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李久宏主任医师 中国医大一院 皮肤性病科 银屑病冬重夏轻常太慢。很多银屑病患者都可能发现自己的病在冬天复发了，病情也加重了。这可能是因为冬天寒冷干燥，皮肤也容易干燥，人体内代谢下降，免疫功能和血液循环改变，而银屑病患者不能及时适应天气变化，导致其免疫能力下降，再加上室内空气流通不畅，病原菌繁殖传播，尤其是呼吸道感染，而且在冬天对银屑病有一定治疗作用的阳光照射也比夏天少，这些主客观条件的变化都会导致银屑病的病情加重。目前银屑病还不能达到根治，但是通过规范治疗，病情可以减轻并控制，这也是银屑病的治疗目的。研究发现，银屑病皮损即使临床上看起来痊愈了，仍然存在到记忆性炎症细胞，很容易在外界刺激的情况下复发，所以银屑病总是面临到复发的可能。因此，为了减少复。 啊，维持治疗显得非常重要，一般情况下可以选择光疗和外用卡铂三醇软膏、卡铂三醇胚塔米松软膏一周两次外用。在生活上，银屑病患者应多喝水，多吃水果，注意皮肤保湿，选择恰当的皮肤护肤品，使用加湿器，适当晒太阳，保持心情愉快，避免压力，不吸烟，不喝酒，少食刺激性食物，维持健康体重。这些良好生活习惯的养成，对防止疾病的复发均起到很大作用。2023年10月23日
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李久宏主任医师 中国医大一院 皮肤性病科 指甲上的银屑会银身，假银屑病是银屑病患者最常见的损害之一。指甲的改变除了给患者带来外观的不适以外，还可以造成明显的肢端疼痛和不适，以及手功能的受损，严重影响患者的日常生活、工作及于心理。当然，只要做到早诊断、早治疗，一般都会获得不错的治疗效果。首先要避免一些会导致银屑病诱发和加重的因素，比如熬夜、感冒、免疫力下降等，尤其是上呼吸道感染。所以银屑病患者要重视自身免疫力，预防感染，平时要加强锻炼，提高免疫力。其次，注意规范治疗。甲银屑病的传统治疗方式包括局部治疗、注射治疗、物理治疗、系统治疗。一般情况累积小于三个指甲时，多采用局部治疗，建议局部联合外用药，如外用糖皮质激素与维生素D3的衍生物。能明显。 减少指甲红肿和疼痛，而累积大于三个指甲时，就需要采用局部治疗加系统治疗。请大家一定明白，通过积极治疗，一般都能够使病情得到有效的控制，不再继续发展。只要规范治疗，皮损不会大面积爆发，更不会扩散至全身。2023年10月23日28
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陈滨副主任医师 庐江县人民医院 皮肤性病科 ｜指南与共识｜中国银屑病诊疗指南（2023版）银屑病是个体与环境相互影响诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为局限或广泛分布的鳞屑性红斑或斑块，无传染性。银屑病病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素。目前银屑病是不可根治性疾病，选择适合患者的治疗药物和方法，对控制病情、减少共病、维持长期疗效、全面提高患者生活质量十分重要。为了规范银屑病诊疗方法，提升诊疗能力，尽可能减少不良反应的发生，中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会制定本指南。该指南在《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》的基础上进行补充修订，结合中国实际情况，融合中医诊治银屑病的最新研究成果，形成中西医结合的综合诊疗指南。考虑到银屑病的复杂性，治疗方案应根据患者病情个体化制订，轻度以外用治疗为主，中重度应系统治疗，对传统系统药物治疗效果欠佳的患者可选择生物制剂或小分子药物治疗。中国银屑病诊疗指南（2023版）中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会第一章概述一、定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布。银屑病可合并系统疾病，严重影响患者的生活质量。二、流行病学特征1984年中国流行病学调查显示，银屑病患病率为0.123%，2008年中国6省市银屑病流行病学调查结果为0.47%，欧美国家的患病率为2%～4%。关节病型银屑病（PsA）在我国银屑病患者中的发生率为0.69%～5.8%，与亚洲其他国家类似（1%～9%），但低于欧美国家（10%～48%）。三、病因和发病机制虽然银屑病的确切病因尚未完全阐明，但遗传、免疫与环境因素在银屑病的发生中发挥重要作用。遗传是银屑病发病的主要风险因素，白细胞介素23（IL-23）和辅助性T细胞17（Th17）细胞相关的免疫通路是银屑病发病的核心机制。第二章方法学一、资料来源在《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》基础上进行增补、更新和修订，借鉴2021德国S3银屑病治疗指南、2020欧洲银屑病诊疗指南、2020英国皮肤病学会和2021中华医学会皮肤性病学分会银屑病生物制剂治疗指南以及国内外银屑病相关专家共识、临床经验和真实世界研究数据。二、指南制订方法主要方法包括：①对原指南内容、增补内容和拟讨论的问题由全体专家进行量化评分，确定本指南编写内容框架；②对各位专家撰写相应内容拟采用的参考文献由参考文献遴选小组进行分析评估，确定纳入本指南的文献依据，参考文献检索时间范围为1973年1月至2022年12月；③指南内容撰写完成后最终文本由全体31位专家审读并投票通过。第三章银屑病的诊断与分型一、诊断根据银屑病不同类型的皮疹特点、好发部位、是否合并全身症状、发病与季节的关系、组织病理检查等可以诊断。