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阚晓副主任医师 山东省立第三医院 肝病科 我国作为乙肝大国，目前约有7000万乙肝病毒感染者，其中约 2000～3000 万人可逐渐发展为慢性乙型肝炎患者，再随着时间的流逝，逐渐演变成肝硬化、肝癌，直至患者死亡。 正确认识疾病，在疾病发生之前做好预防和筛查，不管对身体健康还是患病后的经济付出，无疑都是性价比更高的方式。 乙肝为什么可怕？ 人体在消灭乙肝病毒的过程中，会造成轻重不一的炎症，导致正常的肝细胞组织发生纤维化，甚至肝硬化。但是这一“杀毒”过程，却并不会给患者带来明显的症状，所以很多患者如果没有定期体检的习惯，很难发现肝炎或者肝损伤。 长此以往，就会发展成为肝硬化和肝癌，据统计，我国每年因慢性病毒性肝炎死亡的人数已高达38万人。 那么乙肝患者和乙肝病毒共存的数十年间，为什么没能及时发现乙肝病毒，并且用药消灭病毒呢？ 这就不得不说说乙肝病毒的三大特点了。 乙肝病毒的构造极其精密，最核心的部分是病毒核酸和病毒复制过程中需要的酶，病毒外层包裹了乙肝核心抗原（HBcAg），全方位无死角的保护病毒中的核酸和酶。 在乙肝核心抗原的外面还包裹了三层不同大小蛋白组织的“外衣“，这其中就包括了我们熟知的乙肝表面抗原（HBsAg）。 如此紧密严实的包裹，成为病毒保护自己的第一道防线。 其二，乙肝病毒可以隐藏在正常肝细胞的细胞核内，躲避人体免疫系统的“巡查“，使得免疫细胞无法彻底清除病毒。 更为狡猾的是，乙肝病毒在复制的过程中可以将病毒的基因和肝细胞的基因互相融合，不仅更便于逃避免疫系统的”追杀“，也有利于病毒细胞自身的繁殖。 第三，乙肝病毒可以产生大量的乙肝表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg），麻痹人体免疫系统，无法清除乙肝病毒。这也是为什么有些乙肝病毒携带者可能终其一生都不发病的原因。 再加上刚刚我们提到的“善于隐藏”的特点，这些因素便给人们留下了“乙肝难治疗、治不好”的深刻印象。 乙肝能治愈吗？ 目前的医疗水平已经实现了将乙肝“临床治愈”。 什么是临床治愈呢？它和完全治愈有什么区别吗？ 临床治愈是指，在完成规范疗程治疗后，血清HBsAg和乙肝病毒DNA持续检测不到，在进行肝功能检查时，偶尔可发现HBsAb阳性，但HBeAg转阴，肝细胞内残留cccDNA可持续存在，肝脏炎症缓解、肝组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。 临床治愈是目前能够实现的治疗目标，也是医生和患者共同的愿望。 不过，临床治愈却不能和完全治愈划上等号。 完全治愈是指血清HBsAg检测不到，肝内和血清中完全清除了乙肝病毒的DNA，包括肝内cccDNA等，血清HBcAb持续阳性，偶尔检查时可发现HBsAb阳性。但是，由于目前缺乏针对cccDNA的特异性药物，也缺少检测cccDNA的方法，所以cccDNA会一直稳定的存在于乙肝患者的肝细胞中。 这便无法完全实现乙肝的完全治愈。 预防乙肝三步走 刚才我们明确了乙肝对生命安全产生的巨大威胁，好在通过药物、干扰素等治疗，乙肝已经能够实现临床治愈了。但是还是有很多人“肝”着急，听到“乙肝”内心便十分恐惧 那么我们在日常生活中应该如何预防乙肝呢？ 1. 接种乙肝疫苗 接种乙肝疫苗是预防乙肝感染最有效的方式，据统计，乙肝疫苗的普及接种已经使我国5岁内儿童发生慢性乙肝感染的几率降低了97%。 而接种乙肝疫苗后产生抗体应答的人，其疫苗的保护效果一般至少可持续 30 年。 根据我国2015年发布的《中国慢乙肝防治指南》的建议，新生儿最好在出生后24小时内接种乙肝疫苗第一针；15岁以下未免疫人群和高危人群建议接种乙肝疫苗。 *高危人群包括：医务人员；经常接触血液的人；托幼机构工作人员；接受器官移植患者；经常接受输血或血液制品者；免疫功能低下者；易受外伤者；携带乙肝病毒的家庭成员；男男同性性行为者；有多个性伴侣者；静脉内注射毒品者。 2. 切断传播途径 乙肝病毒可通过血液传播、母婴传播和性接触传播。 只有感染了含有乙肝病毒的血液、精液或其他体液，病毒才会发生传播。 