右束支传导阻滞

答：右束支传导阻滞通常不能自愈，但是患者没有必要过于担心，大部分情况下不会引起明显症状，也不需要特殊干预。右束支是心脏电信号的传导通路之一，信号一般从窦房结发出传到房室结，再通过左、右束支传给心室，引起心肌的收缩。由于右束支的走行比较表浅，更容易被心脏增大、炎症、退行性变或缺血等因素影响，从而出现传导阻滞，但单纯的右束支阻滞通常都不会影响心脏功能，但是在临床上需要注意有没有合并造成右心室负荷增加的心肌病，心肌缺血或瓣膜性心脏病等，心脏彩超或核磁有助于鉴别诊断，如果存在需要积极治疗。

“吴医生，体检查出我心电图 窦性心律，右束支传导阻滞，我这心脏有问题吗，需要怎么办？”这是我在临床工作中经常遇到的提问，在这里，吴灵敏医生给大家详细讲解一番。 答：相信很多人都有这样的经历：平素体健，运动无不适，但体检时心电图检查结果显示“窦性心律，不完全性右束支传导阻滞”，去医院就诊，医生很忙，只说“正常人也会有右束支传导阻滞”，自己查阅资料，但都专业性太强的医学术语，也看不太懂。因此，“右束支传导阻滞到底是什么？对生活会有什么影响？”就成了很多人心里挥之不去的困惑。其实，右束支传导阻滞分完全性右束支传导阻滞（简称“完右”）和不完全右束支传导阻滞，大多数人不了解很正常，因为即便是医生，非心血管科的医生有时也不太能讲清楚右束支传导阻滞到底代表什么。 一、什么是右束支传导阻滞？ 心脏有一个传导系统，由窦房结、结间束、房室结，和房室束组成。房室束始于房室交界处的房室结，向下延续于室间隔内，在室间隔的腹部开始分为左右束支；右束支长而细，左束支粗而短，且左束支分成左前分支与左后分支，因此临床实践中，右束支传导阻滞比左束支传导阻滞容易出现（毕竟左束支两根分支全坏掉的概率要小于右束支一条分支）。束支传导阻滞根据束支传导受损部位的不同，可分为右束支、左束支、左前分支、左后分支和双侧束支阻滞。右束支传导阻滞（RBBB）只是一种体表心电图表现，究其原因是由于心脏的正常传导系统电活动中断所至。不完全性右束支传导阻滞可发生在看似健康的个体，完全性右束支传导阻滞大多发生在有异常情况的心脏。 二、如何确诊右束支传导阻滞？ 普通即刻12导联心电图就可以确诊右束支传导阻滞。具体心电图表现如下：QRS波群增宽、V1导联呈RSR型或兔耳型、Ⅰ导联和V6导联的S波宽而且有顿挫，可能存在电轴右偏。其中Ⅰ导联和V6导联S波顿挫在诊断标准中较为重要。 三、右束支传导阻滞意味着什么？ 回答这个问题前，我们先来了解正常心脏的兴奋传导过程。正常心脏兴奋由窦房结产生后，生物电信号经结间束传导到左右心房，使左右心房兴奋和收缩，之后生物电信号由心房传到房室交界区，再经房室束及左、右束支、浦肯野纤维逐层下传，最终使左右心室兴奋和收缩。右束支传导阻滞意味着传到右心室的右束支出现问题，生物电信号不能直接传到右心室，引起右心室收缩稍延迟，但生物电信号仍可以从左心室传导到右心室，一般不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状。 四、什么原因导致右束支传导阻滞？有哪些注意事项？ 完全性右束支传导阻滞一般发生在有问题的心脏，比如室间隔缺损、急性心肌梗塞、肺源性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病及冠心病等。这也就决定了完全性右束支传导阻滞本身并不需要特别处理，我们首先要针对原发病进行处理。尤其是急性心肌梗死患者如果合并完全性右束支传导阻滞，说明病情有恶化，患者随时有猝死风险，因此我们需要立刻针对“犯罪血管”进行急诊手术开通。