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沈柏用主任医师 上海瑞金医院 普外科 大家好，我是来自瑞金医院胰腺中心的金家斌医生，胰腺癌的治疗中呢，手术无疑是非常重要的。 那么以往我们认为手术是唯一可以治疗胰腺癌的这样一个手段啊，甚至说是唯一可以治愈的这样一个手段，因为确实有很少的这个胰腺癌呢，我们可以在早期可以发现，那么这样的话，通过一个手术呢，是确实是可以治愈的，那么这个是非潮见的啊，也是非常幸运的。 但是绝大多数胰腺癌呢，我们说80%的胰腺癌，实际上到门诊来就诊的时候，它已经是处于一个局部进展，甚至一个转移的一个阶段，那这个时候如果说直接跳出来一个手术的话呢，它不是一个首旋的这样一个治疗方式，那么有20%的患者呢，来门诊的时候呢，它是作为我们做可切除的胰腺癌。 那这个时候手术是很重要的，不仅要完整的切除这个胰腺癌，而且我们要做标准的手术，所谓的标准的手术就是胰头的肿瘤，我们要做胰小肠切除。 胰体尾的肿瘤呢，我们要做胰体尾切除，同时这两种手术方式呢，我们要联合淋巴结的清扫。 那么当然还有一些胰腺癌，它长在这个，呃，胰腺的这个颈体部，那么我们可能要做全移切除，也是要做淋巴结清扫的啊，那么其次呢，就是我刚刚讲的，有80%的患者，他来的时候手术不是首03月28日
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余敏副主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 随着机器人手术迅猛发展，全球范围内对机器人辅助胰腺手术（roboticpancreaticsurgery，RPS）的应用与日俱增。然而，现有的专家共识缺乏最新循证医学证据，无法全面指导机器人辅助胰腺手术的临床实践。2024年2月1日，由全球微创手术专家制定的《机器人辅助胰腺手术国际共识指南（2023版）》（Internationalconsensusguidelinesonroboticpancreaticsurgeryin2023，文末可查看原文）在期刊《HepatobiliarySurgeryandNutrition》（IF=8.0，中科院分区2区，JCR分区Q1）上成功发表，为不同类型机器人辅助胰腺手术的适应症、安全性和有效性提供了全面建议。主要推荐意见•机器人辅助胰体尾切除术相较于开腹手术，术中失血较少，住院时间较短；•机器人辅助保脾胰体尾切除术在医生经验丰富的情况下，可行且可与开腹和腹腔镜手术相媲美；•机器人辅助胰十二指肠切除术在医生经验丰富的情况下，与开腹术相比，失血较少，住院时间较短；•机器人辅助根治性顺行模块化胰脾切除术在安全性和可行性方面可与与开腹手术相媲美；•机器人辅助胰腺肿瘤剜除术可高效应用于浅表良性肿瘤；•对于机器人辅助胰腺手术，应综合评估人体工学因素、社会因素以及个人因素，而非仅着眼于手术费用。引言近十年来，对机器人在胰腺手术中的应用的关注不断增加。已发表的有关国际指南中，对相关问题进行了总结。微创胰腺手术Miami指南进一步探讨了其中部分主题，并阐述了在某些机器人辅助胰腺手术的安全性和可行性。然而，由于缺乏支持当前证据的数据，许多问题仍不明确，引发了对机器人手术适用性的争论。此后已有多项高质量的多中心研究发表，对机器人辅助胰腺手术的应用进行了研究。随着新的证据的出现，有必要回顾当前文献，更新关于机器人辅助胰腺手术的现有指南。本循证指南由全球胰腺手术专家共同制定。根据世界卫生组织指南制定手册，组建了6名专家组成的指南指导组、22名多学科专家组成的指南开发组以及指南秘书组。在专业方法学家辅助下，使用推荐分级评估、制定与评价标准（theGradingofRecommendations，Assessment，Development，Evaluation，GRADE），德尔菲法（Delphivote）和指南研究与评价Ⅱ工具（AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation，AGREE-Ⅱ），来自亚洲、美洲、欧洲和大洋洲的多位微创手术专家进行了全面的文献综述，评估了系统综述和荟萃分析，纳入了176项研究，提出了19个问题，并通过专家评估和对证据质量和可信度的全面判断，制定了14条推荐意见，从而起草本指南。于2020年12月4日、2021年11月30日和2022年1月25日举行三次线上会议，对推荐意见进行了投票，并征求了所有专家的意见和建议。本指南遵循CREDES报告标准（GuidanceonConductingandREportingDElphiStudies）。本指南可为外科医生、患者、医学协会、医院管理者和相关组织提供机器人辅助胰腺手术临床实践的指导。未来需要继续进行随机试验，确定机器人辅助胰腺手术相对于开腹和腹腔镜手术的附加价值。Question1：机器人辅助胰体尾切除术的适应症是什么？机器人辅助胰体尾切除术适用于胰腺体尾部的良性和恶性肿瘤，及需要相关血管手术的大型良性和恶性肿瘤。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）对于良性和低度恶性肿瘤，机器人辅助胰体尾切除术（roboticdistalpancreatectomy，RDP）在手术时间、估计失血量、保脾率和感染率方面较开腹胰体尾切除术（opendistalpancreatectomy，ODP）优越。荷兰的LEOPARD随机对照试验比较了开腹胰体尾切除术与腹腔镜和机器人手术的围手术期结果，发现微创胰体尾切除术（minimallyinvasivedistalpancreatectomy，MIDP）的功能恢复时间更短。