（一）寻常型银屑病：斑块状银屑病表现为暗红色斑块或浸润性红斑，上覆白色、银白色鳞屑，可有蜡滴现象、薄膜现象、点状出血现象。点滴状银屑病表现为粟粒至甲盖大小丘疹，上覆少许鳞屑，呈点滴状分布，严重时会遍及全身，发病前常有急性扁桃体炎，多发生于青少年。（二）脓疱型银屑病：临床表现为急性泛发全身或局部的无菌性脓疱，可伴有发热、关节肿胀疼痛、外周血白细胞增多等系统症状。掌跖脓疱病根据好发于手足掌跖部位红斑基础上簇集性无菌性小脓疱诊断。连续性肢端皮炎根据好发于指、趾末端红斑基础上的无菌性脓疱伴甲改变特征进行诊断。（三）红皮病型银屑病：临床表现为全身弥漫性红斑、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损面积大于90%体表面积。多由银屑病在急性期受某些因素刺激或治疗不当诱发，多数伴有全身症状。（四）PsA：根据是否存在关节病变，结合皮损进行诊断。目前PsA的分类标准（CASPAR）较为通用，具有较高的敏感性和特异性。二、辅助诊断（一）影像学：影像学辅助诊断手段包括皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜、皮肤超声、数字X线摄影、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）。（二）组织病理：皮角化过度，融合性角化不全，有时在角质层或角质层下可见中性粒细胞聚集形成的Munro微脓肿，颗粒层减少或消失，棘细胞明显增生，棘层增厚，表皮突延长呈细长的杵状，且向下延伸。偶见轻微灶性细胞间水肿。真皮乳头上延，上方棘层变薄，颗粒层常消失；真皮乳头水肿，其中毛细血管迂曲、扩张，向上延伸到乳头顶部，血管周围可见淋巴细胞、组织细胞为主的浸润。（三）实验室检查：实验室检查对各型银屑病的诊断缺乏特异性，但能帮助判断疾病活动性、合并症和药物不良反应的发生情况和用药前筛查适应证，如活动期C反应蛋白、红细胞沉降率均高于非活动期。三、银屑病分型（一）寻常型银屑病：根据皮损特点又可分为点滴状银屑病和斑块状银屑病。1.点滴状银屑病：皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，皮损表现为直径1～10mm境界清楚的红色丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，散在分布。点滴状银屑病可能是银屑病首发表现，也可能是斑块状银屑病的急性加重表现。2.斑块状银屑病：约占所有银屑病病例的80%～90%。皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧，表现为界限清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑，直径一至数厘米不等。常出现蜡滴现象、薄膜现象和点状出血现象（Auspitz征）。（二）脓疱型银屑病：脓疱型银屑病可分为GPP和局限性脓疱型银屑病。1.GPP：临床少见。根据其发病速度、发病时间和皮损形态的不同，可分为5种临床类型，包括急性GPP、妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱型银屑病以及GPP的局限型。2.局限性脓疱型银屑病：掌跖脓疱病（palmoplantarpustularpsoriasis）和连续性肢端皮炎（acrodermatitiscontinuaofHallopeau）是局限性脓疱型银屑病的两种类型。（三）红皮病型银屑病（erythrodermicpsoriasis）：红皮病型银屑病是一种少见的重症银屑病，多见于中老年人，多由银屑病在急性期受某些因素刺激或治疗不当诱发，少数由银屑病急性加重演变而来。临床表现为全身弥漫性红斑、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损面积大于90%体表面积，可伴有瘙痒。（四）PsA：又称银屑病关节炎。多数病例关节症状继发于皮损后，也有少数病例关节症状先于皮损或与皮损同时发生。关节损害可轻可重，与皮损无直接相关性。常累及手足小关节，也可累及四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。可出现滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等。PsA分型方法多样，一般分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型。外周关节炎型可分为6型：对称性多关节型、非对称性少关节型或单关节型、远端指（趾）间关节型、附着点炎、指（趾）炎、残毁型。（五）其他类型银屑病：甲银屑病、反向银屑病。四、银屑病严重程度分级（一）疾病严重度分级的适用指标：PASI、BSA、PGA、DLQI。（二）银屑病严重程度分级1.三分法：一般根据BSA、PASI及DLQI分为3级。2.二分法：国际银屑病理事会（IPC）2020年Delphi共识建议对银屑病严重程度重新分类，即在银屑病分为轻度、中度和重度3级的基础上，继续采用二分法分类，以方便临床医师治疗决策。二分法将所有的患者分为局部治疗和系统治疗两类，系统治疗患者至少满足以下标准之一：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治疗失败。已有大量基础和临床研究证明：早期启用生物制剂可以带来的不仅是近期疗效，而且还有远期获益。从此，“疾病修饰”的概念就应运而生。早期启用生物制剂不仅可以促进银屑病皮损临床组织学上的逆转，改善炎症性共病的症状和体征，还可以降低患者停药后复发的风险，有利于银屑病的全面管理。美国银屑病基金会（NationalPsoriasisFoundation）提倡拒绝阶梯治疗，建议第一时间选择最适合的治疗。