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陈史宏主治医师 北京大学深圳医院 皮肤科 人乳头瘤病毒(human papillomaviruse,HPV)可感染皮肤和黏膜的上皮组织。HPV感染最常见的临床表现是疣。HPV有150多种不同亚型，某些亚型倾向于感染特定身体部位。HPV-1型常感染足底，导致跖疣，而HPV-6型和HPV-11型则感染肛门生殖器区域，引起肛门生殖器疣。 流行病学和传播途径—皮肤疣最常见于儿童和年轻成人，好发于某些职业人群，如肉类、禽类和鱼类的处理加工人员。广泛性或顽固性病变的易感因素包括特应性皮炎以及一些与细胞介导免疫相关的情况，例如，获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)、器官移植。 HPV感染通过直接的皮肤接触发生，有浸渍或创伤部位的患者易被侵染。正常的皮肤也可能发生HPV潜伏感染。HPV宿主似乎呈临床或亚临床感染。感染潜伏期大约为2-6个月。有2/3的儿童疣患者可在2年内自行缓解；成人患者中自行缓解往往较为缓慢，可能需要长达数年或更长时间。细胞免疫功能完好患者的疣最有可能不经治疗而消退。复发情况很常见。 临床特征—皮肤疣可表现为寻常疣、跖疣和扁平疣也可根据病变部位(如，甲周疣)或形态(如，丝状疣或镶嵌疣)来描述。病损可能为单发、群发或融合形成斑块。镶嵌疣是融合性跖疣。 诊断—皮肤疣的诊断基于临床表现。削去跖疣或寻常疣表面覆盖的角化过度皮屑后通常可以显现出有血栓性毛细血管，这一特征可有助于诊断。如进行皮肤镜检查，这些有血栓形成的毛细血管可能表现为均一的黑色至红色小点和小球。 掌疣或跖疣通常会掩盖正常皮肤纹理(也被称为皮纹)。极少数情况下，需要活检来证实诊断。 鉴别诊断—疣的鉴别诊断包括以下疾病： ●鸡眼–鸡眼可能掩盖正常皮肤纹理，但没有血栓性毛细血管。 ●黑踵–创伤后干枯的红细胞沉积在足跟部表皮，可与跖疣内的血栓性毛细血管相类似。但与疣不同的是，削刮掉浅表层可将黑色部分去除，并且皮纹未被破坏。 ●脂溢性角化病—脂溢性角化病表现为紧贴皮肤表面的丘疹或板块，近距离检查可发现角化囊肿。病损通常有色素沉着。皮肤镜检查有助于诊断。 ●软垂疣–也成为皮赘，为有蒂的皮色丘疹。丝状疣也可能有蒂，但其有指状角化性突起。 ●扁平苔藓和光泽苔藓—扁平苔癣的扁平丘疹和光泽苔藓的球状丘疹可能与扁平疣混淆。皮损呈对称分布、有Wickham纹(白色条纹)以及口腔受累提示为扁平苔藓。光泽苔藓通常表现为大量1-2mm的光滑丘疹，丘疹比扁平疣中的更圆。 ●恶性肿瘤–若疣状丘疹或斑块出现不规则生长、溃疡和/或治疗抵抗，应考虑皮肤恶性肿瘤的可能，如鳞状细胞癌和无色素性黑素瘤。 治疗—皮肤疣可能无需治疗。可能自行消退，特别是对于儿童患者。 需要治疗的常见原因有： ●有相关疼痛、不适或功能受损 ●患者在意美观问题或是有社交病耻感 ●持续存在的疣 ●免疫抑制状态(广泛性、顽固性疣的一个危险因素) 目前有多种治疗性干预措施。常用方法包括化学性或物理性破坏受累组织[如，水杨酸、冷冻疗法、斑蝥素、三氯醋酸(trichloroacetic acid,TCA)、手术和激光]、增强局部免疫应答(如，咪喹莫特、外用或皮损内免疫疗法)以及抗增生治疗[如，5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)、博来霉素]。 