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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 那么，什么是胰腺囊肿呢，胰腺囊肿指的是胰腺上的呢，有一个个小的水泡，水囊，那么打开之后呢，里面是一泡水。 那迷信当中呢，随着近年来这个体检的时候应用CT以及核磁呢，呃，发现率呢逐渐增高，那么普遍呢，是发现的时候没有临床的症状，那么胰腺囊肿呢，又分为非肿瘤性囊肿，比如说一线的呃，假性囊肿，那么假性囊肿呢，多半是有急性胰腺炎的病史，那么还有呢，肿瘤性的囊肿，肿瘤性囊肿又分为良性的肿瘤性囊肿，比如说呃，这个浆液性的。 呃，一些囊肿，那么它里面打开是一包水儿，那么还有恶性潜能的胰腺囊肿，包括呃，导管内乳头状瘤IPMN黏液性囊肿实性假乳头状瘤以及神经内分泌肿瘤等等，具有恶性潜能的肿瘤。2019年06月20日
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刘一鸣主治医师 重医附二院 肝胆外科 胰腺假性囊肿（PPC）是由于胰腺实质或胰管破裂，使外漏的胰液、坏死组织等积聚于胰腺周围，由于炎性刺激周围组织，而形成的无上皮细胞内衬的纤维性包囊。随着B超、CT、磁共振胆胰管成像（MRCP）等技术的发展。其检出率不断提高，而治疗方法多种多样，下面为大家介绍PPC的一些知识，供临床工作者参考。疼痛、压迫是PPC主要症状①囊内高压症状：表现为上腹胀满感、持续性疼痛，可牵涉到季肋、腰背部。②囊肿压迫症状：压迫胃及十二指肠可引起胃排空功能障碍。位于胰头部的假性囊肿可压迫胆总管下端出现黄疸。③感染症状：囊内感染可引起发热、疼痛和包块胀大。④消耗性症状：急、慢性炎症所致的消耗，可使病人明显消瘦、体重下降等。包块、压痛是PPC主要体征 大的假性囊肿常可以在上腹部触及其顶部，边界清晰，表面光滑，移动度小，有时可检出囊性感，深压时往往有压痛。如继发感染则有触痛或腹膜刺激征。超声、CT及ERCP用于PPC检测①超声检查以经济、无创、可重复的优势，被作为PPC的首选检查方法。②CT可提供直观且全局的视角，便于了解PPC的位置、大小、形态、囊内容物、囊壁的厚度、赘生物、与邻近脏器的关系，诊断敏感性为82％——100％，特异性为98％。③ERCP可以提供胰管和胆道系统的形态改变、胰管与PPC的交通情况、有无胆道结石等信息，并且可以提取囊液或组织进行病理检查，可为治疗方案的选择提供重要信息。由于ERCP具有侵袭性及易于诱发感染，目前其诊断用途已被MRCP取代。 一般来说，PPC主要结合胰腺炎病史、症状、腹部超声及平扫CT，在怀疑胰腺囊性肿瘤时选择性地进行增强CT扫描、核磁共振，怀疑伴有胰管病变复发的PPC时，进行MRCP。治疗 内科治疗：并非所有的PPC都需进行外科治疗，继发于胰腺炎后的假性囊肿的自然消退率在50％以上。在囊壁尚未成熟以前，囊肿形成时间较短（<6周）、囊肿较小（直径<6 cm）的，无严重感染、无全身中毒症状以及囊肿较小、增大不显著等，PPC可以在 B 型超声的随诊下进行4——6周的观察，多数可望吸收消散。如无消退，再考虑手术治疗。 外科治疗：手术治疗被认为是治疗PPC的金标准，包括外引流术、内引流术、囊肿切除术及经皮穿刺外引流。①外引流术外引流因为胰瘘发生率及高囊肿复发率而较少使用，多用在囊肿合并感染或出血、囊壁薄弱、粘连广泛时，特别是全身状况衰竭等情况下；②内引流术是治疗PPC最常用的术式，可分为囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术和囊肿空肠Roux-Y吻合术等。③囊肿切除一般适用于胰尾部孤立的PPC。④因为复发率高，经皮穿刺外引流仅适用于无法接受手术治疗的危重PPC患者。 内镜治疗：内镜治疗以其微创优势易于被患者接受。当PPC与胰管相通且不含有大量坏死组织，囊肿接近胰头，可考虑使用内镜治疗。个人感受：在急性PPC中多不存在胰管的形态改变，囊肿自然消退率高；而慢性PPC中多伴有胰管狭窄、梗阻，常与PPC交通，囊肿不易自愈，因而对于急性PPC，无论其大小，只要不存在感染及出血并发症，首选保守治疗；而对于慢性PPC，即使囊肿直径<6 cm，仍需积极处理。总之，PPC的治疗需采取个体化的综合治疗，尤其针对胰管形态学改变的诊断对治疗方式的选择具有指导意义。2019年05月05日4462
