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韩向军副主任医师 中国医大一院 介入治疗科 肝癌是临床上比较常见的恶性肿瘤，肝癌的治疗依分期不同而不同，针对中期或者部分早期和晚期的患者，肝动脉化疗栓塞是一种主要且常见的治疗方式。肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌的原理：肝细胞癌是富血供肿瘤，也就是说肝癌细胞需要持续吸收肝动脉的营养才能维持肿瘤的生长，如果把肝动脉堵塞，肝癌细胞不能继续吸收营养，因此大量的肝癌细胞因为缺血而死亡，进而肿瘤失去活性得到控制和治疗。在栓塞的同时，如果栓塞材料混有化疗药物，将会达到更好的效果，这就是肝动脉化疗栓塞术。肝动脉化疗栓塞术的过程：无手术刀口，不需全身麻醉，仅在身体表浅血管通过扎针的方式进行，之后在机器的监视下，向体内送入一根直径约2mm的软管，将软管送到肝动脉里面，注入显像剂显示肝癌病灶后，向病灶注入栓塞剂和化疗药物。之后拔掉体内的导管，穿刺血管处压迫止血。手术结束。肝动脉化疗栓塞术的反应：术中术后少部分患者可合并胃部不舒服，还有部分患者会恶心呕吐。通常2-3天会缓解。术后会有辅助性的药物减轻这类的反应。此类手术最常见的反应是发热，一般第三天开始发热、下午重、最高可超过39℃、维持三到五天，待体温逐渐下降可出院回家。肝动脉化疗栓塞术后复查：TACE治疗的原理的通过控制肿瘤营养来抑制肿瘤生长，但肿瘤边缘的癌细胞还是可以吸收正常肝脏的营养得以存活，随着时间的进展，肿瘤内的栓塞剂也会逐渐被人体清除掉，这也就是为什么还需要复查，如果复查过程中发现栓塞物质丢失，还需要做二次栓塞治疗。TACE治疗的频率是依据病变是否有强化而定，不是依据时间而定。大多数的治疗前两次间隔1-2个月，之后的治疗需要依据肝脏增强CT或增强磁共振来确定。2022年04月21日
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高志强副主任医师 郑大一附院 肝胆胰外科 原发性肝癌（PLC）是指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，因其起病隐匿、进展迅速、恶性程度高、治疗难度大等特点，给社会带来沉重医疗负担［1］。国家卫生和计划生育委员会在2017年6月发布《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》［2］，提出符合中国国情的肝癌分期，并在诊断和治疗方面提出推荐性意见，具有重要的现实意义。随着国内外对PLC研究的不断深入，高级别循证医学证据的不断出现，国家卫生健康委员会修订颁布《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》［3］。现就新版规范的更新部分进行解读。 1 强调对病毒性肝炎患者进行全程抗病毒治疗 我国肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者中，由HBV所致者分别为77%和84%［4］；慢性HCV感染者中，肝硬化失代偿的年发生率为3%~4%，HCC的年发生率为2%~4%［5］。鉴于病毒性肝炎对HCC进展的重要影响，新版规范将抗病毒治疗细化规定到外科治疗术前、术后及非手术治疗等各个方面，认为抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。具体包括：（1）肝切除术前，高HBV DNA载量，且ALT>2倍正常值上限，应先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除；高HBV DNA载量，但肝功能未见明显异常，可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。值得注意的是，这与2019年《慢性乙型肝炎防治指南》［4］提出“对于HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性则进行抗病毒治疗”的建议并不矛盾，此建议是针对HBV相关HCC患者进行抗病毒治疗的总则，与手术时机的选择、HBV DNA载量高低、肝功能是否异常等条件无关，而新版规范在肝切除术前的抗病毒规定，其重点在于根据肝功能的情况选择手术时机，即在均需要抗病毒治疗的情况下，若肝功能正常可尽快手术，若肝功能异常，应保肝治疗后择期手术。（2）肝切除术后，以减少复发为主要目标，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等有抑制复发、延长生存的作用。（3）经肝动脉化疗栓塞术（TACE），HBV DNA载量影响TACE的远期疗效［6］，对有HBV、HCV感染背景肝癌患者在TACE治疗同时应积极抗病毒治疗。 2 多种影像学技术的进展在诊断评估方面增效 随着医学影像学的不断发展，新版规范增加、补充了超声联合应用、普美显（钆塞酸二钠注射液，Gd-EOB-DTPA）MRI检查的影像学特点、正电子发射计算机断层磁共振成像（PET/MRI）等内容，对于肝癌诊断、术中定位、术后评估等方面起到重要作用。 超声是最常用的肝脏影像学检查方法，新版规范补充了多种超声技术的进展，强调应实现综合应用。 