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陶其飞主治医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 乙型病毒性肝炎是一种传染性疾病，一旦感染并转为慢性很难完全治愈，并且有发展为肝硬化肝癌可能。因此，很多慢性乙型肝炎的患者特别担心会将肝炎传染给家人，所以经常询问“有乙肝会传染给家人吗？有肝炎需要和家人隔离吗？有乙肝需要和家人餐具分开吗？和家人一起生活需要注意些什么？”其实，乙肝虽然为传染病，但是它主要通过母婴传播，血液传播（包括皮肤粘膜微小破损）和性传播三种途径传染。母婴传播是指患有肝炎的母亲在怀孕及生孩子过程中，将乙肝病毒传染给孩子，目前我国新生儿发生母婴传播率为5%-7%。血液传播是指接触到乙肝患者血液后感染，而性传播是指与肝炎患者发生无防护性接触导致感染。除了以上这三个感染途径，日常生活学习工作接触，比如同一办公室工作（公用办公用具），握手，拥抱，住同一宿舍，同一餐厅用餐，公共厕所等无血液暴露的接触是不会感染乙肝的。所以，一般家庭生活大可不必过于担心会传染给家人，但仍需要注意以下几点：1.乙肝患者怀孕及生产期间，一定要告知医生自己患有肝炎；备孕时也要找妇产科，传染科医生咨询注意事项。2.避免接触乙肝患者皮肤伤口（包括皮肤黏膜微小的伤口），避免共用剃须刀和牙刷，因为剃须刀和牙刷容易造成皮肤和黏膜微小伤口。3.夫妻或伴侣一方患有乙肝提倡性生活时使用安全套，或者另一方接种乙肝疫苗。4.家属每年复查乙肝五项，如果表面抗体低度偏低或阴性（HBsAb<10mIU/mL），建议接种乙肝疫苗加强。5.餐具一般无须分开，如患者有口腔溃疡，牙龈出血等问题，建议使用公筷或餐具分开。6.乙肝病毒的传染性是与病毒载量即HBV-DNA量有关，也就是HBV-DNA越高，传染性越大。所以乙肝患者要定期复查HBV-DNA，HBV-DNA偏高时及时就诊。总之，乙肝病毒传播有特定的途径，我们只要切断这些途径，同时通过保持家人表面抗体阳性，可最大成度保护家人。只要注意以上几点，相信乙肝病毒就不会影响我们的日常生活。千万不要过于紧张，让乙肝病毒隔绝了友情和亲情。2021年12月31日
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 47岁的林先生是乙型肝炎带原者。每年去做抽血检验肝功能，检查结果GOT及GPT向来都正常，他因此认为自己的肝脏应该很健康。直到有一天早上，他的肚子很痛，医生建议他做超声扫描，发现肝脏有一个10公分的肿瘤。这下，他可慌了……Q1：打了乙肝疫苗，还须做筛查吗？虽然起已全面针对母亲为乙肝带原的新生儿施打乙肝肝炎疫苗，乙肝检查仍相当重要。因为即使已经注射疫苗，也有约1%的新生儿会成为带原者，原因是胎儿在子宫内可能已被感染，而疫苗是婴儿出生后才注射，疫苗跟病毒赛跑，起跑点若相差太远，即使疫苗急起直追，还是跑输了。再者，仍有5%的人对B型肝炎疫苗不反应，也就是不会产生抗体。因此医生们都建议打完疫苗后，每10~15年最好再抽血检验，看是否需要补打疫苗。至于高危险群，如有毒瘾、性伴侣多的异性恋者、同性恋者，以及常接触血液、体液的医疗检验人员，最好在医生的建议下增加B型肝炎检查的频率。Q2：乙肝肝炎带原者，需多久筛查一次？完整的肝脏检查除了乙肝肝炎表面抗原、乙肝肝炎表面抗体，还包括并肝肝炎抗体、肝功能指数、甲种胎儿蛋白、腹部（肝脏）超声波。对于乙肝携带者、并肝携带者、慢性肝炎、肝硬化、家族中有人罹患肝癌者，至少每半年追踪一次肝脏状况。不过要注意的是，即使血液检查无异常，只要感觉身体出现不适，如急性B型肝炎的症状有厌食、恶心、呕吐、有时会有关节痛和出疹，甚至黄疸就应该就医。Q3：肝功能检查正常，是否表示肝没问题？健康检查只做肝功能检查，无法解答是否乙肝或并肝带原，是否有肝硬化、甚至肝癌。