对于胰腺导管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC），一项欧洲的多中心回顾性研究发现微创胰体尾切除术和开腹胰体尾切除术后的生存率相当，但R0切除率提高，淋巴结检出率矛盾。国际多中心的DIPLOMA随机对照试验旨在证明微创胰体尾切除术与开腹胰体尾切除术相比在肿瘤学结果方面的非劣效性，结果预计将于2023年公布。一项荟萃分析得出结论，与腹腔镜胰体尾切除术（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）相比，机器人辅助胰体尾切除术的R0切除率较高，淋巴结采集数无差异。一项研究显示，机器人辅助胰体尾切除术在无病生存（disease-Freesurvival，DFS）和总生存（overallsurvival，OS）方面与腹腔镜胰体尾切除术相当。另一项研究表明，在胰腺导管腺癌患者中，机器人辅助胰体尾切除术的中位OS较腹腔镜胰体尾切除术和开腹胰体尾切除术更高。在机器人辅助胰体尾切除术和开腹胰体尾切除术之后，长期生活质量无差异。Question2：机器人辅助胰体尾切除术是否安全可行？与开腹胰体尾切除术相比，机器人辅助胰体尾切除术术中失血量较少，住院时间较短。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）与开腹胰体尾切除术相比，机器人辅助胰体尾切除术的估计失血量、输血率、术后死亡率较低，住院时间较短。与腹腔镜胰体尾切除术相比，机器人辅助胰体尾切除术的R0率显著更高，转化率更低。在手术时间、估计失血量、严重并发症、淋巴结采集数和住院时间方面，两组之间无显著差异。在操作时间、淋巴结采集、R0率、保脾率、严重并发症率和术后胰瘘（postoperativepancreaticfistula，POPF）率方面，两组之间无显著差异。在无腹部肥胖的患者中，机器人辅助胰体尾切除术术后胰瘘率显著降低。未来需要更多目前缺乏的随机对照试验，比较机器人辅助胰体尾切除术与腹腔镜胰体尾切除术。Question3：机器人辅助胰体尾切除术的学习曲线是怎样的？完成机器人辅助胰体尾切除术手术时间学习曲线所需的手术例数为20例。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）使用基于手术时间的CUSUM方法评估了机器人辅助胰体尾切除术的学习曲线。两项研究分别确定的学习曲线第一拐点为20例和37例。具备机器人手术经验可能缩短学习曲线。初级机器人外科医生的正式指导和技能课程可降低学习曲线。Question4：机器人辅助手术是否适用于保脾胰胰体尾切除术？机器人辅助保脾胰体尾切除术可行且与腹腔镜保脾胰体尾切除术相媲美。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）一项纳入了2011年至2020年间的11项研究的荟萃分析比较了机器人辅助保脾胰体尾切除术（roboticspleen-preservingdistalpancreatectomy，R-SPDP）和腹腔镜保脾胰体尾切除术（laparoscopicspleen-preservingdistalpancreatectomy，L-SPDP）的保脾率。结果表明，R-SPDP在脾脏保留方面优于L-SPDP。R-SPDP转为开腹手术较少，失血量较少，住院时间较短。手术时间、B/C术后胰瘘和其他严重术后并发症无显著差异。最近的一项多中心队列研究也确认了R-SPDP可改善脾脏保留。机器人Kimura和Warshaw手术在两组之间的并发症方面无显著差异，是安全且可行的；与L-SPDP相比，R-SPDP具有更高的脾脏血管保留率。但R-SPDP的相关成本较高。一项队列研究比较了开腹保脾胰体尾切除术（openSPDP，O-SPDP）和微创保脾胰体尾切除术（minimallyinvasiveSPDP，MI-SPDP），纳入10例腹腔镜和13例机器人手术。与O-SPDP相比，MI-SPDP中脾静脉通畅率较差。仍需要进一步研究以阐明机R-SPDP和O-SPDP之间的差异。Question5：机器人辅助中段胰腺切除术的适应症是什么？机器人辅助中段胰腺切除术适用于胰颈和近端胰体的良性和边缘性肿瘤。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）对于位于胰颈的良性或低级恶性肿瘤，与机器人辅助胰体尾切除术相比，机器人辅助中段胰腺切除术（roboticcentralpancreatectomy，RCP）估计失血量较少，但与较高的术后胰瘘率和住院时间相关。在RCP后未观察到术后胰腺功能的显著改善。Wangetal.进行了RCP后胰腺空肠端端吻合术的比较研究。胰腺端端吻合与较短的手术时间、较少的失血量和相同的术后内分泌及外分泌功能相关，但与较高的术后胰瘘率相关。未来需要更多目前缺乏的国际大规模研究。Question6：机器人辅助中段胰腺切除术是否安全可行？机器人辅助中段胰腺切除术与开腹中段胰腺切除术同样安全有效。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）与开腹中段胰腺切除术（OpenCentralPancreatectomy，OCP）相比，RCP的失血量显著较少，但在手术时间方面仍然存在争议。在RCP和OCP之间未观察到术后糖尿病、术后胰瘘和并发症发生率方面的显著差异。此外，RCP具有较低的围手术期死亡率，但整体术后胰瘘率较高。对于位于胰颈或近端胰体的良性或边缘性肿瘤，微创中段胰腺切除术在保留内分泌和外分泌功能方面是安全且有效的。Question7：机器人辅助中段胰腺切除术的学习曲线是怎样的？机器人辅助中段胰腺切除术需要20例以上连续病例以达到安全熟练水平。