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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 汪大卫出生于香港，父亲经营一家机械工厂，主要修理工业用车衣机。子承父业，当年父亲也曾盼着儿子能够学习机械，来接他的班，但这个希望落了空。1957年，汪大卫即将赴美留学，父亲对他说的一番话，深深影响了他——“我是不再奢望你成为机械工程师了，但是我希望你将来从事的是个能造福于人的行业。”无数个遭遇挫折与困境的夜晚，这句话都在激励着他前行。从西雅图太平洋大学化学系毕业。接下来，他在俄勒冈大学获得生物化学博士学位。在宾州大学詹森基金会进行了一年半的博士后研究之后，他加入了礼来制药公司。经过反复探索研究，六个月后，他终于看到了曙光——其中一种叫“Fluoxetine”的化合物能够选择性抑制5-羟色胺的消除，而且不影响其他大多数生物胺。氟西汀诞生了！除了血清素再摄取抑制外，氟西汀还具有去甲肾上腺素再摄取抑制（NRI）和5HT2C拮抗剂的作用。5HT2C拮抗作用可导致去甲肾上腺素和多巴胺的去抑制，这种作用可能是氟西汀激活作用的原因。NRI可能只有在非常高的剂量下才具有临床相关性。氟西汀（Fluoxetine）对缺乏动力或贪食、暴食的患者有优势。副反应常见的是轻度恶心、腹泻，偶出现短暂失眠，多数在第一周有一些，后可自然缓解。如出现明显的恶心可同时服维生素B6两片，或暂时减少药量，缓慢增量。如失眠可在医生指导下睡前应用米氮平、曲唑酮等带有镇静作用的药物。每种抗抑郁药都有各自的优势和弊端，所以并没有一个最好的抗抑郁药，但医生会为患者选择最适合的抗抑郁药。这里向大家介绍当前主流抗抑郁药物各自的优缺点，还有副作用的处理和服药注意事项。但具体哪一位患者适合哪一种抗抑郁药物要听取精神专科医生的意见，不建议自行服用。表1.各类抗抑郁药及苯二氮䓬类药物的特点【药理作用】选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），其能有效地抑制神经元从突触间隙中摄取5-羟色胺，增加间隙中可供实际利用的这种神经递质，从而改善情感状态，治疗抑郁性精神障碍。【适应证】各种抑郁障碍、包括轻型或重型抑郁症、双相障碍的抑郁发作及恶劣心境。国外已批准用于治疗强迫症和贪食症。重性抑郁症疗效排序：重性抑郁症一分为二，一种是以焦虑为突出的抑郁症，即焦虑十抑郁，称焦虑性抑郁；另一种是以阻滞为突出的抑郁症，即懒动十抑郁，称阻滞性抑郁。选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs)治疗焦虑性抑郁的疗效由强到弱依次为帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞氟伏沙明＞西酞普兰＞氟西汀；SSRIs治疗阻滞性抑郁的疗效由强到弱依次为氟西汀＞舍曲林＞帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞西酞普兰＞氟伏沙明。C-反应蛋白预报疗效：近来有一种学说认为,抑郁症可分为免疫炎症反应引起和非免疫炎症反应引起。其中C-反应蛋白能反映炎症状态，正常范围是0.068～8.2mg/L,C-反应蛋白偏低的抑郁症说明是非免疫炎症反应引起，这类病人服SSRIs效果好，而服安非他酮效果差；而C-反应蛋白水平偏高的抑郁症说明有免疫炎症反应，这类病人服SSRIs效果差，而服安非他酮效果好。转躁率：在双相抑郁中,抗抑郁药的转躁率由低到高依次为安非他酮＜SSRIs＜5-羟色胺和去甲肾上腺素双回收阻断剂＜三环抗抑郁药，在SSRIs中，抗抑郁药转躁率由低到高依次为氟西汀＜舍曲林=艾司西酞普兰=西酞普兰=氟伏沙明＜帕罗西汀。强迫症：SSRIs治疗强迫症的疗效由高到低依次为氟伏沙明=帕罗西汀＞艾司西酞普兰＞舍曲林＞氟西汀＞西酞普兰。表2.SSRIs适应症及药物特点【用法用量】抑郁症初始剂量：一日20mg，早餐后服用。如数周后疗效不明显，可每周增加20mg。治疗剂量：一次20～40mg，一日1次。最大剂量：不超过每日60mg。难治性抑郁症：可用至一次60mg，一日1次。强迫症、贪食症：可能需要用至40～60mg，一日1次。早晨服用可以减少夜间失眠的情况发生，随餐服用有助于减轻药物对肠胃的刺激性。所有抗抑郁药都有疗效延迟的情况，一般需2～4周才能显效。最先得到改善的是自主神经系统症状，如睡眠和饮食的改变；而认知损害症状，如过度内疚和悲观，无法集中注意力等缓解的较慢。氟西汀是通过抑制神经递质的再摄取发挥抗抑郁作用，它与成瘾性药物作用机制不同，所以不会导致药物依赖和上瘾的情况发生。【不良反应】常见畏食、焦虑、腹泻、倦怠、头痛、失眠及恶心。可见昏睡、多汗、皮疹。少见咳嗽、胸痛、味觉变化、呕吐、胃痉挛、食欲减退、体重下降、便秘、视力改变、多梦、注意集中困难、头晕、口干、心率加快、乏力、震颤、尿频、痛经、性功能减退及皮肤潮红。罕见皮肤过敏反应，低血糖症、低钠血症、躁狂发作或癫痫发作。【禁忌】已知对此药过敏者。