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李惠凯副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 消化内科 胰腺囊肿到底是良性的还是恶性的呢，会不会发生癌变呢？如果不去手术切除，是不是会很危险的，那么要做手术治疗，风险是不是也很大呢？ 要回答以上问题，我们要从以下几个方面来进行。 首先要分清楚胰腺囊肿的概念，胰腺囊肿通常分为两种，即非肿瘤性的胰腺囊肿和肿瘤性的胰腺囊肿。 非肿瘤性的胰腺囊肿，就是不会发生癌变的囊肿，最常见的是胰腺炎之后的并发症，假性囊肿。假性囊肿没有癌变的风险，但是如果因为假性囊肿产生了压迫症状也是需要积极处理的，因为如果不积极处理，囊肿发生破裂，就会非常危险。 肿瘤性的囊肿，是真性的囊肿，这个囊肿它的内皮是有细胞的，它可以不断的长大，如果大到一定的程度，就有发生癌变的风险。囊肿越大，发生癌变的风险就越高。在医学上，肿瘤性的囊肿，通常有浆液性囊腺瘤，粘液性囊腺瘤和导管内乳头状粘液瘤。浆液性囊腺瘤，如果诊断明确，发生癌变的几率极其小。而后两者发生癌变的几率就要相对大得多，医生针对这两种病，治疗的态度也会更加积极。 那么目前治疗的手段，除了传统的外科手术治疗，有一部分患者通过评估，可以进行超声内镜引导下的微创手术治疗。超声内镜的治疗方式与外科的整体切除的理念不一样，超声内镜引导下的微创治疗，主要是通过将一根细针穿刺到囊壁里头，吸出囊液，然后将药物注射到囊内，或者把电流送到囊内，对囊壁的细胞进行毁损，达到治疗的目的。这种方法同外科手术相比，创伤就要小很多，患者术后恢复的也很快，治疗的风险也小很多，是一种非常有前途的治疗胰腺囊性肿瘤的方法。 本文系李惠凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。 消融后胰腺尾部肿瘤消失 消融后胰腺头部肿瘤消失 消融后胰腺体部肿瘤消失2018年06月06日21444
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樊军卫主任医师 上海市第一人民医院（北部） 普外临床医学中心 近年，胰腺囊肿发病率升高明显，病人困惑于这到底是一种什么疾病，是否严重？而对于临床医生而言，胰腺囊肿也是诊断治疗比较困难的疾病，轻视它，会造成漏诊，使其中的一些恶性肿瘤患者治疗时机拖后，影响生存；对一些良性的胰腺囊肿进行不必要的手术，则属于过度治疗，损害患者身体健康并造成医疗资源和费用的浪费。一、胰腺囊肿的发现和临床表现：目前大多数胰腺囊肿在体检或进行其他疾病诊疗时被“无意中”发现，在B超、CT或核磁共振表现为胰腺囊肿肿块，在胰腺各个位置（胰腺头部、颈部、体尾部）均可能出现；大小从1厘米到大于10厘米不等。部分病人因胰腺囊肿引发的症状不适就诊，肿块较大时会感觉腹胀、腹痛；而胰腺头部囊肿可能导致胆总管堵塞，引起皮肤小便发黄。二、胰腺囊肿的病理类型：①良性疾病：胰腺假性囊肿，多由胰腺炎或胰腺外伤引起。浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变，恶变率低于1％。根据其形态特点，可分为：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（最大径<2cm）组成，内含浆液．囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内有呈辐射状的分隔。30％的此型患者可见中央钙化，为其特征性表现。寡囊型约占全部SCN的10％，通常由少数（<6个）较大囊肿（最大径≥2 cm）组成，亦可为单个囊肿，位于胰头者多见，可压迫胆管。②癌前病变：常见类型为黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和实性假乳头状瘤（SPN）三类。MCN癌变率为10％-17％,病灶多位于胰体尾部，典型的MCN为大的囊性结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明显升高。影像学表现为单囊或多囊， MCN为囊中含囊、中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化.IPMN多见于老年男性。IPMN病变源于胰管，根据累及胰管的部位及范围，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见，病变可节段性或全程累及主胰管．表现为主胰管弥漫性扩张 （主胰管直径≥1 cm），其内充满黏液，伴有胰腺实质的萎缩纤维化；分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多无异常，病灶多位于胰腺钩突；混合型IPMN同时累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤，主胰管和混合型的癌变率为38％- 68％；分支胰管型的癌变率为12％- 47％，而直径<3 cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7％。