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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 生活中，不少人一听到“疣”字，就自动将其与传染病关联上，疣确实带有“传染性”但不是“一碰就传染”。一、定义疣是由人乳头瘤病毒感染皮肤黏膜引起的良性赘生物，因其会长在皮肤的不同部位，故叫法不同，比如寻常疣、扁平疣、丝状疣、跖疣、和尖锐湿疣等，它是各个年龄段都易发的一种常见疾病。疣是皮肤或粘膜感染人乳头瘤病毒（HPV）后最常见的临床表现。不过，感染了HPV后未必都会长出疣，有时只是亚临床感染，外观上并无异样。做个不那么准确的比喻。HPV就像种子，埋下去，运气不好的，会长出果实（疣），运气好的，种子被雨冲走了（病毒未定植）或是被蚯蚓吃了（被免疫系统消灭）或只是静静的待在土里（病毒携带者）。这是一场病毒和皮肤（免疫系统）之间的角力。二、病因1.病毒：人乳头瘤病毒（HPV）HPV→上皮细胞→异常分化、增生2.其他因素：①遗传易感性②细胞免疫缺陷③系统性疾病（糖尿病、高血压等）④精神压力、劳累等三．传播途径1.直接传播2.接触传播3.性传播4.母婴传播：患有尖锐湿疣的孕妇在分娩过程中，可能通过产道将HPV传染给胎儿。四．一个习惯加速疣的传播并不是所有接触了病毒的人，都会长出疣体。皮肤沾染病毒后是否会长出疣，主要取决于以下两个条件：1.皮肤有无破损即使是搓澡、抓痒这样对皮肤的轻微损伤，也会破坏皮肤的完整。如果皮肤没有外伤、破损而保持完整，沾染的病毒无法“接种”到皮肤里，就不会长出疣体。2.人体免疫力的强弱如果免疫力正常，即使沾染了病毒，皮肤有破损，使得病毒“接种”到皮肤里，人体的免疫系统也会抑制和杀灭病毒，不会长出疣体。抓挠或搓澡，会加速疣的传播相比传染给他人，患者的自身感染更加普遍且严重。如果患者经常搔抓疣体，出现皮肤破溃，病毒会顺着抓痕长出更多疣体。因此，感染者一定要避免抓挠（包括搓澡），不给病毒播散、接种的机会，同时尽可能避免与家人共用搓澡巾、毛巾等。五．分类+临床表现（一）寻常疣（verruavulgaris，commonwarts）1.部位：手指、手背、足部等2.年龄：各年龄段3.别名：瘊子4.特征：①针尖至黄豆大小、灰黄或污褐色，疣状丘疹②圆形、椭圆形，高出皮面③表面角化，粗糙不平，质硬④乳头样疣状增殖5.分型：①丝状疣（filiformwarts）②指状疣（digitatewarts）③跖疣（verruaplantaris）④甲：甲下疣、甲周疣（二）扁平疣（verruaplane，planewarts）1.部位：面、颈部2.年龄：3.特征：①米粒至黄豆大小，扁平隆起性丘疹②圆形、椭圆形，浅褐色③表面光滑，质硬，分布密集④koebner现象：搔抓后，沿抓痕呈串珠状排列（三）丝状疣：疣体细长突起伴顶端角化，好发于颈、额、眼睑。特征：疣体呈丝状或细长状结构，根部狭窄，表面为指状的突起。·（四）跖疣（verruaplantaris，plantarwarts）1.部位：足底2.原因：外伤、摩擦、足部多汗3.特征：①米粒至黄豆大小，胼胝样斑块或扁平丘疹②淡黄、褐黄色③表面粗糙，界限清楚④边缘角质环→角质软芯→小黑点（毛细血管破裂），中央褐色或黑褐色线状出血点（五）尖锐湿疣：主要通过性接触直接传染，常发生在肛门及外生殖器。尖锐湿疣，也称肛门生殖器疣，发生在外生殖器和会阴、肛周或皮肤黏膜交界处，是一种性传播疾病，也可通过产道或直接接触传播。皮损通常是分散、无蒂、表面光滑的疣，也可出现大的融合性斑块，呈现皮色、棕色或发白（尤其是潮湿部位）。（六）传染性软疣：传染性软疣病毒自微小伤口侵犯皮肤，开始时皮损为光亮、珍珠白色、半球形丘疹，以后逐渐增大到豌豆大，中心微凹如脐窝，表面呈蜡样光泽，顶端挑破后，可挤出白色乳酪样物质，称为软疣小体。皮损数目不等，或少数散在，或多个簇集，有的呈半透明状，有的疣体边缘有红晕，但互不融合。六．不同疣的HPV病毒类型有何差异？HPV有很多种亚型，有的为嗜皮肤类，有的为嗜黏膜类。不同的亚型倾向于感染不同的部位：◎HPV-1型感染足底可导致跖疣发生◎HPV-3型感染面部可导致扁平疣发生◎HPV-6型感染生殖器可导致尖锐湿疣发生且HPV家族非常庞大，能有100多号成员，喜欢攻击人的上皮细胞。根据凶残程度不同，他们的致癌性也不尽相同。依据HPV生物学行为，分为低危型和高危型。