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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 有了初步的想法，这胰腺癌究竟该怎样确诊和治疗呢？能否没有病理检查直接手术？能否没有病理结果直接化疗治疗？主任大查房时，首先详细分析了患者的病情，他也解答了我的疑问，对于诊断不明确，没有病理证实的胰腺病变，如果具备手术指征，可以选择手术治疗，但是，对于化疗来讲，没有经过病理证实直接上化疗药，那就算是违规了！而这个患者，我们需要拿到胰腺活组织标本，做出最终病理诊断。有什么途径可以拿到患者的活组织标本呢？可以选择体表超声引导穿刺，也可以选择螺旋CT引导经体表穿刺，但是，这样的穿刺路途远，需要避让的器官、血管很多，穿刺难度大，危险程度高。我们还可以选择通过口腔插入超声胃镜，通过超声胃镜从体内引导，穿刺胰腺病变区域，这样穿刺的路途短，需要经过的脏器和血管少，相对来讲，成功率更高，危险性较小。经过认真术前准备，由我们的主任亲自给患者通过超声胃镜从体内穿刺了胰腺和肝脏的病变。同时把穿刺活检标本送了病理检查。患者相关的检验及检查结果陆续回来了：血常规：白细胞10.65109/L，中性粒细胞百分比80.4%，淋巴细胞百分比10.7%，CRP102.5mg/L；凝血六项：PT14.5S，FBG4.48g/L,D-二聚体测定3.73μg/ml；肝功：白蛋白36.9g/L；血淀粉酶：156U/L；尿淀粉酶：5338U/L（危急值）；联合肿瘤标志物：CA-125:168.28μ/ml；肾功、电解质、心肌酶谱、糖化血红蛋白、IgG4n在正常范围内。心电图示：窦性心动过速，QRS电轴左偏。主任再次大查房，分析患者：“针对这个病例，首先需按照一元论解释疾病，根据查体、检验及检查结果，我们首先考虑患者胰腺癌可能性很大。但是，超声胃镜检查示：1、胰腺低回声病变，EUS+FNA；2、肝脏占位，EUS+FNA。同时超声穿刺病理回示：【胰腺组织条】出血背景中见片状增生的纤维组织及腺管样结构，组织内见多量急慢性炎细胞浸润。需免疫组化鉴诊。【肝脏组织条穿刺】镜下大量红细胞内挤压变形细胞，建议免疫组化协诊。这样的结果并不支持胰腺癌诊断！我们需要与患者及家属沟通，建议行免疫组化明确诊断，同时也需要给病人加做了免疫球蛋白IgG4的检查，也许他是IgG4（+）慢性胰腺炎？“。诊断继续进行，IgG4阴性，排除了IgG4（+）慢性胰腺炎。很快，免疫组化结果也回来了，结果显示：CK7（导管上皮+），CK19（导管上皮+）,Insulin(-)，P53（30%+），LCA（淋巴细胞+），CD38（个别浆细胞+），CD68（组织细胞+），Ki67（30%+）。【胰腺组织条】出血背景中见片状增生的纤维组织及腺管样结构，组织内见多量急慢性炎细胞浸润，结合免疫组化及形态学改变，符合炎性病变。排除胰腺癌，该患者最终确诊为慢性胰腺炎。一个看似板上钉钉的胰腺癌，瞬间被更正为慢性胰腺炎，患者和家属也露出了久违的笑脸！诊断明确后，主任特别嘱咐我：“你需要查阅资料，急性胰腺炎、慢性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎、胰腺癌，这些疾病有什么共同点？有什么不同点？应该怎样鉴别诊断？查清楚了，结合咱们这个病例去学习相关的知识，你就把这些胰腺相关的问题基本解决了。不敢有任何怠慢，我赶紧查阅文献，很快，我也总结了一些鉴别诊断的方法：“1、急性胰腺炎，通常表现：1.急性、持续中上腹疼痛，2.血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上线3倍，3.典型影像学改变，实质密度不均匀、胰腺体积增大、胰腺周围可有明显渗出等。2、慢性胰腺炎，除了腹痛症状之外可伴消瘦，胰岛功能受损，呈现血糖升高，尿淀粉酶升高，胰腺增大或缩小，轮廓不规则，伴钙化，有时和胰腺癌表现类似。3、IgG4慢性胰腺炎，可有IgG4水平＞1350mg/L，影像学呈胰腺“腊肠样”肿胀或胰头局部结节样占位，主胰管局部狭窄。4、胰腺癌，除了临床表现和影像学表现外，需要病理穿刺活检最终诊断。我们这个患者，通过思考腹痛的部位、程度，性质，持续时间、缓解方法以及向背部放射，关注尿淀粉酶升高，影像学表现，IgG4（-）、结合病理穿刺活检及免疫组化结果，经过急性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎，胰腺癌的鉴别，最终确诊为慢性胰腺炎。这个病例怎么样？是不是一波三折？瞬间从晚期胰腺癌变成了慢性胰腺炎！这样的诊断真的很困难！通过这次诊断的经历，也让我明白了，医学道路上，真真正正的是学无止境！2022年06月16日