SPN平均发病年龄30岁，多见于年轻女性。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状，多因瘤体生长较大时产生压迫症状才就诊。因此，就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能，癌变率为8％-20％，即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者，亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊，影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化，肿瘤血供丰富，30％的患者有钙化。③ 胰腺囊腺癌: 由以上癌前病变恶变形成。三、诊断：增强CT、增强核磁共振+MRCP以及肿瘤标志物CA199、CEA是胰腺囊肿鉴别诊断的基本手段，有助于了解囊肿大小、位置、有无胰管堵塞扩张、有无胆管堵塞扩张、囊肿与胰管和胆管关系、囊壁强化和钙化情况、胰腺情况、肝脏及腹腔有无转移、是否有腹腔大血管浸润，对于判断良恶性、是否需要手术、能否手术及手术范围有很好的指导意义。可选检查：内镜下超声造影及穿刺活检，胃镜下给与超声造影检查，了解囊肿壁血运情况，具有鉴别诊断意义，必要时可行穿刺，进行囊壁病理活检和抽取囊液检查淀粉酶、CA199、CA125、CA153、CEA等肿瘤标志物。建议胸部CT检查，部分胰腺囊腺癌会发生肺部转移。四、治疗：1、对于明确诊断的良性胰腺囊肿，如无症状，小于6厘米情况，建议随访观察。2、对于良恶性临床判断困难的病例，根据患者情况和肿瘤部位进行个体化诊疗。如位于胰腺体尾部并与血管关系不密切者，可进行较为积极的手术治疗，行腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术；如胰腺囊肿位于胰腺头部或颈部，由于需要进行创伤大、并发症多的胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术，建议可先严密观察随访，一旦出现肿块明显增大或肿瘤标志物升高，立即停止观察进行手术。3、对于考虑恶性肿瘤和癌前病变，应积极手术。手术方式需根据患者一般情况、肿瘤位置、肿瘤与腹腔血管关系进行个体化设计，根据各医院情况，尽量考虑减少患者创伤的微创手术。恶性肿瘤不应保留脾脏，并做好胰腺周围淋巴结清扫。总结：胰腺囊肿是一类包括良性、癌前病变和恶性肿瘤的复杂疾病，鉴别诊断困难，需予以重视。根据患者情况、影像学表现、血清学检查等综合评估，制定个体化诊疗方案，在尽最大可能提高胰腺恶性肿瘤的诊断率和治疗效果的同时，不对良性的胰腺囊肿进行不必要的医学干预。本文系樊军卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月11日18650
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李刚副主任医师 上海长海医院 肝胆胰腺外科 随着常规体检的普及，经常会有人在B超或者CT中发现胰腺上长了个“囊肿”，不痛不痒，没症状没体征，那么接下来应该怎么办？是否需要手术？不做手术的后果又是怎样？所谓的“胰腺囊肿”这个命名，实际上在医学上并不准确，胰腺囊肿不是单一的疾病，而是一个疾病群,不能简单说它们是“良性”“恶性”，实际上它包括了一大类胰腺“囊性疾病"或者叫胰腺“囊性占位”，从完全良性病变、到低度恶性病变，到恶性的囊腺癌都有。要明白它的性质，要搞清楚以下几个问题：1、胰腺囊肿的分类临床上的胰腺囊肿可分为，真性囊肿、假性囊肿，或者囊性肿瘤，不同的情况处理的办法也不同。胰腺的真性囊肿，包括先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等，其特点是囊肿内壁有一层上皮衬托；胰腺的假性囊肿，通常继发于胰腺炎以后，是胰腺实质或胰管破裂的基础上，由外漏的胰液、血液和坏死组织等刺激周围组织的浆膜形成纤维包膜。囊壁主要有肉芽组织、纤维结缔组织和血管等结构组成。胰腺的囊性肿瘤，主要包含四种胰腺囊性肿瘤：1.浆液性囊腺瘤（SCN）；2.粘液性囊腺瘤（MCN）和囊腺癌；3.实性假乳头状瘤（SPN）；4.胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）和IPMN继发癌变；除这四种常见囊性肿瘤外，胰腺恶性肿瘤阻塞胰管偶尔可继发的潴留性囊肿。