【注意事项】肝肾功能较差者或老年病人，应适当减少剂量。有癫痫史者慎用。如出现皮疹或发热，应立即停药，并对症处理。不宜与单胺氧化酶抑制剂并用。必要时，应停用本药5周后，才可换用单胺氧化酶抑制剂。因本药半衰期较长，停药无需逐渐减量。【药物相互作用】本药可加强三环类抗抑郁药或马普替林、曲唑酮的作用，使这些药物的血药浓度倍增。与地西泮合用，可延长地西泮的半衰期。与氟哌啶醇、洛沙平、吩噻嗪类抗精神病药合用，可增加抗精神病药的不良反应。与单胺氧化酶抑制药（MAOI）合用，可引起5－羟色胺综合征，故两者不能合用。停用MAIO14日后方可应用本药，停药本药5周或更长时间，方可使用MAIO。本药与锂盐合用有出现锂中毒的报道，合用时需监测血锂浓度。本药与锂盐合用，可能引起5－羟色胺综合征。表3.抗抑郁药物作用靶点参考文献：1.心理科普|一位精神心理科医生整理的心理科常用药的优缺点及副作用处理陈伟信洁心理驿站2023-11-1217:48发表于浙江2.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-2453.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聪，赵雯迪，钟朝晖.氟西汀治疗早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通7.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.8.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使9.精神药物不良事件的临床判断建议|指南共识医脉通精神科2024-02-0220:01发表于北京10.抗抑郁药，究竟是致性功能障碍，还是治性功能障碍？2017-11-2122:19:34来源:医学界精神病学频道11.基础：精神科受体效应/临床必备.原创JN医脉通精神科2017-07-2912.司天梅,黄继忠,于欣.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）[M].北京:北京大学医学出版社,2011.13.LARSSONJ．AntidepressantsandsuicideamongyoungWO—meninSweden1999—2013[J]．IntJRiskSafMed，2017，29(1/2)：101—106．14.ZickJE,etal.Currentpsychiatry.2019July,18(7):38-423.CHOKKAPR．HANKEYJR．Assessmentandmanagementofsexualdysfunctioninthecontextofdepression[J]．TherAdvPsychopharmacol，2018，8(1)：13—23．15.SoreideKK,etal.PsychiatryTimes,December15,2017.16.TheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists.Retrieved28December2017.17.斯塔尔精神药理学精要：第7章（3）“六朵金花”各自的个性特点原创北国又又药理笔记2023-07-0105:53河北18.聊聊抗抑郁药：氟伏沙明“那些事儿”原创药学部吕瑞琼精神药学2023-11-2409:11广东19.StahlSM.2021.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications(5thed).CambridgeUniversityPress.pp.293-296.02月07日
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈金刚烷胺能抗抑郁吗？答：能。金刚烷胺增加去甲肾上腺素和多巴胺能，抗抑郁，改善懒动，减少睡眠。一患者服用金刚烷胺100mg/早，100mg/中，思维变清晰，充满活力，增强自信，不再社交恐惧，不再优柔寡断了。⒉金刚烷胺能抗强迫吗？答：不确定，患者对金刚烷胺增加多巴胺能敏感，则恶化强迫；对金刚烷胺的抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体敏感，则抗强迫。一患者服金刚烷胺200mg/d，强迫逐渐彻底缓解。⒊金刚烷胺治疗迟发性运动障碍有效吗？答：可能有效。一位34岁女性，1年前在停用阿立派唑和苯海索过程中，出现肌痉挛性无力，诊断迟发性运动障碍。服用金刚烷胺100mg/早，50mg/中7天，手指紧绷感改善九成，胳膊疼改善五成，坐下站起时不用手拄着腿了，肌力也有所改善。⒋金刚烷胺能增加性欲吗？答：能。金刚烷胺增加多巴胺能，从而增加性欲。⒌金刚烷胺的治疗量是多少？答：金刚烷胺的治疗量通常是≤100mg/早，100mg/中，100mg/下午5点。一患者服金刚烷胺25mg/d，就能使疲劳的大脑活跃起来，但超过这个剂量，就会对环境有过度真实感，感到头晕。二．