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田孝东主任医师 北京大学第一医院 肝胆胰外科 有些人会在体检时发现“胰腺囊性肿瘤”，看到“胰腺”“肿瘤”这两个关键词就慌了神：这是不是就是癌中之王——胰腺癌？！殊不知，并不是所有的胰腺肿瘤都是恶性肿瘤，也并不是所有的胰腺肿瘤都是胰腺癌。胰腺囊性肿瘤是一种怎样的肿瘤？胰腺囊性肿瘤是一种以囊性病变为特征的胰腺肿瘤，主要分为浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰管内乳头状黏液性瘤、实性假乳头状瘤。简单来说，就是胰腺上长了像囊袋一样的肿瘤，内容物可以是浆液、黏液等。胰腺囊性肿瘤是胰腺癌吗？胰腺囊性肿瘤不一定是胰腺癌。胰腺癌是起源于胰腺导管上皮及胰腺细胞的恶性肿瘤，而胰腺囊性肿瘤大多是良性的。不过，胰腺囊性肿瘤存在癌变的风险，尤其是黏液性肿瘤的癌变风险会更高。癌变的胰腺囊性肿瘤被称为“胰腺囊腺癌”，胰腺囊腺癌是属于胰腺癌的一种。有什么症状能够提示胰腺囊性肿瘤的发生吗？很遗憾的是，大多数胰腺囊性肿瘤缺乏明显的临床症状，很多患者都是通过B超、CT、核磁等体检项目发现的。随着肿瘤的增大，部分患者可以出现腹痛，在餐后加重，或伴有腹胀、上腹不适、恶心、呕吐、腹泻等症状，有些患者可以摸到上腹部包块，有压痛。但这些症状缺乏特异性，往往容易被患者忽视。发现胰腺囊性肿瘤要怎样处理？胰腺囊性肿瘤的唯一治疗方法就是手术切除。大多数胰腺囊性肿瘤都是良性的，且没有任何症状，因此不需要特殊处理，密切观察即可。但如果检查发现肿瘤直径大于3cm，或有明显症状，或恶性程度较高，或恶变潜能较高，或患者年龄较轻，则肿瘤后期发生恶变的风险比较高，还是要积极手术治疗。胰腺囊性肿瘤可以采用微创手术切除吗？胰腺囊性肿瘤的手术方式有开放性手术和微创手术，微创手术方法还包括腹腔镜手术、机器人手术等。由于胰腺囊性肿瘤大多是良性的，一般只需要进行肿瘤局部切除，所以微创手术就可以实现，还可以保留更多胰腺和周围器官的功能。因此，大多数胰腺囊性肿瘤手术都会通过微创手术来完成。胰腺囊性肿瘤手术后可能会发生哪些并发症？胰腺囊性肿瘤手术后最常见的也是最凶险的并发症就是胰瘘，尤其是长在胰头部位的肿瘤术后更容易发生，发生后一定要及时处理。除此之外，胰腺囊性肿瘤手术后也可能发生出血、感染等手术常见并发症。不过，目前胰腺囊性肿瘤的微创手术已经比较成熟，术后的并发症发生率已经显著降低，危害性也显著减小。只要在正规医院，由有资质的医生进行手术，就不必过于担心。胰腺囊性肿瘤手术后需要注意什么？1.饮食应清淡、易消化，多吃新鲜的蔬菜水果，避免油腻、辛辣刺激食物，不要暴饮暴食。2.戒烟戒酒。3.遵医嘱定期复查。2023年07月09日
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刘国忠副主任医师 福建医科大学附属第一医院 肝胆胰外科 胰腺囊肿是多少，上级为科一般不要给他做一个浪费，第有手术有分，我们胰腺的囊肿分成两种，一类就是我们觉得肿瘤性的囊肿，还有一类是非肿瘤性的囊肿，非肿瘤性的囊肿里面分成三类，那非肿瘤性的囊肿包括我们讲的假性囊肿，有腺人胰腺缘过，或者说胃伤收，它这里长成一泡水泡，就是这个形成假性囊肿，什么叫假性囊肿？这一泡水上面有没有上皮细胞爬过，这是一个非肿瘤性囊肿里面一种有假性囊肿，那肯定有真性囊肿，那真的囊肿是哪里来的？因大部分都是先天性的，一生出来底腺这里就长了一泡水，那我们不管它个肝囊肿，肾囊肿有很小，有很多水泡，不管它还有个储留的囊，里面有神经，有东西在这里，然后储留了会泡水在这里，那么这个东西我们大部分是都不要做手术，就当不是肿瘤引起的囊肿，但是什么情况他需要手术，肿瘤也很大，难肿，越来越大了，有增大，或者是肿瘤很大，压迫到胃了，压迫到周边的人，诶吃荤东西吃不下了，要手术。 还有有的有合并感染，合并出血，还有可疑肿瘤，这下要做手术，那不然我们是胃科，一般不会要给他做手术，一个浪费钱，第二有手术有分寸，能不做就也不做，我们一定要掌握适应症。2023年02月19日84