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤，近年来发病率和死亡率均处于上升趋势。由于胰腺位置较深，疾病早期阶段常常缺乏特异的症状和体征，很多患者在确诊时已经处于晚期阶段，严重影响了疾病的预后。对于胰腺癌来说，早期诊断有助于提高根治性切除的概率，是改善患者预后的关键；而对于一些胰腺囊性肿瘤来说，影像学检查也有助于医生判断疾病的性质以及决定后续的治疗方案。因此，胰腺肿瘤性疾病的早期诊断一直是胰腺外科医生十分关注的问题。肿瘤标志物检测和影像学检查是早期发现胰腺肿瘤的基本手段。这里的影像学检查，除了大家熟知的胰腺增强CT、核磁共振MRI、磁共振胰胆管造影MRCP以及PET-CT等手段外，还有一种非常重要的检查方法——超声内镜（EUS）检查。1. 什么是超声内镜（EUS）？EUS是一种将内镜和超声检查相结合的一种新型消化道系统检查技术，通俗来讲，就是在胃镜前端连接一个高频超声探头，通过胃镜将超声探头带到胃、十二指肠附近，贴近消化道管壁探查位于腹腔深处脏器的技术。EUS检查不仅可以观察到胃壁情况，还能避免胃肠道气体和体表组织的干扰，利用高频探头获取高度清晰的胰腺图像。2. 超声内镜有什么优势？相比于其它影像学检查手段，EUS有着不可比拟的优势。首先，EUS检查无放射性，并且可在距离胰腺最近的距离高频扫查胰腺，对于直径很小（小于1cm）的胰腺包块灵敏度很高，因此比较适用于在高危人群中筛查较小的胰腺包块，有利于疾病的早期发现和随访。EUS对于胰腺实质占位性病变的鉴别诊断也有重要价值，如可鉴别胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺转移瘤以及一些胰腺囊性肿瘤病变等。对于胰腺囊性肿瘤，EUS检查有助于辅助判断囊肿性质以及有无壁结节等危险因素，进一步帮助外科医生判断有无手术指征。此外，EUS在判断胰腺癌分期、脾静脉门静脉汇合处是否存在血管浸润等方面的表现也优于CT，可以作为胰腺癌术前分期和可切除性评估的重要参考之一。除辅助诊断外，我们中心的研究结果也表明，EUS成像在胰腺癌预后和化疗疗效预测方面也存在应用价值。虽然EUS对于胰腺肿瘤的早期诊断具有重要意义，但是内镜的检查方式以及涉及到的麻醉问题，还是在一定程度上限制了它的广泛应用。3. 介入性EUS引导下细针穿刺（EUS-FNA）帮助获得病理确诊依据获取组织进行病理诊断是确诊胰腺肿瘤的金标准，也是治疗肿瘤性疾病必要的一个步骤，但若对不适合手术的患者进行创伤较大的开腹探查手术则显得得不偿失。在这样的情况下，EUS-FNA的重要性就显而易见了。EUS-FNA在诊断方面具有极佳的敏感性和特异性，可以帮助更好地指导后续的治疗。通过高频超声探头，医生可以清晰地观察到病变的部位和边界，并且可以实时掌握细针穿刺的整个过程，避免损伤周围组织，有助于用最小的损伤“快、狠、准”地获取到病理诊断所需的标本，大大提高了操作的安全性、降低了可能的并发症。 EUS对于胰腺肿瘤性病变的早期诊断具有重要价值，在临床上可与其它检查手段联合使用，以最大限度地明确疾病性质，帮助患者获益。很多病人对内镜检查有些抗拒，但必要时的EUS检查，如需要判断病变性质、明确手术指征、获取组织进行病理诊断、肿块太小导致其它影像学检查无法检出等情况下，患者还是应该积极配合医生，完善相关检查。值得注意的是，EUS尤其是EUS-FNA对医生的技术要求很高，患者应尽量选择经验丰富的大型医疗机构就诊，以提高操作的安全性和准确性。 参考资料：1. TheStrainRatioasObtainedbyEndoscopicUltrasonographyElastographyCorrelateswiththeStromaProportionandthePrognosisofLocalPancreaticCancer.AnnSurg. 2020Mar;271(3):559-565.2. 图片来源：网络2022年06月14日1369
