-
孙东杰主任医师 昆明医科大学第一附属医院 皮肤性病科 我一个老乡，也是老大哥，患银屑病（牛皮癣）多年，他几乎每年都问我同一个问题：有没有新的方法治疗银屑病？ 为啥他这样问呢？他也是我们医药行业从业人员，对银屑病几乎所有的方法和药物都很熟悉，部分也使用过，大多也都有效，或者因为见效慢、见效幅度有限，或者用法繁琐及时间长难以坚持而逐渐放弃。 过去的几年，每当他这样问我时，我都是一样的回答，确实有的，但再观察下。 从今年开始，我逐渐有底气了，我也改变了原来观望的态度。我告诉他，确实有了，而且挺靠谱。为啥这样呢？ 自打我读研究生起，银屑病发病机制研究一直就是热点，但很多年以来：科研突破年年有，银屑病治疗缺还是老样子。其实，经过这么多年的科研积累，银屑病治疗药物的突破已经到了瓜熟蒂落、水到渠成的时刻了。这些突破集中体现在基于银屑病发病的几个关键分子/通路上的生物制剂靶向药物。这些突破也基于以往对银屑病的大量而扎实的基础和临床研究，兴不兴奋？ 一、生物制剂靶向药物：严格掌握适应症、筛查潜在疾病，是可以保证安全性的 其实广大患友对于银屑病的生物制剂治疗并不陌生。从最早的最早我们接触和使用的TNF-a单抗、到IL-12/ IL-23到今年才上市已经取得让我们振奋的疗效的IL-17A单抗。其实广大患友对这些药物的疗效没啥顾虑，最大的顾虑是安全性。 从我和我的同行使用来看，只要严格掌握适应症，筛查好潜在疾病，生物制剂治疗银屑病的总体安全性是有保障的，尤其是与传统的制剂相比。 我们前几年使用TNF-a单抗、IL-12/ IL-23等治疗银屑病的患者至今没有发生严重感染，当然这可能与我们治疗例数不多有关，我们的国内同行也很少提到严重感染的情况。 此外大多数生物制剂针对银屑病发病机制中的某个关键环节，能够尽可能地做到精准治疗，尽量少的影响患友的整体的免疫功能。比如近一两年上市的针对IL-17A的单抗这方面体现的更明显。 由于TNF-a在结核的免疫中核心地位，因此TNF-a单抗在治疗银屑病时，我们非常关注结核感染情况。在预防结核这方面，由于IL-17A及IL-12/23单抗的基本特点，他们比TNF-a单抗的安全性更高，但仍然要求在用药前筛查。对于有乙肝病史的患者，在应用所有生物制剂前都建议严格筛查。 二、水到渠成，生物制剂靶向药物：精确针对银屑病发病核心环节，疗效普遍优秀 国内外同行的研究和我们自己的体会：生物制剂对于银屑病的疗效普遍较好，明显优于部分传统治疗手段。当然不同生物制剂靶向药物存在不同的作用特点和优势，有观点认为：TNF-a单抗对于关节型银屑病效果较好，IL-17A的单抗在迅速和明显改善寻常型银屑病方面很有特点，总体而言，与传统药物及疗法比较，这些生物制剂对银屑病的整体疗效都令人满意。 三、选用生物制剂靶向药物：要根据病情、全面考虑个人情况，量力而行 由于这些药物相对价格较高，所以主要针对难治性、中重度银屑病。这些患者一般在其他治疗方法效果不佳或者存在不能使用的禁忌症时，可以考虑使用生物制剂靶向药物。当然也有观点认为初诊中重度银屑病患者一开始就可以使用生物制剂靶向药物。 四、针对银屑病发病核心环节的生物制剂靶向药物还会进一步涌现 在银屑病发病中，目前已知IL-17A是银屑病、关节病型银屑病发生、发展的核心环节，针对IL-17A的治疗一直是治疗药物研究的热点和方向。IL-17A单抗在临床应用中也取得了很好的疗效，笔者也深有体会，有些患者在患者交流平台里得知这个药物才来向我们咨询上述药物。我相信IL-17A单抗不是银屑病治疗的终点，一定会有更好的生物制剂靶向药物不断涌现。 或许银屑病的治疗正随着这些生物制剂应用进入新时代，我和广大患友都是幸运的。这些药物为我们和患友提供了一个新的很好的选择。2019年12月02日
8184
9
18
-