（证据水平：非常低；推荐强度：弱推荐）RCP学习曲线在第12例和第44例后出现拐点。在第44例后，手术时间和失血量有所改善。在学习曲线的学习和成熟阶段，围手术期并发症无显著差异。Question8：机器人辅助胰十二指肠切除术的适应症是什么？机器人辅助胰十二指肠切除术适用于胰头和壶腹周围区域的良性和恶性肿瘤，以及需要胰十二指肠切除术的胰头边缘可切除肿瘤。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）由经验丰富的医生操作时，机器人辅助胰十二指肠切除术（roboticpancreatoduodenectomy，RPD）在技术上可行，手术风险未升高。在肿瘤学上，PRD对于胰腺导管腺癌、原发性非壶腹十二指肠腺癌、导管内乳头状黏液瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）和其他低恶性肿瘤显示出与传统手术相当的生存结果，组织学结果也支持RPD。在高手术量的医疗机构，PRD与静脉重建是可行的。在接受新辅助治疗的患者中，RPD与较短的住院时间，较好的淋巴清扫、较高的接受辅助化疗率以及相似的总体生存率相关联。与腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）相比，PRD的手术时间、吻合时间和转化率较低。术后并发症，包括术后胰瘘，在两种手术之间是相当。肥胖是进行RPD的独立风险因素。RPD在老年患者中同样安全可行。为了取得更好的结果，建议对RPD进行结构化实施。在手术量充足的医疗机构进行正式的RPD培训是可行的，且不会对临床结果产生负面影响。与OPD相比，RPD的总成本更高。目前缺乏必要的RPD与OPD的随机对照试验。在中国，多中心PORTAL试验正在进行中；在欧洲，单中心EUROPA随机对照试验最近已经完成，国际多中心DIPLOMA-2随机对照试验正在进行中。Question9：机器人辅助胰十二指肠切除术是否安全可行？由经验丰富的医生操作时，机器人辅助胰十二指肠切除术相较于开腹胰十二指肠切除术估计失血量较低，住院时间较短。（证据水平：中；推荐强度：强烈推荐）机器人辅助胰十二指肠切除术达到了与开腹胰十二指肠切除术相似的R0切除率和较高的淋巴结收获量。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）在多项已发表的研究中，与OPD相比，RPD显示出轻微更优的短期结果。有关RPD与OPD的系统综述纳入了大量最近发表的研究，指出RPD与较低的切口感染率和较低的总体并发症率相关联。总体而言，RPD相较于OPD可实现约200ml的较少失血量和近3天的较短住院时间，可能有助于促进患者功能恢复。在由经验丰富的医生操作时，RPD的肿瘤学结果，如R0切除率和淋巴结采集率，与OPD相当。在多项研究中，RPD在经验丰富的医生操作时与较多的淋巴结采集相关。未来有必要开展对RPD与OPD的手术和肿瘤学结果的随机对照试验。Question10：机器人辅助胰十二指肠切除术的学习曲线是怎样的？机器人辅助胰十二指肠切除术需要50例以上连续病例以达到安全熟练水平。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）先前的指南研究表明，需要80例RPD病例才能达到与OPD相当的手术时间，120例RPD病例才能实现最佳估计失血量和与OPD相当的90天死亡率。而最近的研究显示，要在低风险患者中实现与OPD相当的围手术期结果，需要40例以上病例。手术时间通常是评估学习曲线的常用变量，但其并不十分有效。欧洲微创胰腺手术联盟（EuropeanConsortiumonMinimallyInvasivePancreaticSurgery）的报告指出，为了安全实施RPD，需要60例以上的病例。然而，对RPD的熟练学习曲线的准确定义仍然缺乏，应在未来研究中加以明确。Question11：进行联合血管切除和重建的机器人辅助胰十二指肠切除术需要满足什么条件？已经安全掌握机器人辅助胰十二指肠切除术手术的外科医生有望进行联合门静脉/肠系膜上静脉切除/重建的机器人辅助胰十二指肠切除术手术。(证据水平：低；推荐强度：弱推荐）对于已经安全掌握RPD的外科医生来说，联合血管切除的RPD，尤其是联合门静脉/肠系膜上静脉切除/重建（PortalVein/SuperiorMesentericVein，PV/SMV）的RPD，是安全可行的。RPD-SMV/PV手术与较长的手术时间和检出淋巴结平均数量较多相关，但显微镜下切缘阳性比例相同。与仅进行RPD相比，联合血管切除的RPD在术后胰瘘、主要并发症和死亡方面表现相当。此外，需进行35次以上联合血管切除的RPD才能在手术操作上取得改善。与进行联合PV/SMV血管切除的开腹胰十二指肠切除术相比，联合血管切除的RPD在30天发病率、90天死亡率及3年生存率上无显著差异。Question12：机器人辅助根治性顺行模块化胰脾切除术对于胰腺癌是否安全可行？机器人辅助根治性顺行模块化胰脾切除术与开腹手术相比结果相当，是安全可行的。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）机器人手术是根治性顺行模块化胰脾切除术（radicalantegrademodularrancreatosplenectomy，RAMPS）的高效方法，且已经安全掌握RPD的外科医生可安全地进行机器人RAMPS手术。机器人RAMPS手术可常规应用，且与开腹RAMPS相比，在患者DFS和OS方面结果相当。机器人RAMPS可在进行65次手术后达到熟练度学习曲线。未来应开展目前缺乏的比较机器人和腹腔镜手术结果的随机对照试验。Question13：机器人辅助胰腺肿瘤剜除术的适应症是什么？