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田孝东主任医师 北京大学第一医院 肝胆胰外科 文章转载自：中华外科杂志编辑部本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的完全一致。【引用本文】杨尹默．胰腺癌可切除性评估标准：形态学还是生物学？[J]．中华外科杂志，2022，60（7）：641-645．胰腺癌可切除性评估标准：形态学还是生物学？杨尹默｛北京大学第一医院外科｝胰腺外科百余年的历史进程中，随着麻醉、外科理念与技术、围手术期处理、器械等诸多环节的更新与进步，手术安全性显著提高，手术指征不断拓展，微创化认知日趋深入，但胰腺癌患者的预后改善有限。在目前分子分型、靶向治疗的时代背景下，胰腺癌的临床分期仍基本以传统解剖即形态学表现为依据，而匮乏生物学标准，导致临床决策的主观性过强，客观性不足，影响到精准及个体化施治的实现。笔者对胰腺癌可切除性评估标准的历史与现状进行评述，以展望未来的发展方向。一、胰腺癌可切除性评估：形态学标准（一）AJCC肿瘤TNM分期与NCCN指南可切除性评估长期以来，基于影像学检查的形态学分期如AJCC制定的TNM分期，作为纲领性文献指导着临床决策及预后判断。该分期系统自1977年创立，平均5年更新一次，目前已更新至第8版，涵盖了所有实体肿瘤，影响力巨大。NCCN指南同样以形态学为基本依据，对胰腺癌的可切除性评估做了更细化的阐述，定义了可切除、交界可切除、不可切除的影像学标准，即形态学标准。该指南自1997年颁布以来，平均每年更新1~2次，更新内容多针对综合治疗如放化疗方案的选择，而对胰腺癌可切除性评估的定义多年来未予更新［1］。（二）可切除性评估形态学标准的局限性基于形态学表现建立的上述标准，数十年以来作为指导临床实践的主要甚或是唯一标准，堪称“金科玉律”。客观评价，形态学标准对于规范手术指征、约束医疗行为有非常积极的作用，目前依然起着主导作用。但随着外科技术水平的提高，同时借鉴其他消化道肿瘤综合治疗的成功经验，临床实践中形态学分期标准的局限性日益凸显，如术者在切除指征的判断方面对上述形态学标准的依从性不高，不断有超指南性手术使患者预后显著改善的报告，诚然也不乏依据指南对所谓“早期”患者积极手术而未能使患者从中获益的失败案例。究其原因，一方面是胰腺癌极具异质性，个体差异极大。更主要的原因是对胰腺癌生物学行为的认知还很肤浅，形态学标准不足以体现胰腺癌的生物学行为。加之手术切除是使患者得以治愈的唯一途径，外科医师常以积极的心态挑战极限，对手术切除指证的判断往往受主观因素或特别是术者技术水平的影响，导致近年来超指南性的扩大手术不断增多，如联合器官切除、动脉鞘剥除术、经系统治疗后对部分效果较好的局部进展期患者行手术切除等；基于形态学标准，上述术式多存在手术禁忌证，但确实可提高部分患者的切除率进而改善预后，临床应用渐呈增多态势。再如针对淋巴结清扫范围的争论，多年以来虽有共识，但争议不断；术前影像学检查结果提示的某些所谓早期肿瘤实际上并非早期，区域淋巴结甚或远处器官可能已合并隐匿性转移病灶，这部分患者术后早期即可发生复发转移；而某些术前所谓局部进展期肿瘤可能并非进展，积极手术切除后预后良好。上述情况并非偶然个案，由于治疗效果未能体现术者预期，从而导致对手术范围认知的诸多差异及争论，本质问题仍是形态学标准的局限性。二、胰腺癌可切除性评估：生物学标准形态学标准虽然基于客观影像学表现，但反映的是肿瘤表象，而非实质。基于形态学标准进行临床决策，有助于促进临床医疗行为的标准化与规范化，但本质上是异病同治，难以体现同病异治的精准及个体化施治的理念。近年来，基于对肿瘤生物学行为认知的深入，生物学指标受到重视，相关临床研究的数量和质量呈增多态势。尽管对于胰腺癌而言，目前可应用于临床的有助于体现肿瘤生物学行为的生物学标志物有限，远不能满足制定临床决策的需要，但作为冰山一角，仍有助于对肿瘤生物学行为的判断。（一）血清肿瘤标志物血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，其诊断胰腺癌的灵敏度为79%~81%，特异度为82%~90%。除诊断意义外，CA19-9可部分体现肿瘤的生物学行为，在一定程度上反映肿瘤负荷或存在微转移灶的概率；CA19-9还有助于预后评估及疗效评价，是新辅助治疗后患者的独立预后因素。对于局部进展期患者，如CA19-9下降幅度大于50%且临床症状改善，提示治疗有效，可考虑行手术探查，如能恢复至正常水平，则术后生存获益更为显著［2］。对于交界可切除及局部进展期的患者，如CA19-9显著增高，术前化放疗后无显著下降，可提示肿瘤生物学行为恶劣，慎行手术治疗，患者从手术中的生存获益可能很小。