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陈燕飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 最近一段时间连续碰到多位患者咨询关于原发性胆汁性胆管炎PBC合并胆结石相关问题。疑问主要集中在以下几方面：PBC会不会诱发胆结石？长期服用熊去氧胆酸会不会加重胆结石？PBC患者能不能做胆囊切除手术？合并胆结石会不会加重PBC病情？以下分别进行解答。什么是胆结石？胆结石是消化系统常见疾病，是指胆道系统，包括胆囊或胆管内发生结石的情况。胆石是由胆汁中胆固醇或钙过度饱和，形成固体结晶沉积在胆囊内壁黏液层内，并进一步生长聚合形成结石。PBC会不会诱发胆结石？PBC与胆结石是两个独立的疾病。但是既往研究发现PBC患者胆结石发病率较一般人群高。PBC患者合并胆结石的比例约为20%-30%之间，远高于普通人群胆结石的发生率（10%）。PBC患者为什么容易得胆结石？PBC患者胆石症发生率高可能与以下因素有关：胆盐分泌减少，胆汁酸池组成改变，肠道及胆道菌群失调，胆囊收缩能力受损等。另外，用于PBC治疗的二线药物贝特类药物能够促进胆固醇分泌进入胆汁，也会增加胆石症发生风险。合并胆结石会不会加重PBC病情？并不会。国内研究1发现合并胆石症的PBC患者与不合并胆石症的PBC患者无肝移植生存率和肝脏相关不良事件的发生率没有差异。不论是否合并胆石症，患者对于熊去氧胆酸应答率相当。多变量Cox分析进一步证实PBC是否合并胆结石与病情恶化不相关。服用熊去氧胆酸会不会加重胆结石？不会。熊去氧胆酸是PBC治疗的基础用药。同时，熊去氧胆酸也是治疗胆石症的一种药物，它能降低胆汁中胆固醇饱和度，促进结石中的胆固醇溶解，对于胆固醇结石效果尤为明显。PBC患者能不能做胆结石手术？胆石症如无症状，一般不需要治疗。有症状或有恶变风险的胆囊结石可以通过胆囊切除术治愈。腹腔镜下胆囊切除手术时间短，恢复快，大部分PBC患者均能耐受。肝外胆管结石，可以通过ERCP行取石术治疗。总结：PBC合并胆结石很常见，合并胆结石不影响PBC预后及治疗应答反应。如确有手术需要，可以行胆囊切除术或胆管取石术。参考文献1. ChenS,LiMQ,LiBE,LvTT,LiSX,ShanS,LiM,KongYY,ZhangD,MaH,OuXJ,YouH,DuanWJ,JiaJD.Concomitantgallstonediseasewasnotassociatedwithlong-termoutcomesinursodeoxycholicacid-treatedpatientswithprimarybiliarycholangitis.JDigDis.2023Jun-Jul;24(6-7):419-426.03月07日
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陈燕飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种以慢性进行性胆汁淤积为主要表现的自身免疫性肝脏疾病。抗线粒体抗体（AMA）是诊断PBC的高度敏感和特异的血清学标志物，90-95%的PBC患者AMA阳性，但仍有5-10%的病例表现为AMA阴性，为诊断带来挑战。抗核抗体（ANA）中的抗sp100和抗gp210抗体，对PBC也有高度特异性，可作为AMA阴性PBC的辅助诊断。在之前的文章中，我们分别介绍过抗线粒体抗体（AMA）与PBC和抗gp210抗体与PBC的相关性，以下重点介绍抗sp100抗体。1.什么是抗sp100抗体？抗sp100抗体是一种抗核抗体，其靶抗原为分子量100kD的可溶性酸性磷酸化核蛋白（sp100)。与抗gp210抗体一样，抗sp100抗体对PBC诊断具有高特异性和低敏感性，敏感性和特异性分别为23.1%和97.7%。在AMA阴性PBC患者中，抗sp100抗体阳性率为60%，显著高于AMA阳性者（20%)。因此，抗sp100抗体对AMA阴性PBC确诊有重要价值，可减少不必要的肝组织活检。少数干燥综合征、硬皮病和多发性硬化症等系统性风湿免疫病患者也会出现抗sp100抗体阳性，但是否代表PBC亚临床期尚不清楚。2.