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陈勇主任医师 重医大附一院 肝胆外科 胰腺囊性肿瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是指源于胰腺导管上皮和（或）间质组织的囊性肿瘤性病变。而胰腺假性囊肿指慢性或急性胰腺炎，导致胰管的阻塞或者局部坏死，组织液化坏死之后积存大量液体，形成局部囊性病变。其本质是炎症引起，并非肿瘤性病变。PCN相对少见，包括良性、低度恶性及恶性，常见类型4种：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：约51%～57%浆液性囊性肿瘤（SCN）：13%～31%黏液性囊性肿瘤（MCN）：8%～18%实性假乳头状瘤（SPN）:4%～5%不同类型的PCN均有恶性潜能，但癌变率差异较大。（1）导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）：最常见为胰腺导管上皮来源的产黏液囊性肿瘤。囊性病灶源于胰管，病灶沿胰管分布并与正常胰管相通是IPMN最重要的影像学特点。分为主胰管型、混合型、分支胰管型。（点击查看我的科普文章：浅谈胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤）（2）浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，恶变率低于1%起源于胰腺中心腺泡细胞的非黏液性囊性肿瘤，多位于胰体尾部。不规则的多房蜂窝样结构，中央可伴有钙化，囊壁上无结节，囊肿不与胰腺导管交通可分为4种类型：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。1.小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（<2cm）组成。内含浆液，囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内部有呈辐射状的分隔。30%的患者可见中央钙化，又名“日出征”，为特征性表现。2.寡囊型SCN约占全部SCN的10%，通常由少数（<6个）较大囊肿（直径≥2cm）组成，亦可为单个囊肿位于胰头者多见，可压迫胆管，与MCN难以鉴别。3.混合型及实性型罕见，有误诊为胰腺癌的报道。研究显示其术前确诊率仅为13.7%（83/606），55.8%（338/606）的患者术前影像学仅作出胰腺囊腺瘤或囊性占位的模糊诊断。（3）粘液性囊性肿瘤（MCN）：多见于中年女性，癌变率10%～17%为一类非导管细胞来源的粘液性囊性肿瘤，病灶多位于胰体尾部。典型的MCN为大囊结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，内含粘液，囊液中癌胚抗原及CA19-9均明显升高。影像学表现为单囊或多囊，不同于SCN囊泡呈叠加排列，而为囊中含囊，中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化。我国的多中心研究结果表明，仅有15.6%的MCN患者获得准确的术前诊断，而62.5%的患者仅作出囊腺瘤或囊性肿瘤等模糊诊断。（4）实性假乳头状瘤（SPN）：多见于年轻女性，低度恶性肿瘤。为血供丰富的实性肿瘤，肿瘤内部出血导致其内部的实性成分形成假乳头样改变，似囊状结构。典型表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹。一经诊断，均应积极手术治疗。全国多中心回顾性研究数据显示：SPN术前正确诊断率为48.8%（314/644），15.5%（100/644）的病例仅作出“囊实性占位”的模糊诊断，误诊率为24.8%。二、手术治疗策略（1）IPMN的手术治疗策略：简单来说主胰管型及混合型IPMN，直径≥2cm的年轻分支胰管型建议积极手术切除，手术方式主要取决于分型及病灶位置。主胰管型及混合型IPMN根据病灶部分可行胰十二指肠切除术、胰体尾切除术甚至全胰腺切除术。（点击查看我的科普文章：浅谈胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤）（2）SCN的手术治疗策略：由于SCN恶变率不足1%，对术前明确诊断者均可随访观察。我国《胰腺囊性疾病诊治指南（2015）》建议将肿瘤直径>6cm作为SCN的手术指征。（3）MCN的手术治策略：为癌前病变，可发展为黏液性囊腺癌，诊断明确的MCN均建议手术治疗。2018年欧洲循证医学指南推荐对肿瘤直径<4cm、无壁结节等危险因素的MCN，可密切随访观察。