乙肝

妊娠期抗病毒预防治疗，产后立即停药者，鼓励母乳喂养。产后继续服药者，药物可通过乳汁分泌，虽然药物说明书建议服药期间不能哺乳。但研究显示，婴儿经母乳而吸收的替诺福韦酯和拉米夫定的血药浓度仅为孕妇血药浓度的2%~27%，远低于妊娠期服药者的宫内暴露浓度；孕妇产后短期服药且母乳喂养的新生儿，并没有出现额外的不良反应。因此，建议产后短期继续服药者(如产后1个月)坚持母乳喂养，而不是放弃母乳喂养。如果产后需要持续服药者，母乳喂养对婴儿是否产生不良影响的研究资料有限，但结合母乳喂养的益处和婴儿曾经长期宫内暴露于药物未产生严重不良影响。可考虑母乳喂养，同时须密切观察药物对婴儿是否存在不良影响。

在乙型肝炎病毒（HBV）感染的不同时期及随着机体免疫功能的变化，患者血清中乙型肝炎病毒抗原抗体发生相应的动态变化，其临床意义也不同。在乙型肝炎病毒（HBV）感染的不同时期及随着机体免疫功能的变化，患者血清中乙型肝炎病毒抗原抗体发生相应的动态变化，其临床意义也不同。大三阳（HBsAg、HBeAg和抗HBc阳性）①在HBV复制的早期或活动期，HBeAg的含量逐渐升高，此时抗HBeIgM多为阳性，HBVDNA含量很高，肝脏功能多存在损伤，也是机体发生免疫应答的重要标志，此时临床上可进行抗病毒治疗。②在HBV复制停止或下降期，血循环中的HBVDNA含量处于下降期或呈阴性，肝脏损伤处于修复期或肝胜功能检测指标正常，因此对HBeAg进行动态检测具有重要意义。③部分HBV感染者在感染早期，选择性体液免疫缺陷等原因，血清中抗HBc抗体一直阴性，此时HBsAg和HBeAg含量很高，应列为活动性复制期，循环中的HBVDNA含量处于高水平，其临床意义和预后尚不十分清楚。小三阳(HBsAg、抗HBe和抗HBc阳性)HBV感染与机体免疫系统的长期应答之后，HBeAg和抗HBe抗体发生血清学转换。肝脏组织中的HBV多处于静止状态，此时循环中HBVDN多呈阴性。小三阳伴循环HBVDNA阳性的患者，HBVDNA的合量处于低水平，要高度怀疑HBV活动性复制。

以前认为慢性乙肝携带者是不可能治愈的，使众多乙肝病毒携带者失去治疗乙肝的信心。10多年来国内外的研究显示乙肝病毒携带者中的众多优势人群经合理治疗后可以实现临床治愈即乙肝表面抗原完全阴性、从而摘掉头上的“乙肝帽子”，以下是我科近3年治疗转阴的真实案例。

乙肝病毒（HBV）是引起慢乙肝的“元凶”，病毒侵入肝脏细胞、复制繁殖、潜入细胞核内影响正常人体基因、引起炎症、肝细胞坏死、肝纤维化，长期以往导致肝硬化，甚至失代偿肝硬化、肝癌。可见，病毒肯定是对人体不利，最好从人体清除。随着科技不断进步，我国医学在乙肝抗病毒的临床研究与经验，已经领先国际。我国自主研发（原研）的抗病毒药物，也已进入指南的一线药物。而且，目前乙肝抗病毒的药物，已经克服了耐药等后顾之忧，副作用也基本可以把控。因此，中国慢乙肝防治指南（2022版），乙肝抗病毒，更前沿、更积极！指南建议：HBV-DNA阳性，肝功能转氨酶（ALT）持续异常，且排除其他原因所致，宜抗病毒治疗。HBV-DNA阳性，年龄大于30岁，就要开始抗病毒治疗。乙肝肝硬化，只要测到HBV-DNA，均建议进行积极的抗病毒治疗。肝硬化腹水者，只要测到乙肝表面抗原（HBsAg），建议行抗病毒治疗。肝穿刺，或者“肝弹”（Fibroscan）发现炎症或纤维化中度以上，建议开始抗病毒治疗。有乙肝相关的肝外表现（肾脏、血管、神经损害），建议行抗病毒治疗。总之，我国2022最新版指南，对乙肝抗病毒更加前沿了，不少既往暂缓抗病毒治疗的情况，现在要开始抗病毒了。因为，抗病毒可以大大地减少未来肝硬化、肝癌的危险。所以，大家要全面检查一下，让专业医师帮助分析：该抗病毒的，越早抗病毒获益越多。而且我们目前的社保，对慢乙肝的福利也大大提高了，药物的性价比大大挺高。但是，不建议病人自行随便用药，否则弊会大于利。毕竟，还需要专业的指导，这样可以趋利避害。指南也建议：探索大规模治疗甚至“全部治疗”HBV感染者的可行性及成本效益比，为公共卫生决策提供科学依据。