副作用⒈金刚烷胺会引起失眠吗？答：会。金刚烷胺增加去甲肾上腺素能，增加多巴胺能，从而增加警醒度，引起失眠，严重者彻夜不眠 眼睛一闭就会进入似梦非梦的状态。 ⒉金刚烷胺会引起思睡吗？答：会。金刚烷胺抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体，引起思睡。从概率上讲，还是引起失眠的人多，引起思睡的人少。一患者服金刚烷胺100mg/早，100mg/中，服用第二天述:“好困，越睡越想睡”。 ⒊金刚烷胺会损害记忆吗？答：会。金刚烷胺通过抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体，抗胆碱能，导致记忆损害，当然，这是状态性的，即服药期间记忆差，停药则恢复到疗前状态。⒋金刚烷胺会引起无动力吗？答：会。金刚烷胺通过抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体，导致脑兴奋性抑制，引起无动力。患者述，有一种大脑使不上劲的感觉。⒌金刚烷胺会引起入睡前幻觉吗？答：会。金刚烷胺通过增加多巴胺能，引起入睡前幻觉。一患者服金刚烷胺300mg/d，凌晨3点醒来，5点模糊睡去，突然说“你不要用手机照我，我没睡着”。旁边并没有人用手机照她，推断为入睡前幻觉。事后回忆，当时是快要睡着了。⒍金刚烷胺会引起癫痫大发作吗？答：会。金刚烷胺增加去甲肾上腺素能，可以诱发癫痫发作。一位20岁女性，服用金刚烷胺200mg/早，200mg/中，前一夜没睡好，当天中午又没睡着，下午五点，突然倒地，全身抽搐，意识丧失，醒来后不知发生了什么，只是感到累，又去睡觉了，这是癫痫大发作。家人回忆，50天前，也是服这个剂量，也是前一夜没睡好，次日出现类似的抽搐发作。当时不知道与金刚烷胺有关，所以没有报告医生。将金刚烷胺减至100mg/早，100mg/中，以后再没出现过类似抽搐发作。 ⒎金刚烷胺会引起厌食、口干和便秘？答：会。金刚烷胺通过增加去甲肾上腺素能、增加多巴胺能，引起厌食；通过抗胆碱能，抑制唾液腺分泌，引起口干；通过抗胆碱能，抑制肠蠕动，引起便秘。⒏金刚烷胺滥用有哪些症状？答：一位15岁女性，为了逃避现实，使脑子放空，原来过量服用右美沙芬，现因网购困难，故改服过量的金刚烷胺，接连两个晚7点服金刚烷胺12片（1200mg），8点多（服药1小时）开始镇定、迟钝，恶心、呕吐多次，大幅手抖、脚抖；答不切题，网上聊天打字乱七八糟，6小时后（凌晨1点）入睡，次日胃极度不适，整天不思饮食。其中金刚烷胺的增加多巴胺能导致恶性、呕吐、胃不适、厌食；金刚烷胺的增加去甲肾上腺素能引起手抖、脚抖；金刚烷胺的抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体引起镇静；金刚烷胺的抗胆碱能导致谵妄，引起思维不连贯（答不切题）。金刚烷胺达峰浓度3小时，该患者服后1小时就效应发作；金刚烷胺清除半衰期15小时，因过量服用，故胃不适，厌食延长至15小时以上。 ⒐金刚烷胺急性中毒有哪些症状？答：金刚烷胺的中毒症状主要是运动症状、意识障碍。运动症状包括癫痫大发作、手脚震颤，用金刚烷胺的增加去甲肾上腺素能解释；意识障碍包括睁眼昏迷、意识模糊，用金刚烷胺的抗胆碱能效应解释。三．比较⒈金刚烷胺与普拉克索相比有什么不同？答：金刚烷胺比普拉克索提高的警醒度低，但持续作用时间长。一患者述，服金刚烷胺200mg/日，不如普拉克索0.5mg/d提精神，入睡困难也轻一些。另一患者服金刚烷胺100mg一日三次，改善疲惫感的持续时间远长于普拉克索。因为金刚烷胺的半衰期比普拉克索要长（15小时∶8小时）。⒉金刚烷胺比溴隐亭的抗抑郁效果如何？答：有患者述，金刚烷胺300mg/d，不如溴隐亭2.5mg的抗抑郁效果明显。02月06日221
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈普拉克索能提高精力吗？答：能。一患者服普拉克索0.125mg一日三次，有精神，能去上学，能听懂讲课。感觉完全好了。但不是每个人都有完整的效果。一位17岁女性，每晚上3点睡，睡到下午3点起，服普拉克索普拉克索0.125mg/早、0.125mg/中一周，晚上2点多睡，早晨9点闹铃响了可以醒来，虽说很累，但能半睡半醒的上课，上完课后再睡。问：普拉克索提高精力能持续多长时间？答：一患者服普拉克索0.25mg一日二次，每次服用后，头脑清醒、疲劳缓解的持续时间仅半小时。⒉普拉克索治疗抑郁吗？答：普拉克索激动多巴胺D2受体，以提高精力为主，提高情绪倒是其次，优点是不诱发躁狂，故适用于双相障碍（阻滞性抑郁发作）。⒊普拉克索能治疗慢性疲劳综合征吗？答：能。一慢性疲劳综合征患者服普拉克索0.125mg一日三次。打哈欠次数减少30%，整体思睡程度改善20%。因为普拉克索激动多巴胺D2受体，能增加警醒度。⒋普拉克索有可能改善人格解体吗？答：有可能，一患者服普拉克索0.25mg/早，0.125mg/中，治疗一周，对人脸识别、思维缓慢均有20%～30%的改善。二．中枢副作用⒈普拉克索会引起思睡、抑郁吗？答：会。一患者服普拉克索0.25mg/早，0.25mg/中，睡得更多，悲观抑郁。