除了直径>4cm、有壁结节等特征外，肿瘤周围“蛋壳样”钙化、随访期间肿瘤直径进行性增大、合并CA19-9升高等，也是提示可能发生恶变的危险因素，此时应及时进行手术治疗。（4）SPN的手术治疗策略：由于SPN为低度恶性肿瘤，且包膜完整，绝大多数患者手术切除后可获治愈，5年生存率达94%～97%。对所有术前考虑为SPN的患者，根治性手术切除是最佳的治疗手段（5）术前无法明确类型的PCN手术治疗策略：术前作出精确到PCN亚型的正确诊断率仅为33%，约41.1%的患者术前仅作出囊腺瘤、囊/实性占位、胰腺囊肿等模糊诊断。4种亚型中，SPN和主胰管型/混合型IPMN术前最容易通过影像学检查得以确诊，而SCN、MCN和分支胰管型IPMN的术前影像学确诊最为困难。研究显示短期内生长速度较快（≥2mm/年）的PCN性质可能发生变化，应行手术治疗。囊肿壁强化结节常提示肿瘤具有恶性倾向，尤其直径超过3cm的PCN合并强化壁结节表现时，应及时手术治疗。总之，尽管目前PCN的临床检出率不断增加，但术前准确诊断率仍有待提高，治疗策略也存在较多争议。参考《中华肝脏外科手术学电子杂志》，2022，11(5)：438-4422022年11月07日1968
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 胰腺假性囊肿通常是在急性重症（坏死性）胰腺炎发作后的4周左右形成，当胰腺炎发作损伤胰腺时，胰液渗漏积聚，被周围组织器官包裹后形成囊肿，与真囊肿不同的是假囊内壁无上皮细胞覆盖，故称为假性囊肿。这个患者从饮酒后发病至今也不过10几天的时间，怎么会如此快速的形成假性囊肿呢？事出反常必有妖！遵循梁主任的教导，继续追问患者，原来早在两年前，患者就曾因为急性胰腺炎就诊于我院的肝胆胰腺外科住院治疗，当时CT显示急性胰腺炎并周围渗出性改变，在经过抑酸、抑制生长激素分泌及营养支持等治疗后，好转出院。问题又来了！现在的胰腺占位究竟是2年胰腺炎发作遗留下来的假囊肿？还是真囊肿？会不会是胰腺囊腺瘤？必须想办法鉴别清楚。为了进一步查明原因，在完善了血常规血小板、传染性病毒检测、凝血功能和心电图等相关检查后，遵循先无创再有创的原则，我们先给患者复查了腹部CT增强检查，结果回示：1.胰头部异常密度影，考虑假性囊肿可能；胰腺体尾部萎缩，胰管扩张，胰周少量积液，胰腺炎？现在看来，胰腺假性囊肿的可能性更大了，可是，包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状粘液瘤、实性假乳头状瘤在内的胰腺囊性肿瘤在生长过程中同样也可以表现出腹痛甚至出现胰腺炎症状，CT上同样也可以显示出胰头部或者胰腺体尾部占位的情况，不同的是其中除导管内乳头状瘤好发于胰头部外，其余囊性肿瘤大部分好发于胰腺体尾部，而胰腺肿瘤中的胰腺癌也可在CT上表现为胰头部肿块，但其边界不清，形态不整，内部可出现坏死，CT增强时癌肿可表现为相对低强化，在肿瘤周围正常胰腺组织的衬托下呈低密度肿块区，当肿瘤出现供血不足坏死时，可向胰腺周围渗出，当肿块进行性增大时，可出现胰管及胆管的扩张等表现，所以单纯靠CT是不能对患者的病情做明确诊断。为了进一步明确病因，我们决定给患者做超声胃镜检查，并且做好超声胃镜引导穿刺做病理检查的准备。那天的超声胃镜发现：胰腺头部见截面大小约6X3厘米的不均匀回声，内有不规则无回声及中低回声，血管于其中走形走形正常，胰腺体尾部萎缩，胰管未见明显扩张，胆总管中上段内径约10毫米，下段受混杂回声包裹变窄。超声胃镜诊断：胰头部混杂回声，考虑胰腺炎性改变；胆总管略宽，胰腺体尾部萎缩。因为超声胃镜影像表现典型，可以做出胰腺假性囊肿的临床诊断，经过和家属协商，没有追加超声引导下穿刺病理学检查。至于胰头部的那个占位，大小6X3厘米，刚好达到临床所要求介入处理的临界值，一般情况下，小于6厘米、无症状的假性囊肿可以动态观察，暂时不予以处理，且患者现病情处于逐渐好转状态，经与患者家属沟通商议后，暂不予以穿刺引流。经过我们的精心治疗，患者病情明显好转，出院之际，我们反复叮嘱患者严格戒酒及清淡饮食，还需要定期复查腹部CT，观察假囊肿的变化情况。这次这个患者的诊断难不难？2022年09月04日831
