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阙文忠副主任医师 福州市第一医院 风湿免疫科 银屑病大家都不陌生吧，就是我们俗称的“牛皮癣”，是一种常见的皮肤病，容易复发，对患者的身体健康和精神状况影响较大，可严重的降低患者的生活质量。那么银屑病怎么又扯上关节炎了呢？银屑病关节炎是一种与银屑病相关的关节炎性疾病，发病年龄多在30～40岁之间，13岁以下儿童较少发生。70%左右患者的皮疹先于关节炎出现，有研究显示，68%初患银屑病的患者，平均12.8年后出现关节炎。一部分患者关节炎与皮疹同时出现。少数患者的关节炎先于银屑病皮疹出现，因此，当出现银屑病特征性关节炎，但是身上没有看到皮疹时并不能完全除外银屑病的诊断。银屑病关节炎的临床表现银屑病关节炎临床表现广泛，个体差异显著，也是导致诊断延误的重要因素。主要表现为:关节炎、皮肤损害、指甲损害、肌腱端炎等。根据临床表现可分为周围关节炎型、脊柱炎型、指趾炎型、附着点炎型和皮肤及指甲改变型5种亚型。2019年02月27日
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戴生明主任医师 上海市第六人民医院 风湿免疫科 案例一，王先生52岁，因颈痛、腰痛2年，去医院化验HLA-B27阴性、类风湿湿因子和抗CCP抗体等风湿指标均阴性，查CT示骶髂关节轻度骨质增生、关节面轻度毛糙。先后去了十几家医院就诊，但始终未能确诊是什么病，因为有的医生怀疑她患了强直性脊柱炎，但又有医生说她患强直性脊柱炎的证据不足，却又说不出到底是什么病。从东北奔波了数千公里来到我的诊室，经过检查我发现她的头皮有红斑，但被外地皮肤科医生诊断为“脂溢性皮炎”，但实际上是头皮银屑病，她的颈痛、腰痛是“银屑病关节炎”的症状。案例二，李小姐29岁，因为左手有2个关节红肿疼痛伴右踝关节红肿疼痛，被上海某医院风湿科诊断为“血清阴性类风湿关节炎”，因为她的血清类风湿因子、抗CCP抗体等风湿指标均阴性，血沉和CRP高于正常，经过半年治疗效果不理想。听朋友介绍六院的风湿科看关节炎很好就过来试试。她在我面前坐下后，我检查了她的关节后问她“你有银屑病吗？”她楞了一下，然后告诉我左耳后有一小块银屑病。她从来没有觉得她的关节炎与银屑病之间有关联，所以没有主动告诉医生，之前的风湿科医生也没有问过她这种问题，因而导致她的“银屑病关节炎”被误诊。银屑病即“牛皮癣”，临床表现以红斑、鳞屑为主，全身均可发病。通常好发于头皮、指(趾)甲、四肢的伸侧(尤是小腿胫前)。银屑病皮疹因疼痛、瘙痒、出血等表现，会对患者的生活造成一定的不便。但银屑病累及的部位并不仅仅是皮肤，还常常累及指甲和趾甲。此外，约10%的银屑病患者会发生关节损害，即银屑病关节炎。多数患者是在银屑病皮损发生5-10年后出现关节炎，也有10%-20%的患者是皮损和关节炎同时发生，甚至有超过10%的患者先发生关节炎，后发生银屑病皮损。总体而言，患者是否发生银屑病关节炎，与银屑病皮损的类型、范围或严重程度之间均无相关性。银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性、炎症性关节病变，临床上可表现为单关节炎、少关节炎或多关节炎，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。附着点炎(即肌肉与骨骼的连接处发炎)、趾炎(即整根足趾发炎肿胀)、远端指间关节炎(即手指最末一个关节红肿发炎)、非对称性少关节炎是银屑病关节炎的特征性表现。该病一般无法通过血液化验而检查出来，其确诊主要依赖于医生的经验。银屑病关节炎比类风湿关节炎更顽固，治疗上更加困难。有研究表明，一半以上的患者在发生关节炎10年后会并发5个以上关节畸形。因为银屑病属于皮肤科疾病，而且患者往往不知道关节炎与银屑病有内在联系，无论是国内还是国外常常导致银屑病关节炎被漏诊。因为银屑病关节炎的临床表现复杂多变、缺少血清学诊断标志，另一方面也因为风湿科医生没有能及时发现银屑病皮损、甲异常，或者不能正确识别银屑病皮损、甲异常，常常导致银屑病关节炎被误诊。例如，笔者在临床工作中发现，因为银屑病患者常常合并血尿酸水平升高，因此容易被误诊为“痛风性关节炎”；也有不少患者曾被误诊为“反应性关节炎”、“血清阴性关节炎”、“类风湿关节炎”等等。随着多学科的密切协作，皮肤科医生及时把有关节症状的银屑病患者转诊给风湿病科医生，有助于银屑病关节炎的及时诊断，也就有助于尽早预防关节畸形的发生。(作者系上海交通大学附属第六人民医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士生导师，门诊时间为每周一下午、周三上午和周四上午)2018年12月15日5413
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王海蛟主任医师 漯河市中心医院 脊柱外科 【概述】银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为0.1%，银屑病患者约5%-7%发生关节炎。初步统计我国PsA患病率约为1.23‰。【临床表现】本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。1.关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。(1)单关节炎或少关节炎型：占70%，受累关节以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。约1/3—1/2此型患者可演变为多关节炎类型。(2)远端指间关节型：占5%-10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。(3)残毁性关节型：占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20-30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。(4)对称性多关节炎型：占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。(5)脊柱病型：约5%，男性、年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。近年有学者将PsA分为三种类型:①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和少关节炎型②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。