即使对于可切除性胰腺癌，如术前CA19-9显著增高，亦提倡先行新辅助治疗，以降低术后复发转移的风险［3］，但对于其具体界值，仍存在一定争议。（二）功能影像学检查PET-CT和PET-MRI属功能影像学检查，通过病灶对显像剂的摄取来反映肿瘤的代谢活性和代谢负荷。PET是全身性检查，在寻找原发灶、发现胰外转移灶、判断分期、评估全身肿瘤负荷、疗效评估、复发监测等方面有一定优势，化放疗后其SUV值的变化可部分体现肿瘤的生物学行为，PET可作为常规影像学检查的补充［4］。（三）影像学评估新辅助治疗效果新辅助治疗既是术前治疗过程，也是筛选潜在优势人群、评估肿瘤生物学行为的过程。根据治疗前后CT或MRI检查结果所示靶病灶大小的变化评估疗效，通过对化疗的敏感性判断肿瘤生物学行为。基于影像学检查评估实体肿瘤疗效的传统评价标准即实体肿瘤反映评估标准，虽具有直观、标准化及可操作性强等优势，但难以体现肿瘤异质性、活性、血供、免疫细胞浸润等生物学属性，特别是胰腺癌富含间质，新辅助治疗后肿瘤周围组织会发生炎症反应及纤维化，即使新辅助治疗有效，肿瘤大小及重要血管的受累范围往往并无显著变化。胰腺癌新辅助治疗效果的准确评估仍是目前亟待解决的难点。近年来，定量及功能影像学，如基于双能量CT碘含量测定、CT或磁共振灌注扫描、磁共振扩散加权成像等，可作为传统形态学评估的重要补充手段，亦可作为评估肿瘤生物学行为的重要参考。对于交界可切除及具有高复发风险因素的可切除胰腺癌患者，新辅助治疗后如肿瘤进展，多提示肿瘤生物学行为恶劣，患者难以从手术切除中获益，可调整化疗方案，继续系统治疗。（四）基于基因检测及分子分型的生物学标志物近年来，基于生物学标志物的靶向和免疫治疗在治疗胰腺癌的临床应用中曙光初现。POLO研究结果证实，携带胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者，可从铂类化疗有效后的PARP抑制剂奥拉帕利维持治疗中获益［5］；对于具有EGFR扩增且野生型KRAS基因的局部进展或合并远处转移的胰腺癌患者，尼妥珠单抗联合吉西他滨可延长患者总体生存时间［6］。在泛肿瘤的药物研究中证实，对存在NTRK基因融合的局部进展期或远处转移的胰腺癌患者，可使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗［7］；对于具有高度微卫星不稳定性、缺失错配修复或高突变负荷分子特征的局部进展期或转移性胰腺癌患者，免疫检查点抑制剂PD-1单克隆抗体显示出良好的治疗效果［8］。美国MD安德森癌症中心开展了一项名为“了解您的肿瘤”的临床研究，观察针对其他瘤种中比较常见的基因变异（如HER-2扩增、ROS1融合、RAF-V600E突变等）的治疗方式治疗胰腺癌的效果，结果显示，在具有可供治疗基因变异的患者中，接受匹配治疗较未接受匹配治疗的患者，生存期更长，死亡风险下降52%；与无致病突变的患者相比，接受匹配治疗患者的生存期更长，死亡风险下降66%，提示胰腺癌靶向治疗可能具有良好应用前景［9］。（五）液体活检技术循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞及外泌体等检测手段，在胰腺癌的诊断及疗效评估中显现出潜在应用前景。液体活检技术得到的结果有望为胰腺癌早期诊断、预后评估、术后复发转移监测、疗效评价等提供重要参考，但其普及应用仍需高质量临床研究验证，在体现个体差异特别是生物学行为方面，仍有待于基础研究的突破及临床实践的验证。三、胰腺癌可切除性评估：从形态学到生物学随着对肿瘤生物学行为认知的深入，传统以形态学为标准的AJCC及NCCN指南在多种实体肿瘤的分型中引入生物学标准，如乳腺癌HER-2基因表达、结直肠癌K-ras突变等，而高度微卫星不稳定性、缺失错配修复或高突变负荷等肿瘤分子特征的检测，因对免疫治疗的指导作用同样在在临床实践中得到广泛应用。胰腺癌有其特殊性，作为“冷”肿瘤，可用于分子分型及可干预的靶点较为匮乏，生物学标准有限。尽管如此，综合利用现有血清学及前述有助于体现肿瘤生物学行为的临床参数，仍可为胰腺癌可切除性评估提供参考。2017年，国际胰腺病协会对胰腺癌可切除性标准进行重新定义，除传统形态学标准外，纳入了生物学标准及患者体力状况（performancestatus，PS）评分分别定义胰腺癌的可切除性。生物学标准包括CA19-9、区域淋巴结转移（术前活检或PET-CT检查）。作为生物学标准之一的CA19-9，其定义交界可切除胰腺癌的数值为≥500U/ml。