在日常生活中，乙肝病毒多会通过以下途径进行传播： l 与被感染的伴侣发生性关系； l 与感染者共用针头，注射器或其他医疗设备； l 与感染者共用牙刷，剃须刀之类的物品； l 直接接触感染者的血液或创口； l 通过针刺或其他锋利的工具直接或间接接触了感染者的血液。 而日常生活中的普通接触，如吃饭、握手、打喷嚏等并不会发生传播，也不会通过食物或水源传播。 目前的流行病学和试验研究成功也并未发现，乙肝可通过昆虫叮咬传播。 3.高危人群应该勤检查 无论是否接种乙肝疫苗，高危人群均应该定期前往医院检查肝功能，检查项目包括丙氨酸转氨酶、乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒表面抗体、乙型肝炎病毒e抗原、乙型肝炎病毒e抗体、乙型肝炎病毒核心抗体，还可以进一步检测HBV DNA，了解体内乙肝病毒载量的多少。 专家提醒 乙肝是可防可控可治的疾病，正视乙肝、一旦发现异常立即进行规范化治疗是最有效的解决途径。 尤其对于正常人群而言，讲究个人卫生、接种并补打疫苗、注意预防、定期体检可以起到较好的保护作用，乙肝虽可怕，但是我们有能力控制它、打败它！ 专家介绍 阚晓 山东省立三院（山东省消化病医院）肝病科副主任，副主任医师，医学硕士。 从事肝病临床工作近20年，擅长治疗各类型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，尤其是对慢乙肝精准抗病毒治疗积累了丰富的经验，熟练掌握肝癌的介入治疗(包括TACE、微波、射频消融术)，可进行常规胃镜检查，对肝硬化门脉高压、消化性溃疡等疾病导致的上消化道出血可行套扎、硬化、组织胶注射、止血等治疗。 兼任全国医促会门脉高压组委员，山东省消化学分会委员，山东省内镜学分会委员，山东省医师协会肝病学医师分会委员，山东中西医结合学会专业委员会委员，济南市内镜协会副主委，济南市内窥镜协会委员，中国医师协会乡村医生分会特约教授。承担山东第一医科大学传染病教学工作，发表国家级论文10余篇,1项科研成果获济南市科技进步三等奖。 出诊时间：周一至周五全天2021年12月04日
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陆崇德副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 近几日在医院门诊和网上诊室连着遇到好几位乙肝患者，拿着乙肝病毒DNA和肝功能的检查单，纠结着是否该用药抗病毒治疗，纠结的原因无外乎几种： 1.害怕持续用药，对身体有损伤，不想长期用药。 2.用药后无法停药，担心耐药后无药可治 3.乙肝病毒DNA数值高但肝功能正常，想再等等看 4.用药后表面抗原无法转阴，用药没有信心。 5.部分医生建议即使病毒高但肝功能正常那么不需要用药。 当然还有一些其他人云亦云的小道理由比如导致不孕不育、内分泌紊乱等。因此作为一名长期与乙肝病毒打交道的肝胆外科医生，我觉得有必要提供一篇科普文章，供大家了解肝炎治疗方法的基本信息。 A.在谈用药前我们先来了解下大家最关心的何时可以停药。 确证乙肝五项检查中HBsAg消失可以停药，已成为共识。确证HBsAg消失，至少检测2次，间隔≥6个月，说明乙肝患者接受抗病毒治疗后，确证HBsAg消失，那么可以停药。 但是，对于抗病毒药物长期治疗后获得HBeAg数据降低、HBV DNA持续检测不到、ALT持续正常，但HBsAg依然阳性的无肝硬化乙肝患者，能否停药尚有争议。各国指南建议不完全一致。 根据最新2021年亚太肝病学会发表慢性乙肝核苷（酸）类似物停药指导，如果HBsAg＜100 IU/mL，在密切监测情况下，可考虑停药，停药后建议每三月查肝功能、乙肝病毒DNA。 因此，抗病毒药物不是一定要终生服用，只要达到合适的指标，可以安心停药。 B.然后我们来谈谈慢性乙型肝炎的抗病毒药物治疗 根据最新治疗指南目前乙肝治疗的重点是扩大治疗，减少肝病相关死亡和肝癌的发生率。具体包括以下4个方面： 1.降低启动乙肝治疗的ALT阈值：将启动治疗的ALT阈值降至男30 U/L，女19 U/L。 2.降低启动乙肝治疗的HBV DNA阈值，如ALT异常，排除其他原因，HBV DNA阳性即治疗。 3.治疗低病毒血症乙肝患者。如乙肝病毒DNA数值高于检测值，即启动治疗。 扩大对乙肝患者的抗病毒范围可以控制病毒对肝细胞的损伤、减少远期肝病相关死亡、降低肝癌的发生率，有利于实现世界卫生组织提出的到2030年消除乙型肝炎目标。 