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王宝军主任医师 白银市中心医院 血液肿瘤科 乙肝病毒携带者和健康人群相比，只是体内多了一点乙肝病毒，其他方面与正常人无异，但不知道什么时候、会不会打破免疫耐受，头顶总是悬着一把剑。乙肝患者意味着免疫耐受期打破了，进入免疫清除期，规范化抗病毒治疗就可以了，但相当部分肝癌来自乙肝患者，更是马虎不得。乙肝至今不能治愈，源于乙肝病毒混入肝脏后扎根，与肝细胞结合生成极为稳固的“乙肝病毒母体”，又叫“cccDNA”，深藏在肝细胞内，人体免疫细胞和乙肝药物均很难将其刨出来。而且，乙肝病毒母体还借助自身携带的“生育模板”，利用肝脏存在的大量聚合酶作为“催产剂”，大量复制乙肝病毒。乙肝病毒和肝细胞混成一体，人体免疫细胞清除乙肝病毒，也难免伤害到肝细胞，造成肝脏炎症，直观评价指标就是谷丙酶、谷草酶指标升高。由于免疫清除是全天24小时无休，意味着肝炎也是全天候产生，长期如此，就会极大影响肝脏功能，相继出现肝硬化、肝癌等问题。着眼于控制乙肝炎症，科学家们不断改良和优化治疗方式，典型的就是创新乙肝口服药物，因为其便于治疗，性价比更好，对患者正常生活影响不大，但往往需要长期服药，轻易不能停药，而且有耐药的可能，有的进口乙肝药物价格不低。乙肝口服药物基本设计原理：从控制乙肝炎症出发，经过规范治疗和长期用药，达到临床治愈目的。药物的作用是让肝脏内的聚合酶“变质”、“失效”，乙肝病毒母体复制乙肝病毒就缺少催化剂，繁殖受阻。另一方面，人体免疫清除照常进行，那么乙肝病毒数量就减少了，炎症态势受控，获得较好的生存质量。目前乙肝口服药物经过六代进化，用于一线的药物是TAF、替诺福韦和恩替卡韦，它们都是跨国药企的优秀作品，但价格不便宜，经批准我国部分药企仿制一线乙肝药物，市面上获得“一致性评价”的口服药物增多，既压低了药价，又方面了患者，有的地区乙肝患者服用国产恩替卡韦，每月药费不超过20元。去年6月，我国药企比照乙肝药物替诺福韦，自主研发了首个乙肝原研口服药——艾米替诺福韦，中文名“恒沐”。经1005名乙肝志愿者受试，通过随机、双盲和非劣效性临床试验，48周数据表明，艾米替诺福韦用药剂量约30毫克，仅为替诺福韦的十分之一，但抗病毒效果毫不逊色，且对肾脏、骨骼影响小于替诺福韦，耐受度和安全度值得放心。由于艾米替诺福韦的良好表现，去年12月纳入医保，主要用于成年人乙肝长期用药选择。另一款与艾米替诺福韦同时进入医保的乙肝新药，则是改良了受药方式的恩替卡韦，叫“恩替卡韦口服液”。恩替卡韦进入中国已有16年，一直常用不衰，得益于其良好的药效、低耐药率和长期用药的安全性。每片含恩替卡韦成分0.5毫克，连续服药一年DNA转阴率约80%，3年耐药率约1.2%，5年约1.7%，且极少不良反应报告。由于恩替卡韦良好的药效和安全性，成为我国药企仿制最多的乙肝药物，主要有恩替卡韦片剂、分散片、胶囊等，但更适合青少年及儿童群体的恩替卡韦药物存在空档，所以，恩替卡韦口服液应运而生。恩替卡韦口服液，适用于2—18岁龄乙肝儿童治疗，具体还要参照体重和用药史进行剂量调整。恩替卡韦需要空腹服用，餐前或餐后2小时服用。作为2款乙肝新药，艾米替诺福韦的数据不输跨国药企进口药，恩替卡韦口服液则扩大了适用人群，各自有创新亮点，但遗憾的是，它们均是控制乙肝炎症的药物，需长期服用，可达到临床治愈的效果，却不能完全治愈乙肝，主要原因是不能消灭乙肝病毒母体。乙肝抗病毒治疗是一场“长征”，需要脚踏实地走好每一步。乙肝用药必须遵医嘱，一定要规范，不可随意加减药，轻易不能停药，且要对照用药说明严格用药，不漏服，防止耐药。2022年07月28日
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 这个朋友问说乙肝小三阳，乙肝DNA里有病毒，能吃中药降病不毒吗？啊，咱们虽然张大夫是中医，虽然我们是中医，但是我从来我告诉大家抗病毒不是中医的优势，如果你有病毒的话，我刚才给前面朋友也回答了，我们抗病毒的治疗来说的话，咱们国家马上的话就扩大抗病毒适应症了，就基本上的话，我们那庄辉院士是一个北北大很有名的一个院士，是做病毒研究的，我们对于乙肝的治疗来说的话，以后叫吹特奥，所有的有病毒的人都要抗病毒了啊，如果你不想抗病毒的话，一般来说肝功正常的话，嗯，那个可也可以，如果没有家族史，家里边没有肝癌肝硬化的家族史，是那个可以暂时不抗病毒，但是呢，整体来说的话，目前抗病毒的话是关口要填前移了，现在我们经常会说二十三十四十是什么意思，你的病毒只要大于高精的病毒大于20那个就可以，就那个就要抗病毒，如果年龄大于30岁就该抗病毒，如果是转氨酶大于40。 都是需要抗病毒的，所以抗病毒的话，就一般来说，一线的推荐的话，都是西药的啊，像安迪卡韦啊，提诺夫为止呀，丙酚提诺夫维止，还有干扰素可以使用中药，我告诉大家我不需，我包括我自己，包括我告诉大家，如果你需要抗病毒的时候，一定要吃去用西药的抗病毒药，抗病2022年06月10日243