另一患者服普拉克索0.125mg一日二次，就好躺着，增至0.25mg一日二次，更好躺着，不在意就睡着了。机制可能是普拉克索低剂量时选择性激动突触前膜多巴胺D2的高敏感受体，抑制多巴胺释放，导致思睡和抑郁。此时可改用氨磺必利50mg/早。⒉普拉克索会引起睡不着吗？答：会。一患者服普拉克索O.375mg/早，0.375mg/中，引起入睡困难。机制是普拉克索激动多巴胺D2受体，提高警醒性。问：患者起床晚，可以将普拉克索调整为中、晚服用吗？答：普拉克索提高警醒性，倾向睡不着觉，故中午可以服用，但晚上不可以服用。问：普拉克索与拉莫三嗪哪个更易引起失眠？答：拉莫三嗪比普拉克索的半衰期长（24小时∶8小时），两药都在早晨服用时，则拉莫三嗪比普拉克索易感晚上失眠。⒊普拉克索会引起思维停不下来吗？答：普拉克索激动多巴胺D2受体，提高警醒性，可引起思维停不下来。 ⒋普拉克索会加重心烦、焦虑吗？答：会，普拉克索增加警醒性，就可能加重心烦、焦虑。⒌普拉克索会引起易激惹吗？答：会。一患者服普拉克索0.5mg一天三次，容易愤怒。另一患者服普拉克索0.125mg一日三次，也易怒。这是普拉克索激动多巴胺D2受体的结果。⒍普拉克索会引起性欲增强吗？答：会。普拉克索激动多巴胺D2受体，引起性欲增强。一位18岁男性，服普拉克索0.125mg/早，性欲增强，闹着要找女友，停药后渐渐不提此事了。⒎普拉克索会引起视物显小症吗？答：会。枕叶神经元电压变低，就可引起视物显小症。一患者服普拉克索0.125㎎/早、0.125㎎/中，晚11点上床，感觉周围一切事物都离自己很远很小，亮灯后就没有了。因为普拉克索的半衰期是8小时，服用后11小时才现视物显小症，应视为普拉克索的撤药症状。“亮灯以后就没有了”，说明视物显小症是在抑制状态下产生的。⒏普拉克索会引起头痛吗？答：会。一位13岁女性，服普拉克索0.25mg/早，头紧箍咒似的疼痛，平躺减轻，站立加重。机制是普拉克索激动多巴胺D2受体，引起脑血管扩张，引起头胀痛。⒐普拉克索会引起头晕吗？答：会。普拉克索激动多巴胺D2受体，增加警醒度，警醒度过高就会引起头晕。一一患者服普拉克索0.125mg一日三次，每次都要头晕1小时左右，之后就好了。三．外周副作用⒈普拉克索会引起恶心吗？答：会。普拉克索激动上消化道的多巴胺D2受体，引起恶心。⒉普拉克索会引起厌食吗？答：会。胃动力药吗丁啉（多潘立酮）阻断多巴胺D2受体，增加上消化道蠕动，改善消化不良。而普拉克索激动多巴胺D2受体，抑制上消化道蠕动，引起消化不良，故厌食。一患者服普拉克索0.125mg中、下午，连续3天，胃口就变差。⒊普拉克索会引起蹲下后站起来头晕吗？答：会。普拉克索激动多巴胺D2受体，引起内脏血管扩张，导致直立性低血压。一患者服普拉克索0.125mg一日三次，蹲下后再站起来就头晕，走路也有点晕，这就是直立性低血压。⒋普拉克索会引起尿失禁吗？答：会。一位21岁女性服普拉克索0.5mg/d，引起尿失禁。⒌普拉克索会引起皮疹吗？答：会。一患者服普拉克索0.25mg/早，0.25mg/中，身上出现皮疹，不得不停药。四．比较⒈普拉克索与阿立哌唑有什么不同？答：多巴胺是提精神、增活力的。普拉克索是多巴胺D2受体完全激动剂，而阿立哌唑是多巴胺D2受体部分激动剂，故理论上讲，普拉克索提精神、增活力效果应比阿立哌唑为强。但实践时，就会有变数，一患者服普拉克索，提精神效果比阿立哌唑好（7O%～8O%∶4O%）。但另一患者却得到相反的感受。问：普拉克索能与阿立哌唑联用吗？答：普拉克索是多巴胺D2受体完全激动剂，而阿立哌唑是多巴胺D2受体部分激动剂，以部分激动剂占领D2受体，是能够衰减完全激动剂效应的，故普拉克索与阿立哌唑没理由联用。⒉普拉克索与氨磺必利有什么不同？答：多巴胺是提精神、增活力的。普拉克索是多巴胺D2受体完全激动剂，而氨磺必利是多巴胺D2受体拮抗剂。故理论上讲，普拉克索提精神、增活力效果应比氨磺必利强。一患者服普拉克索0.125mg一日三次，比之前服氨磺必利50mg/早的入睡难，梦多。普拉克索与氨磺必利的药理机制相反，故不推荐联用。推而广之，普拉克索激动多巴胺D2受体与抗精神病药阻断多巴胺D2受体相反，无特殊理由，不与抗精神病药联用。当然也有例外，例如普拉克索与喹硫平联用，取的是喹硫平的抗组胺H1受体催眠效应，增加去甲肾上腺素的抗抑郁效应；普拉克索与鲁拉西酮联用，取的是鲁拉西酮激动5-羟色胺1A受体的抗抑郁效应。⒊普拉克索比度洛西汀的提精力作用哪个更强？答：普拉克索更强。一患者服普拉克索0.375mg/早，比服度洛西汀60mg/早的提精力作用强一点，由不看手机变得偶尔看看手机。02月06日362