目前关于皮肤疣治疗性干预的高质量研究有限，难以明确推荐最佳的疗法。一般来说，治疗方法取决于疣的类型(即寻常疣、跖疣、扁平疣或丝状疣)和皮损部位所造成的影响、治疗副作用、临床医生专业技术以及患者意愿。对于儿童来说，是否能耐受治疗相关不适感也会影响治疗方法的选择。 治疗终点是没有可见的疣。对于跖疣或掌疣，重新出现正常皮纹也支持皮损消退。然而，临床缓解并不能确定病毒已经被根除。 患者教育—推迟治疗的选择应与患者或其监护人进行讨论。尽管大多数免疫功能正常患者的疣最终可不经治疗而消退，但也可能播散或者持续存在，且消退情况也无法预测。 许多疣的治疗都需要较长时间或是多次就诊，并且疗效不一。临床医生应与患者或其监护人沟通预期疗程，以及治疗失败或复发的可能性。 寻常疣和跖疣—寻常疣和跖疣的治疗方法类似。 一线治疗—外用水杨酸和液氮冷冻疗法是寻常疣和跖疣的最常见治疗方式，有关其效果的证据也最强。跖疣的治疗效果可能不如寻常疣。 水杨酸—外用水杨酸可使受累上皮剥脱，还可能刺激局部免疫。水杨酸的优点包括可以自行给药、应用时无疼痛以及严重副作用风险非常小。 ●给药–通常使用含17%-50%水杨酸的产品进行治疗。较高浓度(40%-50%)的产品通常仅用于存在较厚角质层的部位，如手掌或足底。水杨酸有液体、软膏、贴片和垫片剂型。在美国，浓度超过40%的水杨酸以复方产品售卖。 水杨酸直接用于疣上，使用前应确保皮肤干燥，通常为每日重复使用。管道胶带或其他胶带可有助于确保水杨酸垫片牢固地附着在皮肤上，以及将水杨酸软膏封包在皮肤上。如果使用胶带，可以每48小时更换一次胶带和水杨酸。在没有医生评估的情况下，水杨酸治疗不能超过12周。 应定期反复对疣进行削刮，尽可能减少角化过度皮屑的堆积。先将疣浸泡五分钟可有助于削刮和去除角化过度皮屑。 水杨酸通常会联合其他治疗疣的方法实施，以增加疗效。 ●副作用–局部皮肤刺激是较常见且可预见的一种副作用。如果刺激明显，可以减少使用频率。水杨酸不应该用于有周围神经病变的患者，因为这类患者发觉组织损害的能力减弱，并且发生不良愈合的风险增加。 冷冻疗法—液氮冷冻疗法是一种由临床医生实施的常见治疗。其缺点是会产生疼痛，因此主要用于年龄较大的儿童和成人疣患者，而通常避免用于幼儿。 ●用药–跖疣和其他角化过度疣应在治疗前进行削刮。液氮可通过冷冻喷雾或浸泡了液氮的棉签施加于患处。疣病毒能在液氮中存活，因此推荐将一小份液氮倒入一次性杯子中使用，而不是用棉签直接在公用液氮罐中蘸取。目标为创造一个可见的冷冻区域，该区域将疣和周围约2mm的正常皮肤包含在内，并在涂抹后30-60秒内消失两个冻融周期即可能增强较厚的疣或跖疣的消退。 每2-3周重复治疗1次，直至疣消退。如果治疗6周内没有效果，改用其他治疗是合理的做法。 在指/趾进行冷冻疗法时应谨慎，以防严重疼痛和可能的神经病变。甲周疣在治疗时也应小心，避免损伤甲母质和造成永久性甲营养不良。 ●副作用–冷冻疗法的急性反应可从轻微发红到出血性水疱、疼痛和压痛。一般可在4-7日内愈合。患者可出现局部色素沉着减少，深色皮肤者应谨慎治疗。