机器人辅助胰腺肿瘤剜除术可高效应用于浅表良性肿瘤。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）机器人辅助胰腺肿瘤剜除术在处理良性胰腺肿瘤方面在技术上是安全可行的。相较于腹腔镜肿瘤剜除术，机器人辅助肿瘤剜除术转为开腹手术较少，短期效果相当。此外，机器人肿瘤剜除术与较少的外伤、较快的伤口愈合、较少的术中出血、较短的住院时间、较短的手术时间以及较少的总体并发症相关，在长期效果上与开腹手术无显著差异。然而，目前缺乏随机对照试验的支持。Question14：如何评估机器人辅助胰腺手术的成本效益？评估机器人辅助胰腺手术时应综合评估人体工学因素、社会因素以及个人因素，而非仅着眼于手术费用。（证据水平：低；推荐强度：弱推荐）目前有研究显示，机器人辅助胰体尾切除术（RDP）在短期内显示出与腹腔镜胰体尾切除术（LDP）相似的效果，但在成本效益上并不具备优势。其他研究则表明，与LDP相比，RDP在成本效益和短期效果上相似。近期研究显示，在考虑住院时间缩短和功能康复加快的情况下，RDP成本效益较高。目前在评估RDP的整体费用和整体成本效益时，仅考虑了手术费用，而其他重要因素，如社会和个人因素，也应予以考虑。Question15：在机器人辅助胰体尾切除术中，应使用闭合器还是其他方式进行残端封闭？在机器人辅助胰体尾切除术中，可以选择使用闭合器或其他方式进行残端封闭。在进行胰体尾切除术，尤其是机器人辅助胰体尾切除术时，胰腺切端可以使用闭合器或其他方式进行封闭，且以往研究未发现两种方法之间有显著差异，在技术上均安全可行。最近的一项研究显示，使用加强型闭合器进行机器人辅助胰体尾切除术可能有助于降低术后胰瘘发生率。目前该领域缺乏随机对照试验。Question16：如何修复机器人辅助胰腺肿瘤剜除术中的主胰管损伤？对于主要由手术创伤引起的主胰管损伤，可以考虑采用挽救性胰腺切除术或胰管小肠吻合术进行修复。在进行胰腺手术，特别是在进行深部肿瘤的胰腺肿瘤剜除术时，主胰管容易受到损伤。对于由手术创伤引起的主胰管损伤，应该考虑进行挽救性胰腺切除术或胰管小肠吻合术。充分引流受损区域并缝合受损部位可安全进行，因为大血管不会接触胰液。外科医生应在术前充分考虑适当的外科方法，以降低由主胰管损伤引起术后胰瘘的潜在风险。Question17：在机器人辅助胰十二指肠切除术中，应该采用哪种胰肠吻合术？胰空肠吻合和胰胃吻合均适用于机器人辅助胰十二指肠切除术。机器人手术系统具有的独特优势，如3D视野，对胰腺吻合有很大益处。在机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）中，可以使用多种技术进行胰肠吻合，与开腹手术相同，机器人手术中最常见的胰腺重建方法是胰空肠吻合。胰腺重建后的胰瘘是外科医生关注的严重问题。一项倾向性分数匹配的研究比较了RPD和OPD，结果显示在改良Blumgart胰空肠吻合术中，两组在临床相关的术后胰瘘的发生率上无显著差异。Menonnaetal.指出，在RPD中应用改良Blumgart胰空肠吻合术是可行的。此外，胰胃吻合也是胰腺吻合的常见选择。而Giulianottietal.报道，若主胰管直径大于3mm，可进行端侧胰肠吻合，但当主胰管直径小于3mm时，胰肠吻合后胰瘘发生率较高，因此推荐使用胰胃重建。目前尚无关于胰腺吻合标准技术的明确建议，也没有可靠的证据支持选择胰肠吻合或胰胃吻合，在这一领域缺乏随机对照试验。近期对各种新胰腺吻合方法的研究展现出良好的临床结果。Liuetal.的研究表明，在RPD中，单层胰十二指肠吻合在临床效果上不劣于改良Blumgart吻合。Kiguchietal.的研究证明，在微创胰十二指肠切除术中，一种新型的包埋双褥吻合（wrappingdouble-mattressanastomosis）明显降低了术后胰瘘发生率。综上，选择胰腺吻合方法应基于外科医生的专业技术和谨慎决策。Question18：机器人辅助胰腺手术到开腹手术的转化率是多少？从机器人手术转为开腹手术的转化率低于从腹腔镜手术转为开腹手术的转化率。机器人手术系统可以扩大移动范围并减小手颤幅度，有望克服腹腔镜手术器械引起的支点效应等问题。绝大多数研究显示，在完成学习曲线后，机器人手术的转化率较腹腔镜手术更低。匹兹堡团队报告称，在完成20次机器人辅助胰十二指肠切除术后，转化率急剧下降（35%vs.3.3%）。deRooijetal.指出，机器人辅助胰体尾切除术在学习曲线早期的转化率为38％，在完成培训后降至8％。一项纳入3462例患者的系统回顾和荟萃分析（1025例机器人辅助手术患者和2437例腹腔镜手术患者）显示，与腹腔镜胰十二指肠切除术相比，机器人辅助胰十二指肠切除术与显著较低的转化率相关。Nassouretal.比较了235例接受腹腔镜胰十二指肠切除术和193例接受机器人辅助胰十二指肠切除术的患者的数据，并发现机器人辅助胰十二指肠切除术与较低的转化率相关。一项比较机器人辅助胰体尾切除术和腹腔镜胰体尾切除术围手术期结果的系统回顾和荟萃分析表明，机器人辅助胰体尾切除术能降低转化率且不增加手术时间。此外，Kamarajahetal.分析了21项随机研究，纳入了3112例患者（793例机器人辅助手术患者和2319例腹腔镜手术患者），发现机器人辅助胰体尾切除术与显著较低的转化率相关。转化患者并发症发生率较高、肿瘤学结果较差，机器人手术转化率较低，可能有助于患者较快康复，允许恶性肿瘤患者较早接受辅助治疗。综上，采用机器人手术时应谨慎选择合适的患者，尤其对于高转化风险的患者，尚处于机器人手术早期学习曲线的外科医生应保持谨慎态度。Question19：在新辅助治疗后是否可以进行机器人辅助胰腺手术？在接受新辅助医学治疗的患者中进行机器人辅助胰腺切除术是可行的。