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 之前我们谈到过一种年轻女性易发的胰腺肿瘤SPT，除此之外，还有一种更为多见的、男性发病率略高于女性的胰腺囊性肿瘤——胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm,简称IPMN）。IPMN并不罕见，门诊过程中我们经常会遇到一些病人拿着写有“考虑IPMN”的检查报告过来咨询，看医生前也往往充满焦虑，生怕自己得了癌症，不知如何是好。那么，我们该如何正确认识IPMN呢？IPMN又该如何治疗呢？1. IPMN是胰腺癌的一种癌前病变，可逐步进展为恶性肿瘤“胰腺导管内乳头状黏液肿瘤”，顾名思义，是一种起源于胰腺导管上皮细胞、呈乳头状生长、可分泌大量黏液的胰腺肿瘤。IPMN并不是胰腺癌，但是是胰腺癌的一种癌前病变，而且不可自愈，有逐步进展成为恶性肿瘤的可能，有些检查报告上写着IPMN的患者甚至已经出现了恶变。大多情况下，IPMN并没有特异的临床表现，很多病人是通过体检才发现胰腺部位有囊性占位，仅有少数病人可能由于黏液阻塞胰管、胰液分泌受阻而出现腹部不适、消化不良、黄疸或者反复发作胰腺炎的症状。根据肿瘤发生部位不同，IPMN可分为三型：（1）分支胰管型（BD-IPMN）：肿瘤主要存在于分支胰管、分支胰管扩张；（2）主胰管型（MD-IPMN）：肿瘤主要存在于主胰管、主胰管扩张；（3）混合型（MT-IPMN）：BD-IPMN合并MD-IPMN。其中，主胰管型和混合型恶变风险相对较高，分支胰管型风险则较低。为更好的明确IPMN的部位和性质，医生一般会推荐患者进行更具有针对性的检查，例如胰腺增强CT、MRI、超声内镜等。其中，胰腺增强CT检查有助于确认胰腺肿瘤的性质和位置；MRI因辐射更小、能更清晰地显示肿瘤与胰管的关系，故更推荐用于IPMN的诊断和分型；超声内镜可通过胃镜前端的高频探头获取胰腺肿瘤高清图像，有助于判断囊肿性质以及有无壁结节等危险因素，对于判断手术指征具有重要的参考价值。2. IPMN恶变的危险因素包括哪些？如何判断是否需要进行手术治疗？评估IPMN的恶性进展风险以及是否需要进行手术可以从以下几个方面综合来看：（1）IPMN类型：BD-IPMN和MT-IPMN都具有较高的恶变几率，因此一般推荐能够耐受手术的病人尽快进行手术；（2）肿瘤大小：一般认为较大的肿瘤（超过3cm）可能导致恶变风险升高，但小病灶也不能完全排除恶性可能；（3）胰管扩张程度：恶性IPMN主胰管扩张可超过10mm，扩张程度在5～9.9mm之间也应引起高度重视；（4）有无壁结节或实性肿块：IPMN囊内存在强化壁结节或实质性肿块与恶性风险升高有关，尤其大于5mm的强化壁结节通常提示恶性可能；（5）肿瘤生长速度：肿瘤生长速度过快（每年增大超过5mm）提示恶变可能；（6）临床表现：梗阻性黄疸、不明原因急性胰腺炎、新发糖尿病等临床表现可能与疾病进展高度相关；（7）肿瘤标志物水平：IPMN恶性进展可能伴随着血清CA19-9水平升高，但也有一部分病人自始至终都没有肿瘤标志物的升高；（8）家族史：具有胰腺癌家族史、检测出胰腺癌易感基因突变的病人尤应引起注意。3. 手术切除是治疗IPMN的首选方法医学界对于IPMN危险因素的认识其实一直处于发展和完善之中，考虑到疾病的复杂性，以及每个病人的年龄、心理状态的不同，是否需要手术治疗应经过专科医生的个体化综合评估。根据IPMN的部位、大小，手术方式可包括肿瘤剜除、胰腺中段切除、胰十二指肠切除、胰体尾切除术或联合脾脏切除术等。腹腔镜技术在IPMN的治疗中也有广泛的应用，其创口小、恢复快、术后并发症少、有助于病灶的精准切除和保留脏器功能等优势，可以更好地帮助患者获益。4. IPMN的随访策略因IPMN无法自愈，目前暂无手术指征的病人应每半年到一年来医院复查，终身随访。核磁共振MRI是IPMN首选的复查手段，且辐射较小，适合长期随访。特定情况下需进行超声内镜检查，帮助进一步判断疾病危险因素及其变化。肿瘤标志物检测对疾病的变化也有侧面提示作用，可作为辅助检查项目。一旦疾病发生变化，出现新的危险因素，应积极考虑手术。手术后的病人也应常规进行术后复查和随访。 IPMN离我们并不遥远，规范的检查和治疗有助于最大程度地降低IPMN对于生命健康的影响，应引起足够的重视。 参考资料：Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms(2018).WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines: Pancreaticcysticlesions(2019).RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas. Americangastroenterologicalassociationinstituteguidelineonthediagnosisandmanagementofasymptomaticneoplasticpancreaticcysts.2022年08月15日7614