水疱偶尔可导致病毒播散至邻近皮肤，造成更大的疣。 难治性疣—难治性疣的最佳治疗方法还不明确。采用接触性变应原进行局部免疫治疗、皮损内使用博来霉素和外用5-氟尿嘧啶等治疗方法可能有作用。 接触性变应原的局部免疫治疗—有限的数据表明，方正酸二丁酯(squaric acid dibutylester,SADBE)、二硝基氯苯(dinitrochlorobenzene,DNCB)和二苯基环丙烯酮(diphenylcyclopropenone,DPCP)等接触性变应原对治疗皮肤疣有效。局部免疫治疗的一个优点是便于同时治疗多个皮损。 局部免疫治疗应由有相关操作经验的临床医生实施。治疗通常由皮肤科医生进行。 ●甲周疣或甲下疣、扁平疣及多发性寻常疣达到消退的平均时间分别为10周、8周和6周。 ●副作用–用接触性变应原行局部免疫治疗的潜在副作用包括：发红、发痒、色素改变、水疱，以及局部或弥漫性湿疹样发疹。 皮损内使用博来霉素—博来霉素是一种最常用于治疗恶性肿瘤的化疗药物，可能通过细胞毒作用和抗病毒作用而对疣有疗效。皮损内使用博来霉素的一个缺点是与注射相关的即时和持续性疼痛。 ●用药–博来霉素可以直接注射到疣内，也可以涂抹在疣表面再通过多次点刺其表面使药物渗入病灶内(即所谓的“划破”技术)。通常使用的是博来霉素1mg/mL溶液，但更低强度的制剂(0.5mg/mL或0.1mg/mL)也可能有效。博来霉素治疗会引发明显疼痛，推荐在给药前或给药同时注射局部麻醉药物。 ●副作用–博来霉素注射引起的疼痛通常会持续1-2日，然后发生组织坏死并形成黑色焦痂。由于博来霉素会有全身性吸收，不推荐对儿童、孕妇、免疫抑制患者或血管疾病患者使用该药治疗。治疗部位可能发生色素改变。 5-氟尿嘧啶—外用或皮损内使用5-氟尿嘧啶可能有效。其效果可能来源于药物的抗肿瘤和抗代谢作用抑制了DNA和RNA合成及疣增。 ●用药–外用5-氟尿嘧啶通常为每日使用，并进行封包，持续4-12周。皮损内注射是将药物注入真皮层。 ●副作用–使用5-氟尿嘧啶可能导致红斑、水肿、色素沉着过度、色素沉着减少、溃疡、坏死、甲剥离或瘢痕。注射药物时可能会有疼痛和烧灼感。 其他治疗—还有多种其他疣的治疗方法。有关这些干预措施疗效的证据有限或不一致，并且通常是将它们与疣削刮和外用水杨酸治疗联合实施。 斑蝥素—0.7%的斑蝥素(也称“斑蝥汁”)是一种由临床医生给予的可致水疱的药物，常用于治疗传染性软疣，偶尔也用来治疗疣。斑蝥素的优点是涂抹时不造成疼痛，并且便于治疗多发性疣。 斑蝥素涂抹于各个疣上，并用胶带覆盖。用药后2-24小时内可出现水疱，之后应除去胶带，并用肥皂和水洗去药物。起水疱可造成患者不适，一些患者会出现局部肿胀和显著疼痛。该治疗的一个风险是在治疗部位的周围出现复发，形成“环状疣”。 斑蝥素可每3周重复涂抹1次。如果治疗4周内没有明显疗效，改用其他治疗是合理的做法。 在美国尽管没有市售的斑蝥素，但常使用来自加拿大的复方斑蝥素。其他许多国家都可获取到斑蝥素。 咪喹莫特—咪喹莫特是一种被美国FDA批准用于治疗肛门生殖区疣的外用免疫调节药物，可引起局部细胞因子诱导，对疣有疗效。咪喹莫特治疗不留瘢痕，且涂抹时不造成疼痛。每晚交替使用5%的咪喹莫特乳膏和水杨酸，并在次日早晨清洗掉咪喹莫特。用药前应先对疣进行削刮。