抗sp100抗体与PBC病情预后相关性不强关于抗sp100抗体与PBC病情进展及不良预后的相关性尚有争议。早期部分研究发现，抗sp100抗体水平和用于PBC疾病预后预测的梅奥风险评分显著正相关。与抗sp100阴性患者相比，阳性患者往往发病更早，病情进展更快，更常发生肝硬化。但也有研究发现抗sp100抗体阳性和阴性的PBC患者的5年不良后果生存率差异并无统计学意义。目前，一般认为抗sp100与PBC病情预后相关性没有抗gp210强。3.抗SP100抗体具有遗传倾向我国马雄教授团队《Hepatology》研究论文通过全基因组关联分析发现了与抗SP100抗体产生相关联的主要遗传位点,证实PBC患者中抗sp100抗体的产生具有显著的遗传基础。与抗gp210不同，PBC患者存在sp100自身抗体具有显著遗传易感性。因此，PBC患者抗sp100抗体和抗gp210抗体的产生可能基于不同的自身免疫应答机制。4.抗sp100抗体随病情动态变化随着PBC病情的进展，患者血清抗sp100抗体表位识别模式和抗体类型可能发生变化。有研究对52位PBC患者进行长达5年的随访研究，发现随访初期有17位患者抗sp100抗体阳性，随访末期仅有13位患者抗sp100抗体阳性，有1位患者出现抗sp100抗体阴性转阳性，5位患者抗sp100抗体阳性转阴性。5.抗sp100抗体与尿路细菌感染相关细菌感染可能是PBC致病的重要诱因之一。与其他慢性肝病或自身免疫病患者相比，女性PBC患者发生反复尿路感染的比例更高。大肠埃希菌是尿路感染的主要病原菌。有研究发现大肠埃希菌PDC-E2（AMA所识别的特异性自身抗原）与人类PDC-E2的分子结构高度相似，大肠埃希菌可通过分子模拟机制打破人体对自身PDC-E2抗原的免疫耐受，导致PBC发生。反复尿路感染而无肝病的女性患者可同时表达AMA和抗sp100抗体，且合并反复尿路感染的PBC患者中抗sp100抗体检出率远远高于无反复尿路感染患者。结论：抗sp100抗体对AMA阴性PBC确诊有重要的价值，可减少不必要的肝组织活检，帮助患者早诊断、早治疗，进而有效延缓疾病进程，降低晚期肝纤维化甚至肝硬化风险。参考文献：1.MytilinaiouMG,MeyerW,ScheperT,etal.DiagnosticandclinicalutilityofantibodiesagainstthenuclearbodypromyelocyticleukaemiaandSP100antigensinpatientswithprimarybiliarycirrhosis.ClinChimActa2012;413(15–16):1211–6.2.WangC,ZhengX,JiangP,TangR,GongY,DaiY,WangL,XuP,SunW,WangL,HanC,JiangY,WeiY,ZhangK,WuJ,ShaoY,GaoY,YuJ,HuZ,ZangZ,ZhaoY,WuX,DaiN,LiuL,NieJ,JiangB,LinM,LiL,LiY,ChenS,ShuL,QiuF,WuQ,ZhangM,ChenR,JawedR,ZhangY,ShiX,ZhuZ,PeiH,HuangL,ZhaoW,TianY,ZhuX,QiuH,GershwinME,ChenW,SeldinMF,LiuX,SunL,MaX.Genome-wideAssociationStudiesofSpecificAntinuclearAutoantibodySubphenotypesinPrimaryBiliaryCholangitis.Hepatology.2019Jul;70(1):294-307.3.BogdanosDP,BaumH,ButlerP,RigopoulouEI,DaviesET,MaY,BurroughsAK,VerganiD.Associationbetweentheprimarybiliarycirrhosisspecificanti-SP100antibodiesandrecurrenturinarytractinfection.DigLiverDis.2003Nov;35(11):801-5.4.徐婧,邱方,李丽,刘向东.抗SP100抗体在原发性胆汁性胆管炎中的研究进展[J].临床检验杂志,2021,39(02):132-132023年12月16日242