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 胰腺囊肿是常见的胰腺疾病，大多数是查体时偶然被发现的。胰腺囊肿一般起病隐匿、发病率不高、症状不典型，近年来随着CT和磁共振成像检查技术的发展，胰腺囊肿疾病的检出率不断升高。门诊也经常有患者问：刘主任，我的胰腺囊肿用不用手术啊？可以治愈吗？其实，胰腺囊肿是老年人的常见胰腺改变，发病率为2.4%-13.5%，大概10个人里有1个胰腺囊肿，胰腺囊肿其实是老年退行性改变之一，和皮肤老年斑、胃肠道息肉一样，老了胰腺就会出现囊肿，形象来说就是胰腺出现一个又一个囊，里面是一包水。但是囊肿由于囊壁就是水囊的皮组成不同，又分成不同的疾病，可以分为：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤、实性假乳头状瘤等等。胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)，IPMN是他的简称，也可以认为是他的小名。IPMN是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤，就是开始是良性，长着长着可能会变成恶性。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。胰腺IPMN什么情况可以观察、什么情况必须手术。下面就用一个病例来讲一讲胰腺囊肿。郝某，男，52岁，患者于8年前，突发酒后出现上腹部刺痛，就诊当地医院，诊断为急性胰腺炎，给予禁食禁水、输液治疗，症状好转。后间断出现上腹部隐痛,饭后加重,无恶心、呕吐，伴有腹胀，无发热、尿色深，无陶土样便，无大汗、恶心、呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰。后就诊北京东直门医院行核磁共振（2018-05-31）提示：胰腺钩突占位，恶性不除外。后就诊北京协和医院超声内镜（2018-07-17）检查提示：胰头囊性病变伴胰管扩张，IPMN不除外。未予治疗。后就诊北京友谊医院行CT（2018-08-29）检查提示：胰头不规则囊性病变，伴有胰管全程扩张，考虑为IPMN。2022-05-05年就诊东方医院行电子十二肠镜：胰腺IPMN。行ERCP+ENPD:诊断为IPMN。现为求进一步诊治，到北京医院找到了我。患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往：30年前行阑尾炎手术；慢性胃炎发现4年。入院后查腹部增强CT：胰头见一囊性无强化肿块，其内可见多发分隔，大小约3.42.6cm，与主胰管相通，胰管全程扩张，胰周脂肪间隙显示清晰。诊断：胰头囊性病灶伴多发分隔，考虑IPMN（主胰管型）。我专门为患者重建了三维重建，可以看到肿瘤位于胰头，手术的特点是需要保留十二指肠、胆总管，但要想保留关键是保留动脉血液供应，才能保证十二指肠、胆总管成活、不会在术后出现坏死。重建可以见到胰头有4支供血动脉，手术至少需要保留一根动脉，才能保重手术安全。经过充分的术前准备，因为患者IPMN分泌粘稠液体、粘液栓子堵塞胰管，引起反复的胰腺炎，甚至胰管因为反复堵塞已经增宽到正常的5倍，同时囊壁增生，有癌变的风险，需要手术切除，阻断囊肿癌变。诊断胰腺胰管内乳头状瘤明确，没有手术禁忌，决定行腹腔镜保留十二指肠的胰头切除。手术历经5个半小时，顺利保护住了十二指肠、胆总管，完整切除胰头肿物。术后住院10余天，顺利恢复饮食，顺利拔除引流管。术后复查，CT、血常规、生化检查一切正常，20天顺利出院。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径＜2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤＞3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，或伴有胰腺炎等症状时，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。