通常推荐治疗3个月再考虑更换治疗方案。 局部皮肤炎性反应常见，可较严重，极少有关于全身性副作用的报道。如果出现严重皮肤反应，可减少用药频率。 三氯醋酸—三氯醋酸已被用于治疗掌疣和跖疣。对疣进行削刮后，用木质牙签将50%-80%的三氯醋酸溶液涂抹于皮损处，每7-10日1次，最长用药8周。用药部位可能出现烧灼感或刺痛感。 ●脉冲染料激光—脉冲染料激光可通过靶向血红蛋白使疣的血管破坏，从而起到治疗作用。 脉冲染料激光治疗前应先对疣进行削刮。通常需要进行一系列的治疗。激光治疗前先进行短疗程的水杨酸治疗可能有助于减少达到病灶消退所需的激光治疗次数。激光治疗的潜在副作用包括疼痛、起水疱、色素改变和瘢痕形成。 手术治疗—寻常疣可选择手术切除治疗(如，联合或不联合电干燥术的削除术或刮除术)。手术的优点是可以立即去除疣。然而，由于可形成瘢痕，在对外观要求较高的部位通常不会使用这种方法。通常也避免在足底进行手术治疗，因为可能造成永久性疼痛瘢痕。 口服西咪替丁—H2受体拮抗剂西咪替丁已被用于治疗顽固性疣，其理论依据是：T抑制细胞上存在H2受体，阻断该受体可能使细胞介导的免疫增强。尽管非对照研究表明西咪替丁治疗30-50mg/(kg·d)，分4次剂使用，最长治疗3个月。 其他治疗—据报道，在小部分患者中有效的其他治疗包括：1%-3%的外用西多福韦、皮损内使用西多福韦、口服阿维A、口服硫酸锌、二氧化碳激光治疗、光动力疗法，和局部用活卡介苗。 扁平疣—许多治疗寻常疣和跖疣的方法也可能对扁平疣有效。然而，大多数针对扁平疣的干预措施的效果都还未经随机试验评估，也没有足够的数据得到效果比较的结论。 冷冻疗法和外用药物是最常用的方法。在治疗扁平疣时，冷冻疗法、水杨酸、咪喹莫特和5-氟尿嘧啶的作用机制可能与在治疗寻常疣和跖疣时相似；外用维A酸的效果可能涉及诱导局部刺激反应。 冷冻疗法通常根据需要每3-4周重复实施。局部用维A酸、咪喹莫特和5-氟尿嘧啶通常是每日使用，预期会在数周内出现治疗反应。 选择治疗方式前应仔细考虑治疗副作用，特别是对于面部等外观要求较高部位的扁平疣。尽管水杨酸和冷冻疗法是被广泛认可的非面部扁平疣的一线治疗，但面部扁平疣通常避免使用水杨酸治疗，因为面部没有显著的角化过度并且水杨酸可能会造成过度皮肤刺激。同样，由于冷冻疗法有导致色素沉着减少的风险，通常避免用于治疗面部扁平疣。在实践中，我们通常使用维A酸、咪喹莫特或5-氟尿嘧啶作为面部扁平疣的一线治疗。值得注意的是，这些局部治疗可能引起皮肤刺激，导致炎症后皮肤色素沉着过度。深色皮肤患者发生炎症后皮肤色素沉着过度的风险最大。 丝状疣—鉴于丝状疣比较小且有蒂，最常见的治疗方式为手术切除和冷冻疗法。电干燥术或外用氯化铝有助于止血。 冷冻疗法通常采用接触冷冻技术实施，以限制损伤周围皮肤。将外科剪、持针器或止血钳短暂浸泡于液氮中，用于夹住和冷冻疣。也可以通过冷冻喷雾或棉签技术进行冷冻疗法。 预防—由于疣具有传染性，患者应避免故意触碰皮损或让他人触碰到皮损。在公共浴室穿拖鞋或其他鞋类可能会减少传播的可能性。 此外，削剥疣的工具(如指甲锉、浮石等)不能再用于正常皮肤或指/趾甲，也不能与其他人共用。有毛发的患疣区域应用电动剃刀剃除毛发或者根本不剃毛发。 本文系陈史宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月18日