加上肝脏是个天生耐操的器官，只要有四分之一肝脏，就可维持正常生理机能；肝脏内也没有神经，不会喊痛；除非发炎得太厉害，或者到了肝硬化、肝癌末期才显出症状；若不做完整肝脏检查，即使发炎、肝硬化、长肿瘤，患者是没什么感觉的。所以除了肝功能，还应该加验甲胎蛋白（AFP）和腹部超声。甲胎蛋白（AFP），可视为肝癌指标，腹部超声则能透视肝脏，检验肝是否长了结节、肿瘤。肝功能指数（GOT和GPT）只能表示抽血的那一刻，肝脏有没有发炎。GOT和GPT是肝细胞内最多的酵素，如果肝细胞发炎或受伤，GOT和GPT会渗进血液，数值会升高。但发生肝硬化、肝癌时，肝脏已停止发炎，GOT和GPT数值极有可能是正常，所以不能只依赖肝功能指数来判断肝脏状况。Q4：肝功能异常怎么办？如果GOT与GPT异常值大于参考值上限的2倍，则要密切追踪；如果小于2倍，则每3~6个月定期追踪一次。保肝方法除了在日常生活上保持正常体重、远离各种可能受血液污染的器具、均衡饮食、不喝酒、不乱吃药之外，最重要是定期筛检，接受完整的肝功能检查。Q5：有脂肪肝怎么办？脂肪肝是国人最普遍的肝病。脂肪肝跟乙型肝炎一样也会导致肝硬化，肝硬化是一种肝脏损害，甚至可能得走上换肝一路才能活命。脂肪肝没有特效药，要靠自我保健，减重去肥胖、从健康饮食、多运动做起。多补充抗氧化的食物，除了维生素B、C、E高的食物，还有植物生化素如多酚、花青素、胡萝卜素等。除了提升肝脏能力也不该给肝脏负担，不要摄取酒精等带给肝脏负担的食物，控制高脂肪、高糖的食物。同时也要勤快运动。Q6：脾脏肿大怎么办？脾脏肿大原因，多为各种成因的肝硬化合并肿胀，因为肝硬化后，门脉压力上升导致。脾脏是清除老化红血球及血小板的器官，脾肿大的结果使过多正常的红血球被破坏，严重者会贫血，如果过多的血小板被破坏，就会引起凝血异常，如瘀青、牙龈出血。对于此种脾肿大并无特殊之治疗。有些病患必须接受脾脏切除手术来改善贫血、凝血症状，脾脏切除后对身体没有多大影响。另外较罕见的血液疾病，如重症地中海贫血、骨髓性白血病、血小板低下性紫斑、疟疾感染也会导致脾脏肿大。B型肝炎患者发现有脾脏肿大现象，如果只是轻微或是个体间的差异，只要不致于贫血、凝血异常，便无大碍。Q7：丙型肝炎也能导致肝癌？感染途径有哪些？丙型肝炎也是导致肝癌的主因之一。在我国罹患肝癌的人，大部份是乙肝带原者，少部份是并肝带原者。但是国人对这两种肝炎的认知普遍不足。丙型肝炎病毒主要经由血液透过皮肤或粘膜进入体内而传染。因此与他人共享污染针具、注射器或接受污染之血液、血液制剂、使用灭菌不完全之器械（具）都可能感染，而与丙型肝炎感染者发生性行为、共享沾血之个人器具（如刮胡刀、牙刷、指甲剪、刮痧板），或感染C肝的母亲也可能垂直感染给胎儿，母子垂直感染机率约6%。Q8：检测肝癌，哪些检查必做？只要是肝癌高危险群，务必定期筛检。1、哪些是肝癌高危险群乙型肝炎带原者丙型肝炎带原者有慢性肝炎者肝硬化家族中有人患肝癌者2、如果不知道自己是不是乙型、丙型肝炎带原者，应先做完整的肝脏检查，包括B型肝炎表面抗原B型肝炎表面抗体C型肝炎抗体\肝功能指数甲胎蛋白（AFP)腹部（肝脏）超声3、如果确认自己是肝炎带原者，且有慢性肝炎、肝硬化，应该主动要求治疗并且每3个月检查一次肝功能指数腹部（肝脏）超音波、e抗原、e抗体、B型、C型肝炎病毒量4、高危险群3~6个月追踪一次有些人明明刚做完健康检查没事，为什么3个月后却有肿瘤？根据研究算出的生长速度，假设肿瘤1公分，100天后变成1.3公分，但有些人肿瘤长的速度特别快，才不过几天体积就可加大一倍。如果有脂肪肝也会造成判读干扰，肝脏表面不均匀也容易忽略非常小的肿瘤，再加上超音波检查仍存在死角，例如靠近横隔膜或骨骼挡住的地方如果躲着肿瘤，不容易被找出来。因此，如果是高危险群要定期做筛检，最好3个月至半年内追踪一次，因为愈常追踪就愈容易在很小颗的时候被发现，3公分以下是肝癌的黄金治疗期。