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陈燕飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 自身免疫性肝病的诊断往往需要结合临床表现、生化指标、肝脏病理组织学和影像学共同做出判断。根据上述这些检查，大部分患者可以明确诊断为原发性胆汁性胆管炎（PBC）或自身免疫性肝炎（AIH），但有部分患者同时具有AIH和PBC的疾病特征，即PBC-AIH重叠综合征。以下分享一例PBC-AIH重叠综合症病例诊治经过。患者，章，因“乏力厌油1月”于2022年10月收住我科。患者1月前出现乏力，厌食油腻食物，在当地医院就诊，查肝功能异常，ALT847，AST608，抗核抗体阳性，抗线粒体抗体阳性。当地医院护肝治疗后肝功能指标下降不理想，为进一步诊治来我院。我院住院期间相关检查结果如下：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）425，谷草转氨酶（AST）243，碱性磷酸酶（ALP）186，谷氨酰转肽酶（GGT）246，总胆红素18.5，直接胆红素6.7。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:160，抗可溶性核蛋白抗体阳性，抗SSA抗体阳性，抗Ro-52抗体阳性，抗着丝点抗体阳性。抗线粒体抗体（AMA）阳性，AMA-M2阳性。肝胆B超：未见明显异常。患者住院期间我们给予患者熊去氧胆酸及其他护肝支持治疗，同时完善肝穿刺活检。肝脏病理结果显示慢性肝炎G2S1，首先考虑自身免疫性肝炎，另外由于AMA阳性且个别固有胆管损伤，不能除外重叠原发性胆汁性胆管炎。结合患者相关检查结果，诊断PBC-AIH重叠综合征，对治疗方案进行调整。在熊去氧胆酸及护肝治疗的基础上给予了糖皮质激素（甲泼尼龙）诱导治疗，随后肝功能指标迅速好转恢复。但在甲泼尼龙减量的过程中，肝酶出现反弹，于是继续将甲泼尼龙用回到诱导剂量外，同步加用了免疫抑制剂（吗替麦考酚酯）。但患者对外貌要求较高，无法忍受甲泼尼龙的不良反应，要求将甲泼尼龙改为布地奈德。调整为布地奈德后，肝功能又有轻度反弹，将吗替麦考酚酯适当加量后肝功能恢复为稳定低值。什么是PBC-AIH重叠综合征？PBC/AIH重叠综合征的诊断需要同时各自符合这2种疾病的诊断标准。但在临床上，患者病程的发展往往没有明确的界限，部分患者可能是以PBC或AIH特征开始，然后逐渐表现出另一种疾病的特征，也有一些PBC患者具有一些AIH患者的自身免疫性特征，但不符合诊断重叠综合征的巴黎标准。这些中间状态的存在会给临床诊治工作带来一定的难度。PBC/AIH重叠综合征的治疗包括每日13-15mg/kg体重的熊去氧胆酸治疗PBC，及糖皮质激素联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素等）治疗AIH，约47%的患者能够获得完全缓解。总体来说，PBC/AIH重叠综合征的患者预后比单纯PBC的要差，发生肝脏相关不良事件更多。参考文献：SCHIFF肝脏病学（第12版）。2023年12月11日183
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陈燕飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 上周门诊接诊的一位PBC患者，已经确诊PBC多年，长期服用熊去氧胆酸，肝功能指标应答良好，除了谷氨酰转肽酶轻度增高外，其余肝功能指标基本正常。但她同时有另外一个困扰，虽然饮食已经尽量清淡，但血脂仍一直偏高。她了解到长期高血脂会引起动脉粥样硬化性斑块，最终导致脑梗、心梗等心血管意外发生。她曾经想过吃降脂药来控制血脂，但又听说降脂药可能会引起肝功能损伤，为此她十分纠结。其实，PBC合并高脂血症是临床十分常见的情况，这位患者面临的问题是很多PBC患者都会碰到的共同难题。以下我们简单介绍PBC合并血脂异常的发生、机制及诊治流程，希望能够为面临同样问题的患者提供一些指导。1. PBC患者合并高脂血症是普遍现象吗？