同时IPMN定期随访非常关键，不可掉以轻心，及时发现问题，及时手术，不要等癌变再想起手术，有时候癌肿进展失去手术时机、或者癌肿切除但预后变差。胰头部病变的外科治疗通常采用经典的胰十二指肠切除术，手术范围大、涉及多脏器切除及消化道重建，对消化道的完整性破坏严重、术后并发症多、患者的远期生活质量受到影响。该手术是胰头、胆管下段、十二指肠乳头、壶腹周围癌标准的根治手术。保留十二指肠胰头切除术最早由德国外科学家Beger于1972年报道。主要适用于慢性肿块型胰腺炎及胰头部良性肿瘤的病人。该手术仅切除病变的胰头，保留了胃十二指肠及胆道的正常通路。此前，由于胰头与十二指肠在解剖上的紧密相连和共同的血运，单独切除胰头而又保留十二指肠非常困难，只能实施创伤更大的胰十二指肠切除术，切除范围包括胃远端、十二指肠、近端部分小肠、胰头、胆囊及胆总管，而后要进行重建，分别行胃肠吻合、胰肠吻合和胆肠吻合术，是腹部外科最大的经典手术。而保留十二指肠的胰头切除术，仅切除病变的胰头，保留了十二指肠、胃及小肠、胆总管或者胆囊(有时合并切除)，创伤明显减少。术后恢复和日后的营养均不受影响。腹腔镜下保留十二指肠全胰头切除术，完全腹腔镜下完成，手术只有5个手指粗的切口，代替了开腹30-40cm的切口，术式难度高，挑战性强，对术者要求极高，但此术式采用微创腹腔镜方式保留了十二指肠及胆总管，最大程度的保护了消化道的完整性及功能，最大程度减少了患者术后并发症，减少术后疼痛，提高了患者的生活质量。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午2022年07月20日3904
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王从俊主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 胰腺囊性肿瘤是一种比较少见的肿瘤，近年来其发病率有增多的趋势。很多人一听到“胰腺”“肿瘤”两个词就开始感到恐惧：听说胰腺癌是“癌中之王”，这可咋办啊！其实，胰腺囊性肿瘤远没有那么可怕。胰腺囊性肿瘤包括胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌，而胰腺囊腺瘤又包括浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤以及乳头状粘液性囊腺瘤。胰腺囊腺瘤确实有恶变为胰腺囊腺癌的可能，即浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、导管内乳头状粘液腺癌、腺泡细胞癌实性-假乳头状癌等，其中又以乳头状粘液性囊腺瘤的癌变概率最高。但胰腺囊腺瘤的生长速度比较缓慢，只要及时治疗，还是能够避免其发生癌变的。而且，我们平时所说的“癌中之王”胰腺癌，通常指的是胰腺导管腺癌。相比胰腺导管腺癌，胰腺囊腺癌的恶性程度比较低，生长缓慢，转移也较晚，治疗效果还是比较好的，远没有那么可怕。因此，如果发现有胰腺囊性肿瘤，需要引起重视，但完全不必过度恐惧。1、出现哪些症状需要警惕胰腺囊性肿瘤？大多数早期胰腺囊性肿瘤的患者并不出现任何症状，是在体检时才发现的。而即使出现症状，胰腺囊性肿瘤的症状也不具有特异性：1.腹痛：早期出现的症状，可为隐痛、胀痛或闷胀不适。2.腹部肿块：主要的症状，肿块多位于上腹正中或左上腹部。3.消化道症状：肿瘤逐渐增大，压迫胃、十二指肠、横结肠等器官，可能导致器官移位并出现消化道梗阻，出现食欲减退、恶心、呕吐、消化不良和体重下降等症状。而如果肿瘤破溃进入消化道，还可以引起消化道出血的症状，患者会出现黑便、便血、呕血等症状。4.黄疸：当肿瘤压迫胆总管时，会引起皮肤、巩膜黄染。5.肝转移表现：当肿瘤恶化，并出现肝内转移性病灶，可以导致右上腹持续性隐痛、腹胀、食欲减退等症状。所以，如果发现腹部的无痛肿块，或出现恶心、呕吐、腹泻、全身无力、不明原因体重下降等症状，一定要警惕胰腺囊性肿瘤，及时就医。2、胰腺囊性肿瘤怎么治疗？手术治疗是胰腺囊腺瘤和囊腺癌的首选治疗方法。具体手术方式根据病变部位、程度、范围决定。胰十二指肠切除术：切除位于胰头部的肿瘤。远端胰腺切除术：切除位于体尾部的肿瘤。胰腺节段切除术：适合于良性肿瘤，能最大化保留胰腺的功能。肿瘤摘除术：适合于体积较小的良性肿瘤。脏器切除和区域性淋巴结廓清扫：适用于对肿瘤侵犯邻近器官或有局部转移者。3、是不是胰腺囊性肿瘤都需要做手术？