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ⒈右佐匹克隆1.5mg/晚睡14小时怎么办？答：右佐匹克隆的半衰期是6小时，最高治疗量是3mg/晚，你只用1.5mg/晚，就睡到14小时，说明你对该药很敏感，减成1/4片（3mg/片），再思睡就再减成1/8片，直到睡得正好为止。超过最高治疗量怕不安全，低于治疗量有什么好怕的？只能越减越安全。⒉右佐匹克隆会引起抑郁吗？答：理论上讲，在抑郁症患者中是有这种可能的。但右佐匹克隆半衰期短（6小时），对白天无明显影响，抑郁症患者只要服用抗抑郁药、心境稳定剂或有抗抑郁性能的不典型抗抑郁药，因失眠再服用右佐匹克隆，对抑郁应无明显影响。如果抑郁症单服右佐匹克隆治疗，是否恶化抑郁，就是一个未知数了。⒊右佐匹克隆会损害记忆吗？答：会。晚睡前服用右佐匹克隆，在入睡前有一催眠相，可能会影响此间的识记功能；次晨刚起来时，催眠效应如未散尽，也可能影响识记功能，但对次日白天的记忆应无影响。⒋停右佐匹克隆就睡不好，是发生依赖了吗？答：不是。右佐匹克隆3mg就是治疗失眠的，服用睡眠就好，不服用就睡眠不好，这是标准的治疗用药，又不是为了追求快感或缓解撤药症状（特指撤药不久出现的疗前不曾有的新症状，如恶心、不真实感、肢体虫爬感、走路时有漂浮感、抑郁）而不得不用药，谈何依赖（成瘾）？⒌右佐匹克隆与佐匹克隆有什么不同 答：佐匹克隆和右佐匹克隆都是催眠药，都用于治疗入睡困难，减少夜间觉醒或早醒。不良反应都是口苦、乏力。佐匹克隆是7.5mg/片，由左旋佐匹克隆3.75mg和右旋佐匹克隆3.75mg组成，其中右旋佐匹克隆激动苯二氮卓受体是左旋佐匹克隆的50倍，提示其催眠效应是左旋佐匹克隆的50倍。左旋佐匹克隆的半数致死量是右旋佐匹克隆的1/5，提示其毒性是右旋佐匹克隆的5倍。因此，佐匹克隆的催眠效应主要由右旋佐匹克隆完成，不良反应主要由左旋佐匹克隆完成。而右佐匹克隆就是右旋佐匹克隆，等于是取走了佐匹克隆的疗效，扔下了不良反应，故右佐匹克隆为佐匹克隆的更新产品，是3mg/片。右佐匹克隆比佐匹克隆达峰时间短（1小时∶1.5～2小时），起效快；清除半衰期稍长（6小时∶5小时），从服药到催眠作用结束的时间相当【（1+6）小时∶（2+5）小时】，戒断症状轻。02月02日459
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王育红主任医师 清远市人民医院 精神科 1.作用机制：近50%的精神分裂症病人企图自杀，约10%的完成自杀，自杀的机制是中枢5-HT能低下，导致冲动性增加；NE低下，导致抑郁，冲动加抑郁易引起自杀；DA升高，引起幻觉妄想，易引发自杀。氯氮平和奥氮平阻断α2受体，导致5-HT和NE脱抑制性释放，降低自杀率；阻断多巴胺D2受体，改善幻觉妄想，降低自杀率。2.循证证据：临床研究表明，氯氮平通过缓解阳性、阴性、瓦解和认知症状而改善生活质量，降低自杀率约4倍（0.1%～0.2%：0.4%～0.5%），而引起粒细胞缺乏的死亡率仅为0.025%，故氯氮平治疗自杀是利大于弊。临床研究将奥氮平和氯氮平与典型抗精神病药相比较，发现确能预防自杀。故对高度自杀危险的病人可选用氯氮平或奥氮平。01月20日25
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ㈠疗效⒈氨磺必利治疗双相阻滞性抑郁有效吗？答：理论上有效，但经验不多。一患者用普拉克索无效，改服氨磺必利50mg后，抑郁迅速改善，比鲁拉西酮、拉莫三嗪效果都好。另一患者服氨磺必利50mg/早达15天，体力改善，出去逛街不再说累。机制是氨磺必利阻断突触前膜D2受体，引起多巴胺脱抑制性释放增加，激动突触后膜D1受体，改善阻滞性抑郁。⒉氨磺必利100mg/d是抗躁狂还是抗抑郁？答：氨磺必利50～300mg/d均是优先阻断突触前膜的D2高敏感受体，导致多巴胺脱抑制释放，多巴胺激动突触后膜的D1受体，抗抑郁；氨磺必利400mg/d以上才阻断突触后膜的D2低敏感受体，抗躁狂。⒊为什么氨磺必利300mg/d以下反而恶化精神病症状？答：氨磺必利300mg/d以下是优先阻断突触前膜的D2高敏感受体，导致多巴胺脱抑制释放，多巴胺激动突触后膜的D2低敏感受体，恶化精神病症状；氨磺必利400mg/d以上才既阻断突触前膜的D2高敏感受体，导致多巴胺脱抑制释放；又阻断突触后膜的D2低敏感受体，治疗精神病症状。⒋氨磺必利对躯体形式障碍的胃肠不适有效吗？答：有效。用氨磺必利50～100mg/早 即可，机制是氨磺必利既像潘多立酮一样阻断多巴胺D2受体，增加胃蠕动，又像西沙比利一样，增加乙酰胆碱能，促进胃肠蠕动。㈡副作用⒈氨磺必利会引起入睡困难吗？答：会。一患者服氨磺必利300mg/早，500mg/晚，导致晚上睡不着，白天困倦。另一患者服氨磺必利400mg/d，夜里老做噩梦，易醒。机制是氨磺必利阻断突触前膜的D2受体，引起多巴胺脱抑制性释放，激动突触后膜D1受体，引起过度警醒。故氨磺必利宜早、中服用，不要中、晚服用。而且主要剂量应该放在早晨，而不是中午。如果还是睡不着，再加服阿普唑仑0.4mg/晚。⒉氨磺必利会引起入睡前尿频吗？答：会。一患者服氨磺必利，入睡前尿频，几分钟小便一次。机制是氨磺必利阻断突触前膜的D2受体，引起多巴胺脱抑制性释放，激动突触后膜D1受体，引起过度警醒，导致神经性尿频，睡前尤为突出。⒊氨磺必利会引起易激惹吗？答：会。一患者服氨磺必利50mg/早，脾气变大。机制是氨磺必利300mg/d以下都是优先阻断突触前膜的D2高敏感受体，导致多巴胺脱抑制释放，多巴胺激动突触后膜的D2低敏感受体，引起易激惹。⒋氨磺必利会引起躁狂样兴奋吗？答：罕见会。一患者首次服氨磺必利50mg，很兴奋，得知一群人在聚餐，要带一瓶尿，赶去扔到他们的饭桌上。⒌氨磺必利会引起静坐不能吗？答：当然会，且常见。服氨磺必利的患者，站着时总是左右不停地晃动，或静下来就闹心，或睡眠时翻来覆去。这都是静坐不能，是氨磺必利阻断突触后膜的D2低敏感受体，引起肌肉中的部分肌纤维张力增高的结果。可加用苯海索2mg一日二次，如不缓解，则减氨磺必利剂量。⒍氨磺必利会引起月经不来吗？答：会，且常见。氨磺必利阻断多巴胺D2受体，几乎100%的引起高催乳素血症，其致高催乳素血症的强度大于等于利培酮，但仅有部分患者月经不来。氨磺必利换成奋乃静，有可能得到缓解。01月19日246