CT和MRI是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法，新版规范对比了CT和MRI的能力，明确指出MRI在诊断直径≤2.0 cm肝癌方面以及评价肝癌是否侵犯周围组织及转移方面优于动态增强CT，为临床影像学技术的选择提供指导。基于近年来普美显增强MRI检查在对小结节、肝癌检出及鉴别诊断方面体现出的重要价值［7-8］，新版规范明确提出其影像学特点，即：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号，5%~12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可呈吸收对比剂的稍高信号，为临床诊断提供重要参考。 PET/MRI检查作为新型技术，旨在利用MRI固有的优势，包括增加软组织对比度和减少电离辐射暴露［9］，可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度。但在临床选择时，需考虑其成本、操作复杂性、核医学相关专业解读等问题［10］。 3 非药物治疗手段适应证、禁忌证、并发症等方面的更新 外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段。新版规范在肝切除术术前评估中指出，精确地评价门静脉高压的程度有助于筛选适合手术切除的患者。对吲哚菁绿15 min储留率（ICG-R15）的适用范围进行明确，实施手术切除的必要条件由2017年的肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜20%~30%修订为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30%。对肝切除术的术后判断标准进行修订，术后影像学检查时间由2个月缩短为1~2个月，并指出血清AFP下降速度可早期预测手术切除的彻底性。 新版规范指出活体肝移植治疗肝癌的适应证可尝试进一步扩大，但活体肝移植治疗肝癌较传统供体术后肿瘤复发率可能升高、生存率无明显优势，需谨慎评估。此外，首次提出肝移植术后肿瘤复发的解决方案，即在多学科诊疗的基础上，采取包括变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE、局部消融治疗、放射治疗、系统治疗等综合治疗手段，可延长生存期。 新版规范结合2017年提出的中国肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC），明确局部消融的适应证，即适用于CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌（单个肿瘤、直径≤5 cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3 cm），并指出不推荐消融根治性治疗的患者，应给予索拉非尼术后辅助治疗。对于常用消融方式射频消融，基于新的证据［11-13］提出对于单个直径≤2 cm肝癌，其疗效类似或高于手术切除，特别是位于中央型的肝癌，而且对于不能手术切除的早期肝癌患者，应推荐射频消融作为不适合手术的早期肝癌的一线治疗。对直径＞5 cm的病灶推荐TACE+消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗［14］，对临床治疗方案的选择具有重要意义。 TACE被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一，新版规范补充其并发症，包括急性肝肾功能损害、消化道出血、胆囊炎和胆囊穿孔、肝脓肿和胆汁瘤形成、栓塞剂异位栓塞（包括碘化油肺和脑栓塞、消化道穿孔、脊髓损伤、膈肌损伤等），提示治疗后需密切观察与防护。 对于外放射治疗，新版规范明确外放射治疗的禁忌证，肝癌患者如肝内病灶弥散分布或CNLC Ⅳ期者，不建议行外放射治疗；同时指出放射性肝病为外放射治疗的主要并发症，应进行鉴别及分型诊断。对于内放射治疗，新版规范补充氯化锶（89Sr）发射出β射线，可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶［15］，这使得放射治疗有了更广的应用范围。 值得一提的是，新版规范对肝癌破裂的治疗提出具体治疗方案。指出在最初抢救成功后，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化治疗方案：（1）对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的患者，首选手术切除；（2）对于肝脏储备功能差，血流动力学不稳定、无手术条件的患者，可选择肝动脉栓塞；（3）受急诊条件限制，肝功能及肝肿瘤情况无法充分评估，可先行肝动脉栓塞，结合后续评估再选择相应治疗方案，若能行二期手术切除可获得显著的生存获益。 4 姑息一线和二线系统治疗方案的提出新版规范在2017年规范的基础上，整合分子靶向药物、细胞毒性药物、免疫治疗药物等，提出一线治疗和二线治疗方案。