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赖玺杰副主任医师 宁波市第二医院 肝病科 1：1、有HBV相关肝硬化或HCC家族史或2、年龄＞30岁，分别是疾病进展的两个独立危险因素，3、无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。符合其中之一者即可作为启动抗病毒治疗的适应证，而不需两者兼备。以前认为40岁时是危险因素，目前根据大量的循证学依据认为30岁以上是独立的危险因素。2：对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者，建议换用或加用强效低耐药核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）治疗，或者联合聚乙二醇化干扰素治疗。低病毒血症的危害大量循证学依据已经说明是肝炎疾病进展肝硬化、肝癌的危险因素。3：对于血清HBVDNA阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性30U/L、女性19U/L），1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。对于ALT异常值的判定，我国大多采用的是高于参考值区间上限，即18岁以上男性＞50U/L、女性＞40U/L。国内外多项研究结果表明，HBV感染者的ALT水平与肝脏炎症和纤维化程度相关。即使在正常参考值区间内，ALT较高也提示有肝脏炎症和纤维化。这点很多患者会忽视，希望得到患者重视。2022年06月07日3655
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 2022年5月，“第四届慢乙肝临床治愈峰会暨中国派高峰论坛”在线上召开。大会上，来自北京大学医学部的庄辉院士对《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》进行了精彩解读，仔细读后感悟很多，在此与大家一起分享学习，希望给大家一些帮助。一、为什么提出《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》为什么要扩大抗病毒治疗适应症，想必这是每一位病友会有的疑问，今天我们就一起讨个究竟，以下五点内容会给我们一个答案，也是扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家意见的背景所在。第一，现行指南对慢性乙肝治疗的标准过严。一项2016年来自美国的研究，对369例“HBsAg阳性”患者随访7年，发现死亡者中，不符合指南治疗标准者HCC死亡占53%~73%，而这部分人群如果进行抗病毒治疗，则可降低HCC和非HCC死亡风险；另一项2019年来自韩国的对3624例未治疗的慢性HBV感染者进行的多中心队列研究（中位数随访时间4.6年）中，不符合治疗标准者HCC死亡占33.5%~64%，而这部分人群如果进行抗病毒治疗，则也可降低HCC死亡风险。这些都提示我们，临床中很多看起来不符合现行指南抗病毒治疗的患者，疾病进展也在悄悄进行中，不容忽视。第二，对HBV感染自然史有了新的认识，对免疫耐受期和非活动期无疾病进展、无需治疗提出挑战。2018年kim等的一项研究显示，不治疗的免疫耐受期HBV感染者发生HCC和死亡或肝移植危险性高于治疗的免疫活动期慢性乙型肝炎患者。如果这部分人群进行治疗，则可降低HCC发生和死亡或肝移植风险。第三，为实现WHO2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标。为了实现这一目标，需提高病毒性肝炎的诊断率和治疗率。根据2021年10月4日Polaris的报告，我国乙肝诊断率为22%，治疗率为17%，距离WHO的目标还有很大差距。第四，乙肝抗病毒药物价格明显下降，慢性乙肝抗病毒治疗的可及性大大提高。第五，慢性乙肝抗病毒治疗呈扩大趋势。