C. 最后我们再谈下慢性乙型肝炎病毒感染的药物治疗效果，一般有以下3种可能出现的情况： 1. 80%患者达到病毒学抑制，乙肝病毒DNA数值持续转阴，但停药后，病毒数值出现反跳。那么这类患者需要继续服药。 2.18%~36%患者达到部分治愈，是指经过核苷（酸）类似物治疗后，HBV DNA可持续检测不到，丙氨酸转氨酶（ALT）恢复正常，但乙肝五项检查中乙型肝炎病毒表面抗原（heHBsAg）仍为阳性，那么这类患者推荐坚持服药。 3.小于11%患者获得功能性治愈（临床治愈），即停药后HBsAg持续消失，血清中HBV DNA检测不到，ALT正常，这类患者是可以在定期复查的条件下停药。 目前核苷（酸）类似物和/或干扰素治疗还不能达到广泛的彻底治愈，因此，目前乙肝最理想的治疗终点是功能性治愈（HBV DNA检测不到，ALT正常），这也是我们工作的重点方向。 写在末尾，目前临床使用的抗病毒药物（恩替卡韦、替诺福韦等）经国家药品集中采购和质量把控后，呈现价格经济、药效稳定、副反应小的特点，及时按要求使用药物，杀灭控制乙肝病毒，对于控制肝纤维化、延缓肝硬化、稳定肝功能、预防肝癌的发生都是有很重要意义的。2021年11月16日1700
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李勇年主任医师 医生集团-陕西 感染内科 为什么丙肝能除根，乙肝除不了根？由于崭新的抗病毒药物的出现，目前丙肝基本上已经可以根治。相比而言，尽管治疗乙肝的药物也取得了很大的进展，目前已可以控制病情，预防其像肝硬化和肝癌发展，但是还不能像丙肝一样除根。造成这种差别的原因在于，第一两者的病毒不同。丙肝有丙肝病毒，引起丙肝病毒相对柔弱，隐藏在人体细胞的部位相对表浅，目标比较明显，容易被抗病毒药物命中。而引起乙肝的乙肝病毒则十分顽固，且隐蔽性好，难以被药物发现。第二，治疗药物不同。治疗丙肝的药物有多种类型，他们针对丙肝病毒的不同靶位可以联合使用，相互配合，很快将病毒肢解。而治疗乙肝的药物只有一类，只能攻击病毒的一个部位，能使乙肝病。 伤残但不致命，不能将乙肝病毒彻底消灭。目前，科学家们正在积极努力，希望能在不远的将来研制出更强大的乙肝治疗药物，像丙肝一样彻底根治乙肝。2021年10月10日1804
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申振宇主任医师 上海市第十人民医院 消化内科 一.问题的由来近来，时有“乙肝”患者前来就诊，常常提及抗病毒治疗之事。也有患者已经开始抗病毒治疗，但是，还存在一些疑虑，部分患者应用的适应证“似乎”超出了各国或我国“指南”，甚至于专业期刊上也出现了对“指南”适应证的争议。此事关乎患者生命，马虎不得，有必要认识清楚。二.何谓急性、慢性乙型肝炎乙型病毒性肝炎有急性和慢性之分。成人急性乙型肝炎仅有少数成为慢性乙型肝炎。HbsAg和（或）HBVDNA阳性６个月以上我们称之为慢性乙型肝炎，严格的说是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，因为慢性HBV感染是一种贯穿疾病全程的状态，其中，当肝脏存在炎症时，则被称之为慢性乙型肝炎。这是一种医学专业的术语描述，人们常常不能分辨，统称为“乙肝”。三.慢性乙型肝炎病毒感染自然病程谈到慢性乙型肝炎治疗时机，我们务必需要知道HBV感染发展过程即自然病程。慢性HBV感染自然病程一般可以划分为四个期：1.免疫耐受期2.免疫清除期3.免疫控制期4.再活动期。并非所有慢性HBV感染者都经过以上４个期,青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。1.免疫耐受期慢性HBV携带状态或HBeAg阳性慢性HBV感染就是指处于免疫耐受期的患者。其特点是，患者年龄较轻，HBVDNA定量水平较高（通常＞2X107），HbsAg较高（通常＞1X104IU/mL），HbsAg阳性，而血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）持续正常。2.免疫清除期HbeAg阳性慢性乙型肝炎的患者处于免疫清除期。