五、银屑病共病（comorbidity）（一）银屑病共病的概念：除皮肤症状外，银屑病患者常合并其他系统性疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把这些与银屑病显著相关的疾病称为银屑病共病。共同的遗传背景、重叠的慢性炎症过程及异常的免疫调节机制可能是银屑病并发多种共病的基础。本指南已将PsA作为银屑病的亚型之一，此处对PsA不再叙述。（二）银屑病共病的种类1.心血管代谢疾病：心血管代谢疾病是心血管疾病和导致心血管疾病风险增加的代谢性疾病的统称，是最常见的银屑病共病，包括心血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖、血脂代谢异常、代谢综合征、非酒精性脂肪肝病。2.精神心理疾病：由于暴露部位皮损的影响而产生的压力和羞耻感可能引起银屑病患者抑郁、焦虑症状。精神抑郁也可能通过共同炎症通路加重银屑病。3.慢性肾脏疾病：严重银屑病是慢性肾病（校正危险比，aHR：1.90）和终末期肾病（aHR：2.97）的独立危险因素，轻度银屑病与慢性肾病没有关联。4.自身免疫性疾病：重度银屑病伴发类风湿关节炎、红斑狼疮、葡萄膜炎和克罗恩病的概率显著升高。5.其他：慢性牙周炎、睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、乳糜泻、性功能障碍及多囊卵巢综合征等与银屑病亦存在相关性。（三）银屑病共病诊疗模式：银屑病以皮损为主要表现，同时可出现多系统共病，建议轻度银屑病患者每年筛查1次共病、重度银屑病患者每半年筛查1次共病。积极控制和管理共病可能有助于改善银屑病的病情及预后。构建银屑病共病评估与管理体系，尤其对初诊中重度银屑病患者，详细记录病历，评估患者并发共病风险，并对如何预防共病进行宣教。对已出现共病的银屑病患者，提倡多学科协作诊疗模式，根据患者共病的种类，转诊至心血管、内分泌、精神心理科等相关科室进行评估和管理，为患者制定个体化综合治疗方案。第四章治疗一、治疗目的和原则（一）目的：实现症状和皮损的完全清除或几乎完全清除（PASI100或PASI90）。主要包括控制及稳定病情，减缓疾病发展进程，抑制皮损加重及瘙痒等；避免疾病复发及加重，减少药物近期与远期不良反应。控制与银屑病相关的并发症，减少共病发生；改善患者生理、心理、社会功能，提高生活质量。治疗成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%，但DLQI评分≤5分。治疗失败为未达到PASI50或DLQI评分>5分。（二）治疗原则：规范、安全、个体化。二、治疗选择（一）点滴状银屑病：病情较轻，可在数周或数月内自行缓解，不主张使用太激进的治疗方法，以外用药物或光疗为主。外用药物治疗，包括维生素D3衍生物和糖皮质激素；光疗中，优先选择窄谱UVB（NB-UVB）；系统治疗，包括抗生素、中医中药、维A酸类药物、免疫抑制剂；扁桃体切除术，仅用于病情与扁桃体感染明确相关的患者，需耳鼻喉科医生评估。（二）斑块状银屑病1.轻度：以外用药物治疗为主，大多能有效控制病情。常用外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类药物、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。2.中重度：系统药物治疗包括，维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤多苷、其他免疫抑制剂（如羟基脲、6-硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等）、生物制剂、PDE4抑制剂（阿普米司特片）。此外，还可以采用光疗，推荐使用安全且耐受性良好的NB-UVB，也可应用补骨脂素长波紫外线光化学疗法（PUVA）。（三）脓疱型银屑病1.GPP：（1）系统治疗，包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素和TNF-α抑制剂为成人GPP的一线治疗药物；（2）外用治疗：注意皮损清洁，保护为主，急性期不建议使用外用药物。急性期后，可外用糖皮质激素维持治疗；（3）光疗：其疗效尚缺乏足够的证据支持，应在急性期后使用，在儿童、孕妇中更适用。此外，应注意及时处理GPP患者的各种并发症。2.局限性脓疱型银屑病：（1）连续性肢端皮炎：选择超强效外用糖皮质激素作为初始治疗，也可外用维生素D3衍生物或他克莫司联合治疗。PUVA及NB-UVB、308nm光疗有效，通常联合外用药物。外用治疗效果不佳时采用系统性治疗，包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤制剂，生物制剂等；（2）掌跖脓疱病：外用糖皮质激素疗效有限，可选用维生素D3衍生物、维A酸类药物或糖皮质激素复方制剂；系统治疗首选环孢素，阿维A或阿维A联合局部光疗作为一线治疗；对严重顽固性患者应用TNF-α抑制剂显示有效，也可使用IL-17抑制剂。（四）红皮病型银屑病系统治疗一线方案为环孢素、阿维A或甲氨蝶呤，二线方案为TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂；环孢素及TNF-α抑制剂起效快，阿维A和甲氨蝶呤起效较慢。TNF-α抑制剂是治疗病情重和不稳定患者的首选。有多种合并症的患者避免使用环孢素。不推荐大面积外用糖皮质激素或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。此外，需注意合并症的治疗。（五）PsA治疗目标是控制疼痛和疾病活动，防止进一步关节损伤，改善关节功能，提高生活质量。治疗包括护理和药物干预。治疗药物包括传统非甾体类抗炎药（NSAID）、抗风湿药、生物制剂以及小分子靶向药物。