乙肝

乙肝病毒对外界环境的抵抗力很强，不怕冷、热、干燥和紫外线照射，它能在60℃条件下活4个小时，在室温环境下活7天，一般的消毒剂如70%的酒精不能杀灭它。对被乙肝病毒污染的物品可以采取如下消毒方法：（1）煮沸10分钟。（2）高压锅蒸汽杀灭。（3）环氧乙烷蒸汽杀灭。（4）0.5%过氧乙酸或5%次氯酸钠浸泡30分钟。

乙肝三系检查通常是指乙肝两对半检查，一共有5项指标。第1项指标乙肝表面抗原，若是显示阳性，通常是指乙肝携带者；第2项指标是乙肝表面抗体，若显示阳性，表示有保护性抗体；第3项指标是乙肝e抗原，第4项指标是乙肝e抗体，第5项指标是乙肝核心抗体。若第135三项指标都是阳性，就是我们俗称的大三阳；若第145三项指标阳性，就是我们俗称的小三阳。若第245三项阳性，则表示既往曾感染乙肝，目前已自愈。

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，且恶性程度高，效果差，而90%左右由乙肝引起。乙肝就像高血压糖尿病一样，目前很难根除，但可以很好的控制，因此，肝癌重在预防。为了避免慢乙肝的患者发展成肝硬化甚至肝癌，我国最新版的慢乙肝诊疗指南作出如下推荐：推荐意见10：对于血清HBVDNA阳性，ALT（转氨酶）持续异常（＞ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。推荐意见11：对于血清HBVDNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC（肝癌）家族史（B1）；（2）年龄＞30岁（B1）；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）（B1）；（4）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。推荐意见12：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等）（B1）。每个患者均有特殊性，具体治疗指征和方式以及随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

临床工作中，时不时碰到慢性乙型肝炎患者会问：我的血磷为什么会低？对于慢性乙型肝炎患者，因为需要长期或终身服用核苷（酸）类似物，而核苷（酸）类似物中恩替卡韦（ETV）、阿德福韦酯（ADV）和富马酸替诺福韦酯（TDF）有引起低血磷的不良反应，因此核苷（酸）类似物可能是低磷血症的主要原因；而且用药时间越长发生率越高，低血磷可能会加重。其中阿德福韦酯（ADV）和富马酸替诺福韦酯（TDF）相对多见，低磷原因可能有：肾磷排泄增加和肠磷吸收减少等。当然，也可能有其他原因引起低血磷的，如甲状旁腺功能亢进症、补钙、利尿剂使用等。