年轻人突发完全性右束支传导阻滞，首先要考虑甲亢或贫血，可以通过抽血化验甲状腺功能和血常规进行确诊。但是我们要注意，完全性右束支传导阻滞并不都是发生在有问题的心脏，正常人也会出现完全性右束支传导阻滞，如果既往心电图检查一直提示完全性右束支传导阻滞，该异常表现长期存在，患者无主观不适，那就无需处理。如果是近期新发生的完全性右束支传导阻滞，且患者有活动相关的心慌、胸闷、呼吸不畅、心前区不适等症状，则需要引起重视，中老年患者高度怀疑心脏冠状动脉缺血加重，遇到这种情况，我们强烈建议患者尽快前往正规医院的心内科就诊。 不完全右束支传导阻滞多见于貌似健康的正常人。如果患者平素体健，活动耐力尚可，无活动相关的心前区不适或心慌胸闷感，可以定期（6个月-1年）做心电图复查，不需要特殊治疗。如果患者实在不放心，可以做超声心动图、心肌酶谱化验检查，甚至冠脉CT、心肌核素及心脏核磁等综合排除心脏器质性疾病。 如果心图监测交替出现右束支传导阻滞和左束支传导阻滞，或者同时并发房室传导阻滞，患者则需考虑按装心脏起搏器。 五、右束支传导阻滞患者的远期预后如何？ 右束支传导阻滞患者的远期预后主要与原发心脏疾病的类型和严重程度有关。对于不合并其他心脏疾病的右束支传导阻滞患者，远期预后通常极好。对于合并其他心脏疾病的右束支传导阻滞患者，远期预后就要视原发疾病的严重程度和治疗情况而定。同时，有文献报道右束支阻滞的患病率随年龄增加而升高，在一般人群中发病率估计为 0.2%～0.8%，对于老年正常人群（年龄≥65岁）而言，单纯右束支阻滞对双室同步性有负面影响，从而导致心功能受损。 讲到这里，我想大家也就安心可以放下对“右束支传导阻滞”恐惧的心理包袱。其实单纯右束支传导阻滞本身并无严重性后果，有严重后果的是其原发心脏疾病。日常生活中，我们保持充足睡眠，多食新鲜蔬菜与水果，在专业人士指导下进行适当运动，可以从一定程度上避免右束支传导阻滞的发生。若心脏本身有先天性疾病或其他类型的心脏病，则需要遵循医嘱，积极治疗，定期在正规医疗机构进行复查。

电信号从窦房结发出，先传导到左右心房，引起心房收缩，然后由房室结传导到左右心室，引起心室收缩。心脏有规律地收缩搏动，全部仰仗电信号系统稳定地工作。如果电信号系统出了问题，都被称之为“心律失常”。 电信号从房室结传导到心室的过程中，要通过左右两个束支同时把信号传达到左右心室，以保证左右心室同时收缩。而“完全性右束支传导阻滞”意味着右侧的这一条电路信号中断了。 这个时候会发生什么呢？ 右侧的信号线路虽然受阻，但是心肌细胞本身也能担负起传导信号的作用，不过其传导速度相对慢一些，这样就表现为右心室的心肌细胞发生电冲动的时间要稍晚一点，整个心室肌的除极时间延长。 不过不用太担心，所谓的时间延迟也不过是几十毫秒而已，对于心脏的协同收缩基本没有太大的影响。 二、完全性右束支传导阻滞对人体有何影响？ 完全性右束支传导阻滞虽然是一个异常现象，但是其本身对于心脏收缩是没有太大影响的。因此也不影响心功能，也不会有任何不适症状。 有一部分人出现完全性右束支传导阻滞是先天原因造成的，他们的心电图可能从小就是这种表现（平时不做检查也不可能知道），对于这些人来说，这个毛病不算什么事，可以当作不存在。 也有一些人平时心电图是好好的，最近新出现了右束支传导组织，这种情况就要警惕了。这说明心脏内发生了新的病变，可能是冠心病，也可能是心肌病或者其它的问题。这个时候建议做的事，就是进一步详细检查，排除各种相关的疾病。如果发现有问题，就要及时治疗。