PBC是一种慢性胆汁淤积性自身免疫性疾病，以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏为显著特征。75%-95%的PBC患者会出现血脂异常。北京协和医院张奉春教授团队统计分析了PBC患者血脂异常分布特点，发现PBC组患者的血脂异常以高胆固醇血症为主,单纯血脂异常患者以低密度脂蛋白(LDL-C)增高为主。PBC患者血胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白水平均明显高于单纯血脂异常者,但低密度脂蛋白（LDL-C）水平明显低于单纯血脂异常患者（1）。2.PBC为何会引起高脂血症？正常情况下，胆固醇清除依赖于肝细胞胆汁分泌。肝细胞摄取胆固醇后一部分转化成胆盐，另一部分游离胆固醇被肝细胞直接泵出，经过一系列的反应，游离胆固醇、胆盐以及磷脂共同形成微团，通过胆汁分泌排入肠道。PBC患者由于小胆管炎症致胆汁淤积，影响胆固醇清除，从而容易引发高胆固醇血症。这只是PBC合并高胆固醇血症的可能机制之一，PBC合并高脂血症的具体机制目前仍未完全明确。 3.PBC合并血脂异常是否增加心脑血管风险？PBC患者虽存在血脂紊乱问题，但心脑血管风险似乎并未增加。Longo教授团队对400例PBC患者进行了6年多的随访，发现高脂血症并未增加心血管事件发生风险，这些患者发生冠心病、脑梗等动脉粥样硬化风险与正常人相比并无统计学差异（2）。Alloca教授团队也发现PBC合并高胆固醇血症患者颈部动脉粥样硬化斑块并未明显增加（3）。PBC合并血脂异常心脑血管风险没有增加的可能机制是因为除了高胆固醇血症外，PBC患者多伴随血清脂蛋白-X（LP-X）、载脂蛋白A1和脂联素增高，这些物质都具有抗动脉粥样硬化的作用，能够维持动脉内皮细胞的完整性。但研究也发现PBC合并高血压患者，或合并代谢综合征患者心血管疾病的患病风险及相关死亡风险仍明显增高。4.PBC合并血脂异常如何处理？鉴于上述研究发现，AlanBonder教授团队近期在《FrontlineGastroenterology》发表综述文章，提出了PBC合并高脂血症诊治流程（4）。文章建议所有PBC患者应进行评估传统心血管疾病的危险因素，如吸烟，糖尿病，高血压或超重等情况，同时需要完善血脂检查，并测量载脂蛋白100水平（ApoB-100）。该流程建议根据血ApoB-100水平对患者进行分层干预处理，可能是出于以下两方面原因：1.ApoB-100水平与血浆低密度脂蛋白LDL-C线性相关，是血脂控制水平的良好监测指标。2.胆汁淤积时LP-X明显增高，常规血脂分析不能区分低密度LP-X和LDL-C，ApoB-100不是在LP-X中存在，有助于区分LDL-C是否来自LP-X。总结：大部分PBC患者都会出现高脂血症。PBC合并高脂血症一般不会增加心血管事件发生风险。但同时有心血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、超重等）的PBC患者可能仍然需要密切监测血脂水平，尤其是ApoB-100水平，必要时进行降脂治疗。 参考文献：1.邵体红,徐腾达,田然,等.原发性胆汁性胆管炎血脂异常分布特点[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2018,12(2):4.2.LongoM,CrosignaniA,BattezzatiPM,etal.Hyperlipidaemicstateandcardiovascularriskinprimarybiliarycirrhosis.Gut.2002Aug;51(2):265-9.3.AlloccaM,CrosignaniA,GrittiA,GhilardiG,GobattiD,CarusoD,ZuinM,PoddaM,BattezzatiPM.Hypercholesterolaemiaisnotassociatedwithearlyatheroscleroticlesionsinprimarybiliarycirrhosis.Gut.2006Dec;55(12):1795-800.doi:10.1136/gut.2005.079814.Epub2006Apr21.PMID:16632556;PMCID:PMC1856484.4.Wah-SuarezMI,DanfordCJ,PatwardhanVR,etal.Hyperlipidaemiainprimarybiliarycholangitis:treatment,safetyandefficacy.FrontlineGastroenterol.2019Oct;10(4):401-408.2023年07月09日803