一线治疗方案包括索拉非尼、仑伐替尼、FOLFOX4化疗方案、三氧化二砷等;二线治疗方案包括瑞戈非尼、单克隆抗体、糖皮质类固醇激素、阿帕替尼等。其适应证主要为：（1）合并有血管侵犯或肝外转移的CNLC Ⅲa、Ⅲb期肝癌患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术切除或TACE的CNLC Ⅱb期肝癌患者；（3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；（4）多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的患者。其相对禁忌证主要为：（1）ECOG PS评分＞2分，肝功能Child-Pugh评分＞7分；（2）中重度骨髓功能障碍；（3）肝、肾功能明显异常，如AST或ALT＞5倍正常值上限和（或）胆红素显著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28 g/L或肌酐清除率＜50 ml/min；（4）具有感染、发热、活动性出血或肝性脑病。 5 中医中药在PLC治疗中的作用 中医中药作为我国医疗卫生的独特优势，在改善症状、提高机体抵抗力、减轻放化疗不良反应、提高生活质量方面具有重要作用［16］。新版规范明确指出，对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌患者，可建议中医药及最佳支持治疗。并首次列出肝癌患者的中医辨证论治方案，详细描述了不同证型的主症、舌脉、治法及方药，主要分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证五个证型，分别采用逍遥散合四君子汤、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤合下瘀血汤、四君子汤合五皮饮、一贯煎加减治疗。此外，新版规范首次肯定中医特色疗法，基于针灸具有提高机体免疫力、缓解癌痛、改善症状等作用［17］，指出根据病情及临床实际可选择应用针灸、穴位敷贴和拔罐等方法，同时可辅以外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等提高疗效［18］。 6 其他 肝脏穿刺活检是检测和诊断肝脏病变的重要手段，目前，对于HCC患者进行穿刺活检尚存争议，反对活检取样的理由包括［19］：(1)取样错误可能使诊断存在疑问；(2)在>3 cm的肿瘤、pTNM Ⅰ~Ⅲ期、Child-Pugh B级或C级等患者中肝癌术后的复发率明显增高；(3)活检针穿过针道时发生肿瘤种植的风险。基于以上考虑，新版规范明确指出，对于能手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。 在肝癌的血清学分子标志物方面，除已得到共识的AFP、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原之外，新版规范提出血浆游离microRNA也可作为肝癌早期诊断标志物。多项研究［20-21］表明，microRNA在HCC和非肿瘤组织中的表达谱存在显著差异。一项对HBV相关HCC患者的研究［22］发现，在低AFP（2021年01月28日1163
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朱卫平主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肝脏外科 国内外较大系列的临床资料表明肝癌术后的3年复发率为40%~50%左右，5年复发率为60%~70%乃至更高，最早的在术后2个月复发，复发高峰在术后1~2年。 术后随访需要的检查：1. 血清AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志：2年之内每3~6个月检测一次，以后每6~12个月检测一次2. 病毒载量（HBV-DNA和HCV-RNA），肝、肾功能检测，每3~6个月一次；肝炎病毒携带者需定期访视肝脏专科医生制定抗病毒方案。3. 影像学检查（多期、断层扫描腹部和盆腔CT或MRI评估肝脏病灶）2年之内，每3~6月一次，以后每6~12个月一次。 饮食及生活建议：不能劳累，不能过于焦虑，保持乐观/轻松的心情，消除紧张，焦虑等负面情绪，培养健康的业余爱好，多与他人交流，听舒缓音乐，有利于身体恢复。肝脏属可再生器官，术后肝脏一般1月左右即可恢复基本功能。饮食尽量选择易消化、高热量、高蛋白、高维生素的食物，并注意少食多餐。高蛋白：奶类、豆类、蛋白、鱼。高维生素：新鲜的蔬菜水果。限值烟熏、油炸、腌制、辛辣、肥腻、生冷、过烫、干硬、霉变刺激性食物的摄入，特别是伴有肝硬化的患者。如有腹水、水肿，应限制盐的摄入。戒烟、禁酒、禁用对肝脏有损害的额药物。（以上内容摘自原发性肝癌诊疗指南及NCCN肝癌诊疗指南）2020年11月23日2054
