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向阳副主任医师 复旦大学附属华山医院 普外科 国人中急性胰腺炎最常见的是胆源性胰腺炎，其病因是胆囊结石掉到胆总管导致。因为这些病人胆囊管都相对增粗，胆囊结石再次脱落到胆管的机会不小，常会引起胰腺炎的再次发作。所以医生都会建议尽快切除胆囊。问题是什么时候切除胆囊比较合适。早期手术的优点是避免胰腺炎再次发作，缺点是这时胰腺水肿可能没有完全消退；晚期手术的优点是患者恢复得比较好，但是却增加了再次发作急性胰腺炎的几率。以往都会建议患者1个月后甚至3个月后手术。但是目前的诊疗常规建议是尽快手术。一般我们会在急性胰腺炎发作2~3周就进行腹腔镜胆囊切除手术。有两个前提，其一必须是轻症急性胰腺炎，其二是临床验血指标都已经正常。我们的经验是此时手术患者很安全，胰腺炎再发作几率减低，总体风险最小，效果最好。本文系向阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月16日
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武春涛主治医师 上海市第一人民医院（北部） 胰腺外科 随着科技进步及检查设备精密度的提高，胰腺疾病检出率也大大增加。由于胰腺本身结构及功能的特殊性，其手术治疗较其他脏器手术复杂、困难，术后并发症多，很多患者会有恐惧心理。那么其中哪些疾病是需要手术治疗，哪些可以继续观察，我们有必要了解一些，可以更好的配合下一步治疗。现在我就把个人的一些看法与经验与大家交流，讨论。一：有绝对手术适应症：1. 胰腺恶性疾病：主要包括胰腺导管腺癌，胰腺腺泡细胞癌，胰腺腺鳞癌，胰腺神经内分泌癌，胰腺转移癌（其他脏器恶性疾病转移至胰腺），以上疾病如果无手术禁忌症，积极建议手术，因为手术是可以让患者长期生存的唯一手段，其中神经内分泌癌即使出现肝脏转移也建议手术，减负后可延长患者生存期并且可以改善患者生活治疗。2. 胰腺低度恶性肿瘤：包括胰腺神经内分泌肿瘤（G1或G2，有功能或无功能），胰腺实性假乳头状瘤（SPT），胰腺淋巴瘤等，由于肿瘤恶性程度低，手术后患者预后会比较好，3-5年生存率较胰腺恶性肿瘤要好很多。3. 胰腺癌前病变：胰管内黏液乳头状瘤（IPMN），肿块行胰腺炎等，目前该类疾病检出率逐渐增加，根据肿瘤大小及特征，是否伴有肿瘤指标的升高等情况，临床医师会建议手术切除，尽早治疗可以达到治愈效果。4. 有家族史的胰腺病变：近亲中有患胰腺癌病史的，我们建议您40岁以后要关注自己的胰腺了，1-2年体检时要着重关注胰腺，如果发现胰腺有占位性病变，应该及时手术治疗（或密切随访），因为您换胰腺恶性肿瘤的机会较正常无家族史的要高6-8倍。二：需要进一步观察或建议手术的：1. 胰腺良性疾病：包括胰腺囊性占位，其中粘液性囊腺瘤有一部分恶变率，建议密切随访，如果短期内肿瘤有明显变化或伴有肿瘤指标异常升高，建议超声内镜检查或手术治疗。如果已经恶变，则属于胰腺恶性肿瘤，一定要积极手术。另外还有慢性胰腺炎伴有明显临床症状的，如腹痛，腰背痛等，影响日常生活，微创治疗效果欠佳的患者，建议手术治疗。胰腺胰管结石，伴有临床症状的患者也需要手术治疗。2. 胰腺炎症性病变：急性坏死性胰腺炎，如果存在腹腔感染，需要手术清创、引流。慢性炎症导致的胰腺假性囊肿，大部分患者情况许可时需要手术行内引流，否则可能会并发腹腔感染，恶变等。3. 对于不明原因的Ca19-9增高，需要提高警惕，要全面检查（包括腹部增强胰腺CT，磁共振，超声内镜或PET-CT），排除胰腺相关疾病，尽量避免漏诊、误诊。以上是个人的一些看法，有很多不足之处会逐步改进，希望能够为各位病友在门诊或治疗时提供一些参考或帮助。 武春涛2014年11月02日14854
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黄刚主任医师 广医一院 肝胆胰外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女，28岁，2010年7月曾患此病。此次病情：1、胰管扩张，0.7cm，胰管内有1.2*1.7cm结石，线状，密度低，持续疼痛一周。2、有肩胛骨下疼痛。目前在渭源县人民医院住院，建议转院。 1、2010年7月怀孕7月余，在当地医院禁食、消炎治疗。彩超显示胰管内有一线性东西，怀疑结石。2、怀孕8月时情况缓解，出院。3、此次核磁显示：胰管内有1.2*1.7cm结石，胰管与胆管相接处狭窄。胰管扩张。 1、您有怎样的治疗建议？2、能否找您看病？广州医学院第一附属医院肝胆外科黄刚：胰管内有1.2*1.7cm结石，胰管与胆管相接处狭窄。胰管扩张。由于有狭窄，易形成结石。这种情况应该手术，取出结石，同时要解决狭窄和结石复发的问题。2012年03月03日10973