2、如何查清胰腺囊肿的真面目：“真囊肿”？“假囊肿”？“肿瘤性囊肿”？首先看病史和腹部体征。临床上胰腺真性囊肿并无特征性表现，只有囊肿增大到一定程度才会出现周围脏器压迫症状，如腹胀。胰腺假性囊肿常常有胰腺炎的病史，少数病人没有胰腺炎病史只有胆囊结石胆囊炎病史。假性囊肿最常见的临床表现是胰腺炎的表现：腹痛、恶心呕吐，体重减轻，阻塞性黄疸等。胰腺的囊性肿瘤一般也没有特殊临床症状，只有IPMN常常阻塞胰管引起胰腺炎。对于胰腺囊肿定性定位主要以影像学检查为主。常用的影像学检查包括以下几种：腹部B超、腹部CT、磁共振成像和磁共振胰胆管造影、超声内镜。根据不同情况来选择。3、哪些“胰腺囊肿”需要手术？手术方式有哪些？发现“胰腺囊肿”不要掉以轻心，需要及时到专业的胰腺外科就诊，也不要过度担心，大多数“胰腺囊肿”是良性和低度恶性的。肿瘤囊肿的早期诊断、及时的治疗是良好预后的关键。胰腺囊肿是否需要手术取决于囊肿的性质，一般而言，胰腺真性囊肿不需要手术，除非囊肿超过3CM，或者生长速度比较快。胰腺假性囊肿是否需要手术则需要看趋势，其手术适应症为：发现时间超过6周，假性囊肿直径超过6CM，囊肿壁比较成熟；满足这些条件的假性囊肿往往很难自行吸收，而且可能发生内出血，感染形成脓肿或者破裂，所以建议手术。胰腺肿瘤性囊肿中，除诊断明确的小浆液性囊腺瘤之外，粘液性囊腺瘤、导管内乳头状粘液瘤（IPMN）、实性假乳头状瘤(SPT)等都需要手术切除，因为这些肿瘤都有可能癌变。手术方式根据囊肿位置和性质：胰头部：局部切除（挖除），胰十二指肠切除术胰腺颈部、体部：尽量做中段胰腺切除胰腺尾部：尽量做保留脾脏的胰体尾切除胰腺假性囊肿：囊肿空肠R-Y吻合术，囊肿切除合并脏器切除胰腺囊性肿瘤的微创---腹腔镜手术,机器人手术微创-腹腔镜手术不仅具有切口小、恢复快的微创优点，同时具有放大视野和更精细的解剖，能更好的辨认细微解剖结构如血管、胰管，是胰腺外科的发展趋势。本文系李刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月05日35947
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高文涛主任医师 江苏省人民医院 胰腺中心 随着常规体检的普及，经常会有人B超或者CT发现胰腺上面长了个“囊肿”，有研究报道，普通人做胰腺的检查，会有近20%的人发现有“胰腺囊肿”，接下来该怎么办呢？所谓的“胰腺囊肿”这个命名，实际上在医学上并不准确，也不能简单说它们是“良性”“恶性”，实际上它包括了一大类胰腺“囊性疾病"或者叫胰腺“囊性占位”，从完全良性病变、到低度恶性病变，到恶性的囊腺癌都有。要明白它的性质，要搞清楚下面几个问题。“真囊肿”还是“假囊肿”？“假囊肿”囊肿内没有被覆上皮，多是继发的，常见于：胰腺炎（急性胰腺炎，慢性胰腺炎），胰腺外伤，胰腺手术之后引起。“真囊肿”是囊肿内有被覆上皮，它又可以分为“非肿瘤性”和“肿瘤性囊肿”“非肿瘤性”囊肿：比较少见，有一些先天性疾病，如囊性纤维化、多囊性疾病（如VHL综合征、多发肝肾胰腺囊肿)可引起多发的胰腺囊肿，也有胰管堵塞引起的储留性囊肿，寄生虫和皮样囊肿。“肿瘤性”囊肿，相对多见，包含了主要四种胰腺囊性肿瘤。1.浆液性囊腺瘤（SCN）2.粘液性囊腺瘤（MCN）和囊腺癌3.实性假乳头状瘤（SPN）4.胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）和IPMN继发癌变如何鉴别“真囊肿”还是“假囊肿”？“非肿瘤性”和“肿瘤性囊肿”？鉴别包括病史（如性别，某些囊性肿瘤女性多见；新发的还是偶发的，有没有胰腺炎和外伤史）囊肿有无引起症状：上腹痛，饱胀不适囊肿的影像学表现（是单发多发、部位，单囊还是多囊，囊肿大小、短期有无变化、胰管有无扩张等）肿瘤标志物是否增高有经验的胰腺专业医生，根据以上依据，能基本判断“囊肿”的性质；少数病人怀疑囊性肿瘤，但身体条件不好难以接受手术时，可以考虑超声内镜下穿刺做囊液分析进一步明确诊断。 发现“胰腺囊肿”怎么办？综上所述，所谓的胰腺囊肿种类繁多，性质良恶性天差地远，因此发现“胰腺囊肿”既不要掉以轻心，需要及时到胰腺外科就诊，也不要过度担心，毕竟大多数“胰腺囊肿”是良性和低度恶性的。 胰腺囊肿要不要手术这取决于囊肿的性质，一般而言，假性囊肿和真囊肿中的非肿瘤性囊肿不需要手术，肿瘤性囊肿中，除小的浆液性囊腺瘤和小的IPMN之外，都需要手术。有一个误区，有人认为＜3厘米的囊肿都不要处理，这是不准确的。粘液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤不管大小，都需要手术切除。