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈易激惹和躁狂为什么优先选利培酮治疗？答：利培酮抗易激惹和躁狂中效，但思睡、发胖效应比奥氮平轻；奥氮平抗易激惹和躁狂强效，但思睡、发胖效应比利培酮重；故不到很急时不用；喹硫平的发胖效应与利培酮雷同，但思睡效应比利培酮重，抗易激惹和躁狂效应弱，且有30%的恶化易激惹率。⒉利培酮抗烦躁吗？答：抗。问：多久起效？答：当天。⒊利培酮能治疗强迫吗？答：能。不过，只是辅助选择性5-羟色胺回收抑制剂抗强迫，且效果还靠不住，对有的患者是抗强迫，而对另一些患者则是致强迫。对利培酮阻断多巴胺D2受体敏感时，抗强迫；对利培酮阻断5-羟色胺2A受体→多巴胺脱抑制释放↑→激动多巴胺D2受体敏感时，致强迫。⒋性欲亢进该怎样治疗？答：治疗性欲亢进的精神药物有氯硝西泮、帕罗西汀和利培酮，伴焦虑、失眠的性欲亢进用氯硝西泮治疗；伴焦虑、抑郁的性欲亢进用帕罗西汀治疗，伴混合性抑郁、混合性躁狂、纯躁狂的性欲亢进用利培酮治疗。⒌利培酮能治疗打嗝吗？答：理论上能。因为氯丙嗪阻断多巴胺D2受体，可以治疗打嗝；利培酮也阻断多巴胺D2受体，理论上能治疗打嗝。一患者打嗝了一天。当晚服利培酮1mg，即刻就缓解了。另一患者打嗝，服利培酮0.5mg/早，就不打嗝了。二．中枢副作用㈠过度警醒副作用⒈利培酮会引起视近物纹理清晰放大吗？答：会。一位19岁女性，服利培酮1mg/d引起视近物纹理清晰放大，视远物则模糊一片，性质是感知综合障碍；降至0.5mg/d则缓解，说明是利培酮所致。可是，之前单服利培酮3mg/d，并无此现象，而联合氟西汀、艾司西酞普兰、氟伏沙明才有此现象，估计是选择性5-羟色胺回收抑制剂促进了该现象的发生。⒉利培酮会引起看事物像是很多眼睛组成的吗？答：会。服利培酮的患者对此现象有三种描述：一种是感到周围事物都像长了眼睛一样在看我；第二种是看事物觉得是青蛙眼睛组成的；第三种是看事物像是看显微镜下面的细胞一样。其性质是一种感知综合障碍。⒊利培酮会引起躁狂样兴奋吗？答：会。一患者服利培酮口服液2ml/d达一年，一直兴奋，活动过多，增至4ml/d，7天中有5天玩的夜不归宿，停利培酮后，兴奋有所降低。另一患者服用利培酮期间，感到脑子有音乐会场面和子弹在飞的感觉，停利培酮后缓解。机制是利培酮阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动突触后膜的α1受体，导致躁狂样兴奋。⒋利培酮会引起多梦吗？答：会。一患者自服利培酮后，只要睡觉就做梦，且都是恶梦。机制可能是利培酮阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动突触后膜α1受体，引起多梦。此时可加服阿普唑仑0.4mg/晚治疗。㈡降低警醒副作用⒈利培酮会降低动力和思睡吗？答：会。利培酮阻断α1受体，引起镇静效应，导致动力减退和思睡。⒉利培酮早上服和晚上服有什么区别？答：多数人服用利培酮是睡不着的，故在早、中服；少数人服用利培酮是思睡的，故改为中、晚服。⒊利培酮会引起注意减退吗？答：会。一位16岁男性，首次服利培酮0.5mg/早，半小时后就精神恍惚，不知道自己在做什么，也听不进老师讲课。机制可能是利培酮阻断α1受体，引起镇静效应，由镇静效应导致注意减退。⒋利培酮会引起犹豫不决吗？答：会。一患者白天服帕利哌酮还好一些，晚上服利培酮就犹豫不决，例如，在超市里买鸡翅膀，说称多了，少买点，营业员拿下去一些，她又说称少了，要不再买点；去买橙子，觉得贵，称了又不要了，不要了又想吃。㈢锥体外系反应1利培酮最常引起静坐不能吗？答：是。往往服利培酮1～2mg/d还不会发生，服3mg/d以上则很很常见。静坐不能可用苯海索2mg/早，2mg/晚处理。⒉服利培酮后晚上睡2小时后易醒怎么治疗？答：一位病人仅服利培酮1mg/早,1mg/晚,晚上睡2小时后易醒,且说身体痒(不是过敏的那种痒),要走来走去,1小时后才能睡着,这是利培酮的静坐不能副反应,用苯海索2mg/早,2mg/晚治疗。 ⒊利培酮会引起肌肉酸痛吗？答：会。一患者睡前服用利培酮，睡2小时后就醒了，说膀子酸疼（肌痉挛），夜里感到身体上各种难受不舒服（静坐不能），但无烦躁感。另一患者早晨服利培酮，上学期间觉得腿酸，坐在教室里身体不能放松，有紧绷感。