肝癌末期有什么症状？肝脏是无声的器官，肝癌初期通常没有症状，由于肝脏仅表面具有神经，因此当肝脏内出现肿瘤时往往没有痛感、也没有明显症状，直到肝肿瘤变大，压迫到表面神经才可能引起疼痛，或是出现黄疸、食欲差、体重快速下降等症状，恐已是肝癌末期，治疗效果相当有限。肝癌末期时，除了可能出现右上腹疼痛外，常见患者亦有疲倦、发烧、黄疸（尤其是眼白变黄）、腹部积水等症状；若是肝肿瘤压迫到血管，会使患者因营养吸收不良而暴瘦。肝癌位居国内男性10大癌症死因的第3位，正因早期肝癌症状不明，有肝炎、肝癌家族病史者更应积极治疗、定期检查与追踪，才能降低肝病恶化的风险。2020年12月15日2516
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熊号峰主任医师 北京友谊医院 急诊科 平时注意事项 ：1.慢性乙肝病毒携带者，每 3～6 个月检查血常规、肝功能、肾功能、乙肝病毒检测，甲胎蛋白、腹部 B 超等一次，门诊随访即可。如果 后期复查HBsAg 阳性，乙肝病毒 DNA 阳性的慢性乙型肝炎患者，要持续监测，病情加重及恶化时需要住院监测、治疗。2.生活方面 ：摄取足够的蛋白质，可选鸡蛋、瘦肉、牛奶、鱼虾等。少吃油炸及油腻食品，例如肥肉，以减轻肝脏负担。食物要特别强调新鲜，在使用海鲜类产品时，应特别注意卫生。严禁饮酒。慢性乙型肝炎的病人必须戒酒，酒精主要在肝脏代谢，饮酒后酒精在肝脏代谢时可以加重肝脏代谢负担，导致肝细胞大量坏死，进而加重慢性乙型肝炎病情。忌食辛辣，辛辣食物对胃肠道有刺激作用较大，严重者可导致胃炎、胃溃疡。肝炎病人本身就有消化道不适症状，会加重消化道不适。3.其他注意事项：当转氨酶明显升高时，应注意卧床休息，绝不可劳累过度，当转氨酶完全正常后，可逐渐增加活动，并适量锻炼。保持乐观的心态也是非常重要的，过分顾虑疾病，整天闷闷不乐，会影响睡眠和食欲，而良好的心情对于病情的恢复是非常有利的。肝功能（转氨酶）正常 3 个月以上者，可逐渐从事轻工作，然后逐渐增加工作量，直至恢复原工作。慢性乙肝患者机体免疫功能低下，极易被各种病毒、细菌等感染，这样会使本来已经静止或趋于痊愈的病情再度活动和恶化。患者在饮食起居、个人卫生等方面都应加倍小心，要适当锻炼，根据天气温度变化随时增减衣服，预防感冒和各种感染。慢性乙肝患者宜食含优质蛋白质高的食物，注意高纤维、高维生素食物和硒的补充及低脂肪、适当的糖饮食。首都医科大学附属北京地坛医院危重症救治中心熊号峰2020年11月25日1441
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 你现在的乙肝小三阳，这个病毒量复制，那这个是太我不能讲话了，这个HPD10的五次方说明现在病毒是复制这个生物都要反殖后代，那么这个复制说明病毒是大量复制的后代的，那么有了这个东西是什，这说明只是一个条件，抗病的治疗必须具备一双于些病怎个条件，怎么找个条件呢？我这里列了几条，我们什么时候抗病毒治疗呢？就适阴症必须有HDNA阳性，同时我们过敏组氨酶升高的，有了这两条我们可以考考虑抗病毒了，但是要排除其他原因导致的转移身高，例如有刚才一个小伙子脂肪肝，他病毒量是了七九次方，但是。 啊，转氨高的，但是我叫他排除脂肪肝，因为它体重增加了十斤。第二条呢，有H定阳性，这个人发生肝硬化钠，但是肝硬化钠是带上去，我们叫查抗病毒治疗，你看都是配对的，有DNA加个条件，有DNA加个转氨酶。第三条有代层性肝硬化，什么叫肾肝硬化呢？有腹水了，或者呢有血了，或者有肝后面的就是个伤，这个时候我们不讲DNA了，看到表面抗原，我们马上看懂。第四条，你现在DNA呢，一是阳性的转氨酶是H是症状的，但是符合以下四种情况，也要看病治疗。第一条呢，就是AD阳性的转是正常的，但是做了肝酸时发现呢，有两侧的炎症，或者呢有两侧的纤2020年10月28日812