近年来国内外指南对慢性乙肝的治疗标准逐渐放宽，2019年我国指南指出，对于HBVDNA阳性+丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞正常值上限（ULN）的患者，排除其他原因，即可进行抗病毒治疗。此外英国、印度、希腊的学者也提出了”全治“（TreatAll）的治疗策略，这一策略的临床意义包含：减少传染源，减少HBV传播；减少HBV传播；降低HCC、肝移植和死亡；减少乙肝歧视，与乙肝疫苗相结合，达到2030WHO提出的消除乙肝的目标。二、对六条专家意见的解读推荐意见1：对一般人群，特别是HBV高危人群，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、男男性行为者、注射毒品者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、孕妇、接受免疫抑制剂或抗肿瘤、HCV药物治疗者等进行HBsAg筛查，做到应筛尽筛。其中，对HBsAg筛查是用定性检测试剂，不是HBsAg定量检测试剂。推荐意见2：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，应采用高灵敏实时定量PCR检测HBV DNA（检测下限为10~20 IU/ml）。目前用于检测HBVDNA试剂的定量范围和检测下限如下图，高灵敏实时定量PCR的检测下限已降低至10~20IU/ml。推荐意见3：对于血清HBVDNA阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性30 U/L、女性19 U/L），1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。为什么现在这么严格呢，我们一起来看几项研究。一项来自美国的研究，纳入59例ALT≤40U/L慢性HBV感染者肝活检结果表明，ALT高正常值组（26~40U/L）有显著肝组织学病变率高于低正常组（≤25U/L）；另一项韩国研究纳入94533名男性和47522名女性医保人群进行前瞻性队列研究，结果显示：肝病死亡的相对危险性随基线血清ALT水平升高而上升。此外，中国香港的一项研究显示：HBV患者发生并发症和HCC的危险性随ALT水平升高而上升。因此近年来，我们可以看到，多项包括亚洲地区在内的国际指南大多建议降低开始抗病毒治疗的ALT阈值。其中，2007年和2016年AASLD指南、2013年NICE指南、2020年东亚专家意见等均建议，把启动抗病毒治疗的ALT阈值定为男性30U/L、女性19U/L。推荐意见4：对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；（2）年龄>30岁；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。这一推荐意见，与2019年亦有差别。2019年指南指出：“血清HBVDNA阳性、ALT正常，有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁者，建议抗病毒治疗”。但近期多项研究和已发布的国外指南均表明，有HBV相关肝硬化或HCC家族史、年龄>30岁，这两点分别是疾病进展得独立危险因素，符合其中之一者即可作为启动抗病毒治疗的适应证。其中，中国台湾和大陆均有报告，30岁以上人群HCC、病毒性肝炎和慢性肝病死亡率明显升高。中国台湾一项前瞻性研究，调查22707名人群1970~1979年HCC年龄死亡率，显示：年龄＞30岁人群HCC死亡率更高。另一项中国台湾研究显示：HCC家族史并HBsAg阳性比无HCC家族史并HBsAg阳性者HCC累计发病率要高。意大利一项研究显示：HBsAg和/或抗-HCV阳性并有HCC家族史者HCC风险高于无家族史者。这提示我们，只要具备其中一项，就建议启动抗病毒治疗。推荐意见5：对于随访1年以上，HBVDNA和ALT模式难以确定且未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。“不确定期”定义是：未经治疗的慢性HBV感染者随访1年，其HBVDNA和ALT模式与传统的慢性HBV感染分期不符合。我国南京对4759例慢性HBV感染者（2016.1~2020.8）按“AASLD2018年乙肝指导”分期，不确定期患者占27.8%；我国791例随访6个月检测ALT（ULN＞40U/L）2次以上并经肝活检的HBeAg(+)或(-)慢性HBV感染者的病期分布显示，不确定期患者占37.4%。