最近几年，新辅助治疗在边缘可切除和局部晚期胰腺癌患者中成为标准的术前治疗方案，其优势在于提高R0切除率、筛选对辅助治疗反应良好的患者以及改善预后。研究发现，在接受新辅助化疗后，机器人辅助胰十二指肠切除术与传统的开腹胰胰十二指肠切除术相比，具有相似的死亡率、较短的住院时间、较高比例的充分淋巴结清扫以及较高接受辅助化疗的优势。另外，一项比较机联合腹腔干切除（celiacaxisresection，CAR）的机器人辅助与开腹胰体尾切除术的研究显示，对局部晚期胰腺体部肿瘤患者，在接受新辅助化疗后，机器人辅助胰体尾切除术-CAR与传统方法相比，手术时间较短（316vs.476min）、估计失血量较少（393vs.1,736mL）且输血率较低（0%vs.54%）（P均大于005）。两种手术方法的R0切除率均较高，中位生存时间接近3年。Krelletal.使用2014-2018年间美国外科医生学会国家外科质量改进项目（AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProject，ACS-NSQIP）的数据评估接受胰腺切除术的胰腺导管腺癌患者，发现接受新辅助治疗的患者更可能接受血管切除。AlMasrietal.证明，在高手术量的机构，机器人手术方法对在技术上难以操作的边缘可切除胰头癌患者中安全可行。此外，新辅助治疗可能显著降低临床相关的术后胰瘘发生率，但这需要在未来的前瞻性随机对照试验中进行进一步验证。结论总体而言，在高手术量的中心由经验丰富的医生操作时，机器人辅助胰腺手术安全可行。尽管目前缺乏随机对照试验，但机器人辅助胰腺手术的失血可能较少，住院时间可能较短。目前尚缺乏充分长期结果以进行全面评估，肿瘤学评估也不够审慎。因此，对机器人辅助胰腺手术的系统评估需在未来继续进行。对于机器人辅助胰腺手术的实施，了解学习曲线和所需病例量至关重要。此外建议进一步改进对机器人辅助胰腺手术的标准评估，结合人体工程学因素、社会因素和手术质量，使评估更为全面完善。高质量的研究，尤其是多中心随机对照试验，对于确定机器人辅助胰腺手术的附加价值至关重要。03月21日10
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张雁山主任医师 甘肃省武威肿瘤医院 放疗科 胰腺癌的治疗选择：手术还是重离子，面面观！原创雁山博士雁山博士2024-03-1309:24甘肃 从2018年武威中心开始第一例重离子治疗到现在，武威重离子中心已经历时七年多了，这七年中，肺癌是我们中心的第一大病种，胰腺癌是我们中心的第二大病种，咨询量和治疗量都很大，因为胰腺癌的有效治疗手段比较少，各种晚期的以及合并症的胰腺癌我们都经历的比较多，为了更好的让大家了解重离子的优势和局限性，特总结本文。 胰腺癌是第五大癌症死亡原因，是最致命的癌症之一。以往的资料表明，手术切除是唯一有效的治疗方法。然而，只有一小部分患者(10-20%)在诊断时因没有局部进展或转移性扩散而适合手术切除。然而即使行根治性切除术，该病仍常复发，5年生存率低于20%。在肿瘤不能切除的情况下，化疗和放化疗是标准治疗方案。然而，由于胰腺癌通常对这两种治疗方法都有耐药性，因此局部控制率非常低。近年来，随着新型抗癌药物的开发，更先进的放疗技术也被引入。然而，这些治疗仍然不能提供令人满意的结果，在大多数情况下，中位生存仍然只有大约10个月。 1.胰腺癌的特点解剖复杂，被十二肠、胃、结肠包裹，部位深，早期多没有症状，常规的影像学检查容易漏诊，胰腺癌肿瘤本身极度缺氧和肿瘤质密。胰腺癌嗜神经，容易侵犯神经。同时因为肿瘤质密导致肿瘤组织缺血缺氧，化疗药物不容易进入肿瘤。使用Eppendorf极谱针电极系统测量了胰腺肿瘤中的氧浓度，发现与邻近正常胰腺氧浓度相比，所有肿瘤都显示出明显的缺氧，低氧的癌细胞比暴露在正常氧水平下的癌细胞有2-3倍的化疗抵抗及放疗的抵抗。肿瘤缺氧已被证明是放化疗后局部治疗失败的主要生物学原因。 2.外科的优势手术可以将原发灶及周围关系密切的十二指肠和周围的淋巴结一起切除，这是胰腺癌外科治疗的优势所在，尤其是胰头癌，如果能外科切除，是应该推荐外科切除的。3.重离子放射治疗的优势重离子放射治疗时，无论是低氧的癌细胞和正常氧的癌细胞的辐射敏感性几乎相同。重离子在杀死缺氧细胞方面更有效。此外，尽管胰腺癌干细胞已被证明对常规化疗和放疗具有耐药性，但重离子束对这种细胞的杀伤效果更强。这可能是由于重离子放疗比x射线更能破坏DNA双链。重离子束也比传统的放射方法更安全。在胰腺的主要动脉周围有复杂的神经丛结构，这是大部分胰腺癌治疗后局部复发的部位。重离子束具有独特的深度-剂量曲线，这为安全地向肿瘤输送生物有效剂量提供了潜在的优势，同时保留了这些器官功能，比如胰头癌靠近对辐射敏感的器官，如胃、十二指肠，这些部位也需要接受一定剂量的重离子放射治疗。 4.胰腺癌重离子的治疗范围重离子治疗胰腺癌效果较好的另外一个原因是治疗范围比较大，包括肿瘤本身、神经丛和局部淋巴结。局部淋巴结包括腹腔干淋巴结、肠系膜上淋巴结、肝十二指肠淋巴结、脾动脉淋巴结和胰周淋巴结等。5.可切除胰腺癌术前先重离子治疗，然后再接受手术。先重离子治疗然后再手术是一种已证明可行的治疗方法2000年，日本开始了一项I/II期临床试验，使用重离子放射治疗可手术的局部晚期胰腺癌患者，在术前行8次重离子治疗，治疗时间2周，然后再行手术切除，可以提高局控率和生存率，发现有良好的耐受性，并有良好的局部控制和生存率。NIRS在2003年至2010年期间登记了26名患者。按UICC临床分期为IIA15例，IIB11例。26例患者中有21例接受了根治性切除术(切除率为81%)，另外的5例患者因肝转移或拒绝治疗而未接受手术。21例手术患者的5年局部控制率为100%，总生存率为52%。