◎皮肤高危型：HPV-5、8、14、17、20、36、38，主要与疣状表皮发育不良有关，其他还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤包括：外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌；◎黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39、45，主要与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等有关。七．实验室检查1.病理学检查寻常疣特征：角化过度，棘层肥厚，乳头瘤样增生，疣体边缘表皮突向内弯曲寻常疣特征：棘层上部，颗粒层内见群集大空泡化细胞扁平疣扁平疣特征：角化过度，棘层肥厚。棘层上部，颗粒层内有许多空泡化细胞八.鉴别诊断1.疣状皮肤结核寻常疣需要和疣状皮肤结核相鉴別，后者为不规则的疣状斑块，四周有红晕，组织病理可鉴别。2.鸡眼、胼胝跖疣需要和鸡眼、胼胝相鉴别。鸡眼多由于长期挤压所致，多发生于脚趾缘、足缘，典型皮损为园锥形角质栓，外国有透明黄色环，表面光滑。可单发或散在数个，加压时疼痛明显。胼胝为长期摩擦、压迫所致，多发于足趾前部、足跟，典型皮损为蜡黄色角质斑片，中央略增厚，皮纹清楚，边缘不清。通常为1~2片，通常无或仅有轻微疼痛。3.点状掌跖角化症跖疣需与点状掌跖角化症相鉴别，后者常早年发病，有家族史，手掌、脚掌有损害，散在分布，以受压部位皮损多见。3.毛囊上皮瘤、汗管瘤扁平疣有时需与毛囊上皮瘤、汗管瘤相鉴别，虽然两者都可好发于眼脸附近，但组织学完全不同。4.扁平苔藓扁平疣有时与扁平苔鲜鉴别困难，后者儿童少见，好发在四肢屈侧，面部少见，瘙痒明显，常有黏膜损害，皮损呈紫色，有白色细纹。九.长了疣怎么办？要做手术吗？1.外用药物治疗虽然疣外用药物种类繁多，给药方式也不统一，但药理机制基本相同，大多是通过干扰HPV复制、阻断局部细胞病理性增生来达到治疗效果。以下为几类常用药物。①咪喹莫特：它其实并不是真正的抗病毒药物，其主要通过增强机体对人类乳头瘤病毒的免疫反应而发挥作用。能刺激外周血单核细胞和角质形成细胞分泌α-干扰素、肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、6、8等细胞因子，这些细胞因子通过细胞毒性作用刺激局部免疫反应作用于人类乳头瘤病毒，但并不造成组织损伤。②干扰素（INF）：目前临床上，干扰素已被广泛用于疣的治疗。③平阳霉素：作用于细胞周期的S期，促使病毒DNA双链断裂、降解，阻止其复制，并抑制被HPV感染的棘层细胞増生，从而加快疣体的萎缩脱落。2.物理治疗①液氮冷冻治疗：冷冻疗法是一种传统治疗方法，通过液氮的低温作用促进疣体组织冻融、水肿、坏死，抗原释放，诱导多种细胞活素，使远处损害消退[2]。是多种良性皮肤病的高效干预措施，更是跖疣的常用治疗方法。②激光治疗：激光所产生的能量能使疣体组织蛋白变性、脱水、凝固坏死、汽化，从而杀死病毒[3]。临床应用需根据患者疣体不同类型、不同部位等个体化选择不同类型激光。③微波治疗：利用磁场共振原理，使组织内的分子在高频电磁场内保持高频运动，分子间巨大的摩擦震荡可以将动能转化为热能，导致病变组织凝固性坏死。④光动力学疗法（PDT）：需要结合光敏剂发挥作用，目前临床使用最多的光敏剂是5-氨基酮戊酸（5-ALA）。由于光敏剂在不同组织中吸收与代谢的速率不同，它能选择性地积聚在疣体靶细胞，直到达到较高的作用浓度。此时，再配合相应630nm波长的红光照射局部，经过复杂的光化学反应后，病变组织内会产生大量的单肽氧，其细胞毒性会使靶细胞裂解死亡，最终使得疣体萎缩消退。3.系统用药治疗①免疫疗法：免疫疗法被定义为一种生物疗法，主要采用细胞因子、疫苗和一些单克隆抗体等来刺激免疫系统，以帮助身体抵抗感染和其他疾病。应用到的药物有：卡介菌多糖核酸、甘露聚糖肽、微量元素锌制剂、左旋咪唑等。②维A酸类药物治疗：维Ａ酸类药物能够双向调节上皮细胞的增殖与分化，并通过增强朗格汉斯细胞的抗原提呈功能、诱导多种抗体活化参与细胞免疫。应用到的药物有：维A酸胶囊、维胺酯胶囊等。4.外科治疗对于面积比较大的难治性疣，可以采用钝性剥离、环形切除等外科手术法。十．打了HPV疫苗，是不是可以预防疣？HPV发现有200多种亚型。我们目前的HPV四价疫苗针对的是6、11、16、18型，九价疫苗还覆盖了31、33、45、52、58型。这些类型的HPV倾向于感染生殖器、肛门部位，HPV疫苗的接种可以预防上述类型的HPV感染，从而预防生殖器、肛门部位的疣和相关的肿瘤。2023年05月31日
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