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易军主任医师 江苏省妇幼保健院 小儿外科 报道1998年-2011年6月期间收治的5例儿童胰腺外伤，结合文献分析，总结儿童胰腺外伤的治疗体会。临床资料病例1，男，9岁。因为外伤5小时就诊。患儿在绞盘机玩耍，木把突然回弹，击中患儿上腹部。当时就出现剧烈腹痛，随后出现面色苍白、呼吸困难，继而意识不清。查体：昏迷，面色苍白，血压63/42mmHg，心率180次/分，呼吸50次/分，板状腹，腹腔穿刺有大量不凝血，由急诊直接进入手术室。气管插管、静脉输液复苏、常规血液学检查，急诊剖腹探查。腹腔有大量不凝血，胰腺在脊柱左前方完全中断，肠系膜上静脉破裂出血。夹闭出血点，液体复苏等待配血过程中患儿心跳停止，打开膈肌心脏按摩无效，死亡。病例2，男，三岁。在院子里游戏跌倒，上腹部撞击花盆，当时未有明显不适。第二天出现腹痛，进行性加重，伴有低热、呕吐，第三天就诊。查体：神智清楚，左上腹部压痛。血淀粉酶240u/L,尿淀粉酶2300 u/L，超声提示胰腺周围积液。予以禁食、静脉营养，10天后临床症状消失，超声提示胰腺体部出现囊性包块。出院前血、尿淀粉酶正常。出院后2月再次出现临床症状，超声提示脓囊肿有增大，手术行囊肿空肠R-en-Y吻合。手术后顺利出院，术后半年因为肠粘连入院保守治疗成功。随访10年未见异常。病例3，女，2岁。腹痛、呕吐、发热2天入院，2月前有外伤史，受伤情况不详。查体：一般情况好，腹胀，上腹部压痛伴有轻度肌卫，超声检查提示胰腺囊性、厚壁包块，尿淀粉酶2100 u/L.予以禁食、静脉营养一周，症状控制后剖腹探查，结合病理证实为胰腺假性囊肿，行囊肿空肠R-en-Y吻合。手术后三年随访未见异常。病例4，男，11岁。拖拉机外伤，外伤后上腹部先出现钝痛，1天后出现剧烈疼痛，伴有呕吐、腹胀、发热，转入我院。查体：一般情况欠佳，腹胀，上腹部压痛、反跳痛明显。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶3000 u/L，CT提示胰腺体近勾突部挫伤。予以禁食、静脉营养，善林皮下注射，症状无改善。入院第三天行ERCP检查，造影提示胰管断裂，胰管内放置胰腺导管一根。术后症状有所改善，第二天再次出现剧烈腹痛，再次ERCP检查，发现胰腺导管脱落，再次放置胰腺导管一根。术后症状明显改善。二次手术后5天，患儿再次出现症状，CT检查提示胰腺假性囊肿形成。在超声引导下，经皮穿刺，放置猪尾巴引流管，症状明显好转，三天后腹痛消失。带管出院后2月复查，囊肿消失，拔出引流管。目前随访三月，未见异常。病例5，男，7岁。自行车车把伤，外伤后持续钝痛。在当地医院CT检查提示十二指肠周围水肿，行剖腹探查。术中见上腹部后腹膜血肿，未有其他操作后关腹。手术后患儿仍然有腹部钝痛、低热，进行性腹涨，手术后第8天切口裂开，二次手术行切口减张缝合。手术后转入我院。入院查体：腹胀，上腹部压痛明显，伴有肌卫，未触及包块。CT检查：右上腹腔炎性改渗出性改变，胰腺组织未见明显挫伤和积液。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶2200 u/L，诊断考虑胰腺外伤。给予禁食，胃肠减压，静脉营养，善林皮下注射。第二天症状明显好转，腹痛缓解，第五天腹胀开始缓解。复查CT开始出现胰头部的囊性改变，血淀粉酶300 u/L，将静脉营养改为鼻肠管肠内营养。患儿鼻肠管不耐受，一直呕心。营养3天又出现腹胀、腹痛，呕吐，X线检查提示鼻肠管反流在胃内。予以拔出鼻肠管，改为静脉营养。3天后症状消失，血淀粉酶240 u/L。再次鼻肠管肠内营养，外伤后1月，淀粉酶正常，正常经口进食，出院复查囊肿消失。结 论1、外伤性胰腺炎早期临床表现多样，多数先表现为腹部钝痛，随后才出现严重的腹部症状。影像学检查早期表现同样可能不典型，早期难以诊断。腹部出现较多腹水则是重要提示。2、新技术的出现给严重胰腺外伤的治疗带来希望，但是还没有儿童专用的器械，不能广泛开展，疗效尚不确定。3、血淀粉酶并不一定能反映疾病的程度，在充分引流的情况下，淀粉酶的转归与损伤的自然修复有关。生长抑素的使用可以缓解临床症状，但不缩短病程。4、早期主要是药物控制症状，后期形成假性囊肿，穿刺引流的效果肯定。假性囊肿的早期行有效的穿刺外引流可望能避免内引流术。5、没有计划性和太早的手术探查可能会造成漏诊。2011年08月23日
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