而在文献报道中，胰腺癌切除术的5年生存率为20-30%。表明对于较早期可切除胰腺癌，如果选择重离子治疗后再手术，疗效会比较好。6.局部晚期胰腺癌的重离子放射治疗局部进展期不可切除的胰腺癌，判断肿瘤不能切除的依据是CT和核磁发现肿瘤包绕腹腔干或肠系膜上动脉(根据TNM分类对应III期)。重离子治疗每日一次，在3周内给予12次。毒性反应总体上比较轻，急性毒性反应中，主要为厌食症、胆管炎。为了更好地提高疗效，重离子同步化疗是比较好的方法，NIRSR最早开展胰腺癌的重离子的同步化疗的研究，在3周时间内，重离子治疗共12次，吉西他化疗1000mg/m2，连续三周每周给药一次吉西他滨。照射野包括原发肿瘤、神经周围病变和预防性区域淋巴结。从2007年到2011年，共有60名患者入选。临床分期为III期54例，IV期6例。在这60例患者中，只有3例早期出现了剂量限制毒性反应。没有发现其他严重的副作用。2年局部控制率为58%，2年总生存率为54%。这是局部晚期胰腺癌的重离子放射治疗加同步化疗目前取得的较其实方法明显好的数据，文献报道局部晚期胰腺癌采用其它各类方法治疗的2年生存率为10-25%。因此重离子同步化疗目前成为局部晚期胰腺癌的最好的治疗策略。7.重离子治疗和光子治疗（包括射波刀、TOMO等）的差别光子治疗（包括射波刀、TOMO等）的治疗范围病灶只针对肿瘤本身，我们知道胰腺癌容易侵犯神经和淋巴结转移，所以采用光子的立体定向放疗仅仅治疗肿瘤本身，其效果肯定是不行的；另外一点是胰腺癌本身存在光子抵抗，对普通放疗本身效果不好。8.选外科还是选重离子在重离子出现之前，外科是唯一有希望长期存活的方法，但只有一小部分早期患者(10-20%)在诊断时由于没有局部进展或转移性扩散而适合手术切除，而且即使行根治性切除术，该病仍常复发，5年生存率低于20%。大部分胰腺癌患者发现时已无法手术治疗，由于胰腺癌对化疗的有效率也不高，用于其它肿瘤治疗的所谓转化治疗，即先化疗等肿瘤缩小控制了再手术的这种方法往往发现是耽误病情。所以及时选择用重离子同步化疗是一种好方法。然而，胰头癌由于大部分都被十二指肠包绕，重离子虽然对胰腺癌细胞非常敏感，但因为担心肠道受损，重离子的剂量提不上去，这是胰腺癌重离子治疗效果不好的主要原因，大家经常看到重离子治疗胰腺癌后效果很好的病例，但这部分病人肿瘤的生长位置多是与肠管有一定的距离，这时候，医生可以给予更高的重离子剂量，疗效就会很好。而胰头癌则多半重离子剂量给不上去，所以重离子治疗胰头癌，根治性就不好，这个胰头癌如果能手术就尽量手术，所以我们见了胰头癌患者，第一时间是推荐手术的，如果不能手术，重离子就是最好的选择，再加上同步化疗，就成了现在最佳的治疗方案。对于胰体部和胰尾部的肿瘤，首先外科手术的难度和风险明显下降，重离子的剂量有可能提得比较高，这部分患者的重离子疗效还是非常好的。 9.术后重离子治疗的必要性重离子的好处是毒副反应轻，副作用小，对淋巴转移比较敏感，所以胰腺术后发现清扫的淋巴结有转移者，及时加术后胰腺瘤床及腹膜后淋巴引流区的重离子放疗，能明显预防和延缓转移和复发，而且一般不影响生活质量。 10.碘粒子置入治疗在我从医生三十多年里，亲身经历过和从事了放置碘离子治疗各类实体肿瘤，我在上研究生的时候，也按导师的指导意见，给各类肿瘤病人碘离子置入治疗，对碘离子的体会非常深，应该说，碘125离子置入的这种方法能在一定形式上反映国内肿瘤治疗的个性化和不规范。碘125粒子植入属于近距离内放射治疗的一种。该方法经微创（经皮穿刺）方式或手术将放射性125碘粒子植入肿瘤。125碘粒子衰变过程中发射出低剂量的伽玛射线，对肿瘤组织进行不间断的持续照射，能够杀死不同时期裂变的肿瘤细胞和肿瘤周围乏氧细胞。碘粒子发出的伽玛射线就是光子的一种。主要是该置入需要穿刺好多粗针，容易针导转移，治疗范围很有限。在常见实体瘤的治疗的NCCN国际指南中，只有前列腺癌适合125碘粒子置入治疗。临床上许多患者担心针道播散，连诊断性的穿刺都很担心，接受胰腺癌碘离子置入实在是效果不好，很快腹腔播散，实在不该进行，如果医生想要在穿刺置碘离子的部位需要一个放疗剂量，我们的普通放疗都能安全的给予这个剂量的。 11.化疗的必要性和重要性胰腺癌容易肝脏转移和腹腔播散，为了预防转移和提高局部疗效，胰腺癌的化疗还是必要的，也是重要的。 12.活检的必要性和重要性在临床上，胰腺癌的诊断如果没有病理诊断，影像学诊断结合血清检测项目是可能确立临床诊断的，是可以及时进行化疗和重离子治疗的。但是应该强调，对于肿瘤来说，还是要尽量获取病理诊断的，这个对疾病的整体评估和预后指导是有意义的。再加上像我们中心这样的成熟机构，无痛消化镜下胰腺穿刺活检可以随时完成，简易高效，推荐接受内镜下穿刺活检。 13.基因检测和免疫检测总体上来说，胰腺癌出现有指导意义的突变基因和发现PD-L1高表达及MSI-H的几率是比较低的，但总是有约3%-5%的患者会有获益，对于胰腺癌来说，还是比较珍贵的，因为我们都知道，相比较而言，胰腺癌的各类化疗的有效率也就是20%-30%，虽然有那么多化疗的毒副反应，但却是每个患者都在接受的方案。 14.有肝转移的胰腺癌可以重离子治疗吗？胰腺癌出现单个和肝脏的寡转移，重离子治疗胰腺癌和肝脏转移灶，同时合并化疗，患者是可以获益的，我本人的好几个病人，胰腺癌合并肝转移后经重离子同步化疗，取得了肿瘤完全消失和长期生存的疗效。但如果肝脏弥漫性转移，获益就有限了。 15.有腹膜转移的胰腺癌可以重离子治疗吗？腹膜转移的患者表明癌细胞已经播散到腹膜腔了，这种情况，重离子无法获益，不宜选择重离子，比较有效的治疗方法是TIL细胞免疫疗法加化疗加腹腔灌注，总体上疗效不佳，生存期不限。我们中心的TIL免疫疗法是腹水里采集单核细胞，在这些细胞里面分离能够识别肿瘤的免疫T细胞，体外扩增之后再次回输到患者。 