其特点是HbsAg阳性、HbeAg阳性，HBVDNA定量水平较高（通常＞2X104IU/mL）,ALT持续或者反复升高或者肝组织学检查有明显炎症或（和）纤维化,血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）、肝脏组织学异常是这一期患者的一个特点。3.免疫控制期HbeAg阴性慢性HBV感染的患者处于免疫控制期，亦称非活动性HbsAg携带状态。其特点是HbsAg阳性、HbeAg阴性、抗Hbc阳性，HBVDNA＜2X102IU/mL，HbsAg＜,1X103IU/Ml，而血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）、肝脏组织学未见明显异常是这一期患者的一个特点。4.再活动期HbeAg阴性慢性乙型肝炎的患者处于再活动期。其特点是HbsAg阳性、HbeAg持续阴性，抗Hbc多阳性，HBVDNA定量水平通常＞2X103IU/mL，重要的是出现了ALT持续或者反复升高或者肝组织学检查有明显炎症或（和）纤维化。四.慢性乙型肝炎病毒感染治疗适应证学者们通常认为，血清HBVDNA阳性的慢性乙型肝炎病毒感染，出现血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）持续升高，建议抗病毒治疗。代偿期肝硬化只要检测到HBVDNA，不论血清丙氨酸氨基转移酶、HbeAg状态，均应该给与积极的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化只要HbsAg阳性，无论HBVDNA是否阳性，均建议抗病毒治疗。在临床上，大多数慢性乙型肝炎病毒感染常常处于这样的一种状态，HBVDNA阳性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT或GPT）正常。但是如果出现肝脏组织学异常、或者有肝硬化肝癌家族史、有肝纤维化、年龄30岁以上，则建议抗病毒治疗。从这些适应证来看，抗病毒治疗的时机，在慢性HBV感染自然病程中，主要是处于免疫清除期和再活动期的患者。对此，世界各国专家和指南的意见一致。五.争议的要点我国在2019年年底权威发布了“慢性乙型肝炎防治指南”。近期，在专业期刊却少见地出现了与指南不一样的观点，甚至提出了完全不同的建议。话说这种学术争鸣现象，才是学术界应有的生态，学术不是“表演”，不能只有鲜花和掌声。争论的要点就是慢性HBV携带状态也就是免疫耐受期患者要不要抗病毒治疗的问题。一般认为处于免疫耐受期的慢性HBV感染患者是不需要抗病毒治疗的。其理由是这部分患者:1.是在良性疾病时期，不发生肝硬化和肝癌，或者发生率很低;2.肝组织学无或轻微炎症和/或纤维化;3.治疗效果差，很少发生HBeAg血清学转换（HBeAg消失，抗HBe出现），或HBsAg消失，乙型肝炎康复;4.可自发免疫控制达到HBeAg血清学转换;5.多为青年人，对长期抗病毒治疗依从性差，易发生耐药。但是，有研究认为，免疫耐受期患者并不是良性疾病期，而且治疗后可降低肝硬化和肝癌的发生率。现有抗病毒药物作用强，耐药发生率低，长期治疗安全有效，且目前药价低廉。基于这些理论，认为只要HBVDNA阳性，就应该给予抗病毒治疗。本人认为，有一定的道理。但是，尚未看到可靠的循证医学证据，希望有大样本的多中心随机对照研究，以及真实世界研究的证据。六.我的认识与看法目前，对于大多数慢性乙型肝炎病毒感染患者，我们还是应该遵循“指南”建议。慢性乙型肝炎病毒感染免疫耐受期患者则需要密切随访，部分患者应否治疗需要个体化，而不能仅仅拘泥于“指南”建议。综合多项随访动态指标，对部分免疫耐受期患者给予差异化处理。目前，需随访评估下列指标：血清丙氨酸氨基转移酶水平，甚至在正常值内的上升；HBVDNA定量水平，尤其是出现波动、下降；肝组织活检，这是一项非常重要的参考指标，可以显示肝组织炎症和纤维化；各种肝纤维化无创检查；影像学检查；肝硬化、肝癌家族史；年龄；以及还需要顾及患者个人意愿等，综合评判是否进行抗病毒治疗。七.附：不同观点的文章2021年10月07日681