崔伯塔副主任医师 南京医科大学第二附属医院 消化医学中心 皮肤病“肠”治，这是一个新议题！如果没听过，不等于“孤陋寡闻”，是因为理念确实很新。“皮肤”跟“肠道”看似相差十万八千里，实则暗地息息相关。两者的桥梁，我们称之为“肠-皮肤轴（Gut-skin axis）”。皮肤和肠道存在共性，它们都是人体重要的生理屏障，保护人体免受外源性致病源的侵入，它们表面定植了大量微生物，组成特定的微生态环境，调节肠道和皮肤的免疫，所以免疫失调是导致皮肤和肠道病变的重要因素之一。这两者的关联，可以在一些疾病中得到体现，如银屑病，俗称“牛皮癣”，一种慢性炎症性皮肤病，治疗起来很棘手，迁延不愈。近年研究发现，它与一种少见的肠道疾病——克罗恩病有很大的相关性。克罗恩病是一种炎症性肠病，主要表现为腹痛、腹泻、腹部包块、肛周病变、营养不良等，其治疗非常困难。据统计，银屑病患者比普通人更易发生克罗恩病，其发生克罗恩病的机率差不多是普通人的3倍；反过来，克罗恩病患者发生银屑病的机率也是普通人的7倍，也就是说如果患上其中一种病，那么得另一种病的可能性就大大升高。此外，除了银屑病，炎症性肠病患者往往还会合如皮肤干燥、瘙痒、皮疹、结节性红斑、坏疽性脓皮病等皮肤表现。 “黑斑息肉综合症”也是表现为口唇周围的黑斑以及肠道的大量息肉为主的病症。这些这些肠道疾病与皮肤病变的相关性，客观证实了“肠-皮肤轴”的存在，此外某些肠道疾病和皮肤病治疗方案的雷同，也为我们皮肤病“肠”治提供基础。如前面提到的银屑病和克罗恩病，它们往往都会使用激素、免疫抑制剂、生物制剂等来控制症状。近年，人们越来越深刻认识到“肠道菌群失调的导致的免疫紊乱”在某些疾病发生发展中的重要作用。常见皮肤病，如银屑病、痤疮、红斑痤疮、化脓性汗腺炎、过敏性皮炎等这些皮肤病患者的肠道菌群都出现紊乱，通常表现为菌群结构失调、多样性下降，某些特定致病菌比例增加，而常见的人体益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等比例下降。肠道菌群失调会导致肠黏膜屏障功能受损，IL-17、IL-23等促炎因子分泌增加，IL-10、IL-12、IL-22等抑炎症因子分泌减少，最终促进皮肤炎症的发生。寻常痤疮，是12-24岁年轻人常见的慢性炎症性皮肤病变，患病率达到85%左右。最近的研究发现中-重度寻常痤疮的与肠道菌群的改变有明确相关性，这些患者肠道放线菌、双歧杆菌、乳酸杆菌等细菌减少，变形菌门的比例上升，而口服尼氏大肠杆菌可以改善这类患者的皮肤病变。炎症性肠病患者服用益生菌，会减轻或减少皮肤病变的发生的情况。服用约氏乳杆菌（Lactobacillus johnsonii）可以恢复由于紫外线照射所致的皮肤损伤，这些证据也证实了通过调节肠道菌群治疗皮肤病变的可行性。一些医生和学者基于“肠-皮肤轴”，提出了“皮肤病肠治”的新治疗策略，通过调节肠道菌群治疗皮肤的病变。调节肠道菌群的方法很多，包括使用益生菌、益生元、抗生素等。目前最有效的肠道菌群重建的方式是“粪菌移植（Fecal Microbiota Transplantation, FMT)。粪菌移植是指将健康人的肠道细菌分离出来，移植到患者肠道中，通过重建患者肠道菌群以治疗疾病的方法。前期研究已经证实，粪菌移植对难辨梭状芽孢杆菌感染、难治性肠道感染、炎症性肠病等疾病具有很好的治疗价值。另外全世界有超过300项的临床研究在探讨粪菌移植与对肠道菌群相关性疾病，如慢性便秘、肠易激综合症、肝性脑病、急性移植物抗宿主反应、银屑病相关性关节炎、儿童过敏、孤独症、癫痫、帕金森、肥胖、糖尿病等疾病的治疗价值，部分研究已经取得不错的前期结果。 将菌群移植（包括粪菌移植和选择性菌群移植）用于皮肤病的探索性治疗，以肠道菌群为纽带，正确认识人体不同器官组织之间的关联性，摆脱“头痛医头，脚痛医脚“的思维局限，是一种非常有前景的治疗策略，将会为肠道菌群相关的皮肤病患者带来新的、有效的治疗选择。2019年11月22日8775