16.胰腺癌合并大量后腹膜淋巴结转移（指腹膜后淋巴结）和疼痛的病人重离子疗效显著 胰腺癌引起明显后背痛的原因是后腹膜转移性淋巴结压迫腰交感干神经，再加上胰腺癌细胞本身嗜神经，容易沿神经浸袭性生长，这个重离子非常有效，可以很快缓解疼痛，明显提高生活质量，发挥重离子的优势。 17.重离子治疗胰腺癌的主要毒副反应重离子治疗胰腺癌总体毒副反应很轻，一般患者感受不到副反应，但要是和化疗在一起，化疗的副反应还是很明显的。具体来说，重离子治疗胰体癌或胰尾癌基本上感受不到副反应。但是胰头癌往往肿瘤压迫胰管和胆管，治疗中水肿易引起胰管和胆管受阻，胆汁和胰液排出不畅，会导致患者厌食症、胆管炎甚至胰腺炎的。总结总之，重离子是个局部治疗，虽然其疗效相当于质子和射波刀及TOMO的3-5倍,治疗中大部分患者没有副反应，相当于一个无创高效的外科手术，对各类胰腺肿瘤非常敏感，但也要正确认识到重离子只是个局疗治疗，切忌盲目夸大疗效，做到正确选择，最大获益。03月15日68
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刘亮主任医师 上海中山医院 普外科 腹腔镜或手术机器人的应用已经风靡全球，毫无疑问这是未来的一个趋势。然而，这个未来是多久呢？刚刚结束了今天（元宵节）的手术，我就被来源于欧洲胰腺中心的一项重磅报道震惊到了：今晨（2024-2-24凌晨），世界最著名的外科学期刊Lancet（柳叶刀）上首次报道了全球多中心关于微创手术与开放手术的疗效比较。结果发现：与传统开放手术相比，微创胰十二指肠切除手术在严重胰瘘、术后胃瘫等安全性方面，以及住院时间延长和医疗花费增加等社会效应方面均显著落后于传统手术！更不用说对于胰头恶性肿瘤病人生存期方面的考量了------所以即使微创手术针对胰腺体尾部肿瘤，尤其良性或低度恶性肿瘤，已经广为普及；但针对胰头部恶性肿瘤的手术仍然“任重而道远”，需要更多，更大量的科学证据。而不是“一拥而上”------就这一点而言，在手术方式的选择方面一定要遵循专业医生的意见，我们不能说微创一定不好，也不能说开放手术一定就好！事实上，手术与用药一样，要进行严格选择，“个体化手术”才是未来外科的主流。“流行的未必就是科学的”。实践是检验真理的唯一办法——任何一个新事物的诞生需要长时间、大数据的检验，才能安全、有效的推广到广大病人身上！02月25日198
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金佳斌副主任医师 上海瑞金医院 普外科 胰腺癌的治疗早已不是单打独斗、手术唯一了，确诊时影像学可切除，肿瘤指标不高，积极手术后却3个月内复发；确诊时腹膜转移，预估寿命不超过6个月，却在化疗后得以手术切除。。。这些个例子，往往令病友们唏嘘和羡慕。可以预见，综合治疗，全生命周期管理将会成为胰腺癌治疗的主流，手术是一锤定音，生物学行为和基因分型则是王道。男性患者，51岁，三月前体检B超发现胰腺尾部占位，进一步查上腹部CT增强示：肝右叶见实性低密度灶，最大者直径约13mm，边界欠清，不均匀强化；胰尾与脾脏之间见大小约6458mm的实性低密度肿块，增强扫描呈乏血供强化。提示：胰尾乏血供软组织肿块，首先考虑胰腺尾部癌并肝右叶转移、邻近脾门血供侵犯，脾脏浸润或伴梗死可能。胃腔及结肠脾曲与肿块拟有粘连。增强磁共振得到同样的结论，进一步查PET，肝脏的结节未有代谢异常。患者末次体检为约一年半前，体检内容中包括消化道肿瘤指标、腹部B超，不包含腹部CT。完善肿瘤指标：Ca12536.9↑U/mL，Ca199175.3↑U/mL胰腺体尾部癌，累及脾脏、左侧肾上腺、结肠脾区及脾血管，脾脏局部梗死；肝VIII段转移瘤；胰源性门脉高压；T4NxM1，IV期胰腺导管腺癌。首先全麻下行腹腔镜探查术：见无腹膜转移，肿瘤位于胰腺尾部近脾门，侵出包膜，大小约67cm，与周围组织关系紧密，可及肿大淋巴结，见肿瘤部分累及结肠。予以活检，送病理和基因检测。同时，行CT引导下肝脏病灶活检及射频消融术。病理确认胰腺腺癌，肝活检腺癌，倾向胆胰系統来源。行6次新辅助化疗，化疗方案为mFolfirinox（氟尿嘧啶3750mg+奥沙利铂175mg+伊立替康240mg+亚叶酸钙600mg）。患者耐受可，无恶心、呕吐、腹泻等不适主诉，治疗期间体重未见下降。左边为化疗前的动脉期，右边为最后一次化疗后也就是术前的动脉期左边为化疗前的门脉期，右边为最后一次化疗后也就是术前的门脉期6个疗程化疗后全麻下行根治性手术，术中探查见肿瘤位于胰腺尾部近脾门，大小约3cm，见肿瘤部分累及结肠，部分与胃后壁黏连，遂决定行胰体尾癌根治术(RAMPS)+左半结肠切除术+胃部分切除术+脾切除术。患者术后恢复可，复查情况无殊，术后6周再行6次辅助化疗，化疗方案为mFolfirinox（氟尿嘧啶3500mg+奥沙利铂175mg+伊立替康220mg+亚叶酸钙600mg）；静脉化疗疗程结束后予以奥拉帕利150mg每日两次维持治疗至今，患者术后1年后恢复正常生活工作，目前已术后2年整。该例患者是比较幸运的胚系Brca2突变型，术前存在肝转移，及时叫停根治性手术，转而采用新辅助化疗，同时将肝转移瘤射频，根治性手术前已将肿瘤负荷降到最低，最后完美的手术一锤定音。02月05日1406