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2010年04月23日17000
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周平主任医师 世纪坛医院 皮肤性病科 疣【诊断】注意病损类型、大小、数目、色泽，有无乳头状增生或中央脐窝，分布部位如何。足跖病损可削除表面角质层后再作检查，有无针尖大小黑点，是否容易出血。疣应与皮肤肿瘤鉴别；跖疣应与鸡眼鉴别；传染性软疣应与水痘鉴别。【治疗】1、传染性软疣可在消毒后用弯止血钳挤出、针头挑出或用锐匙刮出其中软疣小体。再涂碘酊或氯化高铁酊压迫目血。2、寻常疣可用艾灸、针刺、刮除术、鸡眼膏、二氧化碳激光、电灼、冷冻及病损内注射15％氯化钠液或0.1％平阳霉素普鲁卡因等方法治疗；甲下疣及跖疣以刮除术及冷冻治疗为好；多发性者可用3％～5％福马林溶液浸泡30min,1/d，连续2～3周及外涂1％5－氟尿嘧啶软膏，也可加服活血化淤、软坚止痛的中药。3、扁平疣数目少者可选用冷冻或激光治疗，数目多者需内服清热解毒、活血化淤的中药，也可采用：①板蓝根注射2～4ml肌注，1/d，10d为一疗程；②维生素A5万～10万U/d，连用1月；③0.5％足叶草脂毒素液或0.5%~1%氟尿嘧啶软膏或0.3%~1%维甲酸霜外搽；④耳针：取肺、面颊、交感穴或阳性点，每次2～4穴，1/d；⑤体针治疗；⑥聚肌胞2mg，肌注1/3d，5次为一疗程。2009年10月30日37967
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杨智副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 皮肤性病科 患者：米粒大小的疙瘩，2、3个月，无明显不适症状。 用镊子夹过，好了，可别出又发生了。 有没有好的治疗方法，会不会长很多，发病原因是什么。 无昆明医学院第一附属医院皮肤性病科杨智：传染性软疣传染性软疣是属于病毒科的传染性软疣病毒(molluscum contagiosum virus , MCV)感染而发生的良性皮肤病，俗称水瘊子，中医称鼠乳。一、病因传染性软疣病毒（MCV）是双链DNA 病毒,属于痘病毒家族, Chordoopoxvirinae 亚家族的一个成员，并且是软疣痘病毒属的唯一成员，其特征在正水痘和副水痘之间。该病毒的大小约100×200×300nm，基因组含有185000~195000碱基对。二、传播途径 1、密切接触传播，如集体居住之间因日常生活密切接触而感染。 2、性接触传播，通过性器官表面直接接触传播。 3、间接接触传播，如在公共场所浴池或游泳池间接接触传播。 4、自体感染，患者自身皮疹因搔抓导致扩延。三、发病机制因为传染性软疣病毒不能重复性的在细胞培养中生长，故本病的具体发病机制还不清楚。MCV感染是一个伴有限制在角质细胞的细胞质内病毒复制的一个皮内过程。病变可表现为一个局限的肥大和增生性皮炎，由增强的基底细胞分裂而引起。这种基底细胞比通常细胞大而更呈柱状，并有细胞内原生质包涵体。