不是的，一般只有出现癌变、有癌变风险或症状较为严重的胰腺囊性肿瘤才需要手术切除，无症状的良性肿瘤只需要定期随访即可。具体需要考虑以下因素：是否有出现癌变或有癌变风险。癌变的高危风险包括糖类抗原等肿瘤标志物升高，肿瘤附壁结节的强化，肿瘤直径大于3cm，短时间内肿瘤突然增大，同时伴有胰管、尤其是主胰管的扩张等。患者的年龄。对于高龄的患者，一般会选择比较保守的方案；对于年轻患者，则更推荐采用积极的治疗手段。囊肿部位。胰腺病变越靠近尾部，手术的安全性比较高，一般采取比较积极的治疗手段；而病变越靠近胰头，手术风险就更大，就需要更加谨慎选择手术。总而言之，胰腺囊性肿瘤不可轻视，但也不需要恐惧。只要及时接受正规治疗，大多数患者都是可以长期生存的。2022年07月15日1175
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田孝东主任医师 北京大学第一医院 肝胆胰外科 囊肿是指长在身体的某个部位的水囊状的良性包块。它可以长在人体皮肤表面，如“皮脂腺囊肿”，也可以长在内脏里，如“肝囊肿”、“肾囊肿”等，其内容物通常是不同性质的液体。顾名思义，胰腺囊肿则是生长在胰腺上的囊肿。那么，今天要说的“胰腺假性囊肿”又是怎么一回事呢？它到底“假”在何处呢？首先，我们身体里的大多数囊肿是在生长发育过程中自发形成的，其发病机制并不明确，囊肿形成的原理多是由于产生液体的器官组织没有和液体排出的管道相连接，比如肝脏实质内产生的淋巴液没有通过淋巴管排出，就会在肝脏中间形成“肝囊肿”，而肾脏组织内产生尿液没有和排出管道连接则形成了“肾囊肿”，同理胰腺组织中产生的胰液如果没有和胰管系统连接也会导致“胰腺囊肿”的形成。这类囊肿的病因不明，也大多不会产生明显的临床症状，基本上是在体检的时候通过B超或其它影像学检查无意中发现的，没有在更早的时候被发现只是由于在囊肿很小的时候无法被影像学检查发现而以，因此随着年龄增长，这类囊肿通常也会逐渐增大的。而胰腺假性囊肿在本质上是属于一种并发症，多发生在急性胰腺炎、胰腺损伤或胰腺手术之后，通常有明确的原因，其中的液体大多是胰液，因此淀粉酶含量极高。随着病因的改善或恢复，部分胰腺假性囊肿可能会自发缩小，甚至完全消失。当然如果胰管梗阻持续存在，一些胰腺假性囊肿也可能逐渐增大的。其次，普通的囊肿结构多是由一圈完整的上皮细胞包裹中间的囊液而成。而假性囊肿而不同，其外周是由纤维组织或是肉芽组织包裹形成的，没有被覆上皮细胞。通俗的说，就是“真性囊肿”在病理切片上能看到一圈完整的上皮细胞，如果没有这类细胞包裹，则被称为“假性囊肿”。我们以急性胰腺炎举例，来说明胰腺假性囊肿是如何形成的：急性胰腺炎在本质上就是胰腺组织被自己分泌的具有消化功能的胰液消化了，导致胰腺实质及其周围炎症、水肿和渗出，这些液体积聚在胰腺周围，一般经过治疗都会被慢慢吸收，最终回到正常的状态。如果患者的炎症重、渗出多，导致周围积液无法被完全吸收，或者由于胰腺损伤导致胰管破裂，胰液持续漏出积聚在胰腺周围，那么胰腺周围的积液会刺激周围的组织（一般是胃、结肠、网膜等）形成纤维包裹，就形成了胰腺假性囊肿。一般来说，胰腺假性囊肿多在急性胰腺炎发生1个月左右出现。临床上，胰腺假性囊肿并不少见，大约占胰腺囊性病变的75%。在急性胰腺炎患者中，约一半的患者会出现胰腺假性囊肿。在危害方面，胰腺假性囊肿同样不容小觑：压迫症状：较小的假性囊肿通常没有任何症状，但是较大囊肿会对周围组织产生压迫，从而出现相应的临床表现。如胰腺假性囊肿压迫胃会出现早饱、纳差、腹胀甚至呕吐等症状，压迫肠道就可能导致肠梗阻，压迫胆道出现梗阻性黄疸等。感染：假性囊肿可以合并细菌感染，病人会出现发热、腹痛等症状，甚至出现弥漫性腹膜炎等急腹症表现。出血：胰腺周围邻近许多血管，这些血管常常也会构成囊肿壁的一部分。前面提到过，胰腺假性囊肿的内容物可能包含胰液，有可能会会侵蚀消化这些血管壁，从而突然发生破裂出血。此时患者可表现为突然的腹部胀痛、肿块增大，出血量大甚至会出现失血性休克。囊肿破裂：胰腺假性囊肿存在破裂的可能，多发在剧烈活动或撞击之下，此时腹部包块突然消失，囊肿内的液体流入腹腔，可能没有任何症状，也可能会出现由于囊液的刺激产生持续性剧烈腹痛，甚至引起急性弥漫性腹膜炎、出血等后果。胰腺假性囊肿的诊断主要依靠病史、临床表现和影像学检查。目前来说，超声检查由于经济、无创、可重复，是首选的检查手段。而上腹部增强CT或磁共振检查是最准确的诊断方法，还有助于区分假性和真性囊肿，同时能够准确定位、测量囊肿大小、囊壁厚度和与周围的解剖关系，是手术治疗前必须要进行的检查。