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李剑昂主治医师 上海中山医院 胰腺外科 李剑昂张磊复旦大学附属中山医院普通外科胰腺外科在胰腺癌的治疗当中，手术效果最为直观，我们可以将肿瘤和周围的淋巴结清扫干净，做到医生口中所说的“根治术”。对于大部分患者来说，手术能够有效延长患者的生命，也是唯一能够彻底战胜“癌王”的手段，更是患者来医院就诊的主要目的。不过手术并不适合所有的患者，特别是已经有肝转移、肺转移等远处转移的患者。对于一部分长得太大、距离动脉过近的肿瘤，按照以往的方法直接去做手术的效果并不理想，风险也非常大，不仅患者犹豫，医生也会为费力做一台获益不大的手术感到苦恼。然而在外科医生、肿瘤科医生共同的不懈努力下，手术的边界在不断拓展，为更多的患者带来了希望。对于这部分我们称之为“交界可切除”的胰腺癌，可以先通过化疗将肿瘤缩小，再进行手术，效果有了明显的提高。这种新型的治疗模式，就是胰腺癌的转化治疗，可以化大为小、化险为夷、化不可能为可能，是胰腺癌治疗领域近年来最重要的进步之一[1]。转化治疗虽好，但也有些肿瘤对化疗不敏感，肿瘤不减反增。不过这终究是小概率事件，作为讲科学、讲道理的外科医生，我们始终建议合适的患者优先选择转化治疗。转化治疗后肿瘤缩小，彻底切除的概率变高了，但是肿瘤退缩的地方也会留下致密的瘢痕，给手术造成一定的困难。对于可切除的胰腺癌，手术更是首选的方案。因此手术仍是外科医生手里的“王牌”，近年来胰腺手术越来越安全、彻底和微创化，相信科学的理念加上卓越的技术，能够最大程度的帮助患者。[1]李剑昂,刘亮,楼文晖.从ESMO指南更新看胰腺癌诊疗的进展与发展趋势[J].中国实用外科杂志.2024;44(01):72-6.01月14日167
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01月11日33
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 2022年4月15日，施维雅公司（SERVIER）宣布，其胰腺癌治疗药物易安达（通用名：盐酸伊立替康脂质体注射液）获得中国国家药品监督管理局（NMPA）正式批准，与5-氟尿嘧啶（5-FU）和亚叶酸（LV）联合用于治疗接受吉西他滨治疗后进展的转移性胰腺癌患者。2023年9月15日，石药集团宣布其在研盐酸伊立替康脂质体注射液获批上市，与5-氟尿嘧啶（5-FU）和亚叶酸（LV）联合用于接受吉西他滨治疗后进展的转移性胰腺癌患者。是国产首个获批上市的盐酸伊立替康脂质体注射液。2024年1月5日，据NMPA官网显示，恒瑞盐酸伊立替康脂质体注射液获批上市。早在2022年4月，恒瑞医药宣布，在一项针对经吉西他滨治疗失败后的局部晚期或转移性胰腺癌患者的随机、双盲、平行对照、多中心3期临床研究中，其盐酸伊立替康脂质体注射液联合5-FU/LV二线治疗的中期分析结果显示，与安慰剂联合5-FU/LV相比，该治疗方案显著延长了患者的总生存期。该研究共纳入了298名受试者。目前脂质体伊立替康获批适应症还是胰腺癌二线，而在已经落幕的2023年ASCO大会上。在肝胆胰领域，NAPOLI-3研究入选了本次大会的Oral。脂质体伊利替康为主的化疗方案，能否为“癌王”之称的胰腺癌晚期一线系统治疗格局带来新的突破？研究背景：在吉西他滨为主的化疗治疗进展后，脂质体伊立替康+5-氟尿嘧啶/亚叶酸（5-FU/LV）在美国和欧洲被批准用于mPDAC的后续治疗。一项1/2期研究（NCT02551991）证明，接受一线脂质体伊立替康50mg/m2+5-FU2400mg/m2+LV400mg/m2+奥沙利铂60mg/m2治疗的mPAC患者具有良好的抗肿瘤活性（NALIRIFOX）。在这里，我们介绍了NAPOLI3（NCT04083235）的研究结果，这是一项NALIRIFOX对比Gem+NabP（白蛋白紫杉醇125mg/m2+吉西他滨1000mg/m2）一线治疗mPDAC患者疗效和安全性的随机、开放标签、III期临床研究。结果mOS(NALIRIFOX组Vs.Gem+NabP组)：11.1个月Vs.9.2个月；中位PFS分别为7.4个月和5.6个月；ORR(95%Cl),%:NALIRIFOX41.8(36.8-46.9)vs.Gem+NabP36.2（31.4-41.2）；接受NALIRIFOX和Gem+NabP治疗的患者的中位（95%置信区间）反应持续时间(DOR)分别为7.3（5.8–7.6）和5.0（3.8–5.6）个月。至少10%接受NALIRIFOX与Gem+NabP治疗的患者出现3/4级治疗突发不良事件，包括腹泻（20.3%vs4.5%）、恶心（11.9%vs2.6%）、低钾血症（15.1%vs4.0%）、贫血（10.5%vs17.4%）和中性粒细胞减少症（14.1%vs24.5%）。结论在一线治疗mPDAC患者中，与Gem+NabP相比，NALIRIFOX在OS和PFS方面表现出有临床意义和统计学意义的改善。NALIRIFOX的安全性与Gem+NabP组的安全性一致，总体上是可控的。这个方案有何点评：对照组选择NALIRIFOX化疗方案应该对比的是FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案，毕竟方案最大的不同主要是伊立替康剂型的不同。但NALIRIFOX化疗方案选择的对照组是吉西他滨联合白蛋白紫杉醇（AG）化疗方案。不过，毕竟AG化疗方案也是目前国际公认的mPDAC一线治疗标准方案，毕竟试验成功也不容易。与FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案的不同，NALIRIFOX方案采用的是脂质体伊立替康，奥沙利铂也进行了减量，是为了减少毒副作用，并期望脂质体伊利替康的替换，能够提升疗效。毒性比较血液毒性方面，3-4级的中性粒细胞减少、贫血、血小板减少，NALIRIFOX组明显低于AG组；非血液学方面，腹泻、恶心、呕吐、低钾血症，NALIRIFOX组明显高于AG组，尤其是腹泻的发生率。01月06日64
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