“不确定期”的慢性乙型肝炎疾病进展的风险仍然较高。据美国、新加坡和中国台湾报告，不确定期患者累计HCC发生率显著高于非活动期。因此对于这类HCC发生率高的人群，也应该进行抗病毒治疗。推荐意见6：对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者，建议换用或加用强效低耐药核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）治疗，或者联合聚乙二醇化干扰素治疗。低病毒血症（LLV）指的是：接受恩替卡韦、替诺福韦酯、或丙酚替诺福韦治疗且依从性好的慢性乙型肝炎患者，治疗至少48周及以上，用高灵敏度的定量PCR法（最低检测限为10~20IU/mL）仍可检测到HBVDNA，但<2000IU/mL。临床中有很多人觉得只要肝功能正常了,HBVDNA不一定非要＜20IU/ML，＜50IU/ML，甚至只要＜100IU/ML都可以的。但实际不然，国内外多项研究结果均提示我们，抗病毒治疗后LLV与慢性乙型肝炎疾病进展密切相关。我国一项研究显示，持续低水平HBVDNA可促进慢性乙肝患者肝纤维化进展。另外韩国一项队列研究，对875例初治慢性乙肝患者进行回顾性队列研究，随访8年结果显示：LLV患者累计HCC发病率高于持续病毒学应答患者，有或无肝硬化的LLV患者累计HCC发病率均高于持续病毒应答患者。因此，对于慢乙肝患者来说，LLV（低病毒血症）刻不容缓，需积极认识，并合理调整治疗方案，减少肝纤维化、肝硬化、HCC（肝癌）等的发生风险。三、总结因此我们可以看到，目前慢性乙型肝炎的治疗趋势是由扩大治疗标准逐渐过渡到“全治”(“TreatAll”)的策略，而临床中还是有很多病人，尤其是肝功能正常的病人，对抗病毒治疗会有抵触，借此分享也想衷心提醒大家，慢乙肝吃药不可怕，可怕的是没有及时抗病毒治疗而引发了疾病进展，进展到肝纤维化、肝硬化、甚至肝癌了才开始抗病毒治疗，悔之晚矣。只要符合适应证，早抗病毒治疗者才能早获益。2022年05月25日6716
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 我国是乙肝大国，据统计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，慢性乙肝病毒感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎患者约2000万～3000万例。目前抗病毒治疗是慢性HBV感染的关键治疗和最有效治疗，可抑制病毒复制，促进肝脏病变恢复，减少或延缓并发症的发生及提高患者生活质量。那么如何规范化使用抗病治疗，提高治疗率呢?本文就慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）的抗病毒的适应证，核苷（酸）类似物、干扰素抗病毒治疗药物的选择，抗病毒治疗的疗程等要点进行总结。抗病毒治疗的适应证：CHB患者的抗病毒治疗需根据HBVDNA是否阳性，选择不同策略，如为阴性，建议定期随访，如为阳性，根据ALT情况选择是行抗病毒治疗（图1）。图1慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的选择流程图抗病毒治疗需依据血清HBVDNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险。（表1）。表1抗病毒治疗原则一旦确定需要进行抗病毒治疗，应该如何选择用药呢？我们往下看！核苷（酸）类似物（NAs）治疗：对于初治患者应首选强效低耐药药物，其包括恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。已不建议阿德福韦酯（ADV）和拉米夫定（LAM）用于HBV感染者的抗病毒治疗（表2）。表2核苷（酸）类似用法用量+注意事项干扰素-α治疗：干扰素-α的治疗有Peg-IFN-α和普通干扰素-α，其中Peg-IFN-α疗效较好，且Peg-IFN-α能进一步降低HBV相关肝癌的发生率，但对于失代偿期肝硬化不建议使用。Peg-IFN-α使用模式有单药治疗及与NAs联合治疗，HBVDNA小于2000IU/ml的发生率为30%-40%左右（表3）。