而“假性囊肿”如小于6厘米，大多数会自行缩小或自愈；而“浆液性囊腺瘤”如果没有症状，即使5-6厘米也可以不手术。胰腺囊性肿瘤的手术方式由于大多数“胰腺囊肿”是良性和低度恶性的，大多数情况下建议做胰腺的局部或者节段切除，从而尽可能多的保留胰腺组织和邻近脏器。一项研究表明，胰体尾切除术后，新发糖尿病的比率约18%，而如果病人本身有胰腺慢性炎症，新发糖尿病的比率高达40%。因此，在切除病变的同时，尽量保留胰腺组织是非常重要的。胰头部囊性肿瘤：尽量局部切除（挖除）胰腺颈部、体部肿瘤：尽量做中段胰腺切除胰腺尾部肿瘤：尽量做保留脾脏的胰体尾切除。 胰腺囊性肿瘤的微创-腹腔镜手术微创-腹腔镜手术不仅具有切口小、恢复快的微创优点，同时具有放大视野和更精细的解剖，能更好的辨认细微解剖结构如血管、胰管，是胰腺外科的发展趋势和明天。 下面内容是给专业医生看的：依据：目前最新的国际指南（外科）有两个：1、2013年欧洲指南，European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreasDigestive and Liver Disease 45 (2013) 703– 7112、2011年国际胰腺协作组指南，International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas，Pancreatology 12 (2012) 183e197另外，2015年国内指南（瑞金医院彭承宏主笔）发表于中国实用外科杂志2015 年9 月第35 卷第9 期我们南京医科大学第一附属医院胰腺中心参与了修订，修订意见对于处理流程包括：1）影像学危险征象定义：囊壁增厚、有增强，附壁结节（无增强），主胰管>5mm，胰管截断，远端胰腺萎缩，淋巴结肿大；短期随访增长。2）诊断流程：<1cm，无需进一步检查>1cm, CT/MRI + MRCP；ＭＲＩ：对囊壁＼分隔＼结节＼胰管交通更有优势>3cm, 高危征象，无需超声内镜EUS进一步检查<3cm，有危险征象，或>3cm，无可疑征象：超声内镜EUSEUS囊液分析：作为二线检查，可鉴别SCN，假性囊肿，不能鉴别IPMN和MCNERCP和刷检：不建议3）处理和手术指证：手术指证中，应当强调有症状、和影像学危险因素的重要性。由于部分PCN术前难以归类，建议无法归类的以3厘米、有无影像学危险因素、有无症状为界。能归类的按类别定手术指证。有症状，一般建议手术；无症状：随访，进一步检查或手术SCN：无论直径大小，应当以有无症状、危险因素为准。MCN、SPT：任何直径均手术IMPN：主胰管型MD建议以5mm以上为界，分支胰管型BD：>75px，并且危险征象为指证。难鉴别的主要包括SCN、MCN、BD-IPMNSCN的典型影像学是蜂窝状、中央钙化；MCN的典型影像学是单囊，IPMN的是“葡萄串样”如要术前明确诊断，只有通过EUS-FNA穿刺囊液化验，通过囊液CEA高低，可以鉴别SCN和粘液性肿瘤。但EUS-FNA是有创的，属于二线检查，不做推荐。MCN无论大小都有手术指证； 4）手术方式：如有条件首选腹腔镜手术，首选保留脏器、保留胰腺功能的手术5）胰体尾切除？还是中段胰腺切除？最近Annual surgery上一篇文章，胰体尾切除术后新发糖尿病的几率为14%（如果有胰腺炎的达39%），因此还是要珍惜胰腺组织。中段胰腺切除，创伤更小，但更复杂，需要做胰肠吻合。但是这个胰肠吻合的风向较小，即使发生胰瘘，由于没有胆汁激活，很少引起感染等临床症状。我们中心目前国内报道中段胰腺切除病例数最多，腹腔镜中段胰腺切除也有丰富经验和良好效果。本文系高文涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年09月23日80250
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乐盛麟主任医师 佛山市妇幼保健院 小儿外科 假性胰腺囊肿的诊断和治疗 儿童假性胰腺囊肿是常见的胰腺囊肿之一。其30％急性胰腺炎或60％胰腺创伤后形成，由于胰腺组织坏死，大量渗出液和胰液外溢，经周围纤维组织包裹而形成囊肿，而并非由胰腺长出。多数经内科保守治疗可回收，胰腺假性囊肿的形成有一个发展过程，一般在发生胰腺炎或胰腺外伤后2周到l4个月，平均6周形成囊肿。 假性胰腺囊肿约2/3发生在胰体尾部，约1/3发生在胰头部，多位于胰腺前面表浅部，与周围脏器关系密切，由于囊内壁无上皮细胞覆盖，无分泌功能，仅是纤维状的假膜，故称为假性胰腺囊肿。无肌层，血供不足，质脆而韧性差，故囊肿壁易破裂。