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李维勤主任医师 东部战区总医院 重症医学科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 你好：李大夫，我是辽宁的患者，换胰腺炎已经有8年了 每年都有复发 而且每次都是早晨疼 最近两年复发的频繁 在元旦前还复发了两次 没去医院就在诊所打的消炎吊瓶就好了 现在吃饭不像以前吃的那么饱了 有的时候完晚饭感觉胃口附近不好受 但是不疼 大便正常每天一回 极少有稀便的时候 现在肩胛骨有些酸酸的感觉 腰总是酸痛 体重下降 没有这病以前体重80公斤 最近几年保持在65公斤左右 曾经在辽宁医大治疗过几回 检查过四维彩超 CT 增强CT 各项的血尿检查 都没什么异常 只是急性胰腺炎慢性发作 血脂有些高 还有轻微脂肪肝请问李大夫： 我想去你那医院检查和治疗， 在胰腺炎没有复发的时候 ，能检查出来结果么？患者：请李大夫抽出宝贵时间给予恢复 谢谢 新年快乐 全家幸福南京军区总医院普通外科李维勤：请查血脂和胆道B超。估计主要问题是高血脂患者：你好：李大夫 我昨天觉得肚子不舒服有点滋啦啦的疼去医院做的 彩超和血 尿淀粉酶 结果是血淀粉酶209结果参考是0--90 尿淀粉酶是1607 结果参考是0--460 彩超检查的结果是肝脏右叶最大斜颈12.5cm，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。门静脉内径1.0cm.胆囊大小正常，壁较规整，胆囊内未见明确团状回声。胆总管内径0.5cm，内未见明确团状回声。脾脏大小正常，内部回声均匀。胰腺大小正常，轮廓清晰，内未见占位病变。 超声提示：肝胆脾胰腺未见占位病变患者：今天身体状况正常哪都不疼了 请李大夫给指条治疗方案 谢谢南京军区总医院普通外科李维勤：血脂还没有查？患者：忘记了 在去查一回患者：有新资料上传患者：今天去做的化验 请李大夫看一下患者：问一下李大夫怎么才能把甘油三酯降下来呢？ 吃深海鱼油可以么？南京军区总医院普通外科李维勤：好了，问题清楚了。您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《高血脂胰腺炎出院后有何注意事项？》您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《几种有效降血脂的食物》患者：非常感谢 李大夫2012年02月20日18245
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许洪伟主任医师 山东省立医院 消化内科 胆结石是胰腺炎最常见的病因，欧美国家大约35%的急性胰腺炎是由胆结石引起的，亚洲国家可达65%。大多数急性胆源性胰腺炎临床病程相对较轻，但25%的病例会发展为重症胰腺炎，使病死率明显增加，并且反复发作是其一特点。胆管结石持续堵塞壶腹部会导致严重的胰腺损伤。ERCP和EST能有效的去除梗阻结石并恢复胆汁引流，并能将胆管、胰管的共同通道分开，其成功率超过90%。 ERCP的有效应用使得有必要将急性胆源性胰腺炎与其他原因引起的急性胰腺炎进行区分。经验表明正确诊断需要把深入的病史采集、查体以及实验室和影像学检查结合起来。ERCP为诊断胆总管结石的金标准。MRCP和超声内镜对胆管结石的诊断有较高的诊断率。治疗 急性重症胰腺炎的治疗仍以支持治疗为主，包括积极补液、充足营养支持和疼痛控制，通常需要ICU监护。早期内镜治疗作为一体化治疗策略已被无对照的报道和随即对照临床试验所证实，特别是在重症急性胆源性胰腺炎中。 所以，对于胰腺炎的病人，一旦确诊为胆源性胰腺炎，应予以积极治疗，保守治疗的同时，予以行内镜下治疗，术中予以取出胆管结石，解除胆道梗阻，并将胆胰管共同通道分开，可以减少胆源性胰腺炎的复发率，否则会反复发生胆源性胰腺炎。2011年10月12日6597
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王俭副主任医师 上海长征医院 放射诊断科 网络使患者很快了解疾病的相关科普知识、该领域有哪些专家、各有何特点。也造成了专家看病时间短，专家“牛”的现状。 “自身免疫性胰腺炎”是一个认识相对少的“新病”，仅从现有科普知识看，完全符合“胰腺癌”的临床诊断，遇到这种患者，胰腺外科医生的选择往往只有“开刀”还是“不开刀”。 “自身免疫性胰腺炎”的影像学表现极有特征，遗憾的是，真正了解这种影像特征的临床医生（包括影像科医生）并不多，现有的各种教科书和专著上也未写这种疾病，甚至在某些临床专著和科普资料中，这种特征表现还被当做胰腺癌的典型表现，如果经手的影像科医生不专研，很可能误诊为“胰腺癌”。 “自身免疫性胰腺炎”的治疗极其简单，预后也相当好。 外科要开刀，内科要化疗，放疗科要伽玛刀，各路神仙都按照“胰腺癌”的套路走。而影像科虽能诊断，但没有处方权和与病人直接接触的话语权，导致多数“自身免疫性胰腺炎”患者被按照胰腺癌诊治。 要想纠正这种现状，放射科医生就要据理力争，对能改变患者命运的关键诊断要坚持，要比临床更“牛”（当然要充分结合临床、影像和实验室检查）。 我本人先后诊断了8例“自身免疫性胰腺炎”，都是通过直接与患者充分交流、解释，才使病人放弃不恰当的治疗，现在最长的已随访3年，身体都很好，无1例误诊。我最大的感受是，诊断“自身免疫性胰腺炎”并不难，难的是说服临床医生放弃不恰当的治疗，改用他以往未用过的激素疗法（放射科医生没有处方权，不能直接开药）。2011年09月04日6663
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徐东升副主任医师 哈尔滨市第一医院 普外科 胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部3cm直径范围内。这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意。胰头癌最差，其他几种类型癌略好些，但总的手术切除率仅30%，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。究其原因在于胰头部早期即压迫胆总管，发生进行性梗阻性黄疸，严重损害肝脏功能，此外，癌肿的早期扩散转移，使许多术后病人死于转移癌。所以，早期诊治仍是提高胰头部癌疗效的关键。图1 胰头十二指肠切除术的切除范围 胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除[图1]；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。 [适应证及禁忌证] 1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。 2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。 3.不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。 4.对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。 [术前准备] 1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。 2.治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗，很有补益。有条件时先行PTCD或ERCP引流是最好的减黄措施。 3.改善凝血功能，除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素K1、K3、C。术前3日肌肉注射止血剂。 4.胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。 [麻醉] 连续硬膜外麻醉维持的时间长，反应较小，腹肌松弛良好，便于显露。 [手术步骤及术中注意事项] 1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，显露充分。 2.探查 探查的目的主要是了解病变性质，以决定是否需要切除；了解周围组织情况，以决定是否能够切除。 ⑴决定病变性质：进入腹腔后，需检查以下情况，以决定病变的性质。 胆囊大小：肝内梗阻或胆石病时，胆囊不大或中等大小，胆石病还可触到结石，而胰头癌则胆囊明显肿大，且不能排空。 胰头部肿块：胰头癌及壶腹周围癌的肿块均在十二指肠降部内侧，前者一般较大、很硬，在胰头内，而后者较小、较软，在十二指肠腔内。慢性胰腺炎时，胰腺呈弥漫性肿硬，质地较癌肿相对为软。 X线造影：对于难区别的胆石病，可行术中胆道X线造影诊断，或行术中B超探查鉴别。图2 胰头活组织检查 活组织检查：当确诊不能鉴别病变性质时，可考虑行胰头部肿块活组织检查。先切开大网膜囊，显露胰头部有病变的部分，同时切开十二指肠外侧的后腹膜，用左手拇指固定胰头部，示指自胰头背侧向腹侧顶起，切开胰腺，用尖刃刀在硬块上切一小块活组织，作切片检查[图2]。取活组织检查过程中，注意勿损伤血管和胰管。 为了减少活组织检查引起出血和增加癌细胞扩散的危险，也可使用肝穿刺针取胰头部硬块活组织作切片检查但准确性较差。 切开十二指肠检查：可鉴别胰头癌或壶腹周围癌和十二指肠良性肿瘤，但此操作有一定危险性，且易使肿瘤扩散或肠内细菌播入腹腔，在非特殊必要时应尽量避免。 ⑵决定能否切除：能否行根治性切除，需检查以下各种情况后才能决定。 癌的局部情况：检查癌肿本身是否越出腺体和侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管。如被侵及，则不能进行根治性手术。检查方法可分3步进行：⑴探查外侧 第1步探查外侧：切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠及胰头部向内翻转，用左手示指探查胰头部背侧及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙，如容易将手指伸入此间隙，说明癌肿尚局限于胰内[图3⑴]。如不能分开伸入，则说明癌已侵及主动脉或下腔静脉。⑵探查下侧第2步探查下侧：将胃、横结肠及大网膜提向上方，显露横结肠系膜，在尽量远离十二指肠悬韧带处切开，显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。用右手示指伸入胰腺背侧，由内侧向外侧将胰腺与肠系膜上动、静脉分开[图3⑵]。如已固定，说明肿瘤已侵及血管，勿再勉强分离，以防大出血。此步骤也可经切开胃结肠韧带，在胰颈部下缘切开后腹膜，在肠系膜上静脉和门静脉前，胰颈后之间用手指探测胰块与门脉的关系。⑶探查上侧图3 胰腺癌局限情况的探查 第3步探查上侧：将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开，显露肝动脉，结扎、切断胃右动脉，将左手示指伸入胰腺上缘的背侧，沿门静脉腹侧向下分离[图3 ⑶]。如肿瘤未侵及重要血管，此手指可与下侧伸上的右手示指相遇；否则表示肿瘤已侵及重要血管。 经仔细探查，如判断肿瘤不能切除，应即终止手术。 3.切除 如经仔细探查，判断肿瘤能够切除，即可将胰头部、胃窦部分，十二指肠全部、空肠一部分和胆总管一并切除。 ⑴充分分离准备切除的脏器：将探查时的胰头上、下、外侧3处作的后腹膜切口连接，充分显露准备切除的脏器。⑴分离外侧 分离外侧：分离横结肠肝曲，并向内下推移，直至胰腺颈体连接部，再将十二指肠降部和胰头向内侧分离至下腔静脉及主动脉附近。继续将大网膜沿胃下缘切断，进一步显露肠系膜上动、静脉，并将分出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支结扎、切断，并清除肠系膜根部淋巴结[图4⑴]。然后，将十二指肠横部向上翻起，显出其后方的主动脉和下腔静脉，并清除胰头后及主动脉周围淋巴结[图4⑵ ⑶]。⑵分离下侧⑶显露腹主动脉及下腔静脉，清除主动脉旁淋巴结 分离上侧：结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清除肝十二指肠韧带内及幽门上淋巴结，显露胆总管下段及胆囊管。将胆总管向上外侧拉开，用手指进一步分离胰头后部与门静脉之间的疏松组织。边分离边将胰头向下牵拉，显露门静脉下段的脾静脉与肠系膜上静脉分支，充分分离出准备切除的脏器[图4⑷]。⑷分离上侧 ⑵切断胆总管：在十二指肠上缘切断胆总管，远端暂时钳夹或结扎，近端用止血钳钳夹，备以后吻合用。此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹腔动脉周围淋巴结。 ⑶切断胃：为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡，需将胃窦部切除。切断处两端均以直钳夹紧，远端随胰头癌一并切除，近端留待修复时吻合用。还可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术，以防止吻合口溃疡。⑸切断胆总管、胃和胰体⑷切断胰体：以左手示、中指伸入胰腺后壁作为支持固定，再用拇指仔细检查胰头癌大小范围，在距肿瘤最少3cm处横断胰体。切断前在切线两侧上、下缘各缝扎一针，以防切断后出血。切断后，头端用粗丝线扎牢固定，体端以中号丝线间断褥式缝合止血，备以后吻合用。胰管最好找出，如较粗，应多留0.3cm，在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于胰腺组织上；如较细，可不予处理[图4⑸]。胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清除脾动脉干及脾门淋巴结。⑹切断空肠 ⑸切断空肠：在十二指肠悬韧带远端6～8cm处切断空肠，近端钳夹或结扎，向上推过横结肠系膜裂孔，准备切除，远端暂用直止血钳夹住，备吻合用[图4⑹]。⑺分离胰腺钩突图4 分离胰腺 ⑹分离胰头钩突：将切断的胰腺头端外翻，仔细将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相联系的小血管一一结扎、切断，将钩突显露。