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 导读： 慢性乙型肝炎是危害人类健康主要的传染性肝病，一直有慢性乙肝-肝硬化-肝癌之说，我国肝硬化第一大原因就是慢性乙肝，一旦发生肝硬化，不积极抗病毒治疗和休息，会发生肝硬化失代偿，表现为腹水、上消化道出血，甚至肝昏迷，此时患者及家人都很痛苦，病人躺在床上，家人无法正常上班。我国肝癌中84%以上都是由乙肝病毒引起，肝癌科医生总结肝癌的原因中92.5%由乙肝病毒所致，而发现肝癌后病情进展很快，根据2020年癌肿统计数据中，肝癌是我国第5位高发的恶性肿瘤，但病死率占各种肿瘤中持续二十年居第二位而不降，每年约有40万左右肝癌患者死亡，5年的总体生存率不足20%。我们年轻人知道了这些乙肝及相关知识，不少人心中很恐惧，到处求医，不但不断地在县、地区去医院找多个医生看病，还到省医院、北上广等几个大城市多家医院看病，找多个医生判断，是否可能会发生肝硬化，是否可能发生肝癌，怎么阻止不进展到肝硬化、肝癌，是否需要开始抗病毒治疗，用干扰素还是用口服抗病毒药物，等等，但是在这漫长或频繁的求医过程当中，是否想到自己的父母亲也可能患有慢性乙肝病毒感染，如有乙肝病毒感染，他们感染乙肝病毒的时间应该更长，他们患肝硬化和或肝癌的机会是否更高，他们是否比自己更加危险，他们是否更需要抗病毒治疗？等等，值得每个乙肝病毒年轻人的深思。 病例回放： 李女士，32岁，患有慢性乙肝，为乙肝大三阳，HBV DNA为10^8 IU/ml，且转氨酶亦升高，来我门诊就医，检查ALT为102U/L，AST为68U/L，结合HBVDNA和转氨酶升高，已经符合抗病毒治疗的条件，故予以丙酚替诺福韦进行抗病毒治疗，并定期随访，抗病毒疗效较佳。 今年3月份，李女士带着她38岁的哥哥来我门诊就诊，我让其哥哥重新复查了定量乙肝二对半、HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脾B超等检查，后检查报告为乙肝小三阳，HBV DNA为10^5 IU/ml ，但肝功能正常，ALT为20U/L，AST为24U/L，肝脾B超、甲胎蛋白、FibroScan及肝脾MRI检查无异常，甲胎蛋白检查结果为1.2ng/ml，在正常范围内，但Fibroscan检查结果提示有轻度脂肪肝，告知其要适当控制饮食，尽早解决好脂肪肝后，并要求结合其乙肝相关家族史情况再决定是否进行抗病毒治疗。 由于兄妹俩皆患有慢性乙肝，于是考虑他们母亲是否也可能患有慢性乙肝，兄妹的乙肝可能属于母孕传染途径感染而乙肝病毒，故建议让他们母亲应该进行乙肝二对半和HBV DNA等相关检查，且提醒如果他们母亲患有慢性乙肝，那么其母亲患有乙肝应该有数十年了，由于平时从不做相应的检查，很可能会有肝硬化的风险。一旦他们的母亲有乙肝肝硬化，那么不但兄长应该马上开始抗病毒治疗，而且其母亲更需要积极的抗病毒治疗，并做好肝硬化相关检查和治疗。 果不其然，十天后妹妹打电话告诉我，她们带母亲按照我说的检查项目做了检查，查出乙肝二对半为乙肝大三阳，HBV DNA为10^7 IU//ml，肝脏B超显示包膜不光滑、肝边缘不光滑，肝实质增粗，分布欠均匀，脾大，提示肝硬化，且有2.5x1.8cm占位性病变，甲胎蛋白检查为8.9 ng/ml，怀疑其极可能为HCC（肝细胞肝癌），于是建议其母亲进一步做增强核磁共检查，检查结果证实为肝硬化、肝癌，看到这些材料，我马上为其母亲联系相关手术治疗，很幸运还可做射频消融手术治疗，经过及时至我院行射频消融治疗，并且术后进行规范的随访检查数月，现在其母亲一般情况已经很好。 得知李女士母亲患有乙肝肝硬化、肝癌，当时即让其哥哥也马上以富马酸丙酚替诺福韦开始抗病毒治疗，因为《慢性乙肝防治指南》明确提出有乙肝病毒相关的肝硬化、肝癌家族史者，只要检测到HBV DNA，都应该开始抗病毒治疗。 病例启示： 通过李女士一家三口在我门诊得到及时抗病毒治疗之事，希望大家深刻意识到，必须认真检查，争取尽早找到抗病毒治疗的机会，乙肝病毒相关的肝硬化、肝癌家簇史是抗病毒治疗不可忽视的条件之一。如果子女已经查出慢性乙肝，并寻求抗病毒治疗时，一定要记住，其母亲很可能也有慢性乙肝，要及时进行乙肝病毒相关检查，争取尽早进行治疗。此外，这个故事中兄妹寻求本人抗病毒治疗同时，经医生提醒为母亲尽快检查，让他们的母亲的乙肝及时得到了抗病毒治疗，而且也发现他们的母亲不但已发生肝硬化，且已发生了肝癌，如凭其母亲自我有了肝硬化、肝癌的临床不适，再到医院检查，不但肝硬化可能已发生至失代偿期，肝癌也很可能会广泛转移，后果不可没想！ 