由患者一般状况定义交界可切除胰腺癌的PS评分为≥2分。综合应用上述3种标准，即使形态学为可切除，但如生物学标准或PS评分为交界可切除，仍需审慎制定患者治疗策略，提倡先行新辅助治疗或改善患者一般状况之后再行手术治疗［10］。该标准首次纳入可量化的生物学参数评估胰腺癌的可切除性，具有较强的临床指导意义。2016年，美国临床肿瘤学会发布针对“潜在可治愈”胰腺癌的临床实践指南，并分别于2017年及2019年进行更新［11］。所谓“潜在可治愈”，是从肿瘤学角度认识和评价胰腺癌的可切除性，认知水平高于传统形态学评价，但具体标准较为宽泛，强调多学科综合治疗模式的应用。近年来，不断有临床研究探索应用生物学标准评估肿瘤的可切除性，对部分生物学行为恶劣而形态学可切除的患者尝试新辅助治疗，更为主要的是在外科技术水平提高的基础上，经系统治疗后对既往形态学标准为不可切除的患者尝试切除治疗。Chatzizacharias等［12］回顾性分析了96例局部进展期胰腺癌患者的临床资料，根据肿瘤侵犯肠系膜上动脉的范围将其分为两型，A型侵犯肠系膜上动脉的范围为180°~270°，对腹腔干及肝动脉的侵犯亦>180°，但肝动脉可切除重建；B型对肠系膜上动脉的包裹>270°，对腹腔干及肝动脉的侵犯范围更为广泛。两型患者均接受至少4个月的新辅助治疗，方案分别为FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨。系统治疗后47例（49%）患者行外科治疗，其中40例（42%）成功手术切除，A型患者切除率为42%，B型为24%，R0切除率为80%。手术切除患者的中位生存期为38.9个月，未切除组为15.8个月，差异有统计学意义。Oba等［13］回顾性分析了美国国家肿瘤数据库中7849例胰腺癌患者的临床资料，提出应建立基于预后改善的可切除性评估体系，多因素分析结果显示，影响患者生存期的因素包括CA19-9、新辅助治疗、肿瘤大小、年龄、医疗机构类型、Charlson-Deyo评分、肿瘤部位及性别等。特别值得注意的是，T4期肿瘤并非是患者的独立预后因素。该作者构建了列线图预测模型，其中可体现肿瘤生物学行为的参数如CA19-9、新辅助治疗占有较大权重。Gemenetzis等［14］回顾性分析了约翰斯·霍普金斯医院415例局部进展期胰腺癌患者的临床资料，根据腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉受累范围由轻至重进一步分层为LAPC-1、LAPC-2及LAPC-3三型，经术前系统治疗后LAPC-1有可能被转化切除，LAPC-2被转化切除的可能性较小，LAPC-3则基本不可能被转化。上述三型患者经4~5个月以FOLFIRINOX为基本方案的化疗后，手术切除率分别为49%、32%及11%，切除患者的预后优于未手术者。该作者基于形态学分期、肿瘤生物学及患者一般情况，建立韦恩图，从上述3个维度综合评价，筛选出具有潜在切除可能性的患者（图1）。图1 综合解剖学、肿瘤生物学和患者一般状况评估局部进展期胰腺癌可切除性的韦恩图［14］四、未来展望在目前多学科团队诊疗模式及系统治疗的背景下，传统基于形态学的可切除性评估面临越来越多的质疑与挑战，形态学分型更多依赖术者的技术能力即“能否切除”，而基于肿瘤生物学的可切除性评估更多依据肿瘤属性即“应否切除”。随着对肿瘤生物学行为认知的深入，特别是近年来蛋白组学、影像组学、单细胞测序、人工智能、机器学习等进展迅速，会有越来越多的生物学标准纳入到肿瘤的可切除性评估体系，构建更为精准的预测模型，筛选优势人群。对任何确诊的胰腺癌患者，提倡进行全面的遗传性肿瘤基因的胚系突变检测及针对肿瘤组织样本的体细胞基因谱分析，以期发现潜在的治疗靶点，并在此基础上总结经验、积累数据。从诸多“偶然”中寻找“必然”，从“特殊性”中总结出“一般性”规律。2022年06月14日273