一、现状乙型肝炎病毒（HBV）是世界范围内肝硬化和肝细胞癌的主要原因。目前，估计有超过20亿人感染过乙肝病毒，其中2.96亿人（约占人口的3.7%）患有慢性乙肝感染。慢性HBV感染每年导致全球约82万人死于肝硬化和肝细胞癌并发症，尽管有有效的疫苗，每年仍有约150万例新发感染。世界卫生组织制定了到2030年消除HBV的目标，即与2015年相比，HBV相关死亡率降低65%，发病率降低90%。根据《2022中国卫生健康统计年鉴》发布的最新乙型肝炎发病情况数据，自2013年乙肝新发人数降至100万以下后，2017年又开始出现增长趋势，突破100万。2018和2019年基本均维持在100万以上。2020年，乙肝新发人数出现较大幅度下降，降至90万，但2021年又回升至接近98万。全国超70%的省份的新发人数和发病率都是上升趋势。近年来我国慢乙肝防治工作取得了一定成果，乙肝疫苗的普及、母婴传播的阻断、“珠峰”、“萌芽”、“绿洲”、“未名”、“星光”等乙肝相关项目的陆续开展，显著提高了对乙肝的认知，更多的乙肝患者得到积极有效的治疗，有了更多的临床治愈机会。但我国乙肝“存量”大，诊断和治疗率均较低，距离消除乙肝的目标仍有差距，因此我国的乙肝防治工作仍然道阻且艰，需各方的共同努力。二、目前的干预方法早期诊断、合理的抗病毒治疗和积极监测临床并发症是减轻乙型肝炎病毒感染者疾病负担的关键。但是，目前乙型肝炎的诊断和治疗状况距离2030年消除乙型肝炎的目标还很远。如果不及时、实质性地改善目前乙型肝炎诊断不足和治疗不足的状况，到2030年，乙型肝炎的发病率和死亡率将继续上升。（1）诊断：诊断不足与肝癌晚期就诊和预后较差有关。迄今为止，全球只有10%的HBV感染者被诊断或了解自己的感染状况，而在撒哈拉以南非洲等地区，这一估计值要低得多，那里只有1%的HBV感染者知道自己的状态。即使在美国等高收入国家，乙肝病毒诊断率仅为19%。我国的情况也不容乐观，居住在北京的乙型肝炎病毒感染患者的诊断比例从2010年的4.8%上升到2018年的16.6%，距离2030年消除乙型肝炎的目标还差得远。（2）治疗：目前CHB可用的抗病毒疗法包括干扰素-α和核苷（NA）类药物，这两种疗法均已被证明可有效改善临床结果。慢性HBV感染有终生发展为肝硬化和肝癌的风险。存在肝硬化和肝癌风险的人应接受抗病毒治疗。虽然目前的治疗能改善临床结局，但由于缺乏对cccDNA和整合HBVDNA的作用，其疗效不佳。此外，在没有HBsAg消失的情况下停止治疗通常会导致大多数患者疾病复发，因此必须进行长期治疗。根据现行指南，估计2019年全球2.96亿HBV感染者中只有660万人(2%)得到了治疗。我国现今治疗率仅有17%，预计到2030年，符合条件患者的治疗率将无法达到≥80%。治疗率低是由于当前乙肝病毒感染患者存在多个现实差距造成的。首先如果患者没有被诊断出来、没有意识到该疾病就无法得到治疗。此外，由于评估不充分，确诊患者往往得不到充分治疗，而治疗的一些障碍可能是由于缺乏一致且易于遵循的实践指南造成的，今年我国颁发新指南的目的就是为了扩大治疗范围，尽量纳入应该治疗的患者。目前，评估治疗标准需要进行实验室和/或成像测试（例如病毒DNA和弹性成像），而许多低收入地区的人群无法承担这些测试，然而这些地区恰恰是乙肝病毒感染负担最高的地区。最后，非肝病专业的医疗人员对治疗标准的误解或无知等因素可能导致乙肝抗病毒治疗不足。前些年的治疗指南对未来疾病后果的预测不足，进一步加剧了有临床并发症风险的HBV感染患者治疗不足的情况。例如，韩国的一项多中心回顾性研究发现，应用亚太肝脏研究协会、美国肝脏疾病研究协会和欧洲肝脏研究协会推荐的现行治疗标准分别错过了64%，46%和34%的后来发展为肝癌的患者。（3）监测：根据所有主要国际指南，如果是慢性乙肝没有肝硬化，抽血化验和肝脏彩超建议至少6个月复查一次。如果有乙肝肝硬化，抽血化验要求至少6月一次，肝脏彩超需要每3个月一次，一年做一次增强磁共振。积极监测临床并发症能及早发现不良临床后果给予及时的干预。三、关于治愈的未来展望目前临床中有很多关于HBV的疗法进展，有望实现慢乙肝功能性治愈（乙肝表面抗原[HBsAg]消失）和完全治愈（清除共价闭合环状DNA[cccDNA]和整合HBVDNA）。（1）乙肝当前治疗的局限性目前的疗法不能治愈乙肝感染，也不能消除肝细胞癌风险。这是由于这些疗法对cccDNA和整合HBVDNA的影响有限。此外，目前的治疗并不能恢复慢性HBV感染的免疫功能紊乱。因此，迫切需要能够实现高HBsAg消失率的短期治疗方案。（2）乙肝新型疗法目前有很多治疗慢性HBV感染的在研创新疗法，包括阻断病毒产生、恢复或增强免疫应答的创新疗法。随着新疗法的发展，临床上将需要一些新型标志物来监测病毒学和免疫学应答，如HBVRNA，乙型肝炎核心相关抗原（HBcAg）等。目前，新药研发主要围绕两个方向：①直接抗病毒药物：靶向病毒并干扰HBV的复制过程；②间接抗病毒药物：靶向人体免疫系统攻击HBV病毒。目前在研的新兴抗病毒药物主要包括进入抑制剂、衣壳抑制剂、小干扰RNA、反义寡核苷酸和HBsAg抑制剂。从目前情况来看，各类靶向HBV生命周期的直接抗病毒药物还未出现很好的效果，未来还有一段路要走，鉴于全球疾病负担，迫切需要更有效的治疗。目前有多种治疗慢性HBV感染的新疗法，而实现功能性治愈可能需要多种药物的组合，包括抗病毒药物、减少病毒抗原负荷的药物和增强免疫应答的免疫调节剂等。而完全治愈可能需要完善基因编辑疗法。我们也期待新药研发能更近一步，让更多慢乙肝患者能实现彻底治愈，拥抱健康的人生。参考文献：[1]PapatheodoridiM,PapatheodoridisGV.State-of-the-artandemergingantiviralsforchronichepatitisBinfection.ExpertOpinPharmacother.2022,23(18):1999-2012.[2] YuenMF,LimSG,PlesniakR,etal.EfficacyandSafetyofBepirovirseninChronicHepatitisBInfection[J].NEnglJMed,2022.[3]  YardeniD,etal.,(2022).CurrentBestPracticeinHepatitisBManagementandUnderstandingLong-termProspectsforCure.Gastroenterology,doi:10.1053/j.gastro.2022.10.008. 