用左手示指放在胰头和下腔静脉之间，拇指在前，分离结缔组织。分离出钩突后即可将需要切除的脏器整块切除，仔细止血[图4 ⑺]。图5 胰头癌切除后胃肠道重建的两种方法 4.消化道重建 切除后，胃肠道4个残端需要作胰空肠吻合、胆总管空肠吻合和胃空肠吻合等手术修复[图5]。 ⑴胰空肠吻合：胰头部癌根治术的重要环节是将胰管再植入肠道。胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。本文侧重介绍Child法。⑴后壁外层间断缝合⑵后壁内层间断缝合 行端端吻合时，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端1cm处的后壁包膜用1-0号丝线间断缝合固定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合一圈。最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合，使胰腺套入空肠1cm左右即可[图6]。⑶前壁内层间断缝合⑷前壁外层间断缝合⑸吻合完毕⑹吻合后的切面图6 胰空肠端端吻合术⑵胆总管空肠吻合：因胆总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端5～10cm处选定吻合部位，切除胆总管残端钳夹过的部分，用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层[图7]。单层间断缝合，效果亦很满意。图7 胆总管空肠端端吻合术 ⑶胃空肠吻合：在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合（操作方法按毕罗Ⅱ式全口吻合）。最后，将结肠系膜裂孔闭合[图8]。图8 胃肠道重建完毕 5.引流、缝合 用手在肠管外将胃管推入远段空肠，备术后减压。于胰空肠吻合口后侧置负压引流或烟卷式引流，绕过胆总管吻合口后侧，自腹壁另作小切口引出。最后，逐层缝合腹壁。对年迈体弱的病人应加用减张缝合。对胆总管置T形管引流及胰管置支托胶管在Child术式中不一定常规应用，因为它的胰漏发生率很少。如采用Whipple术式则应置放支托导管。 [附]二期胰十二指肠切除术 [适应证] 经手术探查说明胰头癌或壶腹周围癌属于可能切除者，但因病人有长期黄疸，肝、肾功能受限，一般情况较差，不能耐受一期切除手术，可行二期手术切除。 第一期仅作胆囊空肠吻合术，以解除黄疸，术后积极改善病人的全身情况。争取在两周左右进行二期切除手术，而过长时间的等待，肿瘤有扩散的可能。 [手术步骤] ⑴切口 由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。 ⑵探查、分离、切除及消化道重建等手术步骤与一期胰十二指肠切除术相同。 ⑶若第一期手术系施行胆囊空肠吻合术，第二期手术中可保留该吻合口，仅将胆囊管与肝总管汇合处以远1.5cm处切断总胆管，断端加以缝扎。图9 胰腺二期手术原空肠胆囊的吻合不动，再行空肠胰腺、胃空肠、空肠空肠吻合 ⑷依次把胆囊空肠吻合口近侧段空肠断端上提，首先与胰腺断端行空肠胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空肠端侧吻合。如果第一期手术时没有行空肠侧侧吻合，可在胆囊空肠吻合口下，空肠远近肠袢之间加行侧侧吻合，以免胆系逆行感染。至此二期手术消化道重建已完成如图示[图9]。 [术后处理和并发症的预防] 1.胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。在术后1周内，必须定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征，监测水、电解质平衡情况，以及血糖变化。有条件者应进重点专护病房进行监护。 2.预防休克和出血，首先要补充血容量，维持有效的循环量，并应用止血剂改善凝血机制障碍，以减少出血和渗血。 3.预防肝肾综合征，长期黄疸病人常有肝肾功能障碍，术后应进行保肝治疗，应用支链氨基酸类等。在维持有效血循环量基础上，应保证尿量每小时在30～50ml以上。必要时可应用渗透性利尿药如甘露醇等，以防急性肾功能不全。 4.准确记录各种引流量，并观察引流液的性质。腹腔引流管引流量逐渐减少至无引流液流出后1周内拔除。如放置胆道T形管或胰管导管而无异常情况，可于两周左右拔除。 5.其他防治护理措施同一般上腹部大手术。2011年08月12日7028