表3Peg-IFN-α用药原则1、Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素预测因素可以预测Peg-IFN-α抗病毒疗效，包括HBVDNA及ALT高低、基线HBsAg情况等。表4Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素2、Peg-IFN-α的不良反应及处理方法Peg-IFN-α治疗过程可能出现流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等，处理的方法如下表5。表5Peg-IFN-α不良反应及处理方法了解抗病毒治疗的基本原则后，由于核苷（酸）类似物治疗和干扰素-α治疗抗病毒治疗疗程有差异，因此治疗中需特别注意检测和患者的管理！抗病毒治疗疗程：对于不同的类型的CHB患者，治疗需特别注意以下内容（表6）。核苷（酸）类似物治疗抗病毒治疗一般推荐长期，干扰素-α治疗抗病毒治疗不宜超过96周。表6不同类型CHB患者的治疗注意事项一、NAs类药物抗病毒治疗过程中的监测抗病毒治疗过程中需定期监测。这为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性，以及耐药情况和不良反应。一旦出现不良反应和耐药情况，及时调整用药，提高治疗率。检测的原则如下所示：1、血常规、肝脏生物化学指标、HBVDNA定量和HBV感染5项指标、肝脏硬度值测定等，每3～6个月检测1次。2、腹部超声检查和甲胎蛋白等（无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次）。3、必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝细胞癌。4、采用TDF者，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。二、患者的管理慢性HBV感染者接受肿瘤化学治疗或免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活，重者可导致肝衰竭甚至死亡，所以，下文中的患者需重点管理。1、所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc。2、HBsAg阳性者应尽早在开始使用化学治疗药物和免疫抑制剂之前（通常为1周）或最迟与之同时应用NAs抗病毒治疗。3、HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若HBVDNA阳性，也需要进行预防性抗病毒治疗；如果HBVDNA阴性，可每1～3个月监测ALT水平、HBVDNA和HBsAg，一旦HBVDNA或HBsAg转为阳性，应立即启动抗病毒治疗。4、应用化学治疗和免疫抑制剂的CHB或肝硬化患者，NAs抗病毒的疗程、随访监测和停药原则与普通CHB或肝硬化患者相同。5、处于免疫耐受和免疫控制状态的慢性HBV感染患者，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性、需要采用NAs预防治疗的患者，在化学治疗和免疫抑制剂治疗结束后，应继续恩替卡韦、TDF或TAF治疗6～12个月。2022年05月15日294
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 1998年拉米夫定获批用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗，从此人类抗击乙肝进入新时代。2005年恩替卡韦获批上市，这是首个强效、低耐药的口服抗乙肝药物，至今（2022年）已经有17年了，造福了数以千万的乙肝患者。既往没有使用过抗病毒药物的乙肝患者初次服用恩替卡韦，每日0.5毫克（1片）治疗两年的耐药率不到1%，3年的耐药率仅仅1.7%。随着高灵敏检测方法的普及，服用恩替卡韦后的低病毒血症的问题越来越多地引起人们的关注。服用恩替卡韦一年以上，如果采用高灵敏试剂检测病毒量仍然波动在10~~2000IU/ml之间，就要考虑存在低病毒血症，发生概率大约20%左右，这与持续存在肝脏低水平炎症、肝脏纤维化进展、肝细胞癌风险增加密切相关。相关临床研究显示，治疗前较低的转氨酶水平、高HBVDNA水平（＞2.0E+07IU/ml）、高HBsAg定量（＞20000IU/ml）和高HBeAg定量、治疗12周、24周病毒量下降的幅度等等，都与低病毒血症密切相关。其他如是否每天规律服药、服药前后两小时内是否空腹等，都是影响因素。尽量采用高灵敏试剂检测HBVDNA定量，是及时发现服用恩替卡韦后低病毒血症的主要方法，同时要关注治疗后乙肝表面抗原精确定量、HBeAg定量下降的情况。发现出现低病毒血症，应该及时换用或者加用替诺福韦或丙酚替诺福韦，也可以考虑换用替诺福韦或者丙酚替诺福韦后再联合干扰素治疗。江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主治医师王春喜2022年04月19日4079