临床上约一半左右的假性囊肿可以自然消退，尤其是病史短于6周、囊肿直径小于6cm者自然消退的可能性更大，因此除非临床症状明显或特别巨大，胰腺假性囊肿一般可以先尝试保守观察。如果随访半年以上的假性囊肿仍不能自行缩小，则需要根据情况选择手术或内镜治疗。具体来说，胰腺假性囊肿手术治疗的适应症包括：直径超过6cm，保守观察6周以上，囊肿未缩小甚至持续增大；假性囊肿压迫胃、十二指肠出现梗阻，或压迫胆道出现梗阻性黄疸等；假性囊肿引起出血等并发症；假性囊肿出现感染、破裂等；无法排除囊性肿瘤可能者。手术治疗胰腺假性囊肿的方式主要是囊肿内引流术，通常是将囊肿和胃或空肠进行吻合，使囊内的液体直接流入消化道。目前多采用腹腔镜微创手术方式完成操作，大大促进了手术后恢复的速度。此外，部分患者的假性囊肿紧邻胃后壁，可以通过内镜技术在内镜超声引导下经胃壁穿刺囊肿放置支架管，实现内引流。上述内引流的方式适用于绝大多数患者，但对于合假性囊肿并感染者，则需要通过经皮穿刺或手术的方式进行外引流治疗以控制感染。部分合并出血或不除外肿瘤者，则需要通过介入栓塞止血或手术切除等方式进行治疗。具体采用何种方式治疗，需要医生根据患者的具体情况进行合理选择。总之，胰腺假性囊肿是一种特殊类型的囊肿性疾病，也是胰腺囊性疾病中最常见的类型，主要属于急性胰腺炎的并发症，约半数患者可以自行痊愈。对于有症状、无法自行消退的胰腺假性囊肿，则需要根据囊肿的部位、大小、毗邻器官和临床表现等合理选择外科手术或内镜等治疗手段。然而，不论采用何种治疗方式，都不可避免地干扰了机体的正常生理状态，针对这样一个非肿瘤性的良性病变，仍有得不偿失的遗憾。如果能够在根本上保持健康的生活方式，避免暴饮暴食，少饮酒、控制体重，从而减少急性胰腺炎的发生率，保护好胰腺，那么胰腺假性囊肿自然就会远离我们！2022年07月12日779
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 因为胰腺癌让人闻风丧胆，许多人在体检发现胰腺囊性肿瘤的时候，都怀着相当忐忑的心情。以往认为，胰腺囊性肿瘤(cysticneoplasmsofthepancreas,PCN)仅占胰腺肿瘤的5～10%。近年来，随着影像学诊断技术的发展和体检率的增加，临床上见到的胰腺囊性肿瘤较过去有了明显的增加。有许多患者在行胸腹部影像学检查的过程中，因扫描时候带到了部分上腹部，意外发现胰腺囊性肿瘤。胰腺囊性肿瘤并不是单一的一种疾病，而是一组有着类似影像学表现的肿瘤性疾病。世界卫生组织2000年公布的胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤包括浆液性囊性肿瘤（serouscysticneoplasm,SCN）、黏液性囊性肿瘤（mucinouscysticneoplasm,MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasms,IPMN）、实性假乳头状肿瘤（solid-pseudopapillarytumor，SPT）和胰腺肿瘤囊性变等。为了更好的对这类疾病进行分析，我院楼文晖教授、吴文川教授牵头进行了胰腺囊性肿瘤数据库建设和中国多中心临床登记性研究，通过统计分析发现，浆液性囊性肿瘤，粘液性囊性肿瘤和胰管内乳头状黏液性肿瘤占了所有胰腺囊性肿瘤的90%左右。不同类型的胰腺囊性肿瘤的好发人群存在着一定的规律，比如：导管内乳头状瘤好发于中老年男性，实性假乳头状瘤多见于年轻女性，而囊腺瘤则多见于女性。而在这类疾病中，除个别疾病可能表现出特异性症状，比如，IPMN可以表现为反复发作的胰腺炎，多数在疾病初期无临床症状，在病灶进行性增大过程中，出现在脏器压迫症状，比如上腹胀、痛。但症状缺乏特异性。除了浆液性囊腺瘤不会恶变外，黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤均存在一定几率的恶变风险；而实性假乳头状肿瘤由于是低度恶性的肿瘤，遗憾的是，各个肿瘤在影像学表现上虽然有差异，但是目前尚没有十分准确地检查方法能够在手术前就明确是哪种类型的囊性肿瘤，因此，对于患者来说，发现胰腺囊性肿瘤后还是要先到专科就诊，由专科医师判断肿瘤类型、评估恶变风险，再决定是后续定期复查还是需要手术治疗。2022年05月31日820
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