存在的大量聚合酶作为“催产剂”，大量复制乙肝病毒。乙肝病毒和肝细胞混成一体，人体免疫细胞清除乙肝病毒，也难免伤害到肝细胞，造成肝脏炎症，直观评价指标就是谷丙酶、谷草酶指标升高。由于免疫清除是全天24小时无休，意味着肝炎也是全天候产生，长期如此，就会极大影响肝脏功能，相继出现肝硬化、肝癌等问题。着眼于控制乙肝炎症，科学家们不断改良和优化治疗方式，典型的就是创新乙肝口服药物，因为其便于治疗，性价比更好，对患者正常生活影响不大，但往往需要长期服药，轻易不能停药，而且有耐药的可能，有的进口乙肝药物价格不低。乙肝口服药物基本设计原理：从控制乙肝炎症出发，经过规范治疗和长期用药，达到临床治愈目的。药物的作用是让肝脏内的聚合酶“变质”、“失效”，乙肝病毒母体复制乙肝病毒就缺少催化剂，繁殖受阻。另一方面，人体免疫清除照常进行，那么乙肝病毒数量就减少了，炎症态势受控，获得较好的生存质量。目前乙肝口服药物经过六代进化，用于一线的药物是TAF、替诺福韦和恩替卡韦，它们都是跨国药企的优秀作品，但价格不便宜，经批准我国部分药企仿制一线乙肝药物，市面上获得“一致性评价”的口服药物增多，既压低了药价，又方面了患者，有的地区乙肝患者服用国产恩替卡韦，每月药费不超过20元。去年6月，我国药企比照乙肝药物替诺福韦，自主研发了首个乙肝原研口服药——艾米替诺福韦，中文名“恒沐”。经1005名乙肝志愿者受试，通过随机、双盲和非劣效性临床试验，48周数据表明，艾米替诺福韦用药剂量约30毫克，仅为替诺福韦的十分之一，但抗病毒效果毫不逊色，且对肾脏、骨骼影响小于替诺福韦，耐受度和安全度值得放心。由于艾米替诺福韦的良好表现，去年12月纳入医保，主要用于成年人乙肝长期用药选择。另一款与艾米替诺福韦同时进入医保的乙肝新药，则是改良了受药方式的恩替卡韦，叫“恩替卡韦口服液”。恩替卡韦进入中国已有16年，一直常用不衰，得益于其良好的药效、低耐药率和长期用药的安全性。每片含恩替卡韦成分0.5毫克，连续服药一年DNA转阴率约80%，3年耐药率约1.2%，5年约1.7%，且极少不良反应报告。由于恩替卡韦良好的药效和安全性，成为我国药企仿制最多的乙肝药物，主要有恩替卡韦片剂、分散片、胶囊等，但更适合青少年及儿童群体的恩替卡韦药物存在空档，所以，恩替卡韦口服液应运而生。恩替卡韦口服液，适用于2—18岁龄乙肝儿童治疗，具体还要参照体重和用药史进行剂量调整。恩替卡韦需要空腹服用，餐前或餐后2小时服用。作为2款乙肝新药，艾米替诺福韦的数据不输跨国药企进口药，恩替卡韦口服液则扩大了适用人群，各自有创新亮点，但遗憾的是，它们均是控制乙肝炎症的药物，需长期服用，可达到临床治愈的效果，却不能完全治愈乙肝，主要原因是不能消灭乙肝病毒母体。乙肝抗病毒治疗是一场“长征”，需要脚踏实地走好每一步。乙肝用药必须遵医嘱，一定要规范，不可随意加减药，轻易不能停药，且要对照用药说明严格用药，不漏服，防止耐药。2022年07月28日662
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