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2023年12月24日42
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺是人体一个重要的器官，其功能包括消化酶的分泌和胰岛素的产生。胰岛素是调节血糖水平的关键激素，帮助细胞摄取葡萄糖并维持适当的血糖水平。然而，某些情况下，如严重的胰腺疾病(主胰管型IPMN)或胰腺癌，全胰腺切除手术可能成为必要的治疗选择。在这种情况下，患者需要更加关注术后血糖控制，以维持身体的正常功能并提高生活质量。全胰腺切除手术对患者的生活质量有一定影响。由于胰岛素的缺乏，血糖调节功能受到破坏，患者面临高血糖的风险。高血糖不仅引起疲劳、多饮多尿等典型糖尿病症状，还增加心血管疾病、神经病变等并发症风险。因此，控制术后血糖水平至关重要。常规的胰腺术后血糖控制方法包括指尖血糖监测和皮下注射胰岛素。指尖血糖监测通过在指尖采血并使用血糖仪测量血糖水平，帮助患者了解自己的血糖情况。医生根据监测结果制定个性化的胰岛素治疗方案，要求患者按医嘱进行胰岛素注射。随着医疗技术的进步，出现了一些新型仪器设备，为全胰腺切除术后的血糖控制带来了希望！实时监测血糖的动态血糖监测仪能够连续监测患者的血糖水平，提供实时数据并通过报警系统提醒患者和医生采取必要措施。这种实时监测系统帮助患者更好地掌握血糖状况，及时调整治疗方案。另一个有前景的设备是胰岛素皮下泵，也被称为血糖管理神器。胰岛素皮下泵可以连续输送胰岛素，通过微量的胰岛素输注模拟胰腺功能。它能根据患者的需要提供胰岛素，更好地控制血糖水平。胰岛素皮下泵的优势在于提供精确的剂量和时间控制，减少低血糖的风险，并提供灵活性和方便性。除了这些方法和设备，患者还应采取其他自我管理措施，促进血糖控制。这包括健康饮食的选择，避免高糖和高脂肪食物，适量摄入高纤维食物，保持适当体重和进行定期的体育锻炼。这些措施有助于改善胰岛素敏感性和血糖调节，帮助患者更好地控制血糖水平。当然必要时还是要去专门的内分泌科，在专业医师的指导下进行调整。PS：更多胰腺肿瘤相关问题，可在好大夫网上诊室与我沟通！2023年12月22日582
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黄小兵副主任医师 陆军军医大学新桥医院 肝胆外科 众所周知，胰腺癌是公认的癌中之王，流行病学资料显示，发病率第10，死亡率约第六，预后相当的不好，更关键的是，5年的生存率大约10%左右，意思是得了这个病的人，10个人只有一个可以活过5年！所以荣膺了癌中之王的称呼，实际上，这几年各个其他肿瘤的生存时间大大改善，难道胰腺癌就毫无进展？不！实际上这5年胰腺癌的存活时间开始明显改善，包括在我们中心就诊的病人的生存时间明显改善！改善的背后原因是什么？是治疗理念的进步导致了治疗方法的改变！传统的经典理念认为，肿瘤的主要效果在于手术，手术是唯一的因素，诚然，在能够切除的病例中，大多数手术是最关键的因素。但是，我们还是发现，一少部分病人手术后，即使你做的再彻底，手术扩大根治将所有的血管周围都剥离的干干净净，但是仍然会出现几个月就出现了肝脏的转移，肿瘤的复发，说明还存在手术以外的原因！这几年的临床研究发现，肿瘤的生物学因素在其中也和外科手术一样发挥了重要的因素！可以简单的通俗不一定准确的打个比方，如果手术切除的时候，肿瘤都老老实实的待在病灶的地方，那么你手术就可以达到完美的效果，手术后病人活几十年都没有问题；但是，还有一部分肿瘤不那么老实，要在病灶周围溜达溜达，这个就是淋巴结转移，也是我们外科手术能够有效处理。还有一部分更不老实，不但周围溜达，还到处捣乱，惹是生非，这个我们外科医生也可以处理，我们把被肿瘤祸害的血管切除再吻合。最不好的就是那种不但周围溜达，还到处周围城市溜达，比如到了肝脏，到了肺，而且你手术的时候做了CT磁共振等都看不见，它还和你躲猫猫（如果看见了，多数传统理念就不考虑手术了），这样的如果做了手术，手术后很快出现了复发，病人的效果就不好了！所以，目前这几年胰腺癌最新最有效的治疗方法和进展就是针对这样的不同的情况，采用的精准的不同的治疗方案。简单的讲，我们可以把胰腺癌分为可切除（手术能够轻松切除），交界可切除和不可切除胰腺癌，不可切除就是有了远处转移，或者侵犯了血管等，从外科技术上面没有办法切除了，交界可切除就是介于二者之间，用通俗的讲（非医学），在大的胰腺中心，医生水平高，可能就可以切除，或者是可以切除，但是不能保证做到R0切除（可以理解为手术看起来切干净了，但是，如果用显微镜看，可能还要残留）。