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，单单肌张力增加，就引起运动减少，包括胸闷、发呆、紧绷感；肌张力增加到肌痉挛的水平，就引起肌痛（往往是肌肉丰富区，如肩肌、股四头肌、腓肠肌）；仅仅部分肌纤维肌张力增加，就引起静坐不能。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒋利培酮会引起眨眼睛增多吗？答：会。利培酮引起眨眼睛增多的机制与静坐不能同理，都是肌肉经常要收缩才舒服。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒌服利培酮会引起眼神发呆吗？答：会。一患者服利培酮口服液1ml，引起眼神发呆，有时问话不答。这是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，导致运动减少的结果。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒍利培酮会引起胸闷吗？答：会。一患者服利培酮3mg/d，偶尔会胸闷，喘不过气，外出迎风时会有窒息感。机制是利培酮增加了肋间肌肌张力，使胸廓张开受限，故感到胸闷。可加服苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。 ⒎服利培酮何时该联合苯海索治疗？答：服利培酮1～2mg/d通常无锥体外系反应，而服到3mg/d以上，会突然出现锥体外系反应，故我们建议，利培酮1～2mg/d不必预防性使用苯海索，如果出现锥体外系反应，再加用苯海索2mg一日二次不迟；利培酮3mg/d以上就应预防性服用苯海索2mg一日二次。问：利培酮4mg/d，我能将苯海索4mg/d减为2mg/d吗？答：可以试，如果减为2mg/d期间，没有出现静坐不能、动作迟钝、两眼上翻、斜颈，就说明你减成功了，如果再现其中一种症状，立即恢复到苯海索4mg/d。 ⒏利培酮增量有什么规则？答：利培酮起始量是1mg/早，需要的话，每周增一次，每次增幅1mg，如果增快了，就易发生锥体外系反应。2mg/d以上，就分为一日2次服药。⒐利培酮能与锂剂合用吗？问:“看一个资料上说,利培酮与锂剂合用,可引发一系列脑病、锥体外系反应和运动障碍。”答:“我没见过,40年前见教科书上讲,国外有氟哌啶醇(与利培酮一样的多巴胺D2受体阻断剂)与碳酸锂合用，引起不可逆性脑病的报道。40年来,许多同行来问过我,我说没见过,他们也没见过,只是白担心了40年。那目前合用碳酸锂和利培酮会有问题吗?我看没问题。即使有,也是超低概率事件。就像是我不能保证下一秒我不被地震震死一样,但我不会为此而担忧,因为发生的概率太低了。” 三．外周副作用㈠扩血管副作用⒈利培酮会引起直立性低血压吗？答：会，基础血压较低、饮食较少、较淡、脱水者易感。利培酮通过阻断α1受体，扩张静脉血管，引起直立性低血压。防治方法是饮食要保证、偏咸，摄入水份要充足。起床或蹲厕站起时要慢，遇到头晕、两眼发黑时，立即回到原来的低体位（如平卧或蹲下）。⒉利培酮会引起流鼻血吗？答：利培酮有引起血小板减少的报道，如果服利培酮后经常流鼻血，建议查血常规，看血小板是否减少。如果血小板不减少，你尝试服维生素C100mg一日三次，减少血管脆性，看是否有效。⒊利培酮会引起水肿吗？答：会。一患者服利培酮1.5mg/早，出现眼睑浮肿；减为1mg/早，浮肿缓解。另一患者服利培酮0.5mg/早，0.5mg/晚，双脚肿，早上停利培酮，晩上脚肿就消退。机制是利培酮阻断α1受体，扩张静脉血管，管壁变薄，血管内水分渗到皮下组织，眼睑皮下组织松软，引起眼睑浮肿；或脚部由于重力作用，引起脚肿。⒋利培酮会引起血淀粉酶升高吗？答：会。有两位60岁女患者，均服利培酮4mg/d，血淀粉酶分别达1000U/L和近200U/L（高于正常的35~135U/L）。在综合医院多次检查无果。机制可能是利培酮阻断α1受体，舒张腮腺中的静脉血管，血浆成分外渗，引起无痛性腮腺肿大，腮腺肿大导致淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高。㈡乳房副作用⒈利培酮会引起溢乳吗？答：会。一位患者服利培酮口服液0.5ml/d,过一段时间出现溢乳现象。另一患者服利培酮1mg/早一周后，就持续溢乳。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起催乳素升高所致。问：溢乳有什么危害？答：除了给生活带来不便（老是要换乳罩），没什么危害。问：如果不停利培酮，还有别的办法减轻高催乳素血症吗？答：加用溴隐亭2.5～5mg/早，但可能诱发精神病和躁狂症状，也能改善阻滞性抑郁。⒉利培酮会引起乳房触痛吗？答:会。患者服利培酮2mg/d,一碰乳房就痛，摸着还高出一块，利培酮减为1mg/d,乳房肿块变得只有一侧有，且小多了。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起催乳素升高，刺激乳房过度增生所致。利培酮减量后，只有一侧有乳房肿块，说明一侧乳房组织对催乳素刺激比对侧更敏感。