雷公藤制剂、白芍总苷对PsA有一定疗效。锻炼、理疗和技能训练等康复治疗也可适当选择。应充分评估患者关节损害类型及其严重程度。PsA预后较差的因素：①关节结构损伤；②红细胞沉降率/C反应蛋白升高；③出现指/趾炎；④指/趾甲改变。（六）特殊部位及反向银屑病1.头皮：可采用外用药物治疗（如2%～10%焦油洗发水、水杨酸洗发水、糖皮质激素、卡泊三醇及他卡西醇等维生素D3衍生物）、光疗（UVB光疗梳、308nm准分子激光）、皮损内注射糖皮质激素及系统治疗（阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、PDE4抑制剂、TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂等）。2.面部：外用他卡西醇或卡泊三醇联合氢化可的松，疗程8周，也可使用0.1%他克莫司。3.甲：可采用糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、钙调磷酸酶抑制剂、地蒽酚、抗人IL-8单克隆抗体乳膏等进行局部治疗，也可进行皮损内注射小剂量曲安奈德，还可采用光疗（PUVA等）和系统治疗（甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂和小分子药物如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂、PED4抑制剂和JAK1/3抑制剂等）。4.生殖器部位：可采用弱、中效糖皮质激素或软性糖皮质激素（一线治疗）进行局部药物治疗，疗程不超过2～4周。钙调磷酸酶抑制剂可单用或与弱效糖皮质激素联合使用，降低长期使用糖皮质激素的不良反应。5.反向银屑病：以局部治疗为主，必要时用物理治疗，一般不用系统治疗。局部治疗药物包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物、2％焦油制剂。以上疗法均抵抗的难治患者，可采用UVB或308nm准分子激光治疗，并可联合他克莫司软膏。三、治疗方案治疗方案选择旨在有效控制疾病，降低药物不良反应，提高依从性，需考虑病情对患者影响，并结合病情、年龄、性别、体重、合并症、生育计划以及患者对用药途径和频率的偏好、依从性等因素。在此原则下，各种治疗方法的序贯、交替及联合治疗形成银屑病治疗的有效方案。四、外用药物外用药物适用于绝大多数患者，并且是首选治疗。轻中度患者大多数可单独外用药物治疗。中、重度银屑病，除外用药物外可联合系统药物和物理疗法。目前常用的外用药物包括润肤剂、糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、外用复方制剂、钙调磷酸酶抑制剂、本维莫德、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、角质促成剂、角质松解剂、地蒽酚。还可采用外用药物联合治疗，将不同作用机制药物联合使用，获得协同疗效，减少药物不良反应，如糖皮质激素和维A酸类药物联合、糖皮质激素和维生素D3衍生物联合、糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂联合、糖皮质激素和水杨酸联合、钙调磷酸酶抑制剂和水杨酸联合、糖皮质激素与靶向外用药物联合等。外用药物用药方法，包括外涂、封包、湿包疗法等。五、物理治疗物理治疗包括，紫外线治疗（NB-UVB、PUVA、308nm光、UVA1）、光疗联合疗法（NB-UVB联合系统药物、NB-UVB联合外用药物）、家庭光疗、光动力疗法、脉冲染料激光、强脉冲光、洗浴疗法和物候疗法。其中，家庭光疗是指在医生指导下，由患者在家中自行使用专业家庭光疗产品进行治疗的方式，常用NB-UVB光疗，需注意NB-UVB光疗起始剂量、治疗频率、最大累积剂量等。六、系统治疗（一）传统药物：甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、糖皮质激素、其他（硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、抗生素、氨苯砜）。（二）生物制剂：国内外已获批用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、培塞利珠单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、替拉珠单抗、risankizumab）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制剂、IL-17A/F双靶点抑制剂、IL-36R抑制剂（佩索利单抗）等多种。值得注意的是，中国银屑病生物制剂的临床应用时间尚短，其长期疗效及安全性仍需进一步观察。生物制剂治疗前要对患者的健康状况进行充分评估，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，还要注意特殊人群中生物制剂的应用。（三）小分子靶向药物：目前研发中的药物主要靶点集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，部分产品已经或接近上市，如PDE4抑制剂（阿普米司特）、JAK1～3抑制剂（托法替布、乌帕替尼）TYK2抑制剂（deucravacitinib）。小分子靶向药物靶点和作用机制不同，治疗银屑病的疗效和安全性有较大的差异，也存在发生不良反应甚至严重不良反应的风险。因此，用药前应仔细阅读产品说明书了解需要进行的筛查项目及可能发生的不良反应与应对办法。七、心理治疗银屑病应注重综合治疗，除治疗躯体皮损外，还需跨学科结合心理及精神治疗。