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王艳副主任医师 盛京医院 消化内科 原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）以前称为原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC），是一种以肝内小胆管损伤和胆汁淤积为特点的自身免疫性肝病，其病变由自身免疫异常引起，最终可能进展为肝硬化和肝衰竭，该病具有遗传倾向。本文主要的参考文献为中华医学会肝病学分会《2021原发性胆汁性胆管炎诊疗规范》。疾病发现史疾病发现史：该病最早于1851年由英国医生Addison和Gull提出，后命名为原发性胆汁性肝硬化。1950年加拿大学者Ahren进一步描述了该病的特点。PBC患者血清抗线粒体抗体于20世纪50-60年代被发现，这是诊断PBC的一个标志性抗体。1987年美国医生Gershwin发现了位于线粒体中的PBC靶抗原群，其中最重要的一个靶抗原是丙酮酸脱氢酶（PDC-E2），因而发现了敏感性和特异性更高的AMA-M2抗体。由此，很多早期的PBC患者得以确诊，部分患者甚至无症状，在这种情况下再用以前的原发性胆汁性肝硬化命名显然不合适，而且肝硬化这个命名也给患者增加了很多负担。2015年经国际命名组织同意，更名为原发性胆汁性胆管炎（英文缩写仍为PBC）沿用至今。PBC的临床表现：PBC以女性高发，男女之比为1：9，发病高峰年龄为40-70岁。临床上分为4期。01临床前期 无相关症状，主要表现为特异性抗体AMA-M2阳性，多在体检中或确诊病人的亲属中发现。此期患者中的大部分逐渐进展，少部分可保持长期静止。无症状期：主要表现为特异性抗体阳性，伴组织学异常或生物化学异常，无相关症状。02无症状期 主要表现为特异性抗体阳性，伴组织学异常或生物化学异常，无相关症状。03症状期 具有之前两期的血清学和组织学表现，且出现临床症状，以乏力为主，可伴有胆汁淤积（如厌食、恶心呕吐、皮肤瘙痒等）以及门静脉高压（如呕血、黑便、腹水等）相关表现，也可合并口干、眼干及其他自身免疫性疾病（如干燥综合征和桥本甲状腺炎等），部分患者表现为骨质疏松，由胆管损伤导致的脂溶性维生素吸收不良造成。若治疗不及时，可进一步进展为肝硬化。04终末期 患者发生肝衰竭，可表现为消化道出血或肝性脑病等。PBC的诊断PBC的诊断符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC：（1）碱性磷酸酶（ALP）或r-谷氨酰转肽酶（r-GT）升高等反映胆汁淤积的血清生物化学证据，且影像学检查除外肝内外胆管梗阻（如肿瘤或结石等）；（2）血清AMA（特别是AMA-M2）阳性，或抗sp100、抗sp210阳性；（3）组织学表现：非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤的组织学特征。典型病例不需要肝活检来确诊。然而，当临床表现不典型或AMA阴性（占所有患者的5%）时，肝脏活检可能有助于确诊或排除诊断。对于怀疑PBC与AIH（自身免疫性肝炎，另一种自身免疫性肝病）重叠时，也需要完善肝活检来确诊。此外，PBC患者的血清IgM水平较高，是诊断的辅助证据之一。PBC的治疗01熊去氧胆酸（UDCA）： 1985年由美国食品和药物管理局（FDA）批准的首个治疗PBC的药物。其主要作用机制为促进胆汁分泌（利胆）、抑制疏水性胆酸的细胞毒（保肝）和免疫调节等作用。推荐剂量为13-15mg/kg/d，常用剂量为250mg，每天3次口服。二线治疗： 在接受了UDCA治疗的患者中，1/3的患者对UDCA治疗无应答，这些患者的临床预后更差。目前世界上关于PBC治疗应答的标准较多，具有代表性的标准是巴黎II标准：治疗12个月后ALP＜1.5×ULN，AST＜1.5×ULN，和胆红素＜1mg／dL（17.1umol/L），ULN为参考值上限，不同医院的参考值不同。