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曹亚娟副主任医师 南京鼓楼医院 肝胆与肝移植外科 原发性肝癌的筛查、影像学检查和治疗 众所周知，癌症一向是人民健康的头号公敌，而原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因，严重威胁了我国人民的健康和安全。 让我们通过我国新发布的原发性肝癌诊疗规范来一起学习。 早发现，才能早诊断，早治疗 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有病毒性肝炎病史，主要是慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎（NAFLD）、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄＞40岁的男性风险更大。考虑到肥胖和非酒精性脂肪肝在普通人群中的发病率近年来逐渐提高，有研究指出非酒精性脂肪肝(NAFLD)是13-38.2% HCC患者的潜在病因，因此针对该方面的健康教育也需要引起重视。目前的筛查方式主要是肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP），建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。血清AFP≥400μg/L或进行性升高，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。 影像学诊断：综合应用，扬长避短，全面评估 影像学检查因为其简便无创，目前在肝癌筛查和诊断中得到了广泛应用。本文主要介绍超声检查、CT、MRI和DSA四种常用的检查方法。 1. 超声检查（Ultrasonography，US）： 超声检查是临床上最常用的肝脏影像学检查方法，包括常规灰阶、彩色多普勒血流成像和超声造影。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内有无转移灶、肝内血管及胆管有无侵犯等情况。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）： 动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。肝癌影像学诊断主要根据为“快进快出”的强化方式。肝癌MRI诊断，尚需结合其他征象（如包膜样强化、T2加权成像中等信号、DWI序列弥散受限等）进行综合判断。基于肝癌CT和（或） MRI信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策。 3. 数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）： DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。 有效治疗：综合、个体化 因此如何有效的治疗肝癌也一直是人们关注的热点，随着科学技术的发展, 肝癌由过去的不治之症变为目前的部分可治。下面总结了目前肝癌常见的几种治疗方法。 1. 手术切除治疗 手术切除是保留肝功能的孤立性肝细胞癌的主要治疗方法。凡有手术指征者均应积极争取手术切除。随着腹腔镜肝切除术的最新进展，手术出血量、手术时间和住院时间逐步减少，在特定人群中手术结果与开放肝切除术不相上下。 2. 肝移植 肝移植一直是治疗原发性肝癌不能耐受常规肝手术切除或不适合单纯手术切除的最好方法之一，特别是单发病灶2020年07月03日2409
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刘伟副主任医师 海安市人民医院 胸外科 原发性肝癌（PLC）是指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，因其起病隐匿、进展迅速、恶性程度高、治疗难度大等特点，给社会带来沉重医疗负担。本文在诊断和治疗方面提出最新的推荐性意见，供大家参考。1 强调对病毒性肝炎患者进行全程抗病毒治疗我国肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者中，由HBV所致者分别为77%和84%；慢性HCV感染者中，肝硬化失代偿的年发生率为3%~4%，HCC的年发生率为2%~4%。鉴于病毒性肝炎对HCC进展的重要影响，新版规范将抗病毒治疗细化规定到外科治疗术前、术后及非手术治疗等各个方面，认为抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。具体包括：（1）肝切除术前，高HBV DNA载量，且ALT>2倍正常值上限，应先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除；高HBV DNA载量，但肝功能未见明显异常，可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。值得注意的是，这与2019年《慢性乙型肝炎防治指南》提出“对于HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性则进行抗病毒治疗”的建议并不矛盾，此建议是针对HBV相关HCC患者进行抗病毒治疗的总则，与手术时机的选择、HBV DNA载量高低、肝功能是否异常等条件无关，而新版规范在肝切除术前的抗病毒规定，其重点在于根据肝功能的情况选择手术时机，即在均需要抗病毒治疗的情况下，若肝功能正常可尽快手术，若肝功能异常，应保肝治疗后择期手术。