针对不同程度的心理疾病，必要时可咨询相关专业医师，利用专业量表评估身心障碍程度和表现类别及严重程度，根据评估结果采取不同类型的方法进行心理疏导和治疗，包括健康宣教及特定心理行为干预等。八、特殊人群银屑病治疗（一）儿童银屑病的治疗：消除诱发和加重因素、外用药物治疗（糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等）、物理治疗（光疗）、系统治疗（维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素及生物制剂）。（二）妊娠期银屑病的治疗：外用药物治疗中，润肤剂和保湿剂是妊娠及哺乳期最安全的一线基础用药。NB-UVB是妊娠银屑病相对安全的二线治疗。糖皮质激素为C类孕妇用药，很少系统应用，仅在妊娠期GPP使用，尽量避免在妊娠前3个月应用。环孢素也为C类孕妇用药。生物制剂属于B类孕妇用药，应在充分权衡患者的受益及可能出现的风险后谨慎使用。（三）老年银屑病的治疗：外用药物是老年银屑病一线治疗，但其疗效一般有限，建议合适的情况下给予光疗。阿维A可用于老年银屑病患者，但应注意甘油三酯升高的风险。生物制剂治疗的安全性及有效性在老年人和成年人中无显著差异，对于具有较多合并症和合并用药的老年患者可能是更好的选择。第五章银屑病的中医诊断及治疗2018年，中医药首次纳入中国银屑病诊疗指南。本版修订既遵循循证医学指南要求与方法，选取高质量中国原创临床研究证据，同时重视中医学特色，实事求是地客观看待中医学经验和特色，经多次讨论、修订成稿。中医认为银屑病为内外因素共同作用所致。证型较多，但基本证型为血热证、血瘀证、血燥证、热毒炽盛证、湿热蕴结证、风湿痹阻证。各证型之间可互相转化、演变、兼夹，临床需灵活掌握运用。辨证治疗需根据不同体质、年龄、病情变化随症加减。临床常见兼夹证，可辨证选用相应方剂与基础方合方治疗，或基础方加减进行治疗。苦寒药物要注意疗程，并注意配伍，避免苦寒太过伤及脾胃。口服中成药治疗银屑病临床应用较为广泛，该类药物大部分药味组成较多，作用和缓，建议与其他方案联合应用。中药外治法，包括中药药浴疗法、中药熏蒸疗法、中药溻渍疗法、中药涂擦疗法、中药封包疗法。中医非药物疗法，包括火罐疗法、针刺疗法、穴位埋线疗法、火针疗法、艾灸疗法、耳穴疗法。第六章银屑病慢病管理和预防一、银屑病基础治疗和皮肤护理皮肤屏障功能是影响银屑病发生发展的重要环节。银屑病皮肤护理中，应注意皮肤清洁和保湿。外用含神经酰胺的保湿剂治疗银屑病具有一定疗效。二、对患者进行银屑病相关医学教育进行有针对性的健康教育及心理干预，提高对银屑病的全面认识及治疗依从性。加强医患沟通，给予患者充分信心使其坚持规范化、长程维持治疗的原则，可使患者全面获益。三、对全社会的医学科普宣传通过加强社会各个层面的医学科普宣传，提高大众对银屑病的认知水平。此外，要关爱银屑病患者，注重给银屑病患者营建和谐温馨的社会环境，呼吁全社会增强对患者的包容和理解，消除患者心理顾虑，保持乐观开朗的心情，促进疾病康复。四、结合发病机制的预防银屑病的预防也应因人而异，结合发病机制制定相关预防措施，对银屑病预后至关重要。预防措施，包括建立健康的生活方式、预防感染、情绪管理、避免外伤、避免使用可能导致病情加重的药物、共病的预防。五、基于中医的慢病管理和预防基于中医的银屑病慢病管理和预防，是指在中医学“治未病”学术思想指导下，针对不同的银屑病患者人群制定个体化管理方案，早期干预，增强体质，适应自然界四季变化，预防银屑病病情加重、复发及共病，主要内容包括未病先防、既病防变、瘥后防复3方面。第七章国内外银屑病专业组织一、部分国际银屑病专业组织国际银屑病理事会（InternationalPsoriasisCouncil，IPC）、国际银屑病协会联合会（InternationalFederationofPsoriasisAssociations，IFPA）、皮肤炎症和国际银屑病联盟（SkinInflammation&PsoriasisInternationalNetwork，SPIN）、美国国家银屑病基金会（NationalPsoriasisFoundation，NPF）、全球银屑病监测项目委员会（GlobalPsoriasisAtlas，GPA）、亚洲银屑病学会（TheAsianSocietyforPsoriasis，ASP）、欧洲皮肤病学和性病学会银屑病工作组（TheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereologyPsoriasisTaskForce，EADVPsoriasisTaskForce）。二、部分国内银屑病专业组织学会组织，包括中华医学会皮肤性病学分会银屑病专委会、中国GPA委员会（ChineseGlobalPsoriasisAtlas，CGPA）。行业组织，包括中国医师协会皮肤科医师分会银屑病学组/银屑病亚专业专家组、中国非公立医疗机构协会皮肤专业委员会银屑病学组、中国康复医学会皮肤病康复专业委员会银屑病康复学组、中华预防医学会皮肤病与性病预防与控制专业委员会银屑病专委会、中国银屑病大会。2023年07月06日465
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王哲新主任医师 开封市人民医院 皮肤科 大家好，我是康复市人民医院皮肤科王德新医师，隐性病呢是常见病，它是一种慢性的、复发性的，炎症性的，系统性的疾病，到目前为止对这个疾病的研究，目前认为银屑病的发病原因呢有多种，有内在的和外在的因素，内在的因素呢，主要是遗传基因，外在的因素呢有环境因素，精神情绪因素，感染因素等等，有些病人呢，在冬季和春季呃，容易发生而加重，冬春季节是上呼吸道感染的高发季节，像发热、感冒，扁桃体发炎这些炎症呢，会导致体内的炎症因子的释放，从而诱发银屑菌的产生。另外在冬春季节，皮肤干燥，空气干燥，这个干燥本身呢，也可以诱发或者加重银屑病。 另外在冬季和春季皮肤过敏的情况也是比较多的，皮肤的过敏呢，会造成皮肤出现红斑、水肿、瘙痒、搔抓，导致皮肤的缺损，从而间接导致银屑病的复发和加重的可能。因此呢，银屑病患者在冬春季节一定要注意皮肤的防过敏的护理，对于银屑病的饮食方面没有特殊的要求，对于正常的食物还是都可以食用的，包括蔬菜、水果、鱼虾、肉类等等都可以放心的食用，但是肥胖的患者呢，要减少高脂肪高热量的食物，另外烟酒这样尽量的避免。冬春季是银屑病多发、复发和加重的高峰期，同时也是治疗的黄金期，患者一旦出现了以上症2023年06月25日76