【临床表现】 胰腺假性囊肿的临床表现与囊肿的部位和大小有关，主要以囊肿的压迫症状为主。 腹痛：80％～90％的患者出现上腹疼痛，为持续或阵发性钝痛，并牵涉到左背部。可能是假性囊肿压迫胃肠及腹膜后神经丛所致。 上腹包块：约95％的患者可扪及上腹部肿块，其边缘光滑，有囊性感，活动度差，可有不同程度压痛。 胃肠道症状：由于囊肿压迫胃肠道及胰腺外分泌功能不足，常见胃肠道症状有恶心、呕吐、上腹胀饱，腹泻或大便秘结。 此外l0％患者可伴有糖尿病，囊肿压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，囊肿内继发感染可引起发热等感染中毒表现；囊肿破裂可引起弥漫性腹膜炎、休克。【诊断】 对曾有急性胰腺炎或胰腺损伤史的患儿，出现上腹部包块，且伴腹痛及相应的消化道压迫症状时，诊断为假性胰腺囊肿并不困难。 X线腹部平片可有胰腺钙化或囊壁钙化，胃肠钡餐可见不同的胃肠道受压和移位。 B超和CT检查可以确定假性囊肿的部位、大小，与周围脏器的毗邻关系。【并发症】 最常见的并发症是继发感染，囊肿破裂和出血。 1．继发感染是常见并发症，患者可出现感染中毒症状。 2．囊肿破裂是一种非常严重的并发症，发生率为5％，病死率达40％，可在囊肿明显缩小同时出现腹痛和腹膜炎征象。 3．出血约8％患者可出现比较严重的并发症，主要是假性囊肿的囊内出血和腹腔大出血，是由于囊肿感染，腐蚀周围大血管所致。【治疗】 胰腺假性囊肿的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。一般约40％假性囊肿可在六周内自然吸收消失，故对早期的或小的胰腺假性囊肿多采用非手术治疗，并观察其囊肿大小变化。外科手术治疗适应于囊肿直径大于5cm，时间超过六周的患儿，以及囊肿压迫消化道，血管造成梗阻，门脉高压，出血等。如有继发感染应尽早手术行外引流术，囊肿破裂急诊手术处理。 治疗假性胰腺囊肿的手术方法有三种： 1．切除术切除假性囊肿最为理想，但往往由于粘连严重而难以实现，只有限于胰体尾部且粘连少的小囊肿才有可能切除，有时需行胰体尾切除，术中应注意尽量保留脾脏。 2．外引流术是将囊内容物直接引流至腹外。外引流术操作简单，但可造成大量水电解质、蛋白质和胰液的丢失，以及皮肤的腐蚀。同时胰瘘的发生率约为28％，囊肿复发率高达20％～40％。因此，除了病情危重和囊肿已有继发感染、破裂或囊壁薄且脆难以行内引流者外，一般不主张采用外引流术。 3．内引流术是目前最常用的手术方法。囊肿内引流术应在囊肿形成后6周施行，由于囊壁菲薄，过早手术常可导致吻合口破裂。常用的内引流术有：①囊肿胃吻合术；②囊肿十二指肠吻合术；③囊肿空肠Roux-Y吻合术。2013年10月11日6735
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高松副主任医师 天津医科大学肿瘤医院 胰腺肿瘤科 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤是最近几年被认识的一种胰腺囊性肿瘤。对该肿瘤曾有不同的命名，如产粘液癌、高分泌粘液癌、导管内乳头状肿瘤、导管高分泌粘液肿瘤、导管内癌、导管产粘液肿瘤、导管扩展型粘液性囊腺瘤和囊腺癌、粘液性导管扩展症、胰管扩展型产粘液肿瘤、胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤。国际胰腺癌研究组、WHO 、美国军队病理研究所及日本胰癌处理规约均将具有胰管上皮乳头状增殖、黏液过度分泌特征或二者其一者统称为IPMT并成为目前国际上广为认同的概念。现在胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤是当今被采用的术语，以避免与其他一些胰腺产粘液肿瘤如胰腺粘液性囊性腺瘤或囊腺癌的混淆。 以往由于缺乏分类标准, 对胰腺分泌黏液的囊性肿瘤的认识较混乱。1996 年,WHO 分类方法明确了对IPMT 的组织学分类, 从组织学上将其分为良性( 导管内乳头状黏液瘤) 、交界性( 有中度不典型增生的导管内乳头状黏液性腺瘤) 和恶性( 导管内乳头状黏液癌) 三类。目前所采用的IPMT 的命名, 旨在避免与其他一些胰腺分泌黏液的肿瘤如胰腺黏液性囊腺瘤(mucinous cystic tumor of the pancreas,MCT)相混淆。IPMT 倾向于胰腺导管内播散,而且扩张的胰管由乳头状肿瘤上皮覆盖。根据肿瘤的起源不同, 通常将IPMT 分为3 种类型: ①主胰管型: 主胰管扩张且肿瘤主要存在于主胰管; ②分支胰管型: 分支胰管扩张, 肿瘤不存在于主胰管; ③混合型: 肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。