（2）肝切除术后，以减少复发为主要目标，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和干扰素α等有抑制复发、延长生存的作用。（3）经肝动脉化疗栓塞术（TACE），HBV DNA载量影响TACE的远期疗效，对有HBV、HCV感染背景肝癌患者在TACE治疗同时应积极抗病毒治疗。2 多种影像学技术的进展在诊断评估方面增效随着医学影像学的不断发展，新版规范增加、补充了超声联合应用、普美显（钆塞酸二钠注射液，Gd-EOB-DTPA）MRI检查的影像学特点、正电子发射计算机断层磁共振成像（PET/MRI）等内容，对于肝癌诊断、术中定位、术后评估等方面起到重要作用。超声是最常用的肝脏影像学检查方法，新版规范补充了多种超声技术的进展，强调应实现综合应用。CT和MRI是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法，新版规范对比了CT和MRI的能力，明确指出MRI在诊断直径≤2.0 cm肝癌方面以及评价肝癌是否侵犯周围组织及转移方面优于动态增强CT，为临床影像学技术的选择提供指导。基于近年来普美显增强MRI检查在对小结节、肝癌检出及鉴别诊断方面体现出的重要价值，新版规范明确提出其影像学特点，即：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号，5%~12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可呈吸收对比剂的稍高信号，为临床诊断提供重要参考。PET/MRI检查作为新型技术，旨在利用MRI固有的优势，包括增加软组织对比度和减少电离辐射暴露，可同时获得疾病解剖与功能信息，提高肝癌诊断的灵敏度。但在临床选择时，需考虑其成本、操作复杂性、核医学相关专业解读等问题。3 非药物治疗手段适应证、禁忌证、并发症等方面的更新外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段。新版规范在肝切除术术前评估中指出，精确地评价门静脉高压的程度有助于筛选适合手术切除的患者。对吲哚菁绿15 min储留率（ICG-R15）的适用范围进行明确，实施手术切除的必要条件由2017年的肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜20%~30%修订为肝功能Child-Pugh A级、ICG-R15＜30%。对肝切除术的术后判断标准进行修订，术后影像学检查时间由2个月缩短为1~2个月，并指出血清AFP下降速度可早期预测手术切除的彻底性。新版规范指出活体肝移植治疗肝癌的适应证可尝试进一步扩大，但活体肝移植治疗肝癌较传统供体术后肿瘤复发率可能升高、生存率无明显优势，需谨慎评估。此外，首次提出肝移植术后肿瘤复发的解决方案，即在多学科诊疗的基础上，采取包括变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE、局部消融治疗、放射治疗、系统治疗等综合治疗手段，可延长生存期。新版规范结合2017年提出的中国肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC），明确局部消融的适应证，即适用于CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌（单个肿瘤、直径≤5 cm；或2～3个肿瘤、最大直径≤3 cm），并指出不推荐消融根治性治疗的患者，应给予索拉非尼术后辅助治疗。对于常用消融方式射频消融，基于新的证据提出对于单个直径≤2 cm肝癌，其疗效类似或高于手术切除，特别是位于中央型的肝癌，而且对于不能手术切除的早期肝癌患者，应推荐射频消融作为不适合手术的早期肝癌的一线治疗。对直径＞5 cm的病灶推荐TACE+消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗，对临床治疗方案的选择具有重要意义。TACE被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一，新版规范补充其并发症，包括急性肝肾功能损害、消化道出血、胆囊炎和胆囊穿孔、肝脓肿和胆汁瘤形成、栓塞剂异位栓塞（包括碘化油肺和脑栓塞、消化道穿孔、脊髓损伤、膈肌损伤等），提示治疗后需密切观察与防护。对于外放射治疗，新版规范明确外放射治疗的禁忌证，肝癌患者如肝内病灶弥散分布或CNLC Ⅳ期者，不建议行外放射治疗；同时指出放射性肝病为外放射治疗的主要并发症，应进行鉴别及分型诊断。对于内放射治疗，新版规范补充氯化锶（89Sr）发射出β射线，可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶，这使得放射治疗有了更广的应用范围。值得一提的是，新版规范对肝癌破裂的治疗提出具体治疗方案。