3
19
-
杨秀敏主任医师 北京同仁医院 皮肤科 银屑病俗称牛皮癣，是皮肤科中最具代表性和常见的一类疾病，由于其复杂的病因，虽然目前已经有很多的治疗方法如物理光疗和各种口服及外用药物等，但治疗效果和控制复发等方面都还有很多不尽如人意。尤其在特殊部位的银屑病患者，如发生在头皮、甲和掌跖的银屑病，传统的治疗方法对于皮损的改善经常处于瓶颈期，对患者的正常工作和生活造成极大的影响，也会常常困扰我们皮肤科医生。 而随着新的生物制剂的上市，对大面积难治的银屑病有了新的选择和疗效上的进步。尤其是前些年在网上较为热门的“苏金单抗”（学名是司库奇尤单抗，商品名是可善挺），近期在第28届欧洲皮肤病与性病学会年会（EADV2019）上发表了最新的国内三期临床数据： 这项III期研究采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照设计，为期52周，入组中国患者441例，旨在评估司库奇尤单抗治疗中国中重度斑块状银屑病患者的长期疗效和安全性。在所有入组的中国患者中，既往使用过生物制剂的患者比例仅有18.1%，符合真实世界情况。患者按照2:1:1随机分组，分别皮下注射Cosentyx 300mg (n=221)，Cosentyx 150mg (n=110)，安慰剂 (n=110)。 这项研究有两大亮点：一是纳入中国银屑病患者人数最多，二是银屑病生物制剂治疗研究时间最长。研究结果显示疗效持续稳定，52周PASI100应答率42.1%， PASI90应答率82.1%，PASI75应答率95.4%；52周安全数据与12周相似，严重不良反应发生率为2.7%~3.4%，常见不良反应包括轻中度上呼吸道感染，证实司库奇尤单抗治疗中国的中重度银屑病患者长期安全性良好。 可善挺（苏金单抗）目前在国内已经上市，用于治疗中重度的斑块状银屑病成年患者。虽然国内目前还没有特殊部位银屑病的适应症，但国外有的国家（比如日本）已经有了一些适应症并且应用。这些特殊部位的银屑病患者多了一些能获得更好疗效的新选择。下面简单介绍一下可善挺在这些特殊部位的疗效数据。 1.头皮银屑病中，可善挺的效果如何？ 第12周时，银屑病头皮严重程度指数PSSI 90应答率为53%。这个数据来自一项III期研究（SCALP研究），一共有102名患者（来自美国的17个研究中心），其中62%的患者头皮受累表面积至少达50%。也就是说，12周后，一半以上的话患者达到了头皮皮损的基本清除。而持续治疗至24周，临床疗效均获得持续改善，PSSI 90应答率为 58.8%，仅评估头皮的IGA mod 2011 0或1应答率为62.7%）。这在目前的治疗方法中是非常好的结果。 References： 1. Bagel J, Duffin KC, Moore A, et al. The effect of secukinumab on moderate-to-severe scalp psoriasis: Results of a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3b study.J Am Acad Dermatol. 2017 Oct;77(4):667-674. 2.掌跖银屑病中，可善挺的效果如何？ 第16周时，掌跖银屑病皮损面积和严重程度指数ppPASI平均改善54.5%。这个研究也是一个III期研究（GESTURE研究），有205例患者（来自），在第16周时疗效优于安慰剂（300 mg：33.3%；150 mg：22.1%；安慰剂：1.5%）；随着治疗的持续，有超过一半的受试者在1.5年内手掌和脚掌皮损清除或几乎清除，1/3患者反馈他们的生活不再受皮肤问题的影响，所有患者的幸福感提升70%；在第2.5年，对比基线，ppPASI改善：司库奇尤单抗300 mg：150mg为74.7%：61.6%；DLQI （皮肤病生活质量指数）0/1反应：司库奇尤单抗300 mg：150mg为45.5%：23.9%。 