最新的慢性乙型肝炎防治指南(2022版)终于发布了，在需要抗病毒人群上有了进一步调整，关乎每一个乙肝病人，大家快来看看吧！和上一版乙肝防治指南相比，实际上最新一版对于慢乙肝抗病毒指征做了进一步扩大，最新指南建议，对于乙肝病毒DNA阳性病例只要转氨酶升高，而且怀疑是乙肝病毒导致的，就应该进行抗病毒治疗。如果乙肝病毒DNA阳性，即使转氨酶不高，但是有肝癌或者肝硬化家族史，或者年龄大于30岁，也建议抗病毒治疗。乙肝抗病毒指征的扩大，是人们对于乙肝病毒进一步认识的结果，是一个巨大的进步，相信随着研究的进一步加深，新药的问世，抗病毒治疗的指征会进一步加大，很可能在不久的将来就会只要乙肝病毒DNA阳性就抗病毒治疗，彻底把病毒控制在最低，达到对人体影响最小的效果。

克癀胶囊治疗乙肝肝纤维化研究招募尊敬的患者:西安交通大学第二附属医院感染疾病科正在开展一项“克癀胶囊治疗慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化临床研究。该研究计划招募10例患者。招募条件：1.18-70周岁。2.符合肝纤维化诊断标准：①肝组织穿刺活检病理结果诊断为肝纤维化二期以上；②FibroScan检测值（LSM）≥9.0kPa。 3.诊断乙型肝炎，抗病毒治疗1年以上。4.符合中医湿热瘀阻证患者。症见：右上腹胀或痛、饮食减少、脘腹胀闷、恶心欲呕、口干苦或口臭、倦怠乏力、小便黄、大便粘滞秽臭或干结、舌质红或有瘀点、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。名额有限，申办单位将提供研究治疗药物及相关检查，详情及未解事宜请和科室当面沟通咨询。党双锁发布2023.2.14