对于不可切除胰腺癌，传统的方法就没有什么办法，只有安慰对症止痛化疗。对于交界可切除，由于存在可能不能真正的切除干净，有可能术后半年一年也复发了！怎么办？现在的新方法就是新辅助化疗，本质上就是化疗，目的是什么？就是对于交界可切除胰腺癌，我们先用药把大的肿瘤化疗变小，把在病灶周围溜达的比如周围淋巴结的肿瘤细胞杀死，这样就变成了可切除的了，相当于把中晚期的胰腺癌变成了中期的胰腺癌；或者把不可切除的胰腺癌大部分肿瘤杀死，那么，这些不可切除的胰腺癌就变成了可切除的胰腺癌。这个方法为什么很重要？是因为在我国，实际上全世界都类似，因为胰腺癌一旦出现了症状，其实很多都是交界可切除或者不可切除，早期发现的比例不高，而这个方法就可以大大提高这类胰腺的治疗效果了！发表于肿瘤领头羊的杂志JCO的一个荷兰多中心研究PREOPANC的亚组分析亦显示,新辅助治疗能够延长BRPC患者的总生存期、无进展生存期等，这个时间比不这样做的延长了超过50%（JournalofClinicalOncology；38（16）.2020.PP1763-1773），号称外科学圣经的杂志AnnalsofSurgery也发表了类似的研究，一个多中心Ⅱ/Ⅲ期随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)结果显示（AnnalsofSurgery；268（2）,2018.215-222；AnnSurg.2021Feb1;273(2):341-349）,接受新辅助治疗的患者R0切除率及中位生存期均明显提高，都是超过了50%的存活时间！相当于以前平均活2年的，现在可以3年，看起来只是1年，但是对于胰腺癌来说就是巨大的进步！因为这个是平均数啊，意味着里面有不少的病人可以活5年以上和长期存活！我们团队是在2017年开始规模化新辅助化疗治疗胰腺癌，是国内最早开始的中心之一，我们不但开始了新辅助化疗，而且对于新辅助化疗的病人部分病人经过评估以后，还可以选择腹腔镜完成，并发表了SCI论文（HeY-G,HuangW,RenQ,LiJ,YangF-X,DengC-L,LiL-Q,PengXH,TangY-C,ZhengL,HuangX-BandLiY-M.Comparisonofefficacyandsafetybetweenlaparoscopicandopenradicalresectionforhilarcholangiocarcinoma—Apropensityscore-matchinganalysis.FrontiersOncology.2022,12:1004974.），有兴趣的可以去下载阅读，我们是当时全球报道新辅助后行腹腔镜手术最大宗病例，最长的存活时间已经超过了4年，而且是无瘤存活。我们后面单独写一篇科普，为什么得了胰腺癌的他们能够活过5年！我们能够取得良好的效果，原因在于，第一，我们把握了世界最先进技术的脉搏，第二，我们有个团结一致优秀拼搏的团队（包括贺永刚教授，赵崇宇博士等），第三在于我们有丰富高超的开腹手术和腹腔镜胰腺手术能力（超过700例腹腔镜胰十二指肠切除术，居于国内第一梯队），第四在于我们有运转良好的独到和创新的新辅助治疗方案（后面另外科普文章介绍），从而使我们团队的手术转化率（60%以上）比国际水平（40%）多20%以上。2023年12月20日401
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陈谦主治医师 医生集团-重庆 线上诊疗科 这是我们去年6月份治疗的一个早中期胰腺癌，病人已经80岁了，当时体检发现胰腺钩突部肿瘤，至浙江省邵逸夫医院就诊，准备是进行传统的手术切除，由于患者年龄大，肿瘤靠近肠系膜上动脉，考虑手术风险高，术后并发症多，最终选择了无创的海扶刀治疗。术后予以小剂量化疗药化疗维持，现在复查，显示肿瘤坏死依然明显，病人也没有特殊不适，生活质量得到了最大化的保证。对比患者同期发现的胰腺癌患者，目前患者情况是属于比较良好的。胰腺癌是恶性程度非常高的恶性肿瘤，传统治疗方案主要是手术加化疗，但是手术需要切除胰腺、十二指肠，重建胆道、消化道等，术后并发症多，生活质量比较受影响。海扶刀治疗属于微无创治疗，不用开刀，直接烫死肿瘤，达到减瘤止痛，延长生存期的目的，甚至部分患者能达到治愈的效果。2023年12月16日34