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王晓阳副主任医师 北京安贞医院 皮肤性病科 大家好，我是首都医科大学附属北京安贞医院的王晓阳医生，连屑病就是我们常说的牛皮癣，很多的患者朋友们都把它称作是不死的癌症，那么银屑病到底能不能根治？首先我们的银屑病是可以治疗的，甚至说是临床可以达到治愈的，但是在诱发因素的作用之下，银屑病有可能会出现复发，银屑病不会像我们的皮肤肿物一样，切除之后呢不再发生，所以银屑病我们说是无法根治的。其次，在我确诊了银屑病之后，以下有几点是患者朋友们不得不面对的，第一，皮肤需要时刻保持清洁，确诊之候维持皮肤正常的生理功能非常的重要，建议患者朋友们在进行淋浴、沐浴的时候，水温力量设定在38度以下，不要过度的去使用肥皂就是其他的清洁产品，第二，即刻注意皮肤的保湿。为了防止过敏原外界。 使得刺激人的入侵，还有皮疹的复发，并且可以恢复和维持皮肤屏障的功能。建议大家沐浴之后及时的去使用保湿霜，防止水分从皮肤表面内蒸发，从而导致皮肤的干燥。第三，要保持良好的生活作息，切记不能熬夜，在睡眠过程中，皮肤的毛细血液循环会增加，分泌和清除的过程会加强，能够为皮肤带来更加健康的保护屏障。四、日常用药在确诊银屑病之后呢，用药剂量合时停药而严格的遵从医嘱。而在药物的选择上2023年06月20日30
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2023年05月22日47
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2023年05月15日17
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 寻常型银屑病又名牛皮癣，是一种常见的病因不明、易于复发的慢性红斑鳞屑性皮肤病。有报导，人群患病率约在0.1%一2.8%之间，以青壮年男性多见。一般认为是在多基因遗传基础上受内外因子激发所致的自身免疫性疾病。部分患者有家族史。另外，发病与感染、表皮抑素减少、CAMP/CGMP及前列腺素E与前列腺素F比例失衡、精神因素，外伤、妊娠和药物等多因素有关。 一．病因寻常型银屑病病因尚未明了，认为与下列因素有关：1.遗传因素是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病。流行病学资料和遗传学研究均支持银屑病的遗传倾向。31.26%银屑病患者有家族史，其中一级亲属和二级亲属的遗传度分别为67.04% 和46.59%。2.免疫因素近年来多已认为银屑病是免疫或炎症介导的疾病。T淋巴细胞异常活化、在表皮或真皮层浸润为银屑病的重要病理生理特征，表明免疫系统参与该病的发生和发展过程。3.感染因素研究证实链球菌感染、金黄色葡萄球菌感染、真菌感染与银屑病的发病有关，病毒感染与银屑病发病是否相关尚未明确。4.内分泌因素妊娠可使皮损消失或减轻，也可使皮损加重。甲状腺疾病、糖尿病等内分泌疾病对该病的影响不明显。5.精神因素患者可以出现神经精神改变，且这些改变可以加重已有皮损。6.生活习惯、药物因素、环境因素研究发现受潮、感染、饮酒、服药及精神紧张是诱发银屑病的主要危险因素。可能诱发或加重银屑病的药物有β1受体阻滞剂、非甾体抗炎药、锂盐、抗疟药、四环素、钙通道阻滞剂、二甲双胍、干扰素α等。环境因素与发病年龄有关，且季节、气候在银屑病的发病和复发方面有影响。 二．寻常型银屑病分类 寻常型银屑病分为分为点滴状银屑病和斑块状银屑病 （一）点滴状银屑病 多发生于30岁以下的个体，发疹前2～3周有溶血性链球菌引起的上呼吸道感染病史，临床表现为1～10mm大小境界清晰的红色丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑。 点滴状银屑病多有自限性，但也有一定比例的个体可能发展为慢性斑块状银屑病。点滴状银屑病可能是银屑病的首发表现，也可能是斑块状银屑病的急性加重。 （二）斑块状银屑病 约占银屑病的80%～90%， 是银屑病最常见的表现形式。斑块状银屑病表现为界限清楚的红色斑块，可少量散在分布，也可多发，小斑块融合成大斑块，甚至覆盖全身。 1.蜡滴现象：皮疹通常好发于头皮、躯干、臀部和四肢伸侧面，斑块表面通常干燥，脱屑明显，轻刮表面鳞屑，可观察到鳞屑成层状的特点，犹如蜡滴 2.薄膜现象：刮去表面白色鳞屑后，可露出一层淡红发亮的半透明薄膜 3.点状出血现象（Auspitz征）：再继续刮除薄膜，可见小出血点，由真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管被刮破所致 4.同形反应进行期时旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现典型的银屑病皮损，称为同形反应或同形现象。三．【临床表现】1.皮疹特点寻常型银屑病典型症状？ 初起为炎性红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，以后逐渐扩大或融合成为棕红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥的灰白色或银白色鳞屑。