右束支传导阻滞（RBBB）是最常见的室内传导阻滞，在常规心电图检查中远较左束支传导阻滞（LBBB）多见，且可见于各年龄组，但它的临床意义并未像LBBB一样，引起人们的足够重视，还曾一度被认为是单纯的、良性的心律失常。近日，来自梅奥诊所的一项研究发现，右束支传导阻滞可能与低运动耐力、CVD死亡和全因死亡风险增加有关。“右束支传导阻滞可能导致死亡，特别是心血管疾病死亡，主要的病理生理机制包括心室不同步。这种现象可能发生在右室收缩延迟引起的右束支传导阻滞患者中”。来自布莱根妇女医院的心血管医学研究员Prakriti Gaba博士以及同事在文中写道：“右束支传导阻滞也可能是继发于右室心肌疾病，提示某些亚临床心肌病过程。因此，右束支传导阻滞可能预示着早期心肌病的发展，包括特发性纤维化、淀粉样变性、结节病和系统性硬化，随着进展，它们可能导致完全的心脏传导阻滞、室性心律不齐、心衰或死亡。”这项前瞻性分析的队列包括具有完整的死亡率和结局数据的无CVD史的患者（36％为女性；平均年龄为52岁），其中有0.96％被诊断为右束支传导阻滞，患者平均随访12.4年。在研究期间，该队列中有8.05％的人死亡，而CVD死亡的人数为2.83％。在对年龄、性别、糖尿病、高血压、肥胖、吸烟和使用降低心率的药物进行调整后，研究人员发现右束支传导阻滞可预测全因死亡率（HR = 1.5；95％CI 1.1-2 ）和CV死亡率（HR = 1.7；95％CI 1.1-2.8）。运动试验分析显示：与没有右束支传导阻滞的受试者相比，右束支传导阻滞患者高血压率更高（34.1％ vs. 23.7％；P < 0.0003），功能性有氧运动能力下降更明显（82％ vs. 90％；P < 0.0001），心率恢复更慢（每分钟13.5次 vs. 每分钟17.1次；P < 0.0001）和呼吸困难率更高（28.2％ vs. 22.4％；P < 0.0399）。研究人员表示，与没有节律异常的患者相比，右束支传导阻滞患者的运动后心率恢复能力和通过代谢当量任务测得的功能性运动能力分别显著降低和下降。这可能是由于具有右束支传导阻滞的血流动力学影响，即心室舒张不同步（由于去极化不同步性），心室重塑以及由此导致的心衰或心律失常的发展。另外，右束支传导阻滞可能提示某些早发性传导疾病，可能在进行压力测试前导致细微或亚临床变时性异常。”来源：1. Right bundle branch block, no prior CVD could elevate mortality risk.healio.2. 任云霞,范春雨.右束支传导阻滞的临床意义.中国心脏起搏与心电生理杂志.2017.1(31):69-72. DOI:10.13333/j.cnki.cjcpe.2017.01.019.文章转自：心血管健康联盟信息平台

完全性右束支传导阻滞是比较常见的心电异常，对身体以及生活的影响因原发病而异。 一、何谓右束支？ 在心脏的电信号从窦房结传到心房-房室结后，就进入心室。开始是一条共同通道，叫做“希氏束”，然后就分为左右两个束支，分别向左心室和右心室延伸。到左心室的叫做“左束支”（后面还会分为左前分支、左后分支），到右心室的就叫做“右束支”。 在束支电活动的传导过程中，如果因为各种原因导致传导慢了或者中断、改变路径了，就叫做“束支传导阻滞”，心电图上也会出现特有的图形改变。如果束支传导没有完全阻断，阻滞的时间就短，叫做“不完全性”；如果完全阻断了，传导时间就会明显延长，特定的图形也很明显，就是“完全性”的了。