翼状胬肉

翼状胬肉，俗称“鱼肉”。一般认为它是受外界刺激而引起的一种慢性炎症性病变，单眼或双眼受犯，因其形状酷似昆虫的翅膀故名。翼状胬肉为睑裂部球结膜与角膜上一种赘生组织，侵犯角膜后日渐增大，甚至可覆盖至瞳孔区而严重影响视力。是睑裂部球结膜及结膜下组织发生变性、肥厚、增生，向角膜内发展，呈三角形。翼状胬肉多见于户外劳动者，以渔民、农民发病最多，可能与风尘、日光、烟雾等长期的慢性刺激有关。佩戴墨镜降低紫外线照射、戒烟、避开二手烟可延缓翼状胬肉发生、发展。翼状胬肉常可导致异物感、干涩、瘙痒、眼红、眼球转动受限、畏光流泪等，侵犯角膜时可导致视力下降。有效的治疗方法为手术切除，且手术不宜过晚，因为侵犯的眼角膜受损不可逆。----图片来源：《翼状胬肉》王从香，李绍伟主编；北京：人民卫生出版社，2020.10。

翼状胬肉有进展期和静止期，进展期时眼部充血明显，胬肉肥厚隆起并向角膜内生长，静止期是胬肉苍白菲薄，不会生长。没有进入瞳孔区并对视力影响不大的胬肉可以保守治疗，避免风沙、干燥、紫外线、熬夜及化妆品刺激，进展期时点普拉洛芬或者氟米龙眼药水，一天三到四次，不超过5到7天，使之转入静止期。胬肉长大进入瞳孔区或导致散光影响视力的可以手术治疗。翼状胬肉手术后复发率较高，可选择角膜缘干细胞移植或羊膜移植等方法降低复发率。

原发性翼状胬肉多见于中老年人，特别是40岁以上的人群。今天我们来说说为何需要做胬肉手术，尤其是中老年患者。目前社会医疗水平稳步上升，人均寿命不断延长，在老龄化严重的时代，白内障变成最普遍的疾病之一，加上生活水平的提高，更好的生活质量成为老年人的追求，因此白内障手术几乎是以后每个老人都需要做的手术之一。为此，胬肉手术的必要性主要基于以下3点。1）术前原因：提供白内障术前精确的人工晶体计算。翼状胬肉高出角膜面，可导致角膜曲率改变，影响人工晶体度数的测量，而人工晶体度数的精确性很大程度决定了术后的效果，因此白内障术前通常需要先处理胬肉。2）术中原因：为内眼手术提供更好的光学通道。我们知道，做白内障、玻璃体、视网膜等手术，需要术前扩瞳，扩瞳是为了更好的光学通道，更大的手术视野，而胬肉爬在角膜表面，会遮挡术中的视野而影响手术操作。3）术后原因：为更好的视力恢复。前面我们提过，胬肉会引起角膜散光增大，临床中经常可以看到大一点的胬肉，甚至会引起5.6百的散光度数，这么高的散光度数一定会影响视觉质量，使白内障术后效果大打折扣。

1.成因目前认为翼状胬肉的发生是遗传和环境的共同结果。其中，暴露于太阳射线b型紫外线（UVB），是发生翼状胬肉最重要的环境因素。农村地区、户外活动较多或者户外工作者，以及紫外线较强地区的人群易患翼状胬肉。2.发生发展睑裂斑是角膜两侧球结膜结缔组织的弹性纤维退变而形成的淡黄色三角形斑块，是眼部长期暴露于紫外线所发生的改变，部分学者认为睑裂斑是原发性翼状胬肉的先兆。3.症状体征翼状胬肉大部分生长在鼻侧结膜，分为稳定期和活动期，稳定期（下图左）胬肉偏黄白色，除了偶有异物感及影响外观外，通常生长缓慢，长期变化不大，没有特别的症状。活动期（下图右）胬肉颜色发红，局部充血，此时常见的症状是眼部异物感、砂砾感、干眼、眼红，胬肉生长速度较稳定期快。当胬肉较大，攀爬在角膜上，会引起角膜散光增大，部分患者出现眼球活动受限，当胬肉生长至瞳孔区，将引起视力下降。4.处理胬肉较小，处于稳定期时，对外观要求不高的患者可以观察为主，日常出门记得带帽子和墨镜阻挡紫外线。胬肉充血发红处于活动期时，需要用低浓度激素滴眼液缓解症状，控制炎症。常用药物有：0.1%氟米龙。翼状胬肉活动期所致的泪液动力学异常可引起混合性干眼，患者可补充人工泪液改善症状。当胬肉个头较大引起更多的症状及体征，或者患者对外观要求较高，可行手术治疗。手术方式多种多样，需根据不同情况给予选择。