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李睿副主任医师 北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科 大家好，我是北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科黄金厂团队的李瑞医生。 大家都知道，这个肿瘤患者的治疗呢，第一步是明确诊断，因此呢，在没有病理诊断之前呢，有些化疗药是不能上的，这就决定了一个诊断对于患者来讲是非常重要的，但是有时候这些诊断呢，又是非常难做的，比如说卵巢的这个肿瘤的活检，还有这个胰腺的肿瘤的活检，它跟肝和肺。 来相比的话，他们来取组织就非常变得非常困难，卵巢呢，首先在盆腔，胰腺呢在腹腔，它不是一个特别好取的位置啊，周围呢有很多的肠管啊，血管啊，还有像胰腺还有胆管。 还有的病人呢，像卵巢的呢，它会有腹水啊，腹膜的转移，所以呢，这个病灶呢，他是在水中漂着漂浮的啊，包括胰腺也是，它在这个周围呢，没有很强的韧带的固定，所以它也是啊，在腹腔内呢，它是可以随着呼吸啊，随着这个，呃，体位的变动啊，它有时候它也是在在变，嗯。 然后我们看两例这个活检的病例。 这个是赵女士啊，当时。 春节前来的，他的当时腹水呢，特别大啊，怀疑呢是卵巢肿物，后来呢，我给他做的腹膜转移的肿瘤的活检，一会儿咱们看一下片子。 时间呢，是2022年1月24日啊，当时这个腹壁的这个。2022年06月03日601
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王宇副主任医师 南方医科大学南方医院 肝胆外科 胰腺癌患者多因食欲减退、消化不良、腹痛或不明原因的明显消瘦等症状而就诊，极少数是因体检发现肿瘤标志物升高后进一步检查明确原因而就诊。因该病起病隐匿，无特殊的早期症状，一般就诊时80%患者都已处于中晚期。医生会详细的询问包括家族史，不良生活习惯，既往胰腺疾病历史等等。40岁以上新近有以下表现者应警惕胰腺癌可能，尽早就诊。持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；不能解释的进行性消瘦；新发现糖尿病，或者糖尿病突然加重；多发性深静脉血栓，或游走性静脉炎；有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者。胰腺癌去哪个科室就诊？胰腺癌应在肝胆胰外科或消化科就诊，也有少数患者因黄疸而就诊于传染科或肝病专科。胰腺癌有哪些相关检查？体格检查除了消瘦、皮肤巩膜黄染、腹部压痛外，医生体检可以摸到肿大的肝脏和胆囊，有时可以在上腹部摸到一个质地坚硬的肿块。实验室检查血淀粉酶可有增高，空腹或餐后血糖可以升高。总胆红素和直接胆红素有胆道梗阻时查肝功能可以看到总胆红素和直接胆红素升高。碱性磷酸酶和转氨酶这两项指标可能正常，也可能升高。肿瘤标志物胰腺癌没有特异性的肿瘤标志物，但有几种常见的肿瘤标志物可显著升高，包括CEA、CA199、CA125等，可用于辅助诊断、监测治疗疗效和复发，尤其是CA199最为常用，血清CA199>37U/ml作为阳性指标，重复检测效果通常优于单次检测，重复测定应至少相隔14天。影像学检查B超可用于患者初诊时的常规检查，因胃肠道内气体、患者体型等因素影响，胰腺经常显示不清，若看到胆道和胰管的扩张，可有一定的提示作用。增强CT是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，可用于定位、定性诊断、鉴别诊断和分期。MRI及MRCP：磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）不作为诊断胰腺癌的首选方法，胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充。MRCP可以更清楚地显示胰管和胆管的梗阻和扩张部位及程度，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断。PET-CT正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。内镜超声内镜超声（EUS）不仅可以发现较小的胰腺癌，更重要的是，可以在EUS引导下对发现的病变进行穿刺活检，鉴定病变的良恶性。病理学检查这是确诊胰腺癌的金标准。除了手术外，获得病理学标本的方法还包括EUS或CT引导下穿刺活检、腹水细胞学检查、腹腔镜探查活检等。治疗多学科综合诊治是胰腺癌治疗的基础。临床上多个科室的医生会根据每个患者的身体状况、肿瘤部位和大小、侵犯的范围、黄疸水平和肝肾功能情况等，通过多学科的讨论和协作，为患者制定个体化的综合治疗方案。胰腺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗、介入治疗和支持治疗等。根据胰腺癌与周围血管的关系和远处转移情况，胰腺癌可以分为可切除胰腺癌、可能切除胰腺癌、不可切除胰腺癌，这三种情况所对适用的治疗方式不同。对于可切除胰腺癌，尽早行根治手术，术后根据病理和患者情况选择辅助治疗。对于可能切除胰腺癌，可以先给予新辅助治疗（即手术前先给予化疗），再评估能否手术切除。对于不可切除胰腺癌，可以采取化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗；对于不能耐受放化疗者，可以给予营养支持、缓解疼痛等最佳支持治疗。2022年05月28日422