这些都是有具体标准的。 二、完全性右束支传导阻滞，就是心脏右束支的传导完全阻断，原有的传导路径也发生了改变，这时候心电图会表现出一种特定的图形改变。因为右束支本来就比较细，传导的就慢，在心电图的波形上，主要是形成心电图QRS波的后半部分。右束支传导阻滞除了在胸前导联的V1、V2导联的S波后面又出现一个向上的R’波外，在心电图的其他一些导联上还表现出粗钝的S波，并且引起ST段、T波的继发性改变（这种ST-T改变不是心肌缺血的表现）。 由于右束支本身比较细，因此比较容易受到损伤而出现传导阻滞。右束支是负责通知右心室收缩的，右心室是通往肺循环的，对全身供血的影响小；而且右束支原本传导就慢，所以阻滞本身对心功能的影响不大。 三、完全性右束支传导阻滞对生活的影响主要取决于是引起右束支阻滞的原发疾病、基础疾病。比如先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌梗死、心肌病等，生活中要注意的也是对原发疾病、基础疾病的防治。有些时候，完全性右束支阻滞也查不出什么特定的原因，查不到器质性的心脏病，那就不需要什么特殊处理，注意随诊复查即可。 四、如果除了完全性右束支传导阻滞，还有一度房室传导阻滞，那就要重视了。因为这有可能是左束支也出了问题，只不过两侧传导阻滞的程度不同，就表现为一度房室传导阻滞加上完全性右束支传导阻滞了。如果两侧束支都有阻滞就有危险，会有可能导致心房到心室的电信号传导完全受阻，心室就不能按时收缩了，就是发生了完全性房室传导阻滞，就得安装心脏起搏器了。

心脏内的传导系统是把心脏起搏的电活动传导到心脏各个地方的重要通路。在这些传导系统当中，从心房传到心室刚开始一段叫希氏束。相当于大树的树干，再往下分。传导到右心室的一只叫右束支，传到左心室的一只叫左束支。因为左心室比右心室更为厚实、强劲和重要，所以左束支一般比较粗大，右束支一般比较细小。 不论是左束支或右束支，如果受到各种病变的侵蚀，受到损害，它们传导心脏电信号的能力就会出现问题，出现缓慢、延迟，甚至完全不能传导。这就是我们所说的束支传导阻滞，简称束支阻滞。 右束支相对细，一般来讲分支比较多，右束支的分布范围也比较广泛。只要有小范围内的心室心肌受损，就会形成右束支损害，形成右束支传导阻滞。而左树枝比较粗大，支配的范围比较明确。一般人在比较大范围内的心肌损害才可以形成左束支传导阻滞。所以右束支传导阻滞比左束支传导阻滞要常见的多。而左束支传导阻滞一般比右束支传导阻滞，病情严重一些。 所以，如果我们发现自己的右束支出现了传导阻滞，并不表示心肌有严重损害，甚至有的是先天性的。对患者的预后没有明显的影响，对患者的风险不大。一般不必要做任何特别处置。 不过，如果是中年人或老年人从完全正常突然变成了左束支传导阻滞。也就是新出现的左束支传导阻滞。就要做进一步的检查，看一看患者有没有近期出现心肌梗死。近期有没有心脏的其他病变。所以，经过检查如果有某种特别的疾病出现，处理那种特别的疾病即可。如果没有发现特别的问题，我们做一点追随和随访，看他有没有其他的情况发生。如果一直没有特别的情况，即使是左束支传导阻滞一直处于稳定的状态，也不必要做特别的治疗。 另外，如果我们出现了左束支和右束支两侧的阻滞，就会出现完全性的房室传导失常。对人是有危险的，需要安装起搏器治疗。 所以，总的来说，束支传导阻滞绝大多数是属于一种慢性的情况，并不是一个危险的疾病。只是在突然出现的、新发的左束支传导阻滞，和双束支传导阻滞才是有可能有问题，增加风险的。具体风险程度还是要经过医生来进行判定。