1.术前常规消毒铺巾。2.结膜表面麻醉和胬肉下浸润麻醉，特别不易配合的患者可采用球周麻醉，甚至偶尔采用全身麻醉。3.开睑器开睑，嘱患者向要手术区域的相反方向注视，对于不配合的患者可采用上方或下方角膜缘外1mm处浅层巩膜或上或下直肌牵引缝线并固定。4.手术显微镜下，用显微有齿镊抓住并轻提翼状胬肉头颈部，从头部到角膜缘用刀片从角膜浅层剥除，剥除深度-般不突破前弹力层;也可以自角膜缘开始向角膜方向反向剥除或撕除胬肉组织。5.将翼状胬肉两侧球结膜剪开，钝性分离角巩膜缘及巩膜上胬肉组织。6.从胬肉分离球结膜至半月皱襞，游离所有胬肉组织并剪除。7.清除巩膜表面残留的结膜下组织，对于巩膜表面的粗大血管或出血处进行烧灼适当止血，切忌对巩膜进行严重烧灼。8.翼状胬肉切除联合结膜或羊膜移植的病例比单纯切除术时切除结膜区域的翼状胬肉可适当扩大切除范围，因为单纯切除如果范围过大，术后巩膜暴露过多，可能会出现一些并发症。9.应用上方或下方球结膜，采用在结膜下浸润麻醉，使结膜隆起并尽量使结膜与结膜下筋膜组织分开，以便分离，且尽量不带结膜下筋膜组织，取得的结膜最好带有部分角膜缘上皮(即传统所称的结膜带角膜缘干细胞)。10.取覆盖裸露巩膜大小的球结膜，可采用结膜转瓣或游离结膜片。11.转瓣结膜瓣要留有结膜蒂，血供较好，可采用10-0尼龙线或8-0吸收线将结膜植片与远端残留球结膜缝合,并适当与巩膜浅层固定。12.近年来更多地采用游离结膜带角膜缘上皮片移植。取游离结膜片时要将结膜尽量分至结膜角膜结合处,将结膜植片的角膜缘对准创面角膜缘，植片4个角缝合时应带浅层巩膜。植片来源的结膜缺损区，如果结膜下筋膜组织完好，可以空置不缝合，否则要将后面的结膜缝至角膜缘。(13)结膜囊涂抗生素眼膏，包盖术眼。手术难点及对策1.翼状胬肉切除彻底而又避免损伤正常组织组织病理学证实翼状胬肉一般只侵及角膜上皮基底膜，所以手术一般不要损伤角膜基质;结膜如半月皱襞未发生变性等病变，一般不应切除;结膜下组织一般切至血管缺乏或稀少处。手术中切忌损伤巩膜，尽量减少正常角膜缘损伤。术中适当止血,尽量不损伤巩膜。有时在翼状胬肉头端可见卫星灶,-定要一并去除。2.翼状胬肉复发及防治(1)适应证选择关系到复发:术前炎症处于活动期时尽量控制后再手术，干眼症患者围手术期应用人工泪液，患者全身的免疫状态处于如风湿性关节炎等结缔组织疾病活动期时尽量不手术等。对于年轻、双眼、多头等容易复发的患者,手术方法要优选，术后用药及复查要积极。(2)切除不彻底是复发的关键，其他包括炎症持续、环境刺激、自身因素。处理:手术开始前划界，或注射麻醉药时用注射孔定出上下界，手术彻底切除病灶，术前抗感染、减少充血，术中应用抗代谢药物如氟尿嘧啶、丝裂霉素(0.03%~0.05%)，术后促进上皮快速愈合、彻底抗炎及应用抗增殖药物如激素、非甾体抗炎药、0.02%丝裂霉素及结膜下注射氟尿嘧啶、抗血管内皮生长因子药物，严重者重新手术。但是应用丝裂霉素要十分谨慎，复发胬肉丝裂霉素棉片一般放置3~5分钟,其浓度与时间的选择需要根据翼状胬肉的大小、患者的情况综合考虑，丝裂霉素棉片去除后用100ml以上的平衡盐溶液冲洗丝裂霉素接触区域，减少丝裂霉素在眼表面的残留。干扰素，免疫抑制剂环孢素、他克莫司等应用于翼状胬肉手术后抗复发，其效果有待于进-一步观察。3.角膜炎及防治术后的角膜炎可以是感染性的，也可以是非感染性的。(1)非感染性角膜炎:可能源于术中巩膜烧灼止血过重或巩膜暴露过多导致的角膜缺血，或患者自身有糖尿病或较重干眼症。此类患者要用生长因子促进角膜快速修复，应用绷带角膜接触镜或包盖、自体血清等;如实在难以修复，可采用新鲜羊膜覆盖进行治疗。(2)感染性角膜炎:可能因为围手术期抗菌措施不到位、术后即用激素及患者自身抵抗力不足等因素。因此建议术后角膜上皮修复后再开始应用激素。发生感染时要应用广谱抗生素。4.复发性翼状胬肉的手术很多原因使复发性翼状胬肉的手术变得困难。首先，我们无法知道首次手术的情况，翼状胬肉下的组织可能和巩膜或角膜形成瘢痕及粘连，分离较为困难，可能会加重角膜及巩膜的损伤，同时分离时容易出血，使手术很难找到一个光滑的界面。此时要小心分离，尽量避免对角膜、巩膜造成新的损伤，同时切尽病变组织。如果角膜损伤较深，需要用带角膜缘的板层角膜进行修复。其次，手术中也要注意翼状胬肉下的组织可能和眼外肌粘连，当不易区分时，先用斜视钩钩住肌肉，再小心分离二者。第三，如伴有睑球粘连情况，分离时往往巩膜创面较大，如果进行游离结膜瓣修复仍然不够，可采用羊膜进行修补。严重病例可行带角膜缘的板层角膜移植，联合结膜移植、羊膜移植。