无应答的患者可考虑应用贝特类药物，如非诺贝特（一种治疗高甘油三酯血症的药物）。此外，2016年美国FDA批准奥贝胆酸（OCA）可用于PBC的二线治疗，OCA可通过调节FXR抑制胆汁酸的合成，促进其转运和分泌而改善生化指标和炎症指标，但瘙痒是OCA最严重的不良反应。PBC的治疗03瘙痒治疗： 瘙痒是PBC最突出的症状之一，针对瘙痒的主要药物是考来烯胺和利福平。考来烯胺（消胆胺）抑制胆汁酸在肠道的重吸收，推荐剂量为4-16g/d，与UDCA等药物服用时的时间间隔需至少4小时。利福平对瘙痒也有效，但需要注意肝毒性。04肝移植： 对于部分终末期病人可以考虑做肝移植。患者教育 上述药物需要在专业医生指导下应用，原则上是长期用药，定期复查，如果应答不理想，需要及时换药，并注意所用药物的不良反应。2022年11月19日2672
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 题，根据什么确诊是原发性胆汁性肝硬化啊，原发性胆汁性肝硬化的话，也叫原发性胆汁性胆管炎啊，这个病的话，以前以前叫的名字不好，叫肝硬化，把大家吓一跳，因为好多年轻的小姑娘，比如说婚检呀，孕检呀，去查了之后呢，查了抗纤粒体抗体二摩尔阳性的，就说这个病吓得就哭了，所以说这个病的话，较肝硬化的话，只是说明他病情比较严重，他现在改名叫原发性胆汁性胆管炎的话，就说明他最初的病情的话，是以胆管炎为主的，它是慢慢的随着胆管炎往前发展到纤维化到硬化的一个过程，所以说这个病的话，我要给大家今天讲一下清那个怎么确诊啊，这个病的话，其实临床我看的是非常多的，我用我的话来说。 中医大夫里边，可能全国来说的话，我看的病人算是比较靠前的，嗯，这个病的话，诊断的话，一般来说如果是个老年女性，然后呢，抗线粒体抗体的M2的亚型的是阳性的，或者是说G210抗体，GP210抗体，或者是SP100抗体阳性的话，那个再加上碱性磷酸酶和转肽酶的升高，就是alp碱性磷酸酶和伽马谷氨酰转肽酶D1T的升高，具备这三点的话就可以诊断啊，线粒体抗体M2亚型的阳性，GP210抗体的阳性，嗯，SP100抗体阳性，包括抗着死点抗体阳性的话，有2022年11月13日94
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肖潇副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 消化科 近来，一篇提倡为原发性胆汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis，PBC）更名的文章同时在《Gastroenterology》、《Hepatology》、《JournalofHepatology》等8家著名期刊发表，引发了热烈讨论。这篇文章由12位国际著名的PBC专家共同撰写，其中也包括来自中国的马雄教授。文章建议将PBC这一疾病的全称由“原发性胆汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis）”更改为“原发性胆汁性胆管炎”（Primarybiliarycholangitis）。从“肝硬化”到“胆管炎”，究竟有何意义？更名将对临床工作产生什么影响？且让我们先来回顾这一疾病命名的由来与发展。原发性胆汁性肝硬化（Primarybiliarycirrhosis，PBC）是一种由自身免疫介导的，主要累及肝内胆管上皮的慢性胆汁淤积性肝病。临床特征包括血清抗线粒体抗体（Anti-mitochondrialAutoantibody,AMA）阳性、肝内胆汁淤积的生化表现和非化脓性破坏性胆管炎的病理表现。1851年Addison和Gull最早通过4例慢性胆汁淤积性黄疸的中青年女性病例描述了这一疾病。100年后，MacMahon和Thannhauser提出用“黄疣性胆汁性肝硬化”来命名这种疾病，原因是他们发现PBC患者大部分合并典型的睑黄疣。但是，后来的研究者发现睑黄疣在PBC患者中的发病率并不算高，所以这一名称并未被广泛认可。1950年，Ahrens等人报道了18例进行性黄疸、伴有瘙痒及肝脾肿大、主要累及女性的肝病，并将此疾病命名为“原发性胆汁性肝硬化”。