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徐运清主治医师 武汉市黄陂区人民医院 肿瘤科 近年来银屑病的生物治疗取得了较大的进展，一系列针对特异性靶点的生物制剂及小分子药物相继研制出来，并显示出良好的疗效和安全性。我国属于HBV感染高发地区，应重视生物制剂治疗导致HBV再激活及相关肝损害的风险。如何合理、有效、安全地使用生物制剂已经成为临床医生极为关注的问题。武汉市黄陂区人民医院肿瘤科徐运清武汉市黄陂区人民医院肿瘤科徐运清1、HBV感染患者应注意用药前筛查和治疗过程中监测《中国银屑病诊疗指南（2018）》《2020年BAD银屑病生物治疗指南》《2019年AAD-NPF银屑病生物治疗指南》《2017年EDF/EADV/IPC寻常型银屑病的系统治疗指南》《2019年CDA银屑病生物治疗实践指南》《2019法国中重度银屑病系统治疗指南》以及《2018年德国寻常型银屑病系统治疗指南》等多项国内外银屑病治疗指南均指出，银屑病患者在接受生物制剂治疗前需筛查肝功能、肝炎病毒标志物及HBV-DNA定量。《中国银屑病生物治疗专家共识（2019）》无论选择何种生物制剂时，均应常规筛查血清HBV抗原抗体，必要时还需检测HBV-DNA，以区分：无感染；疫苗注射后获得免疫；感染后获得免疫；慢性非活动性感染；慢性活动性感染等。[2]然后根据患者HBV感染状态进行针对性地处理（图3）。图3：银屑病合并HBV感染患者管理路径2、慢性感染患者应结合预防性抗病毒治疗降低乙肝再激活风险《2019年中国慢性乙型肝炎防治指南》HBV再激活定义为：HBsAg阳性/HBcAb阳性；HBsAg阴性/HbcAb阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBV DNA较基线升高2 Ig IU/ml；基线HBV DNA阴性者转为阳性者；HBsAg由阴性转为阳性[9]在免疫抑制治疗情况下，HBV再激活可导致严重肝功能损伤甚至肝衰竭造成原发病治疗的减慢与中断，从而延误治疗，影响预后[10]。鉴于生物制剂治疗过程中HBV再激活的危害，《2017年意大利斑块银屑病系统治疗指南》推荐HBsAg+患者使用生物制剂治疗前2-4周进行抗病毒治疗，持续至生物制剂治疗结束后6-12个月[11]。2018年美国肝病研究学会（AASLD）及2017年欧洲肝脏研究学会（EASL）推荐使用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）作为HBV预防性抗病毒药物[12-13]。《2019年中国慢性乙型肝炎防治指南》同样推荐初治患者应首选强效低耐药药物（恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦）治疗。不建议阿德福韦酯（ADV）和拉米夫定（LAM）用于HBV 感染者的抗病毒治疗。3不同生物制剂HBV再激活风险存在差异，应优化治疗选择以降低HBV再激活风险免疫抑制治疗过程中HBV再激活与多种因素相关，不同生物制剂HBV再激活风险也不同。目前我国获批用于银屑病治疗的生物制剂主要有：肿瘤坏死因子（TNF-）抑制剂；IL-17A抑制剂；IL-12/23抑制剂[2]TNF-在HBV病毒清除中发挥重要作用。正常情况下HBV核心蛋白（HBc）可诱导患者肝内白细胞（IHLs）产生TNF-，清除HBV病毒。使用TNF-抑制剂阻断TNF-，可能导致病毒清除率低、病毒载荷与病毒复制能力增加，从而引起HBV再激活或活动性疾病恶化（图4）[14, 15]。图4：TNF-在HBV病毒清除中发挥重要作用IL-17A在HBV感染中的作用还存在争议。