目前研究表明IPMT 与MCT 有以下共同点: ①两种肿瘤均起源于胰管上皮; ②均产生大量黏蛋白; ③均常见乳头突起这一病理特征。而IPMT 的临床特征包括: ①胰腺导管内大量的黏液产生和潴留; ②乏特乳头部开口由于黏液流过而扩大; ③主要在主胰管内发展和播散; ④很少有浸润性倾向; ⑤手术切除率高及预后良好。Sugiura报道,大部分IPMT中伴有慢性胰腺炎的病理学改变, 至少为局限性间质纤维化和外分泌腺萎缩。IPMT 的基本病理改变是胰管内分泌黏液的异常上皮导致胰管内大量黏液潴留、胰液淤滞和胰管扩张, 这种病变可沿胰管表面扩展形成扁平损害, 也可排列形成微乳头或巨乳头样病变突入胰管腔。IPMT 的病理改变呈多样性, 包括增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、浸润癌等; 组织学上增生上皮体积常超过正常细胞的2倍, 并由非乳头状增生向乳头状增生过渡。这些改变提示IPMT 包括从非乳头状和乳头状增生经腺瘤发展为腺癌的演变过程。而MCT 组织学上绝大多数有卵巢样基质( ovarian-type stroma) , 影像学常呈圆形, 有共同的包膜, 多无主胰管扩张, 周围完全由纤维组织包围, 多见于中年女性以及胰体尾部。然而, 少数IPMT 与MCT 在病理学诊断方面仍存在较大困难。 该病常见老年人, 最多见于60~70 岁, 男: 女约2: 1。一般认为, IPMT 早期无特异性临床表现，可出现腹痛、腰背部疼痛、消瘦、黄疸、腹泻等。Kimura 等总结日本、欧洲、美国等地259 例IPMT病人资料, 发现有上腹痛症状者占51.8%, 乏力、纳差者占13.0%, 消瘦者占11.4%, 此外也有少部分病人可出现黄疸, 但其发生率远低于一般的胰腺癌。等报道43 例IPMT 病人中有临床症状者占23 例,其中腹痛12 例,腰背部疼痛5 例,体重下降、糖尿病及淀粉酶升高各2 例, 高达58.6%的病人曾有胰腺炎发作病史, 这可能是由于胰管内大量黏液积聚, 导致胰管内高压, 使小腺泡破裂, 胰液外溢造成胰酶激活, 从而引起了胰腺炎反复发作。此外,41.4%的病人合并糖尿病。因此, 临床上对于胰腺炎反复发作以及合并糖尿病的病人应提高警惕, 防止发生误诊与漏诊。 IPMT患者具有一定的家族遗传倾向并常伴发其它器官恶性肿瘤,有报道IPMT患者伴发其它器官恶性肿瘤高达35%，提示与IPMT发生相关的基因值得进一步研究。 在CT影像上主要表现为葡萄串样或分叶状囊性病灶堆聚,同时伴有胰管的明显扩张,病灶与胰管相通,通常病灶实性成分不易显示, 表现为结节状类圆型软组织影, 由较小囊性病变融合而成。平扫均为低密度影, 增强后边界稍有强化，并伴有不同程度的全程胰管扩张, 伴有假乳头形成，但如发现较明显的实性结节,应考虑恶性IPMN。发生于胰腺的囊性肿瘤及肿瘤样病变相对较多,鉴别有一定困难,IPMN 与其他胰腺囊性肿瘤的主要区别点之一是IPMN 的囊样病灶与扩张的胰管是相通的,而其他胰腺囊性肿瘤与胰管是不相通的。 MRI 可显示主胰管型T2WI 表现为高信号扩张的主胰管，有弥漫扩张，节段扩张，部分可见等信号的壁结节，平均直径约1cm(015 cm～2 cm) 。分枝型表现为葡萄串状或单个的长T1 长T2 信号肿瘤，平均直径6 cm(2 cm～9 cm) ，部分内有壁结节，平均直径约2 cm(1 cm～4cm) 。往往伴有胰腺有不同程度的萎缩和例钙化，或伴主胰管扩张。增强MRI 显示壁结节明显强化。还可清楚地显示分枝型和主胰管之间的交通。 ERCP 显示大乳头肿大,流出粘液,局部或弥漫主胰管扩张和分枝胰管囊状扩张,及由于壁结节的存在所至的充盈缺损。此外还可利用ERCP ,在超生引导下抽取囊和胰管内液体进行诊断。对于难以与胰腺癌或慢性胰腺炎相鉴别的病例, ERCP检查可作为金标准，经口胰管镜检查可观察到主胰管内呈息肉样肿物或胰管黏膜呈绒毛状改变。胰管内超声( IDUS)操作复杂,尚未普及。但资料显示, IDUS对结节状病变的检出率、发现多发病变及定性诊断率均高于超声内镜（EUS）。 IPMT 极易被误诊:：临床症状缺乏明显特征性, 其导管扩张程度以及产生黏液量决定其临床症状和体征。（1）IPMT 在临床症状和实验室检查方面无特异性, 因此在诊断上主要依靠影像学及术后病理诊断。（2）当CT 显示胰腺肿块为分叶状或结节状囊性病灶伴有胰管扩张即应考虑诊断本病。有条件者可做ERCP 检查, 如发现十二指肠乳头增大, 胰管显著异常扩张和黏液溢出, 即可临床诊断。 由于IPMT 与胰腺导管癌有着截然不同的生物学行为和预后, 治疗原则也有所不同。IPMT 一旦诊断明确, 手术切除是首选的治疗方式。