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 患者，女性，今年48岁。发现乙肝小三阳二十多年，2011年因为肝炎严重发病开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，经过静脉滴注护肝、退黄、白蛋白等药物，肝炎逐渐稳定好转。2016年该患者咨询我是否能够停药，我回答她：您目前的高灵敏HBVDNA定量是不可测的，但是乙肝表面定量仍然有100多（参考范围＜0.05为阴性），这种情况如果贸然停药，病毒几乎必然反弹，会出现肝炎严重发病，千万不要停药！！“她告诉我：“我看了几个有名的中医专家，都建议我停药。他们说是药三分毒，更何况是长期服用化学合成的西药。肝脏可能保护好了，但是对别的器官是否有危害呢？我，我想停药观察一下。”因为还有不少患者在候诊，我不能过多解释了，只能简短规劝她：“恩替卡韦长期服用，总体安全性是非常好的。凡事都有利弊，相对于停药复发带来的巨大危害，恩替卡韦所谓的一些不良反应根本微不足道，建议您千万不要停药！”该患者最终还是听信了所谓中医“砖家“的建议停药观察，当然她的内心是忐忑不安的，每个月都在当地医院做肝功能和HBVDNA定量检查。停药9个月时，发现病毒反弹至六次方，谷丙转氨酶飙升至600多，重新开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，静脉滴注保肝降酶药物。由于发现及时、处理得当，该患者的肝炎很快被控制住了。2019年该患者又来咨询停药的问题：“王大夫，我在当地医师指导下用干扰素联合恩替卡韦治疗了一年，现在乙肝表面抗原已经降低到个位数了，当地肝病专家建议我可以尝试停药观察。“我告诉她：”根据我们的经验，即使乙肝表面抗原降低至个位数，停药后仍然有相当数量的患者会肝炎发病。而且我们中国指南是明确建议HBeAg阴性慢性乙肝（小三阳或者小二阳）需要服药至乙肝表面抗原转阴才能考虑停药观察的。“该患者欲言又止，吞吞吐吐地对我说：”我还通过网络咨询了上海和北京的几个肝病专家，他们认为我的乙肝表面抗原已经达到个位数了，可以尝试停药观察，但是必须密切复查。“我笑笑告诉她：”的确有和您类似的患者停药后，不但没有复发，而且还出现乙肝表面抗原转阴的。但是我们观察的结果是，复发的概率还是相当高。所有建议您继续服药，等乙肝表面抗原转阴后巩固一年以上，再考虑停药。“该患者没有听从我的建议，又一次停药观察了。停药六个月时，发现病毒反弹至3000IU/ml，肝功能正常，该患者问我是否需要开始服药。我建议她立即重启抗病毒治疗，考虑到两次停用恩替卡韦复发，再次使用恩替卡韦可能会增加耐药风险，建议她首选替诺福韦或者丙酚替诺福韦。患者最终选择了替诺福韦治疗，由于抗病毒治疗及时，没有出现转氨酶的明显升高。2021年3月该患者又到门诊咨询，这次是我先开口：“您又要咨询停药的问题吗？“患者满脸通红，赶紧摇头说：“不是，不是！两次停药，两次复发，再也不敢随便停药了！我是来请教您有关甲胎蛋白的问题，我的甲胎蛋白平时都是不超过3的，最近升高到8左右，需要注意吗？”我告诉她：“根据我们诊治了数以万计乙肝患者的经验，服药后病毒持续阴性，肝功能持续正常，如果出现了甲胎蛋白的轻度升高，多查几次仍然是轻度升高的，大概率是发生了肝癌。”随后的肝脏磁共振增强扫描显示，确实是小肝癌，马上做了手术切除。手术后六个月肝癌再次复发……无语目前公认可靠的停药标准是服药至乙肝表面抗原转阴，没有达到停药标准随意停药，不但面临肝炎复发甚至肝衰竭的风险，还大大增加了后续肝癌的发病率。奉劝正在服药的乙肝朋友，不要随意停药！千万不要随意停药！绝对不要随意停药！江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜2022年04月12日1220
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