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 大会传真|虞先濬：牢记四句口诀，可助大家更早发现胰腺癌原创 关注MED24 MED24 2018-08-0622:15胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤。那么，对于胰腺癌来说，早期诊断早期治疗是否具有可行性呢？复旦大学胰腺肿瘤研究所所长、复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任虞先濬教授认为，目前我们离一滴血查出胰腺癌还很遥远，但根据他多年的经验，牢记四句口诀，可助大家更早发现胰腺癌。早期发现早期诊断对肿瘤来说是永远的主题，对胰腺癌来说更是如此。但科学性需要去做，可行性到底怎么样？这个就需要用临床的实践来回答这个问题。胰腺癌的早诊早治，我一直有观点：「说难很难，说容易很容易」。为什么叫说难很难？我们可能需要去做大量的工作，最后能够做到真正的一滴血查癌。病人只要抽一滴血几个指标，我就知道你要得胰腺癌，这个可以吗？可以，但这是我们的一个梦想，是追求。你说在一两年之内实现可能性？我觉得很小，几乎没有。那么，第二步是非常重要的，也是很容易做到的，为什么？我说：说容易也很容易。胰腺癌以现在的影像学技术，比方说薄层的增强CT，1公分的肿瘤，都能查的出来。但问题是：谁没事会去做CT？有多少普通的体检是包含CT？你走大街串小巷到工厂，到农村去体检，你背这个CT的机器去吗？还背了一个256排的CT，这不可能。而B超的检出率又很低，同时症状又不明显，因此很多病人才会被耽误。因此，我觉得针对说难很难做科学研究，去找一些非常有特异性的指标，这个是肯定要做的。但第二步也是更能够很快就能见效的——对民众进行教育。我一直有个比方，在我们复旦大学肿瘤医院，你说总是全国最好的肿瘤医院之一，在门口你去拦下十个路人，你问他甲状腺在哪，肝脏在哪位在哪，他都知道。你问十个人胰腺，我估计有一半以上的人他都不一定会知道，更不要说它的解剖位置，症状表达等等。所以它是一个神秘而陌生的器官。既往其实宣传的不够，也正是因为90年代后期我们经济水平提高以后，这个发病率现在是越来越高，大家谈虎色变。胰腺癌早诊断的4句口诀1、让大家不要因为腰酸背痛就光去看骨科；2、不要因为今天突然之间血糖增高，就认为是糖尿病去看内分泌科；3、也不要因为中上腹饱胀不适，我们有些病人做胃镜做肠镜搞了半年，最后才想到胰腺；4、还有更加滑稽的是不要因为眼睛黄了，就认为自己就是肝炎。我这4句口诀，最好能够在大街小巷去放给大家听，不要忘记胰腺，有一般的症状，马上做一个CT，找胰腺外科医生看一下，排除了癌中之王，你生的其他病都是看得好的。所以说，容易其实很容易，这就是我的观点。2022年05月02日252
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 原创健康中国健康中国2022-04-0114:01肿瘤标志物升高是否意味着得了癌症？肿瘤标志物异常，应该如何应对？哪些肿瘤标志物要特别重视，而哪些指标升高无须太紧张？肿瘤标志物是什么肿瘤标志物是肿瘤细胞或正常细胞受到肿瘤刺激之后释放出来的一些物质。它可以在血液、体液及组织中检测到，作为诊断肿瘤的辅助指标之一。肿瘤标志物升高就代表患癌吗肿瘤标志物虽然跟肿瘤有关联，但并非只有肿瘤才分泌这些标志物。其他疾病也可致肿瘤标志物轻度升高，如结核等。有些肿瘤标志物特异性很高，轻度升高就可能提示有肿瘤。有些肿瘤标志物特异性低，几个指标同时升高或反复升高时才提示有肿瘤。不同医院、不同设备检测出的肿瘤标志物数值可能存在差异，甚至有时会出现误差。发现肿瘤标志物升高时怎么办大多数人是在体检时发现肿瘤标志物异常的。大家一旦发现肿瘤标志物升高，不要盲目去做检查，更不能听信谣言、自行服药，应根据肿瘤相关科室（如肿瘤内科）医生的建议做特定的检查。请您根据以下情况判断其严重性：1.特异性很高的标志物如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP），即便是轻度升高也需高度重视。