研究表明在HBV急性感染期HBV特异性T细胞并不产生IL-17A，合理推测IL-17A在机体对HBV免疫应答的作用相对较小[16]。在慢性HBV感染中，Th17细胞数量、血清IL-17A水平显著增加，且与肝损伤程度呈正相关，参与了HBV感染相关肝纤维化、肝硬化甚至肝癌的发生和发展[16]。因此IL-17A抑制剂导致HBV再激活的风险相对较小，还可能有益于缓解HBV感染导致的肝损伤。一项综述性研究纳入257例接受TNF-抑制剂治疗的乙肝患者，其中89例HBsAg阳性，168例HBcAb阳性。研究结果显示接受TNF-抑制剂治疗后，39%的HBsAg阳性患者HBV再激活；即使接受抗病毒治疗后，仍然有高达23%患者发生HBV再激活率，而未接受抗体病毒治疗患者HBV再激活率高达62%。此外还有5%的HBcAb阳性患者在接受TNF-抑制剂治疗后发生HBV再激活[17]。台湾一项多中心前瞻性队列研究，筛选了284例具有HBV和HCV血清学数据的银屑病患者和63例同时感染HBV/HCV的患者。结果表明，在接受抗病毒预防治疗的患者中，未出现病毒再激活的病例[18]。此外上市后安全性监测结果表明，在已获批的适应症中，司库奇尤单抗上市后累积接触量约有96054患者/年，未发现1例乙型肝炎再激活或与肝脏疫苗相互作用的病例，即HBV再激活率为0[19]。《中国银屑病生物治疗专家共识（2019）》指出对于有罹患结核病、乙型肝炎、心衰的高风险因素或有既往病史者，司库奇尤单抗和乌司奴单抗的安全性可能优于TNF??抑制剂[2]。《2019年AAD-NPF银屑病生物治疗指南》推荐既往或活动性乙型肝炎患者均可接受IL-17A抑制剂治疗，对于活动性乙型肝炎患者需由专科进行用药前评估，可能需要同时接受抗病毒治疗[4]。本例患者1在入院前筛得HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）、HBV-DNA（-），肝功能正常，考虑为慢性非活动性感染。处于慢性非活动性感染的患者，《中国银屑病生物治疗专家共识（2019）》表示是否应用生物制剂需咨询肝病科医生，根据患者病毒复制水平、风险及获益综合考虑，必要时联合应用抗HBV治疗[2]。本例患者在感染科会诊后评估一般状况稳定，不需要进行抗病毒治疗，且患者有强烈治疗意愿，遂即进行生物制剂治疗，选用安全性良好的司库奇尤单抗300 mg/周，连续5周；随后调整司库奇尤单抗300 mg/月，每4周1次。银屑病合并乙肝的患者使用生物制剂治疗可能面临HBV再激活的风险。因此在使用前务必进行必要的筛查，评估患者健康状况，为患者选择安全、有效的治疗方案。使用期间应严密监测患者病情、积极进行预防性治疗、规范监测流程，使患者最大化获益的同时，确保安全用药，减少不良反应发生风险。临床及上市后的研究发现司库奇尤单抗治疗患者HBV再激活风险小，安全性高。2020年10月27日1969
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戚团结主任医师 北京中医医院 肝病科 这个问题啊，困扰了好多这个年轻的朋友，特别是年轻的女性朋友，蔓延病人呢，嗯，结婚是可以的，这个肯定的，因为我们的那个婚姻法里面没有明确规定，嗯，慢乙干不可以结婚，因为为啥好多人会担心呢，这第一是害怕这个慢性肝，它会传染的对象，第二个呢，怕成为下一代，第三个呢，是担心将来这个慢性肝会发生什么慢性肝炎呀，肝硬化呀，甚至肝癌这些。 这几个问题啊，呃，我想一个里说第一个那么常常跟他对方的问题就是肠胃另一方面问题，嗯，这个这个病啊，它是个传染病，它主要是通过一个是母婴传播和那个呃血液传播或性接触传播，目前咱们国家呃，都已经实行了这种免疫这个呃接种，呃大部分人他都有有原抗体。2020年09月12日1539
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