总之，年轻人到处寻医问药可以理解，但不要忘记我国乙肝主要传播途径是母孕传染，自己的乙肝治疗很重要，年老母亲的乙肝更不可耽误！另外作为子女也不要忘了，自己的父亲也可能患有慢性乙肝，男性乙肝病毒感染率比女性高，男性患肝癌的几率比女性更高 ，他们都更需要每年多次检查HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脾超声波，及早进行抗病毒治疗，不要遗漏早期肝硬化和小肝癌。同时，还要关心乙肝父母的兄弟姐妹，如也为慢性乙肝，他们也有患肝硬化、肝癌的可能，应该勤检查，并争取早日抗病毒治疗。2021年10月06日3436
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 慢性乙肝患者为什么要进行抗病毒治疗？要回答这个问题，首先要了解一下乙型病毒性肝炎（乙肝）这个疾病。 乙型病毒性肝炎（简称乙肝）是指由乙肝病毒（HBV）感染引起的肝脏炎症性疾病，慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是指由HBV持续感染6个月以上引起的慢性肝脏炎症性疾病，简称慢性乙肝。在慢性乙肝患者中每年约有2% - 10% 可发展为肝硬化，少数会转变为肝癌，由于肝细胞癌（HCC）是原发性肝癌中最常见的类型，一般民间讲的“肝癌”主要就是指肝细胞癌，在科普文章中有时常笼统讲“肝癌”。根据2020年癌肿统计数据中，肝癌是我国第5位高发的恶性肿瘤，但病死率占各种肿瘤中持续二十年居第二位而不降，每年约有40万左右肝癌患者死亡，5年的总体生存率不足20%。各种原因导致的肝硬化是肝癌发生的主要危险因素，以乙肝病毒为主，约占86%，肝癌专科医院统计中，乙肝病毒致肝癌者占92.05%，而HBV DNA＞2000IU/ML是慢性乙肝进展为肝硬化的主要危险因素之一，肝癌大多来自肝硬化阶段，肝癌的年发生率也从非肝硬化的0.5%-1.0%升高到肝硬化的3%-6%，这也就是大家所讲的“慢性乙肝-肝硬化-肝癌”三步曲。 那么，HBV DNA与肝硬化、肝癌这么密切，HBV DNA是怎么回事呢？HBV DNA是乙肝病毒的脱氧核糖核酸，是乙肝病毒复制的标志，HBV DNA滴度高低代表了乙肝病毒的复制程度，也是传染性的高低、是否需要抗病毒治疗的条件之一，也是抗病毒治疗过程中是否耐药的标志，但不是肝脏损害的标志。如HBVDNA阳性，又检查到转氨酶升高，或有肝硬化，或乙肝病毒相关的肝硬化、肝癌家簇史，或肝弹性硬度指标或肝穿刺符合抗病毒治疗条件，就应该开始抗病毒治疗机会，这样可以减少或避免发生肝硬化，减少肝癌的发生，至少可以延缓慢性乙肝患者发生肝硬化、肝癌等疾病进展的关键手段。因此，只要符合抗病毒治疗适应症，就应及时进行规范的抗病毒治疗，不要满足于用降酶药，使转氨酶正常的表面现象！反复保肝降酶治疗，而不抗病毒治疗，实际上肝纤维化不断在加重，为肝硬化在打基础！ 根据我国及其他国家或地区制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，皆认为慢性乙肝抗病毒治疗的目标是：最大限度的长期抑制HBV复制，减轻干细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的乙肝患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止抗病毒治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有丙氨酸氨基转移酶(ALT)复常和肝脏组织病变改善。 目前，抗病毒治疗的药物有： （1）核苷（酸）类似物口服抗病毒药物：恩替卡韦、富马酸替诺福韦、富马酸丙酚替诺福韦3个药物作为一线抗病毒首选药物，另有拉米夫定、阿德福韦和替比夫定，由于发生耐药比例高，已很少使用。 （2）干扰素：普通干扰素和聚乙二醇干扰素，后者又称长效干扰素。 最后，提醒乙肝患者：慢性乙肝一旦开始抗病毒治疗后不要随意停药，坚持长期规范化的抗病毒治疗，对于维护肝脏的正常功能，防治肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生，提高患者的生存时间和生存质量有非常重要的意义。即便病情得到控制后，也需经过医生综合评估以后才能考虑停药，盲目停药很容易导致病情反复和加重。2021年09月15日9366