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夏时海主任医师 武警特色医学中心 肝胆胰脾中心 我科住院患者蔡某某，男，54岁，武警某师干部，因“中上腹间断性隐痛2年加重1周”入院。诊断为慢性胰腺炎，胰管扩张，胰管可疑结石。入院后完善相关检查明确诊断为“慢性胰腺炎，胰管扩张，胰管结石”。予以ERCP治疗，取出胰管结石并置入胰管支架。术后经积极治疗症状缓解，1周后出院。慢性胰腺炎（CP）是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害，其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全为主要症状，可并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石，胰腺假性囊肿形成。国内缺乏流行病学统计资料。CP的病因较多，且存在地区差异。常见病因：酗酒与CP关系密切。资料表明我国与西方国家不同，胆道系统疾病可能是其病因之一。其它病因：高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常（如胰腺分裂症、囊性纤维化等）、甲状旁腺功能亢进等。约有10-30%的CP病因不能明确，称特发性CP。疼痛是CP主要症状，其治疗要点如下：①一般治疗：对轻症患者，大多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。②止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果。疼痛严重者可用麻醉镇痛药。③抑制胰酶分泌：胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物，H2受体抑制剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。④抗氧化剂：对于酒精性CP患者，应用抗氧化剂（如维生素A、C、E、硒、甲硫氨酸）后可缓解疼痛。⑤对于疼痛顽固剧烈，药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗。对并有胰管狭窄，胰管结石、可行ERCP切开取石或支架置入。⑥如上述方法无效时，应考虑手术治疗。2011年08月09日11961
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潘小平主任医师 内蒙古国际蒙医医院 肿瘤、介入科 急性胰腺炎是最常见且严重的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后并发症，占ERCP术后并发症一半多[1]。随着ERCP及相关技术广泛用于胆胰疾病的诊治，其并发症的防治日益受到重视。本文就ERCP术后胰腺炎(PEP)的危险因素做一综述，旨在提高ERCP诊治水平及安全性。1.PEP的定义大多数学者认为，PEP是指ERCP术后有明显的腹痛等腹部症状、淀粉酶升高等胰腺炎表现，需要住院或延长住院治疗时间的现象[2] 。1991年由Cotton等[3]制定的关于ERCP术后并发症的共识意见，将PEP定义为ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状（如新出现的或加重的腹部疼痛）持续超过24h，同时伴有血清淀粉酶超过正常上限的3倍。根据其病情的严重程度可以分为轻、中、重三级。需要指出的是大约有75%的病人ERCP术后可以有不同程度的淀粉酶升高，并非淀粉酶升高就能诊断胰腺炎，必须临床上出现足够的诊断依据才能确诊[1]。2.PEP的发生率文献报道PEP的发生率最低报道为0.74%，最高报道达到40%。高峻、李兆申等[4]认为导致如此巨大差异主要有以下原因：①不同的评判标准；②研究方法不同，前瞻性研究较回顾性研究更能发现不良事件；③病人因素，不同中心有不同的病人群；④操作复杂程度不同；⑤不同中心采用不同的预防措施。Abdel等[5]也认为其差异原因可能是由于对胰腺炎界定标准、数据收集方法、高风险患者列入入选病例的比例等因素有关。Andriulli等[6] 调查1977年-2006年16855病例中，结果PEP发生585例，发生率为 3.47％。3.PEP的危险因素ERCP术后发生胰腺炎的机制目前尚未完全明确，可能由于术中机械损伤、压力损伤、化学损伤、热损伤、感染等因素激活胰蛋白酶原而产生一系列化学反应，导致胰酶自身消化胰腺及其周围组织。其危险因素是指可能会引起ERCP术后胰腺炎的发生率升高的原因[7]。总结如下：3.1与操作者的相关因素3.1.1操作者的经验对ERCP的效果和安全性起了举足轻重的作用。是导致ERCP术后胰腺炎的高危因素[8-11]。一般认为操作者每年做ERCP2011年07月20日11342
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