然而, 目前对IPMT 术前良恶性的判断、肿瘤侵犯的范围及程度的确定等还有一定困难, 因此对手术方法的选择仍有争议。一般认为, 术前考虑为良性的IPMT 倾向于保留胰腺和胃肠功能的手术方案, 包括保留幽门的胰十二指肠切除术( PPPD) 、保留十二指肠胰头切除术、胰腺钩突局部切除术、胰腺节段性切除术、保留脾脏的胰体尾切除术等。如在术前或术中发现IPMT 病变有沿胰管扩展的趋势, 可根据术中冷冻切片确定切除范围, 以确保切缘阴性。对于交界性IPMT 或非浸润性恶性IPMT, 可行胰腺部分切除术。对恶变者，可发生淋巴结转移、神经侵犯, 因此对浸润性癌需行胰十二指肠切除、全胰切除或胰体尾切除以及区域淋巴结清扫术, 以减少术后肿瘤复发率。由于全胰切除术对病人有较大的创伤, 并严重影响术后生活质量, 一般仅用于全胰胰管病变的病人。如术中估计追加切除有危险, 且断端仅有异型增生而并无浸润癌者可行部分切除, 术后密切随访有无复发情况。十二指肠乳头成形术有助于黏液排出, 可缓解症状, 但仅限于不能耐受胰腺切除术的病例。由于其与胰腺导管腺癌在生物学行为及预后等方面有着较大差别, 因此对IPMT 的2012年05月16日11137
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苏忠学副主任医师 山东省立医院 肝胆外科 胰腺的囊性病变相对少见一些，但是最近几年因为检查手段的进步，发现的病例数量逐渐增加，如何诊断和治疗正成为临床上的重要工作。现将临床上常见的囊性胰腺病变的特点和治疗观点介绍如下。1. 胰腺假性囊肿这是最常见的不是肿瘤性质的囊肿。成因是胰液漏出造成的液体积聚 最常继发于急性胰腺炎、慢性胰腺炎、腹部外伤。 做CT检查可以明确诊断。治疗：直径大于6cm或病程大于6周需要治疗，现在认为是否需要治疗主要取决于患者症状的有无，如果没有症状，可以继续保守治疗，有部分囊肿随着时间延长，可以吸收消失。2. 浆液性囊腺瘤占囊性肿瘤的30%，女性多见，平均年龄70岁。囊肿可以见于胰腺任何部位，半数在胰头部 。强化CT可见分隔强化，呈蜂窝状外观。 治疗：恶性的可能性很小，只占1-3%，临床医生基本认为不会恶变。 如果没有症状，采取保守治疗。有症状、持续增大、或者难以和粘液性肿瘤分开，可以手术切除。3．粘液性囊性肿瘤几乎只发生于中年女性（男女比1：20），平均年龄48岁。绝大多数发生于胰腺体尾部（70-90%），偶尔见于胰头部，胰头部的恶性可能更大。CT表现多为单一的大囊肿，厚壁，平均直径为5cm。如果有实性成分、钙化、囊壁厚（大于2mm）提示为恶性。30%表现为周围的蛋壳状钙化，提示恶性 治疗：因为该类肿瘤恶性的可能性大，所以建议外科手术切除 。没有外侵者可以治愈，侵袭性肿瘤，5年生存率30-40%。3. 胰管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）占囊性肿瘤的25%。分为主胰管和分支胰管型。主胰管型常见于近端胰管，分支胰管型常见于胰腺钩突。男女发病率相当。平均发病年龄68岁。主胰管型恶变率高。肿瘤大于3cm，厚壁，位于胰头近端，囊壁上有结节，胰管内突起的病灶都提示恶性。治疗：主胰管型建议手术治疗，分支胰管型大于3cm建议手术。4.胰腺实性假乳头状肿瘤（SPT）占所有胰腺囊性肿瘤的1-2%。几乎只发生于年轻女性，中位年龄30岁。平均分布于胰腺的各个部位，开始时为实性，后来发生变性， 呈囊性变。治疗：报道有15%恶变。即使有远处转移，切除后预后良好 。总结：(一) 治疗的基本原则：假性囊肿和浆液性肿瘤因为几乎不会恶变，所以可以保守观察，不手术治疗。如果患者有症状，或者囊肿持续增大，则要手术治疗。对于粘液性囊肿和实性假乳头状肿瘤，因为恶变的可能大一些，所以一旦确诊，要积极手术治疗。而对于胰管内乳头状粘液性肿瘤，则要根据临床分型采取不同的治疗方法。（二）诊断方法：胰腺囊性肿瘤的临床症状主要 表现为腹胀、隐痛等，其它症状如黄疸、明显疼痛、腹部包块等较为少见，所以只根据临床症状，难以提示是胰腺的疾病。而检查方法中，B超因为对胰腺这样位于腹腔深部的器官准确性差一些，只能做大体观察，如果高度怀疑是胰腺病变，CT检查准确性高。（三）手术有风险，选择要慎重：胰腺手术的风险和其它腹部手术比较，目前还是要高一些，因为存在手术后胰瘘、出血、感染等风险，有一定的手术死亡率和并发症发生率，医生在胰腺疾病的手术方面都比较慎重。但是在大医院的肝胆胰外科，因为胰腺手术的数量大，外科医生的经验丰富，能够将风险降到最低。2012年05月14日13852
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