轻轻刮除表面鳞屑，逐渐露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，称薄膜现象。再刮除薄膜，则出现小出血点，称点状出血现象。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是诊断银屑病的重要特征，称为三联征。皮损形态：点滴状、钱币状、地图状、环状、带状、泛发性、脂溢性皮炎样、湿疹样、蛎壳状、扁平苔藓样、慢性肥厚性、疣状等。 2.好发部位头皮、四肢伸侧多见，对称分布；指（趾）甲和黏膜亦可被侵，少数可见于腋窝及腹股沟等皱襞部，掌跖很少发生。3.病程慢性病程，反复发作。大部分患者为冬重夏轻，少数患者夏重冬轻。病程一般分三期：①进行期新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，鳞屑厚，炎症明显，痒感显著，皮肤敏感性增高，可出现同形反应。②静止期无新疹，旧疹不退。③退行期炎症消退，鳞屑减少，皮疹缩小变平，周围出现浅色晕，最后遗留暂时性色素减退或沉着。当外阴是银屑病的首发部位或受侵犯的惟一部位时(属少见的黏膜银屑病)称为外阴银屑病。在男性见于鬼头和包皮内侧，多为不知不觉中发病。皮损初为小红丘疹或斑丘疹，逐渐扩大融合成斑片，圆形或梢园形，边界清楚，表面光滑干燥，刮拭有银白色鳞屑，剥脱鳞屑可露出半透明薄膜，再用力剥脱此膜则出现小的出血点，即Auspitz现象。皮损很少发生在女阴，偶或发生，则表现为稍隆起的红色斑块．表面无鳞屑，颇似脂溢性皮炎，常有瘙痒感。外阴皮损可为银屑病黏膜损書的一部分，在其他部位多合并有典型银屑病损害。龟头部位银屑病，边界清楚的光滑干燥红斑，表面被覆白色鳞屑4.多鳞屑四．【组织病理】表皮角化不全和角化过度，棘层肥厚，表皮突下延、真皮乳头上方棘层变薄及颗粒层减少或消失，真皮乳头毛细血管扩张迁曲，真皮浅层血管周围单一核细胞浸润。中性粒细胞聚集于角层下称为Munro微脓肿(图207），是寻常型银屑病特征性组织学改变，具有诊断意义。但不能认为他们是银屑病所必需的改交，在有些静止期或消退期皮损中，可见不到Munro微脓肿。五．诊断和鉴别诊断 主要根据典型临床表现进行诊断和分型,组织病理学表现具有一定的诊断价值。本病应与下列疾病进行鉴别。1.神经性皮炎：又称慢性单纯性苔藓，主要表现是阵发性瘙痒和皮肤增厚粗糙，多见于成年人。2.脂溢性皮炎：好发于皮脂分泌旺盛的部位（头面部和上半身），慢性，皮珍为件有油腻性鳞屑的红斑。3.毛发红糠珍：皮疹主要是毛囊性坚硬的尖形小丘珍，常成片分布，表面有细小鲜屑。4.二期梅毒疹 有不洁性交和硬下疳史,典型皮损为掌跖部铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反应阳性。5.扁平苔癣 皮损为多角形扁平紫红色丘疹,可融合成鳞屑性斑块,黏膜常受累,病程慢性。6.慢性湿疹 与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往有剧烈瘙痒,皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变。六．银屑病的治疗寻常银屑病治疗只能达到近期疗效，不能防止复发，可通过联合疗法、交替疗法、序贯疗法等进行治疗。银屑病的治疗遵循一个系统的金字塔原则，具体如下图： 1.局部治疗（1）糖皮质激素：外用糖皮质激素仍是目前治疗银屑病常用的疗法。外用糖皮质激素的疗效与糖皮质激素的活性、浓度和剂型等有关，寻常型银屑病可选用中效或强效糖皮质激素。但长期局部外用皮质类固醇激素类药物易出现色素沉着、毛细血管扩张、皮肤萎缩等不良反应，同时可能会产生激素依赖,突然停用可能会导致病情反跳加重，故应在医师指导下使用。 （2）维D3衍生物：包括他卡西醇、卡泊三醇等外用，其中他卡西醇刺激性较小，患者耐受性好，更适用于治疗急性滴状银屑病，可与弱效/中效糖皮质激素联合或单独应用，也可与UVB联合应用。（3）维A酸：包括他扎罗汀等，此类药物起效较慢，易产生皮肤刺激症状，如灼热、皮肤刺痛等。为提高疗效、减少不良反应，可与糖皮质激素、 维生素D3衍生物或其他外用制剂交替或联合使用。（4）钙调磷酸酶抑制剂: 钙调磷酸酶抑制剂对白三烯、5-羟色胺等炎症因子的释放产生抑制，从而发挥抗炎作用通常用于面部银屑病，反向银屑病疗效更佳。包括他克莫司或吡美莫司，可用于面部或间擦部位。（5）其他外用药：包括润肤剂、角质促成剂、角质松解剂等；保湿剂：银屑病患者皮损角质层含水量降低，经表皮水分流失速度快。保湿剂可以模拟人体皮肤表面油、水、天然保湿因子组成的天然保湿系统，在皮肤表面形成致密的薄膜，阻止皮肤深层水分蒸发、软化角质，增加皮肤含水量，从而减少鳞屑产生，减轻患者的瘙痒症状。 2.系统用药（1）抗生素：由上呼吸道感染引起的急性点滴状银屑病可予抗生素治疗，如大环内酯类抗生素阿奇霉素、青霉素、头孢类抗生素等。（2）维A酸类：临床上最常用的为阿维A，疗效可，需较长时间持续用药，一般联合外用制剂等治疗。维A酸类具有调节免疫、抗炎的作用，可以抑制表皮细胞的异常角化，治疗脓疱型和红皮病型银屑病效果更为肯定。其存在一定的不良反应，需在专业医生指导下使用。（3）免疫抑制剂：包括甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤多苷等。甲氨蝶呤采取间断性低剂量治疗方案，皮损清除后逐渐减少药物剂量至停用，防止病情反跳；环孢素起效快，通常4周内可观察到疗效，停药后较易复发；雷公藤多苷疗效与阿维A相似，可有效清除皮损。（4）生物制剂：治疗银屑病起效快，具有很好的短期和长期疗效，且耐受性良好。随机临床试验报道，生物制剂疗效优于甲氨蝶呤。生物制剂以单一受体或细胞因子为标靶，为银屑病治疗开启了一扇大门。近年来,研发出了不少具有靶位特异性的生物制剂，包括阿法西普、依法珠单抗、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂、IL-12/IL-23拮抗剂、IL-17拮抗剂等。