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 目前大部分慢性乙肝患者使用恩替卡韦进行抗病毒治疗，下面说说恩替卡韦服用时应该注意的事项。 一、什么人可以用？ 恩替卡韦抗病毒力强，耐药发生率低，上市以来，其疗效和安全性得到了临床的一致认可，所以被最新版慢乙肝诊疗指南作为慢乙肝抗病毒一线药物推荐，几乎适用于所有慢乙肝患者。针对特殊患者则需要综合考虑，比如妊娠期或哺乳期慢乙肝患者建议首选替诺福韦。 【男性患者备孕的使用】目前研究显示：恩替卡韦不影响精子的质量，也不会引起后代的畸形；恩替卡韦和替诺福韦对男性生育的安全性是没有太大的差别，当然使用时患者应权衡利弊决定药物的选择。 二、什么时候能够停药？ 虽然医学上对于肝硬化的乙肝患者建议可以在条件允许时停药，但是仍然有很大复发可能，所以我们建议持续使用恩替卡韦。 三、用药的注意事项？ 用法与用量：应当每天定时空腹服用（如每天晚上睡觉前服用、餐前或餐后至少两小时再服用）。建议听从医生或药师建议，严禁自行加减剂量。 四、漏服怎么办？ 偶尔有漏服，当天能想起的话尽量补上；如第二天才想起，就只用当天用量即可，不能一天服用2倍的剂量，可能会增加副作用。恩替卡韦必须每天坚持，漏服次数太多会影响疗效，增加耐药率。 五、为什么要空腹？ 服药前后2小时不能吃东西，可以喝温开水，但不能喝蛋白饮食比如牛奶等。因食物减少药物吸收，影响抗病毒效果。 六、常见副作用有哪些？怎么减轻？ 服药后可能会出现头痛、疲劳、眩晕、恶心等症状。有些是暂时性的。过几天后逐渐减轻或不会再出现，有些会持续存在。每次服药后都会有不适感，这时候最好的方法就是换另一种抗乙肝病毒的药物了。 还有哪些其他副作用呢？ 1、肌肉疼痛 恩替卡韦可能引起疾病。服药后，患者如果感觉肌肉疼痛，有可能疼的部位比较多，疼痛的时间很长，这时候就要小心了。（确保疼痛不是剧烈运动、拉伤、扭伤等引起的） 对策：减少平时的活动量，注意休息，还可以补充点维生素D片（医院或药店都能买到）和维生素D含量丰富的食物。如果上面所说的都做了，还是持续的疼痛，就需要到医院咨询您的医生，是否要换另一种药物。如有必要，还要到神经内科做进一步检查。 2、周围神经病 恩替卡韦可引起周围神经病。当然不是老百姓口中说得“神经病”，这里指的是感觉神经、运动神经出现了异常。主要表现为手脚麻木、疼痛或感觉迟钝，双腿软弱无力，手足多汗，大小便失禁等。 对策：一旦出现这些症状，如果比较轻，可补充维生素B12片和维生素B1片，多吃富含这些的食物。如不能减轻症状，还要咨询医生。 3、乳酸酸中毒 一般在严重肝病患者中发生率较高，如果服药一段时间后，出现恶心、呕吐、腹痛等症状，就应到医院查血乳酸水平，咨询医生。 【温馨提示】 1、长期服用恩替卡韦等抗病毒药物的患者一定要遵医嘱。 2、定期到医院复查，可以了解恩替卡韦是否有效，了解是否出现以上的副作用。2021年09月07日1586
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毛日成副主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 长期以来，慢性乙型病毒性肝炎，简称慢乙肝，被认为是一旦吃药，便终身吃药，这是很多人的固有观念。 而今天，我们将和大家说说慢乙肝究竟能否停药，此处停药是指停“口服药”。本文将为大家带来最新发表在国际肝病杂志（《Hepatology international》）上关于慢乙肝患者停药的专家共识概览。 图片 慢乙肝患者是否可以停药？ 目前停药相关的问题，主要有亚太、欧洲及美国肝病协会的推荐意见，具体停药标准有所差异。 亚太肝病协会推荐： “大三阳”患者：没有肝硬化，发生稳定的HBeAg血清学转换，即由大三阳变成小三阳，病毒转阴大于1年；对于处于肝硬化代偿期患者，如要考虑停药，病毒转阴至少3年以上，且需密切监测。 “小三阳”患者：抗病毒治疗2年以上，每半年检测HBV DNA均为阴性者可考虑停药；对于肝硬化患者，如果发生HBsAg清除并巩固治疗12个月及以上者可考虑停药，但仍需密切监测 相较而言，欧洲肝病协会推荐则更为保守： “大三阳”患者：需没有肝硬化，且发生稳定的HBeAg血清学转换及HBV DNA转阴超过12个月；对于肝硬化患者，则终身服药。 “小三阳”患者：出现HBsAg清除以及发生了HBsAg抗体转换，病毒阴性超过三年以上者可考虑停药。 美国肝病协会推荐与欧洲肝病协会推荐意见类似： “大三阳”患者：需没有肝硬化，且发生稳定的HBeAg血清学转换及HBV DNA转阴超过12个月，对于肝硬化患者，如果没有特别强的停药指征，则终身服药。 “小三阳”患者：出现HBsAg清除，病毒阴性超过两年以上者可考虑停药。 亚太地区是乙肝的重点流行区域，考虑到庞大的慢乙肝人群基数及乙肝患者迫切的停药需求，亚太指南在停药标准方面比欧美指南放得更宽，但无论如何，医疗安全始终是放在第一位，不仅要实现停药，还要实现安全停药。 02 支持停药的理由 1、耐药问题 尽管目前几种一线抗病毒药（包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等）耐药率非常低，但部分地区的患者仍有服用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等抗病毒药物，长期服用仍可能出现耐药、肝炎活动甚至肝衰竭等。 2、长期服用核苷类似物的安全性仍有顾虑 如阿德福韦酯、富马酸替诺福韦酯长期服用后有可能导致骨密度下降、血磷下降等不良反应，替诺福韦、恩替卡韦对肾功能的远期影响等仍值得关注。核苷类似物大于10年以上的安全性，目前尚无明确的数据。 3、依从性、强烈意愿和经济费用 病人的依从性，即按时服药、定期检查的依从度也是影响治疗效果的重要部分。往往急性病患的依从性好于慢性病患者。国内外研究发现，患者坚持一年按时服药的依从率仅70%~80%，意味着有20%多的患者不能坚持规律服药，这可能会导致病毒突破、肝脏疾病进展甚至肝衰竭等不良事件。 新加坡有做一项调查，绝大多数患者（83.9%）希望治疗有期限。国内虽然没有做相关的调查，但大多数患者透露出对停药的强烈渴望。 另一方面不得不考虑的是药物费用的问题。虽然在我国部分地区已经实行国产抗病毒药物的带量采购，价格低廉，但仍有多个亚太国家每年仍需付高达超过2500美元的医药费用，因此长期服用抗病毒药，无疑造成巨大的经济负担。 4、表面抗原清除 多项研究观察到一些有趣的现象，部分停药的患者在远期可实现表面抗原清除，实现临床治愈，尤其是表面抗原较低(2021年08月21日1599
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陈建飞主任医师 世纪坛医院 肝胆肿瘤外科(普外科一病区) “大夫，我的转氨酶不高，但我是乙肝病毒携带者，我没事吧？” 作为大夫，我常常被好多患者“悄悄地”问及这样的问题。之所以是悄悄地，是因为乙肝是传染病，有一部分患者因为患有乙肝后，有社交恐惧症，担心同事朋友知道自己是乙肝患者，担心自己的疾病影响到家人，所以尽量地将自己包装起来，生怕自己会影响到对方，引起对方的不愉快，导致对自己的歧视。所以，这些所有的不愉快均是祸起乙肝，其实大家尽不必太害怕，乙肝病毒，如果处理得当，也可以和我们长期和平相处。 书归正题。转氨酶正常的乙肝病人，需要治疗吗？答案：首先了解自己是否和以下几个因素有关： 1、血清乙肝DNA水平：到医院抽血查乙型肝炎病毒DNA就可检测出来 2、年龄：是否超过30岁 3、有无肝硬化、肝癌家族史；直系亲属是否有类似疾病 4、有无肝纤维化（抽血查肝纤维化四项，瞬时弹性成像，超声，病理） 5、伴随疾病等因素：比如，乙肝相关性肾病。结论： 1、转氨酶升高，乙肝DNA水平升高，需要抗病毒治疗。 2、转氨酶正常，乙肝DNA水平升高，大于30岁，有乙肝纤维化（病理大于二级，肝弹性硬度值大于8），需要抗病毒治疗。 3、转氨酶正常，乙肝DNA水平升高，大于30岁，有肝癌，肝硬化家族史，需要抗病毒治疗。 4、转氨酶正常，乙肝DNA水平升高，有乙肝相关性的疾病，比如乙肝相关性肾病或其他，需要抗病毒治疗。抗病毒药物是什么： 1、首选恩替卡韦；其次替诺福韦； 2、α-干扰素； 3、如效果不佳，请专业大夫进一步诊治；2021年08月18日1091
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