References： 1.Gottlieb A, et al. JAAD 2017;76:70 2.Gottlieb A, et al. EADV 2016; Vienna, Austria (Poster 2076) 3.Gottlieb A, et al. AAD 2017 (Poster 5232) 4. Gottlieb A.B., Sullivan J., Kubanov A., et al. Secukinumab shows high and sustained efficacy in subjects with moderate to severe palmoplantar psoriasis: 2.5-year results from the gesture study. Acta Dermato-Venereologica 2018 98 Supplement 219 (47) 3.甲银屑病中，可善挺的效果如何？ 第16周时，甲银屑病患者症状平均改善45.3%。数据来自TRANSFIGURE研究，研究中一共有198例患者（来自欧洲、美国、澳大利亚等国家），随着治疗的持续，疗效也是越来越好：32周时，甲银屑病严重程度指数（NAPSI%）得到60%改善；在第1.5年，得到近70%的改善2，其中，仍有>40% 的患者维持完全清除（PISA100）；在第2.5年，甲银屑病严重程度指数（NAPSI%）相比基线的显著改善：司库奇尤单抗300 mg：150mg为73.3%：63.3%。可见，在甲银屑病中，相对于其他药物，可善挺的使用是特别有效的。 References： 1. K. Reich, J. Sullivan, P. Arenberger, et al. Effect of secukinumab on the clinical activity and disease burden of nail psoriasis 32-week results from the randomized placebo-controlled TRANSFIGURE trial. Br J Dermatol. 2018 Oct 26. 2.Reich K, et al. EADV 2016; Vienna, Austria (Poster 2095); 3.Reich K et al. AAD 2017; Orlando, FL (Poster 5501) 4. Reich K., Arenberger P., Mrowietz U., et al. Secukinumab shows high and sustained efficacy in nail psoriasis: 2.5-year transfigure study results. Acta Dermato-Venereologica 2018 98 Supplement 219 (47 - 48) 以上就是最新的生物制剂-可善挺在这些特殊部位的银屑病患者中的疗效数据，显示出了较为良好的治疗效果，对特殊部位的患者而言，是一项非常值得尝试的新的治疗选择2019年11月19日6457
2
2
-
2019年11月18日2626
0
2
银屑病相关科普号
汪旸医生的科普号
汪旸 主任医师
北京大学第一医院
皮肤性病科
6294粉丝105.5万阅读
赵明煌医生的科普号
赵明煌 主治医师
泉州市皮肤病防治院
皮肤科
398粉丝7.3万阅读
陶苏江医生的科普号
陶苏江 副主任医师
海军军医大学第一附属医院
皮肤科
1859粉丝3.6万阅读