2.皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发，会阴，臀，脐等；皮损表现为丘疹或斑块，园形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35%二者相关。3.指（趾）甲表现 约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其它有甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。4.其它表现(1)全身症状 少数有发热，体重减轻和贫血等(2)系统性损害 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；后者诊断困难，细致的病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病(如头皮，脐或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其它疾病，并应定期随访。(2)指(趾)甲表现 顶针样凹陷(>20个)，指甲脱离，变色，增厚，粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。(3)关节表现 累及一个或多个关节，以指关节，跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬，肿胀，压痛和功能障碍。(4)脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。2.辅助检查(1)实验室检查 本病无特殊性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子阴性，少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体。约半数患者HLAB27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。(2)影像学检查①周围关节炎 周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生，两者造成“铅笔帽（pencil-in-cup）”样畸型；或“望远镜”样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形；长骨骨干绒毛状骨膜炎。②中轴关节炎 表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。3．诊断依据银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病变出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其它疾病。【鉴别诊断】1．类风湿关节炎 二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节，类风湿因子阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变，而类风湿关节炎多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，类风湿因子阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。2．强直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为“跳跃”式病变，发病常在年龄大的男性，症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变。强直性脊柱炎发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。3．骨性关节炎 二者均侵蚀远端指间关节，但骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节，布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。【治疗方案及原则】PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。1．一般治疗 适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。2．药物治疗：参照类风湿关节炎用药。(1)非甾类抗炎药（NSAIDs） 适用于轻，中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见附表附表 常用NSAIDs分类英文半衰期（小时）每日总剂量（mg）每次剂量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003-4萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬loxoprofen1。2180603丙酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0001非酸性类萘丁美酮nabumetone241,000-2,0001,0001-2昔康类炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251（2）慢作用抗风湿药（DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。①甲氨蝶呤（Methotrexate， MTX） 对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌注和静注，开始10mg每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15-25mg每周一次，病情控制后逐渐减量，维持量5-10mg每周一次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。②柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ） 对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250-500mg开始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g，主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。③金诺芬（Auranofin） 对四肢关节炎有效，初始剂量3mg/日，2周后增至6mg/日。常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、肾损伤，白细胞减少，嗜酸细胞增多，血小板减少和全血细胞减少，再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血、尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。④青霉胺（D-penicillamine） 250-500mg/日，口服见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其它不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血，尿常规和肝肾功能。⑤硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA） 对皮损也有效，常用剂量1-2mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量50mg/日。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑥环孢素(Cyclosporin，Cs) 美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为一年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日维持量是2-3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规，血肌酐和血压等。⑦来氟米特（Leflunomide，LEF） 用于中、重度病人，20mg/日，主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。⑧抗疟药（antimalarials） 抗疟药的应用有争议，有报道称31%使用抗疟药的银屑病突然复发，一般发生于用药2-3周后，羟氯喹的几率最小为19%，较氯喹相对安全得多。但也有应用抗疟药治疗PsA，认为有效。羟氯喹200~400mg/日，本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心脏损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其它不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。（3）依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75-1mg/公斤/日，病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。（4）糖皮质激素 用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病类型且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但现时也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并作为DMARDs起效前的”桥梁”作用。（5）植物药制剂 雷公藤多甙 30-60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。（6）局部用药①关节腔注射长效皮质激素类适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。②皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病，可每日、隔日或每周1-2次使用，使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物、有异味，一般可在睡眠时服用，除引起皮肤激惹现象，很少有其它不良反应。蒽林对轻，中度银屑病有效，但使用不便及不良反应限制其广泛应用，但已有改进制剂。外用维生素D3、钙泊三醇（达力士）用于中度银屑病治疗，有一定副作用，但无污染和异味，不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗以提高这些药物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物，最明显不良反应是使皮肤变为亮红色，常使人误认为病情恶化，一般不用于皮肤皱褶处如腹股沟和眼睛周围。其它有黑馏油软膏，喜树酊溶液等。3 物理疗法（1）封闭治疗 在使用外用激素或湿化皮肤后将一层不透气，不透水的贴膏覆盖于患处。多用于顽固的，局限的银屑病皮损处和头皮银屑病，不用于范围广泛的皮损。（2）湿化治疗 保持皮肤湿润能减少感染和瘙痒发生率，使皮肤更柔韧并增加防御性。（3）水浴 有人发现用煤焦油溶液，麦片油，EPSOM盐或死海盐浸浴也能帮助清除皮疹和缓解瘙痒，一般在浸浴至少15分钟后立即用油剂湿化皮肤。（4）光化学疗法（补骨脂素长波紫外线疗法 PUVA） 服用补骨脂素和暴露于A波紫外线首位字母构成PUVA。对1/3的银屑病患者有效甚至能达到长期缓解。但因其副作用，一般只用于中到重度银屑病患者或其它治疗无效的患者，且只能在医院内进行。不良反应有恶心、头痛、眩晕、皮肤瘙痒和发红。长期副作用有皮肤老化，表现为皮肤的干皱和桔皮样变。接受PUVA治疗的患者在治疗时和治疗后12-24小时戴护目镜保护眼睛。多次治疗的患者患皮肤癌几率增高。4 外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等。【预后】一般病程良好，只有少数患者(2011年10月02日3932