2.其他肿瘤标志物升高时，可复查1～2次，确定明显异常再就诊。3.同时有几种肿瘤标志物升高时，应重视并就医、检查。4.肿瘤标志物异常值虽不太高，但多次复查后，发现指标越来越高，需及时检查。5.肿瘤标志物升高并伴有身体异常时，需及时检查。6.肿瘤标志物升高并伴有相关危险因素时，需及时检查。哪些肿瘤标志物要特别重视哪些肿瘤标志物能够对癌症“报警”，与您哪些身体异常表现有关？哪些肿瘤标志物容易“报假警”，与您哪些身体情况相关？医生一般会给您开什么检查？一起来看一下。1甲胎蛋白（AFP）特异性高。升高见于肝癌或胆管癌，也见于畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌等。注意：极少数情况下，妊娠期、肝炎也可能导致AFP升高。身体异常表现：乙型和丙型肝炎病毒携带者需长期监测，若AFP升高同时伴有面黄肌瘦、腹胀厌食、恶心想吐等症状，需警惕肝癌。建议检查：肝脏超声造影，或肝肿瘤特异性磁共振，或上腹部增强计算机X线断层扫描（CT），必要时穿刺活检。2癌胚抗原（CEA）特异性高。升高见于肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、泌尿系统肿瘤等。注意：该指标特异性非常高，即使有轻微升高，也必须及时就诊进一步筛查。身体异常表现：中老年吸烟人士；咳嗽、痰中带血者；长期厌食消瘦者；大便带血或脓血者。建议检查：胃肠镜、胸部CT、腹部CT。3糖类抗原125（CA125）特异性较高。升高见于妇科肿瘤（卵巢癌、子宫内膜癌），也可见于胆管癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌等。注意：妊娠期、月经期、盆腔感染、结核感染、肝胆胰慢性炎症时，也可能升高。身体异常表现：下腹部胀、痛；腹部膨隆；若为结核感染导致升高，则可能出现午后低烧、半夜盗汗、咳嗽等症状。建议检查：子宫附件超声，全腹部增强CT，结核菌素试验（PPD）。4前列腺特异性抗原（PSA）特异性较高。升高见于前列腺癌，也可见于其他泌尿系统肿瘤等。注意：极少数情况下，前列腺增生或前列腺炎也可升高。身体异常表现：小便不畅、下腹疼痛。若为前列腺癌骨转移，患者还可能出现骨痛。建议检查：经直肠前列腺超声，或前列腺磁共振，必要时穿刺活检。5糖类抗原19-9（CA19-9）特异性较高。升高见于胰腺癌，也可见于胆管癌、胃肠癌等。注意：极罕见情况下，肝胆胰慢性炎症也能导致轻度升高。身体异常表现：上腹隐痛、消瘦厌食。建议检查：腹部增强CT或超声。注意：腹部超声对小肿瘤容易漏诊。6糖类抗原15-3（CA15-3）特异性较低。升高见于晚期的乳腺癌。注意：若仅此一项轻度升高，无须紧张，但须多次复查该指标。建议检查：乳腺彩超。若既往有乳腺癌病史，则应做全身CT，评估是否有转移。7糖类抗原72-4（CA72-4）特异性较低。升高见于消化道肿瘤。注意：若仅此一项轻度升高，一般不提示肿瘤。建议检查：腹部超声或腹部增强CT。作者|陆军军医大学西南医院肿瘤科副主任医师余松涛审核|国家健康科普专家库专家陆军军医大学西南医院肿瘤科主任医师梁后杰策划|谭嘉编辑|刘洋2022年04月29日2242
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2022年04月11日353
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董汉光副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 胰腺外科 胰腺癌呢，怎么样检查才能发现啊？是这样子的，胰腺癌其实我们应该是一个筛查，那么常规的筛查，说句实在话，那么现在的常规体检啊，筛查出现的很少，首先你要有这种直系的家族史，那么什么是高危人群啊？第一个你要有直系的家族史，第二个呢，亲属有这种家族史，第二个呢，就是有糖尿病的病人，那么第三个呢，是经常喝酒或者抽烟的病人。 那么第四个呢，有过胰腺炎的病人，那么这种病人我觉得可能建议是每年都要定期筛查一次，那么这个筛查主要做什么啊？主要是以B超，CT和磁共振为主，那么另外一个那个如果经济允许，还可以加上血的肿瘤的标记物。 那我们说黄疸呢，有这个生理性的黄疸和病理性的黄疸，那么。2022年03月29日571
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