首先要明确，乙肝治愈可分为：临床治愈和完全治愈。临床治愈定义为：停止抗病毒治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗HBs出现，HBVDNA低于最低检测下限，肝功正常，肝细胞核内可能仍存在cccDNA；完全治愈则是肝细胞核内的cccDNA被清除掉，其余同临床治愈。cccDNA是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板，虽然其含量较少，每个肝细胞内只有约5～50个拷贝，但对乙肝病毒的复制以及感染状态的建立具有十分重要的意义。只有清除了细胞核内的cccDNA，才能彻底消除乙肝患者病毒携带状态。可见，完全治愈包含在临床治愈里，并且是临床治愈的最好结果。目前，我们主要追求的是临床治愈，完全治愈则是乙肝治疗未来的终极目标。 

上一篇提到乙肝的传播途径，性生活是其中之一。其实，日常生活中，由正常性生活导致的夫妻之间的传播少见，我们在临床上遇到的大部分乙肝肝硬化患者，另一半儿都是没有被传染的。原因如下：第一，正常性生活没有血液的直接接触，传染性并不强。因为普通体液内的病毒含量少，皮肤也有很强的防护屏障。第二，成年人免疫系统成熟，少量入侵的乙肝病毒可以被免疫系统清除，不容易转为慢性。这也是为什么许多健康人，表面抗原阴性，而e抗原或者核心抗原阳性的原因，一般是曾经感染过乙肝，但已经被机体清除。如果再加上以下3条措施：1、乙肝携带者进行抗病毒治疗，将乙肝浓度控制到测不到的程度，则不具有传染性；2、另一半儿注射乙肝疫苗，增强抵抗力；3、平时性生活带避孕套。那么被感染的风险可以降至趋近为0。再加上目前乙肝可以得到很好的控制，治疗得当，终生不会发展到肝硬化肝癌。所以，也不用担心另一半儿的健康。至于乙肝会不会传染给孩子，下一篇详述。故，可以和乙肝携带者结婚。如果遇到对的人，请不要放手。愿天下有情人都终成眷属。欢迎转发给有需要的亲人朋友。