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崔鹏主治医师 北京同仁医院南区 骨科 本病为血清阴性，HLA-B27阳性关节炎。银屑病性关节炎（psoriasis arthritsi，PA）又名关节病型银屑病（arthropathic psoriasis），是一种与银屑病相关的炎关节病。牛皮癣亦称银屑病，据统计并发关节炎者约占2.6%-7%，与类风湿性关节炎的症状相似，病理不同。本病病因尚未完全明了。本病的发生与遗传、免疫、环境、感染之间复杂的相互作用有关。1病理滑膜组织活检，病变早期滑膜细胞轻度增生和肥大，伴少量纤维素样物渗出。滑膜细胞下轻度水肿和纤维组织增生，小血管明显增生、充血，伴少量淋巴细胞、浆细胞浸润。病变晚期滑膜纤维组织明显增多，残留小血管增厚、管腔狭窄。2临床表现PA通常起病隐袭。疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶而呈急性痛风样起病。发病年龄多在30～40岁之间，13岁以下儿童较少发生。通过关节的表现，分为五种临床类型：⑴少数指（趾）型：最多见，约占70%。为单个或数个指关节受累，非对称性，伴关节肿胀和腱鞘炎，使指（趾）呈肠膨状。⑵类风湿关节炎样型：占15%，为对称性、多发性关节炎伴爪形手。病人可表现出类似类风湿性关节炎的临床特点出现晨僵，对称性受累，近端指关节梭形肿胀，晚期向尺侧偏斜。偶有类风湿结节或类风湿因子阳性。⑶不对称性远端指（趾）间关节型：占5%，主要累及远端（趾）间关节。表现为红肿、畸形，常从足趾开始，以后累及其他关节。指骨无尺侧偏斜，疼痛较类风湿性关节炎轻，常伴指甲营养不良，男性较多见。⑷残毁性关节炎型：占5%，为严重关节破坏型。多侵犯手、足多个关节和骶髂关节。特征为进行性关节旁侵蚀，以致骨质溶解，伴或不伴骨质性关节强硬，酷似神经病性关节病，为无痛性。此型的皮肤银屑病常广泛而严重，为脓疱型或红皮病型。⑸强直性脊椎炎型：占5%，表现为单纯性脊椎炎或脊椎炎与外周关节炎重叠。脊椎病变为非边缘性韧带骨赘，尤多见于胸椎和腰椎，骨突关节间隙狭窄和硬化，椎间盘连接处侵蚀和椎体前缘骨性增生，主要发生于颈椎下部。周围关节炎累及远端指（趾）关节，表现为双侧对称性或单侧不对称性侵蚀性关节炎。炎症除发生在滑膜，还可沿肌腱附着点进入骨骼区域。部分病人骶髂关节可受累。本型的临床特点为脊椎僵硬，发生静脉状态后和在早晨，持续30分钟以上。80%的病人有指或趾甲的损害，手足小关节损害这多见。爪甲的慢性银屑病性损害会引起血管改变，最终影响其下的关节。已发现骨改变的程度与指甲变化的严重性密切相关，并且两者常发生于同一指（趾）。常见的甲变化有：点状凹陷、横断、纵嵴、变色、甲下角化过度、甲剥离等。皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发性分布。损害为丘疹和斑块，圆形或不规则形，表现覆以丰富的银白色磷屑，鳞屑去除后显露发亮的薄膜，却除薄膜可见点状出血（Auspitz征）。这三大特征具有诊断意义。在银屑病性关节炎中，可伴发其它系统损害。常见的有：急性前葡萄膜炎，结膜炎，巩膜炎，干燥性角膜炎；炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病；脊椎炎性心脏病，以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。还可有发热、消瘦、贫血等全身症状。3治疗（1）一般治疗 患者应适当休息，减轻劳动强度，避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼，以保持和增进关节功能（2）非激素类抗炎 这类药物消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。目前，常用肠溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道，因此对该药的使用尚有争议。（3）抗肿瘤治疗 这类药物虽有一定疗效，但有毒性反应，且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向，在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间，定期检查肝、肾功能和白细胞计数。（4）理疗、体疗和相关的中医治疗对于该病都有相应的作用。（5）关节腔内长效皮质类固醇激素注射治疗有一定疗效，但反复注射容易引起感染。（6）手术治疗：对部分已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术，以恢复关节功能。目前髋、膝修复术已获成功。2010年08月14日4751
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谢进主任医师 山东中医药大学附属医院 创伤骨科 银屑病性关节炎（psoriasisarthritsi,PA）又名关节病型银屑病（arthropathicpsoriasis），是一种与银屑病相关的炎关节病。本病病程迁延，易复发，晚期形成关节强直，导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见，比普通人群多2～3倍，而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现，银屑病中关节炎的发生率为6.8％，大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。据Nobol报道，PA约占银屑病病人的1％[5]。由于本病和Reiter综合证、强直性脊椎炎均与HLA-B27有关，且类风湿因子阴性，临床表现又有相似之处，因此被归入血清阴性脊椎关节病。【症状体征和诊断】指甲或皮肤银屑病可发生在关节炎之前或之后，对血清反应阴性的炎性多关节炎患者，应该检查有无未发现的或轻微的银屑病以及指甲凹陷，并应询问有无银屑病的家族史。远端指(趾)间关节最易受累。大小关节(包括骶髂关节和脊柱)不对称性受累较常见，没有类风湿结节，关节与皮肤症状的加重或缓解可呈一致性，关节炎的缓解比类风湿性关节炎更常见，更快且更完全，但有时也可转成慢性关节炎及严重的残疾。x线检查发现远端指(趾)间关节受累，末节指(趾)骨骨质吸收，毁损性指关节炎和大，小关节的广泛破坏和脱位。【辅助检查】本病尚无特异性检测方法。血沉增快、轻度贫血、γ和α2球蛋白升高，均为非特异性变化。约10%～20%病人血中尿酸轻度增高。类风湿因子阴性。狼疮细胞、抗核抗体及其自身抗体均为阴性。滑膜液检查亦为非特异性，白细胞计数在2～15×109/L，以中性粒细胞为主，偶而大量渗液中白细胞计数可达100×109/L。滑膜液粘度降低。本病与类风湿关节炎相似，常累及远端指（趾）间关节，骶髂关节和脊椎。