2005年，我国制定了第一版《慢性乙型肝炎防治指南》，并分别于2010年、2015年和2019年进行了更新。相较于2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]，现行的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[2]进一步放宽了抗病毒治疗的适应证。近年来，越来越多的研究均证明，扩大慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗指征的重要性[3-5]。如今讨论的热点话题也由要不要扩大抗病毒治疗指征逐渐变成了如何扩大抗病毒的治疗指征。新年伊始，万象更新，在这个充满希望的时刻，我们特邀北京大学医学部庄辉院士，同大家一起探讨为什么要扩大CHB抗病毒治疗这一话题。一、2016年世界卫生组织提出到2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生危害的目标若想实现世界卫生组织（WHO）提出的目标，需要全球乙型肝炎和丙型肝炎新发病例减少90%，死亡率降低65%，诊断率达到90%，治疗率达到80%[6]。然而，根据2022年10月28日Polaris发布的全球和我国消除乙型肝炎的进展数据可知，我国乙型肝炎的诊断率和治疗率仍离WHO既定的目标相差甚远[7]。二、现行指南对CHB治疗标准要求过严，不符合消除乙型肝炎病毒的要求2019年，一项来自韩国，共涉及3624例未经治疗的CHB患者的研究显示，在新发肝细胞癌（HCC）病例中，不符合三大国际指南[8-10]治疗指征的患者占比高达33.5%~64.0%[3]。此外，欧洲的一项多中心队列研究发现，即便严格按照指南的标准进行治疗，仍有发生HCC的风险，且前5年HCC发生率要高于后5年（1.22%vs.0.73%，P=0.05）[11]。以上结果均提示，进一步扩大抗病毒治疗指征，且越早启动抗病毒治疗可以让更多CHB患者获益，以降低HCC的发生风险。三、ALT正常的慢性HBV感染者也存在疾病进展风险，需要治疗既往主流观点认为免疫耐受期（IT）和非活动期（IC）的CHB患者大多疾病没有进展，通常不需要治疗。如今越来越多研究证明[4,5]，IT期或IC期患者仍存在疾病进展风险，需要进行抗病毒治疗。韩国的一项研究发现，与接受抗病毒治疗的免疫活动期患者相比，未接受抗病毒治疗的IT期患者发生HCC和死亡或肝移植的风险高2.54倍（P=0.08）和3.38倍（P=0.09）[12]。另一项涉及美国和亚太地区33个中心，共18338例非活动期无肝硬化CHB患者（其中9424例患者未治疗）的研究发现，在中位随访9.6年里，随着年龄的增长，未接受抗病毒治疗的患者，肝硬化和HCC的发生率均有所升高[13]。四、从公共卫生理念扩大治疗：减少HBV传播和歧视，提高生活质量从目前的研究来看，HBV最小的感染剂量已从原来的100拷贝/mL降至16拷贝/mL（相当于3IU/ml）[14]。因此，出于公共卫生角度考虑，应扩大抗病毒治疗指征，以达到降低HCC、肝移植和死亡、减少传染源，减少HBV传播、减少乙肝歧视，提高生活质量、与乙肝疫苗免疫结合，实现WHO提出的2030年消除乙肝目标[15]。五、现有抗病毒治疗药物安全、有效、可及性高现有一线抗病毒治疗药物具有安全、有效、耐受性好、耐药发生率低、可及性高等特点，这也是目前大家支持扩大抗病毒治疗指征的重要原因之一。此外，无论是短期治疗、中期治疗，还是长期治疗，核苷（酸）类似物（NAs）均可以有效抑制病毒复制。短期治疗可使得部分患者实现HBVDNA不可测、ALT复常、HBeAg血清学转换以及组织学改善，中期治疗可以让部分患者在短期治疗的基础上实现肝纤维化逆转，长期治疗可降低肝硬化、HCC、肝移植及肝病相关死亡风险[16]。六、HIV和HCV全治策略成功经验为扩大CHB治疗提供依据HIV和HCV全治策略的成功，为进一步扩大CHB抗病毒治疗指征提供了依据。目前扩大CHB治疗有两种意见，一个是今年AASLD大会上提出的简化现行AASLDHBV指南（简称为《指南》）的治疗标准，另一个是像HIV和HCV一样的全治疗策略。简化现行《指南》的治疗标准，可以从以下四点来解读[17]。1、只要有肝硬化的患者，无论HBVDNA和ALT水平如何，均需要抗病毒治疗。2、ALT由原来>2ULN启动抗病毒治疗，降为ALT>ULN就启动抗病毒治疗。3、在年龄上，由原来对>40岁或有肝硬化/HCC家族史的患者进行治疗，降低至>30-40岁或有肝硬化/HCC家族史就启动抗病毒治疗。4、对于不确定期患者进行定期检测，根据HBVDNA水平决定是否治疗。全治疗策略，即只要HBVDNA阳性，无论ALT水平如何均进行抗病毒治疗。一项涉及54942例CHB患者（有2次HBV检测结果）的研究，提出了四种抗病毒治疗策略，最后发现，只有将抗病毒治疗指征扩大为HBVDNA阳性（不管ALT是否升高）就启动抗病毒治疗，才能达到WHO提出的80%治疗率的目标[18]。综上，进一步扩大CHB抗病毒治疗指征是一个必然趋势，通过放宽治疗指征、扩大接受治疗人群可以让更多患者实现长期获益。未来，相信CHB的诊治策略也会逐步向TestallandTreatall(T&T)转变，为早日实现2030目标添砖加瓦。