在细胞转换中早期的增殖可扩散进基底上层。随着DNA合成的增加，棘细胞层中的有丝分裂减少了。细胞增殖中产生叶状上皮生长，其表现为乳头状，当叶间纤维使之隔开，便表现为尖端突出的梨形。四、临床表现好发于儿童及青少年。皮损为粟粒至绿豆大圆形至半球形丘疹，皮色或珍珠色，表面有蜡样光泽，皮疹小者中央微凹如脐窝，从中可挤出白色乳酪样物质。皮疹散在分布或密集成群，但互不融合。好发躯干、四肢，及阴部、肛门、面颈部。病程一般为6~9月，亦有数年者。可自行消退，不留瘢痕。全身泛发，并且迁延不愈者应警惕HIV感染。五、实验室检查组织病理：病变主要在表皮。表皮高度增生而深入真皮，其周围真皮结缔组织受压而形成假包膜，并被分为多个梨状小叶，真皮乳头受压，而成为小叶间的异常狭窄的间隔，基底细胞大致正常。六、诊断标准 1、皮损处为粟粒至绿豆大小呈半球形丘疹,色乳白或正常,表面光滑,中心脐窝状孤立散在,刺破后可挤出白色粉状小体； 2、好发于躯体、四肢；自觉瘙痒； 3、多发于儿童、青年,有接触传染史； 4、组织病理有典型改变。七、鉴别诊断 1、角化棘皮瘤：该病好发于中老年男性，90%发生于暴露部位，皮疹初期为肤色或红色小丘疹，经过约2~8周迅速增大至0.5~2cm直径大，呈半球形结节，中心呈火山口样凹陷，内充以角质物，本病有自愈趋向。 2、粟丘疹：该病是一种常见的表浅角蛋白小囊肿，常见于足月新生儿和成人，皮疹为表浅的珍珠白色球形丘疹，主要分布于颜面部。八、治疗 1、全身泛发者可用一些免疫增强剂,如转移因子、左旋咪唑等， 提高机体免疫力, 降低发病率；美替沙腙，首次口服1.5g,以后每6小时口服700mg，连用8次。 2、局部处理：常用的方法是用刮匙刮除或用小血管钳夹住疣体拔除，然后外涂2%的碘酊或石炭酸，也可用液氮冷冻法、电干燥法、化学腐蚀剂。九、健康教育处方 1、当发现皮肤出现丘疹, 要到医院诊治, 得到及时治疗, 在一定程度上能控制住此病的蔓延。 2、由于本病具有接触传染性, 搔抓以后可在正常皮肤处出现新的软疣而造成皮损, 因此应劝告患者尽量不要搔抓, 如为小儿患者, 可在临睡前将小儿的双手稍加约束, 或戴手套, 以免在睡眠中抓破皮肤造成到处蔓延。 3、注意个人卫生, 勤洗澡, 洗澡勿用搓澡巾搓澡,以免损伤皮肤, 引起病毒感染, 造成自体接种。要勤换内衣, 公共场所不和他人共用生活用品, 尽量不到消毒不严格的公共浴池、游泳池活动。 4、消毒内衣, 在进行治疗的同时, 要经常把内衣、床单、毛巾煮沸消毒, 或用能杀灭病毒的消毒液浸泡, 如将“84”消毒液配成1 份原液加200 份清水的浓度, 浸泡衣物5～10min, 并经常翻晒患者的贴身物品, 以达到彻底根治的目的。 5、此病可通过性传染, 要杜绝不洁性交和其他性乱行为。 6、治疗后的前3～5天, 最好不洗澡, 保持创面干燥, 只将内衣换下消毒, 并用0.5% 碘伏每天3次消毒创面, 防止感染。 7、若治疗后发现皮疹未清除干净或又长出新疹要再次到医院进行同样的治疗, 直到治愈为止。 8、增强体质, 因为人体具有一定的免疫力, 只有当免疫力下降时, 被传染的机会才会大大增加。2009年08月25日19811
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