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金佳斌副主任医师 上海瑞金医院 普外科 胰腺手术后，出院了可能带一堆药，也可能很简单就一个药，怎么吃，有什么需要注意的，来了解下。胰腺相关用药：如病情咨询请访问https://www.haodf.com/doctor/1850254851.html制酸护胃：雷贝拉唑，泮托拉唑，沃克，耐信，奥克等都是一类药物，一般每天一次，一次1粒即可；极个别有溃疡或高危，医生会建议吃到一天2次。胰十二指肠术后建议术后吃到3个月，脾切除后口服阿司匹林的，建议联合阿司匹林一起吃。胰酶替代：得美通（胰酶肠溶胶囊，建议终生服用），根据胰腺切除多少或腹泻症状，每餐2～6粒，可按照餐前、餐中和餐后搭配（比如1-2-1或2-2-2），个别全胰腺切除的患者甚至要吃到每餐8粒。泌特（复方阿嗪米特肠溶片），除了胰酶，还有促胆汁分泌作用，一日三次，餐后服用，每次1-2片。抗生素：出院后如有携带抗生素，要么还有点轻度炎症，要么备着先不吃。一般持续服用3～5天，切不可长期服用，通常会携带头孢或喹诺酮类抗生素，按照说明书服用即可。抗凝药物：利伐沙班，胰腺手术有一部份需要血管重建，大部分是静脉重建，有的甚至需要使用人造血管，术后就要开始抗凝，出院后需要口服抗凝维持，根据体重，利伐沙班15～20mg，每日维持，门诊随访血管通畅度再决定是否继续用药。阿司匹林，胰腺体尾或全胰腺切除，通常会联合脾脏切除，大部分患者术后血小板进行性升高，出院后需要长期服用阿司匹林抗血小板凝聚，每天餐后口服1片（100mg）即可，同时口服制酸护胃的药每天一片，防止胃溃疡出血，部分患者也可血小板处于正常范围，则不需要吃。云南白药：部分患者黑便，消化道溃疡，吃上效果很好。2023年12月09日1035
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 随着体检的普及，胰腺肿瘤的检出率越来越高。大部分需要手术的胰腺肿瘤患者只需要切除胰头或者胰体尾部分即可，但有少数患者由于种种原因需要做胰腺全部切除术，即把整个胰腺全部切掉。胰腺在人体的消化系统以及内分泌系统中都扮演着重要的角色。作为消化腺体，胰腺发挥其外分泌功能，产生富含各种消化酶的碱性胰液，可以中和胃酸，分解食物中的糖类、蛋白质、脂肪，使其变成更易吸收的小分子物质。而另一方面作为一个重要的内分泌腺，胰腺负责体内许多重要激素物质的分泌，而其中最重要的毫无疑问就是胰岛素，这也是人体内唯一一个降低血糖的激素。胰岛素可以加速肝脏与肌肉对糖类物质的利用，加速血糖进入组织内部，从而降低血糖。因此当胰腺被全部切除后，人体的消化功能及血糖调节功能将受到极大的影响。鉴于上述胰腺的重要功能，既往全胰腺切除术是不敢想象的。但随着技术的进步和学科的发展，胰腺外分泌功能已经基本可被各种口服消化酶来替代；而内分泌功能也因为胰岛素的出现而得以解决，现在甚至有可植入体内的胰岛素泵，可以模拟体内的胰岛细胞，根据人体的血糖水平实时调节胰岛素的分泌。而胰腺全部切除后，由于不存在胰漏问题，虽然手术听起来更大一些，但实际上术后相对却更加安全。综上所述，当患者因病情需要行胰腺全部切除时，不必过于惊慌。现在的医疗技术手段完全可以让患者术后恢复基本的正常生活，但是由于全胰腺术后的患者需要终身服用消化酶及应用胰岛素控制血糖，患者及家属要对疾病有充分的认识和理解，患者在生活和饮食上要有一定的自我管控能力，同时也要有一定的经济基础。此外，目前在临床上我们开展了次全胰腺切除术，即保留少部分的胰尾，在一定程度上改善了患者胰腺内外分泌功能严重不足的问题，使得患者的基本生活质量得以改善。2023年11月29日941
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韦禄胜医师 广东省人民医院 胰腺中心 很多人知道，胰腺癌恶性程度非常高，俗称癌中之王。手术，就像最后一道救命稻草，不少病人听到暂时无法做手术后，顿觉天地崩塌，没救了。今天，我们聊聊远处转移性胰腺癌~癌细胞通过血管、腹膜、淋巴结等转移到肝肺骨等远处器官、腹膜、远处淋巴结（如锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结等），已经超过胰腺局部区域的，可称为远处转移。像胰体尾癌局部浸润向脾门或左侧肾上腺者，则不能称为远处转移。胰腺癌的分期遵循TNM分期法，具体可参照下图：远处转移性胰腺癌，为什么不做手术？