㈢生殖副作用⒈利培酮会引起经闭吗？答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雌激素和孕激素，导致经闭（连续3个月以上不来月经）。问：有患者反映，利培酮4mg/d以上，容易经闭？答：对。问：利培酮＜4mg/d不影响月经？答：不一定，取决于个体敏感性。问：服利培酮后为何月经只来很小一点的量？答：月经量少，月经周期延长，这还是轻的，如果利培酮剂量较大，就会经闭。问：利培酮引起的月经不来怎么处理？答：将利培酮换成齐拉西酮治疗。 ⒉经闭会导致骨质疏松症吗？答：会，因为雌激素低下能导致骨质疏松症，如你怀疑是“骨质疏松”，可做一次X线摄片，看有没有达到“骨质疏松症”标准，如达标准，可用雷洛昔芬60mg/早，该药是骨和脑的雌激素受体激动剂，除了改善骨质疏松以外，还改善脑的认知和精神病。⒊利培酮会引起不孕吗答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，引起高催乳素血症,抑制雌激素和孕激素分泌,从而抑制卵巢排卵,导致不孕。但这是状态性的,只要利培酮一减量→高催乳素血症↓→不再抑制雌激素和孕激素分泌→卵巢能排卵→就能怀孕。所以当你需要怀孕时,再减利培酮剂量也来得及,不需怀孕时,利培酮照服。⒋利培酮会引起阴茎勃起障碍吗？答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雄激素，导致阴茎勃起障碍。此时可利培酮换成齐拉西酮治疗，但后者的抗躁狂效果不如利培酮好。⒌利培酮会引起精液变稀吗？答：会。一患者服利培酮5mg/d，述射出的精液像水一样稀薄。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雄激素，导致精子形成减少，精液稀薄。㈣排泄副作用⒈利培酮会引起尿床吗？答：会。一患者服用利培酮，连续两晚都尿床。有的服利培酮期间，自己感觉不到，有尿时就进一点到裤里，还有的一打喷嚏或一激动，小便就喷出来一些，后者叫应力性尿失禁。机制是利培酮阻断α1受体，导致膀胱内括约肌松弛所致。 ⒉利培酮会引起大便失禁吗？答：会。一患者服利培酮2mg/早，1mg/晚，坐浴盆洗澡站起来用力，排出一点没排完的大便。机制是利培酮阻断α1受体，导致肛门括约肌松弛所致。⒊服利培酮引起尿频,对肾脏是否有损害？答：无损害。利培酮通过阻断突触前膜α2受体,导致去甲肾上腺素脱抑制性释放,激动突触后膜α1受体,过度收缩膀胱内括约肌,括约肌受到刺激,一有尿就感到有明显尿意,就频繁入厕,可每次又尿不出多少,且找不到器质性病因,即神经性尿频,与肾功能损害无关。可用唑吡坦5mg/晚或氯硝西泮0.5mg/晚，以加强镇静,减轻对膀胱内括约肌刺激的感受性。 ㈤其他副作用⒈利培酮会引起近视吗？答：会。一患者服利培酮6mg/d引起高度近视，看东西要凑近到10cm才能看清楚。另一患者将利培酮1mg/早减为0.5mg/早后，视力模糊略有缓解，大的字可以看清楚，但看小字依然吃力。⒉利培酮会引起贪食和体重增加吗？答：会。贪食和体重增加的程度依次是奥氮平＞丙戊酸钠＞利培酮≈喹硫平＞碳酸锂。⒊利培酮会引起瘙痒吗？答：会。一患者7天前开始服利培酮0.25mg/晚，3天后全身瘙痒，挠了就留下一道道红色突起的荨麻疹，停利培酮4天，瘙痒和挠的荨麻疹消失。四．比较⒈利培酮口服液和片剂有什么不同？问：利培酮口服液和片剂等量吗？答：等量，即利培酮口服液1ml＝利培酮片1mg。问：利培酮口服液和片剂哪个疗效更好些？答：口服液吸收的快一些，总体疗效一样。问：利培酮口服液比片剂有什么优势？答：当患者拒绝服药时，利培酮口服液更便于暗服。问：利培酮口服液和片剂可以混服吗?比如口服液1ml,晚上片剂1mg？答：可以。 ⒉两个厂家生产的利培酮效果有差别吗？答：有可能。单克和维思通都是利培酮的商品名，单克是仿制药，维思通是原研药。一患者将单克换成维思通后，幻觉反弹了，换回单克幻觉又缓解。只有单克的生物利用度比维思通高，才能解释这种现象。什么叫生物利用度？比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头，你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两，A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头，吸收到血液里的是0.2两，那B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4两馒头能饱，改吃B家的4两馒头就不能饱。⒊治疗双相障碍，利培酮和喹硫平哪个更好？答：喹硫平是治疗双相焦虑性抑郁效果好，利培酮是治疗混合性抑郁、混合性躁狂和纯躁狂效果好。问：您说利培酮会加重快感缺失，这是不是表示会加重抑郁？答：从药理上讲，利培酮是不典型抗抑郁药，不会恶化抑郁。但我们临床所见，利培酮对抑郁无效，有时还加重抑郁的低动力。01月17日1064
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