自此，这一名称被大多数医学专家所接受，并一直沿用至今。名称中的“原发性”代表这种疾病的发病原因不明，“胆汁性肝硬化”则概况了这种疾病的临床特征，患者均具有胆汁淤积的表现，且无一例外地出现了肝硬化。经过半个多世纪对该疾病的探索，无论在诊断和治疗上都取得了令人瞩目的成果。抗线粒体抗体的发现揭示了PBC病因谜团的一角，极大得提高了PBC的早期诊断率。PBC的临床病程可分为临床前期、无症状期、症状期及失代偿期四期。PBC在病理上也被分为四期，仅病理IV期的患者存在肝硬化，I至III期的患者表现为不同程度的慢性非化脓性胆管炎和纤维化。随着诊断水平和医师意识的提高，通过常规生化筛查和血清血检测发现的无症状和无肝硬化的PBC患者日益增多，仅少部分患者初诊时即有肝硬化。自80年代后期，应用熊去氧胆酸（UDCA）治疗PBC以来，PBC患者的长期预后也发生了翻天覆地的变化。UDCA不仅能使PBC患者的肝功能复常，还能减轻组织炎症、延缓病情进展，已成为PBC的标准治疗药物。约2/3的患者对UDCA应答完全，可以长期保持病情稳定而不发展至肝硬化，其生存期与普通人群无异。虽然PBC发病机制的谜题尚未完全解开，但是研究者在揭示其遗传学、免疫学、病理生理的分子机制等方面均取得了巨大进展。如今这些研究进展催生出的新的治疗手段已经进入了临床试验阶段，有望进一步提升患者的生存期和生活质量。早在1959年DameSheilaSherlock便对“原发性胆汁性肝硬化”这一疾病名称提出了异议。因为她认识到部分患者在诊断该疾病时并无肝硬化。1965年，Rubin、Schaffner和Popper联合发表文章建议按照病理特点，将PBC更名为“慢性非化脓性破坏性胆管炎”。虽然这一名称对疾病的特征描述得更为精准，但是由于名称复杂，未得到足够的支持和推广。2014年5月，在米兰召开的欧洲肝病学会（EASL）第二届PBC专题会议上，来自英国和德国的PBC患者代表提出了修改“原发性胆汁性肝硬化”这一名称的建议。这一提议由国际PBC患者联盟产生，得到了超过1200名PBC患者投票赞成和欧洲肝病学会专家的支持。这一提议旨在纠正疾病名称的不准确性，去除“肝硬化”的标签，消除针对PBC患者的误解和歧视。PBC专题会议后，通过全球医学专家邮件投票达成了以下共识：（1）“原发性胆汁性肝硬化”这一名称应该被修订；（2）PBC这一首字母缩写应该被保留；（3）因为PBC的发病机制尚不明确，所以不存在完美和精确的疾病命名，应该在不完美的替代名称中选择较为简短的。在EASL委员会和EASL胆汁淤积性肝病指南编委中进行的调研结果显示：所有专家均同意PBC更名并保留PBC这一首字母缩写。60%的专家支持“原发性胆汁性胆管炎”，20%支持“原发性胆汁性胆管病”，20%则支持其他名称。在美国肝病学会（AASLD）、亚太肝病学会和日本专家等其他专家群体中进行的调研也得到了类似结果。绝大部分专家均同意为PBC更名并保留PBC这一首字母缩写。在候选名称中，“原发性胆汁性胆管炎”获得了最广泛的支持。将PBC更名为“原发性胆汁性胆管炎”的提案在2014年11月被EASL委员会通过，在2015年4月被AASLD委员会通过。下一步，WHO将在医学专家的协助下更改疾病的诊断和症状编号（ICD-11编号）。来自“PBC更名倡议”组织的医学代表和患者代表将负责提交这份来自全球专家的联合提案，建议将“原发性胆汁性肝硬化”更名为“原发性胆汁性胆管炎”。更名首先是为了纠正原有名称的不准确性描述。由于越来越多患者初诊时并没有肝硬化，且通过治疗可以长期稳定不发展至肝硬化，“原发性胆汁性肝硬化”便不再能准确代表这种疾病的临床特点。但是，“原发性胆汁性胆管炎”这一名称也并非完美。“原发性小胆管炎”、“原发性小胆管病”、“原发性周围性破坏性胆管炎”等其他候选名称可能在某种程度上与疾病的本质更加接近。然而，Rubin试图更名为“慢性化脓性胆管炎”的失败经验告诉我们，一个简单并保留“PBC”缩写的命名才能得到广泛推广。更名将促进对PBC疾病机制的进一步探究。有评论者认为“胆汁性”和“胆管炎”表达相似的意思，存在同意反复。事实上并非如此。“胆管炎”描述了受损的小叶间小胆管周围炎症浸润的状态。最近的研究证据认为胆管内大量疏水性胆汁酸的存在可能在PBC炎症的起始阶段扮演了重要角色。