似乎，切除了大部分肿瘤，再用化疗是不是更有效？为啥，医生不建议做手术？其实，转移性胰腺癌不首选手术，主要基于以下几个理由：（1）达不到根治手术的要求：在晚期，肿瘤病灶不像早期只是局限于某一部位，而是扩散全身，有肉眼可见的肿块，也有隐匿在小血管、淋巴结、器官组织内的微小病灶。这些微转移病灶，手术无能为力，而且一刀下去，机体免疫机能受损，还可能导致这些小病灶趁虚而入，伺机复发。哪怕术者技术如何领先，切除了所有肉眼可见的瘤灶，总会残留些隐匿的微小病灶。打个形象的比喻：家里面只要出现了1-2只蟑螂，在眼睛看不到的暗角里，极可能藏着千万只蟑螂。（2）减瘤效果未达预期：有研究证实，对于转移性胰腺癌患者，减瘤手术后化疗的预后并不优于直接选择化疗。换而言之，即便手术也不能延长患者的生存期，反而需要承担手术的风险。（3）手术可能影响治疗：其一，晚期患者体质较差，这一点比减瘤效果还重要，术后患者致死的案例，相信很多人都有耳闻，肿瘤手术也是如此，可能会造成“瘤除人亡”的窘境；其二，手术后，如果存在手术相关并发症，将导致患者接受后续治疗的最佳时机。转移者，如何破局？胰腺癌患者一旦出现远处转移，治疗极其麻烦，可选择手段并不多。总体而言，首选全身化疗。全身化疗就是运用化学药物治疗肿瘤的方法，给药方式包括注射、口服、腔内给药等，能够缓解患者疼痛症状，缩小肿瘤，减缓肿瘤进展。针对转移性胰腺癌，常用的两大化疗方案是FOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊立替康+5-FU+亚叶酸钙）和AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）。其次，可考虑联合放疗或免疫治疗，当然仍需要进一步求证其疗效。笔者所在单位曾进行针对转移性胰腺癌患者的AG+/-PD-L1/CTLA4临床研究，将近一半患者生存期超过12个月。当然，祖国医学（中医药）也是一个不错的选择。中医药有助于促进胰腺癌术后机体功能恢复，减少放疗、化疗及靶向药物治疗的不良反应，缓解患者症状，改善患者生命质量，可能延长生存期，可以作为胰腺癌治疗的重要手段之一，可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用。遵从中医辨证论治原则采用中药复方治疗，可根据患者个体差异，开展个体化治疗，具有一定优势；在减轻肿瘤相关并发症，改善患者生命质量，延长患者生存方面有一定的疗效。对于，合并并发症的转移性胰腺癌患者，可以选择针对性治疗方案。（1）出现腹膜转移者胰腺癌腹膜转移后，可导致患者产生大量腹水。引起腹胀、电解质紊乱、营养低下等多种并发症。可选择：热灌注化疗（HIPEC，简称肿瘤热疗）：一种结合腹腔灌注、热疗和化疗的胰腺癌腹膜转移的综合治疗方法。能够有效地抑制肿瘤细胞的生长，造成肿瘤细胞不可逆的损伤；抑制血管形成，提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感度，增强药物的渗透深度。（2）强烈癌痛者当肿瘤侵犯腹腔神经丛，可出现持续性腰背部痛，如果应用止痛药物不能缓解疼痛，或因使用大剂量吗啡无法耐受而引起的便秘或其他不良反应时，可考虑进行姑息放疗。姑息放疗可在一定程度上缓解由肿瘤压迫引起的腹背部疼痛。癌痛腹腔神经丛阻滞治疗（celiacplexusneurolysis，CPN），在CT/MR、超声/超声内镜等影像引导下将药物（无水乙醇和局麻药物）注射至腹腔神经丛，通过阻断支配内脏的交感神经通路，达到缓解腹痛的目的。（3）消化道梗阻者5%~10%的胰腺癌患者会伴有胃流出道梗阻及十二指肠梗阻等消化道梗阻症状，通过消化道支架植入术，可减轻早饱、恶心、餐后呕吐、体质量减轻等不适，提高患者生命质量。或者行旁路手术解除梗阻。（4）梗阻性黄疸患者接近65%~75%胰腺癌的患者都伴有胆道梗阻症状，通过经皮经肝胆道内支架植入及PTCD治疗，可有效降低患者胆红素水平，减轻黄疸和瘙痒等症状，预防其他如胆囊炎等并发症的发生，为手术及化疗提供机会。大道五十，天衍四十九，盾去其一对于肝寡转移或孤立于某一肝叶者，经评估后可考虑同期行原发灶和转移灶切除；并且，先行系统化疗再行手术治疗的病人的预后好于直接手术者。大道行艰，任重而道远。转移性胰腺癌仍旧是肿瘤外科的老大难问题。唯虎山行矣。2023年11月27日377
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