常见的X线表现为软骨消失；关节面侵蚀；关节间隙变窄；残毁性关节炎显示明显的骨质溶解和强直，可出现“笔套征象”；孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘；绒毛状骨膜炎；骨质疏松和骨组织囊性变。【鉴别诊断】1.类风湿性关节炎为游走性多发性关节炎，好发于四肢小关节，对称受累。晚期掌指关节向尺侧偏斜。皮肤可见类风湿性结节。类风湿因子阳性。2.Reite综合征典型病例具有非特异性尿道炎、眼结膜炎、关节炎（特别是下肢持重关节）和皮肤病变。本征患者可伴有蛎壳样银屑病皮疹，关节症状也和银屑病性关节炎很相似。对这类不典型病例需经一段时期的随访才能确诊。 3.强直性脊椎炎好发于30岁以下男性。早期症状有腰痛、腰骶部不适感、间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢变成强硬的弓形。X线表现脊椎一竹节样畸形。4.痛风痛风引起的急性关节炎起病急，多于夜间发作，白天减轻，经数月至数年反复发作，形成慢性痛风，产生关节畸形和僵硬。根据临床症状、高尿酸血症、痛风石排出物、滑膜液检出尿酸盐结晶；秋水仙素、别嘌呤醇治疗有效，有助于鉴别。【治疗措施】本病目前治疗方法虽多，但大多数只能达到近期临床效果，而不能制止复发。1.一般治疗患者应适当休息，减轻劳动强度，避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼，以保持和增进关节功能2.非激素类抗炎这类药物消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。目前，常用肠溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道，因此对该药的使用尚有争议。3.抗肿瘤治疗这类药物虽有一定疗效，但有毒性反应，且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向，在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间，定期检查肝、肾功能和白细胞计数。对银屑病关节炎有效的药物有：(1)氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用于细胞周期的DNA合成期（S期），给药36小时后，全部银屑病表皮细胞均受到抑制。用药方法，意见不一。有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射，每周用量为25～50mg；亦有每日口服2.5mg，连服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮细胞动力学原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h内共服3次，以后每周以同样方法给药。(2)丙亚胺（rozoxane,ICRF159）：本药主要作用于有丝分裂前期（G2）的晚期和有丝分离（M）的早期。对银屑病性关节炎的疗效可能优于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要副作用是中性粒细胞减少，可迅速发生，有时很严重，甚至可能致使。用法：最初剂量为125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根据白细胞计数，适当增加剂量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药3d。(3)淋巴细胞抑制剂环孢菌素A，可抑制T淋巴细胞，主要是TH细胞，使HLA-DR抗原表达减少。剂量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服给药。通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应，超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性。本药不可与酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血浆浓度高而产生严重的副作用。(4)重金属制剂：对比研究显示，重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用，介至银屑病性皮损无效。常用亚胂酸钠（socliumarsenite）又称卡古地钠。每日100mg，肌肉注射，10～20d一疗程。(5)抗症药：氯喹（chloroquiniphosphas），对银屑病的疗效不定。有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好；亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病，目前很少用。(6)皮质类固醇激素：目前，一般不主张用此类药物治疗PA。有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者。4.中医中药中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。(1)风湿痹阻：以关节肿痛为主，病程相对较短。治则：祛湿清热，解毒通络。方剂：独活寄生汤加减。药用：秦艽、防风、桑枝、独活、威灵仙、白癣皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝。上肢症状为主加姜黄、海风藤；下肢症状为主加防已。(2)肝肾不足：以关节变形、活动受限为主，病程较长。治则：健步虎潜丸化裁。药用：熟地、山萸肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、豨签草、伸筋等。(3)中成药：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超过18片。5.外用药主要针对银屑病皮损。常用药物有：5%硫黄、5%～10%水杨酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1万～1∶2万芥子气、0.05%氨芥、10%～15%喜树碱、2%～5%驱虫豆素、0.025%～0.1%维生素A酸等，配成软膏、溶液或酊剂。2010年05月03日6254
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