未来对PBC发病机制的研究将会继续回答我们，这是否是一个简单并且合理的名称。通过更名，临床医师将更深入地认识PBC。由于我国临床医师对PBC认识不足，以往的漏诊率与误诊率极高。近年来，随着我国临床医生对这一疾病认识的加深，见诸报道的PBC检出率明显上升。为PBC更名正好是一个促进临床医师关注和学习这一疾病的绝佳机会。提高临床医生的诊疗水平将提高疾病的早期诊断率和改善患者预后。从“肝硬化”到“胆管炎”，这一改变还有重要的人文关怀意义。随着诊断提前，越来越多的前临床期、无症状期患者被诊断出来。但是，“肝硬化”这一词对众多非肝硬化阶段的PBC患者的精神和物质生活产生了许多不利影响。例如，被告知该疾病诊断的患者常常因为“肝硬化”这一名称而长期承受巨大的心理压力。在日常生活中，PBC患者可能被贴上“肝硬化”的标签而受到歧视，在职业和社会生活中受到负面影响，他们可能需要在健康、旅行保险中支付更加昂贵的保费，在贷款申请中遭到限制。“原发性胆汁性胆管炎”则更容易被患者所接受，使患者对自身疾病有更准确的认识，同时去除不必要的压力，提升他们的自信，改善生活质量。 综上，从“肝硬化”到“胆管炎”，不仅体现了对这一疾病探索和了解的过程，也展现了从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的现代医疗模式的转化。在此，我也倡议我国的临床医师用“原发性胆汁性胆管炎”来命名这一疾病，继续为提高我国PBC患者的生存期、改善他们的生活质量而努力。2022年03月18日1604
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陈立主任医师 上海瑞金医院 消化内科 原发性胆汁性胆管炎（简称PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰转移酶（GGT）升高，免疫学特点是抗线粒体抗体（AMA）阳性、血清免疫球蛋白Ｍ（IgM）升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。熊去氧胆酸（UDCA）是治疗本病的首选药物。经UDCA规范治疗PBC患者的整体预后已经有明显改善。国内报道经UDCA治疗后的PBC患者5年、10年无肝移植生存率分别为78.0％～86.7％和71.1％～74.3％。也就是说，只要早期诊断，经过规范治疗，大部分的患者还是可以获得比较好的预后的。下面展示一例PBC合并自身免疫性肝炎患者的案例，是一位69岁的女性患者，经过3年规范化的UDCA联合小剂量激素治疗，肝脏炎症显著改善，肝纤维化级别也由3年前的3-4级逆转为2级。患者经过3年的治疗，肝功能完全正常，生活质量也明显提高，从外观看完全看不出是一位PBC患者。通过这例成功治疗案例，可以带给大家几点启示：精准诊断是成功治疗的前提。该患者最初诊断PBC时，我临床考虑她很可能合并自身免疫性肝炎，建议肝活检明确诊断。患者一开始并不接受，担心肝活检的副作用，实际上这个担心是多余的。经过细致的沟通，患者最终还是接受了肝脏活检，事后病理也进一步证实了我的推测；规范治疗是取得满意疗效的保障。UDCA是治疗PBC的基石，除此之外，激素在控制炎症中也发挥重要作用。而激素剂量的调整，需要在有经验的专科医生指导下进行，在不良反应和疗效之间取得平衡。二次肝穿刺活检是评判疗效的关键。实际上患者在经过1年左右的治疗，肝功能等各项指标已经基本正常，从血液报告上是很难判断肝脏的炎症和纤维化程度改善的情况，所以必须进行二次肝穿才能科学客观的评判疗效，对于评估是否停药有重要的指导价值。有了第一次肝穿的良好体验，在治疗3年后，患者很愉快地进行第二次肝穿。病理客观的改善，对患者也是正面的鼓励。肝硬化逆转不是梦！过去认为肝硬化是不可逆转的，在临床实践上，病因诊断明确的代偿期肝硬化，只要经过规范化针对病因治疗，肝硬化的逆转并非不可能，这在很多乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、自身免疫性肝硬化、PBC等肝病中已经得到印证。2022年02月18日2597
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