3.物理疗法 可应用紫外线、光化学疗法（PUMA）、窄谱中波紫外线（NB-UVB）疗法。紫外线光疗：主要包括NB-UVB、PUVA等，NB-UVB的临床疗效与PUVA相当,不良反应更少,在临床上更为常用。NB-UVB可调节IL-23/Th17轴，减轻皮损的炎性反应，促进角质形成细胞凋亡、抑制角质形成细胞的过度增生，是一种安全有效的治疗方法。 4.中医中药治疗 可应用消银片、复方青黛丸等中药。 5.手术治疗 部分点滴状银屑病患者与链球菌感染相关，患者行扁桃体切除术可能改善银屑病病情，使银屑病缓解期延长和治疗效果改善。 七．寻常型银屑病的日常护理 ◎ 针对皮肤：滋润皮肤，避免搔抓。不要使用偏碱性的沐浴乳；可使用润肤乳来避免皮肤出现干燥。 ◎ 针对心态：控制情绪，正确认识疾病，切忌自暴自弃。 ◎ 针对诱因：避免油腻性饮食，切忌盲目忌口；戒烟、戒酒；积极锻炼，规律作息八．银屑病的3个误区 No.1 银屑病会传染么？ 答：不会！ 银屑病不是由感染直接导致的，不会传染给他人，因此不用担心和患者接触。 No.2 银屑病会引起灰指甲？ 答：不会！ 近80%的银屑病患者会出现指甲损害的情况，一般表现为甲板浑浊变厚，呈点状凹陷，虽然指甲浑浊变厚很像灰指甲，但并不是灰指甲。 必要时可查真菌排除，毕竟也有少数银屑病患者伴发甲癣。 No.3 银屑病会只是皮肤病？ 答：不止！ 银屑病不是单纯的皮肤病，而是一个系统性疾病，可以引起以心脏为代表的皮肤外器官的损害，还是“代谢综合征”的组成部分。 此外，银屑病还可以影响代谢，伴有高脂血症、高血压和高血糖。我们要和银屑病对抗到底，因为它对我们身体的挑战并非只是皮肤损伤那么简单。银屑病侵害的是我们的颜，同时还变本加厉的带着它的那些“亲戚们”，威胁我们身体的方方面面。银屑病常伴随多种合并症，包括眼睛炎症、炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性肠炎）、银屑病关节炎、甲银屑病、社会心理负担（抑郁、更高的自杀倾向）、代谢综合征（高血压、血脂异常、胰岛素抵抗型糖尿病、肥胖）等。为患者生理、心理及社会带来沉重负担，严重损害患者生活质量。2023年03月15日627
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2023年02月08日223
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石磊副主任医师 复旦大学附属华东医院 皮肤科 牛皮癣学名银屑病，分为多种类型，可累及全身的皮肤、头皮、指甲、关节等一、症状有：1.皮肤：出现红色斑块，通常覆盖有银白色鳞屑。瘙痒、灼热或疼痛。干燥、破裂，甚至出血。2.发生在头皮时：头皮出现较厚的鳞屑。3.发生在指（趾）甲时：指（趾）甲呈“顶针状”或点状凹陷、甲分离、甲下角化过度等。4.发生在关节时：出现关节肿胀、疼痛不适。二、如何预防日常生活中避免接触诱发因素可降低患病或复发的风险。1.避免干燥、寒冷的气候：气候对银屑病有很大的影响，寒冷干燥的天气会使症状加重，炎热的天气可能会改善症状，但是也可能使银屑病加重。2.避免服用或替换会引起皮疹的药物。3.避免皮肤外伤：皮肤外伤（包括擦伤、割伤等）可使损伤部位发生银屑病，因此在生活中4.应注意保护好皮肤，尽量避免损伤。5.减轻压力：压力可能诱发银屑病并使其加重，多进行自我调节，保持良好的心态。6.戒烟：吸烟可引发银屑病，加重症状。吸烟者需戒烟。三、如何诊断体格检查：医生通常无须进行特殊检查，而是通过观察皮肤、头皮和指甲即可识别银屑病。皮肤活检：如果难以通过观察皮肤明确诊断，医生可能会取一小块皮肤样本送至实验室进行分析。X线检查：如果有关节疼痛，可以进行X线检查以确诊银屑病关节炎。血液检测：可以帮助排除其他形式的关节炎。咽喉细菌培养：如果医生怀疑有点滴状银屑病，可能要检查链球菌性咽喉炎。氢氧化钾(KOH)测试：有时为了排除真菌感染需要进行此项皮肤检测四、常用治疗光疗：银屑病的光疗是重要的治疗方法之一，光疗一般不在急性期比如点滴型或者红皮型、脓疱型进行使用；光疗在比较稳定的时候可以用。照光现在最常用的有效的是窄谱UVB：311，窄谱UVB一般一周照三次，隔日一次。随着更多生物制剂进入国家医保，为临床医生患者及其家庭带来的更多选择和新的希望，自此银屑病的治疗进入了长治久安的新时代。生物制剂1.白介素12/23类喜达诺（乌司奴单抗）5-4针/年靶向IL-12/23p40，给药方式是：第0周（第1次用药当天）和第4周给药1针，以后每3个月给药1针。注射频率较低，不用频繁来医院，长期疗效较好，但起效速度要慢一点，适应人群较全，安全性较好。2.白介素23类特诺雅（古塞奇尤单抗）7-6针/年靶向IL-23p19，给药方式是：第0周和第4周注射1针，以后每2个月注射1针，有研究显示疗效优于IL17，IL23起效速度较17要慢一点，给药更方便，维持时间更长，在预防复发上面可能有一定的优势，可以减少皮损内记忆性T细胞的数量。3.白介素17类可善挺（司库奇尤单抗）32-26针/年靶向IL-17A。对于体重轻的患者（60kg以下）的患者，最早进入中国医保，应用较为普遍，可以每次给药1针，体重重且疾病严重的患者，每次给药2针，每周给药1次，连续给药5次后可以见到明显效果，以后每个月给药1次。拓资(依奇珠单抗)17-13针/年靶向IL-17A，依奇珠单抗的优点是起效速度快，皮损全清除率相对高，给药方式是前3个月内，每2周给药1针，3个月以后每个月给药一针。由于IL-23抑制剂的感染发生率更低，因此美国临床皮肤病学杂志推荐新冠疫情下使用IL-23抑制剂乌司奴单抗及古塞奇尤单抗一线治疗银屑病。2023年02月02日1278
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