指出在最初抢救成功后，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化治疗方案：（1）对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的患者，首选手术切除；（2）对于肝脏储备功能差，血流动力学不稳定、无手术条件的患者，可选择肝动脉栓塞；（3）受急诊条件限制，肝功能及肝肿瘤情况无法充分评估，可先行肝动脉栓塞，结合后续评估再选择相应治疗方案，若能行二期手术切除可获得显著的生存获益。4 姑息一线和二线系统治疗方案的提出新版规范在2017年规范的基础上，整合分子靶向药物、细胞毒性药物、免疫治疗药物等，提出一线治疗和二线治疗方案。一线治疗方案包括索拉非尼、仑伐替尼、FOLFOX4化疗方案、三氧化二砷等;二线治疗方案包括瑞戈非尼、单克隆抗体、糖皮质类固醇激素、阿帕替尼等。其适应证主要为：（1）合并有血管侵犯或肝外转移的CNLC Ⅲa、Ⅲb期肝癌患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术切除或TACE的CNLC Ⅱb期肝癌患者；（3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；（4）多次TACE后肝血管阻塞和（或）TACE治疗后进展的患者。其相对禁忌证主要为：（1）ECOG PS评分＞2分，肝功能Child-Pugh评分＞7分；（2）中重度骨髓功能障碍；（3）肝、肾功能明显异常，如AST或ALT＞5倍正常值上限和（或）胆红素显著升高＞2倍正常值上限、血清白蛋白＜28 g/L或肌酐清除率＜50 ml/min；（4）具有感染、发热、活动性出血或肝性脑病。5 中医中药在PLC治疗中的作用中医中药作为我国医疗卫生的独特优势，在改善症状、提高机体抵抗力、减轻放化疗不良反应、提高生活质量方面具有重要作用。新版规范明确指出，对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌患者，可建议中医药及最佳支持治疗。并首次列出肝癌患者的中医辨证论治方案，详细描述了不同证型的主症、舌脉、治法及方药，主要分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证五个证型，分别采用逍遥散合四君子汤、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤合下瘀血汤、四君子汤合五皮饮、一贯煎加减治疗。此外，新版规范首次肯定中医特色疗法，基于针灸具有提高机体免疫力、缓解癌痛、改善症状等作用，指出根据病情及临床实际可选择应用针灸、穴位敷贴和拔罐等方法，同时可辅以外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等提高疗效。6 其他肝脏穿刺活检是检测和诊断肝脏病变的重要手段，目前，对于HCC患者进行穿刺活检尚存争议，反对活检取样的理由包括：(1)取样错误可能使诊断存在疑问；(2)在>3 cm的肿瘤、pTNM Ⅰ~Ⅲ期、Child-Pugh B级或C级等患者中肝癌术后的复发率明显增高；(3)活检针穿过针道时发生肿瘤种植的风险。基于以上考虑，新版规范明确指出，对于能手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险。在肝癌的血清学分子标志物方面，除已得到共识的AFP、甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原之外，新版规范提出血浆游离microRNA也可作为肝癌早期诊断标志物。多项研究表明，microRNA在HCC和非肿瘤组织中的表达谱存在显著差异。一项对HBV相关HCC患者的研究发现，在低AFP（<400 ng/ml）组，microRNA诊断的敏感度为77.7%，特异度为84.5%，并且可以准确地将HCC与健康人、慢性乙型肝炎和肝硬化区分开来，具有较大的临床价值。手术治疗尽管能明显改善HCC的预后，但多结节性肝癌和术后复发性肝癌是阻碍患者手术远期疗效的两个重要瓶颈，了解其克隆起源的方式对于患者治疗方案选择以及预后的评估十分必要。新版规范指出可采用基因组微卫星杂合性缺失等方法检测以评估多结节性肝癌和术后复发性肝癌的克隆起源方式，研究表明杂合性缺失方案在评估复发性肝癌的克隆起源、个性化治疗方式和临床结局方面具有优势。7 小结通过对新版规范的更新要点解读，可以看出，随着研究的深入，对肝癌的诊断、治疗更加细致规范。新版规范强调对病毒性肝炎患者全程抗病毒治疗的重要性；补充多种影像学技术在肝癌诊断评估方面的进步，并提出新的血清学标志物和分子检测技术；首次提出肝移植术后肿瘤复发的解决方案；对肝癌破裂的治疗提出具体治疗方案；首次列出肝癌患者的中医辨证论治方案，并肯定中医特色疗法如针灸、外治的作用；以上几点为相应临床治疗的选择提供了指导依据。但我国肝癌诊治仍面临着巨大挑战，手术方案的选择与获益、药物治疗方案的制定、复发率的降低、生活质量的提高等方面仍需多中心随机对照研究进一步证实，以提高肝癌诊疗的水平。2020年05月29日1020
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袁声贤副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 中国是肝炎大国，原发性肝癌的发病率逐年上升，成为国民健康的重大困扰，一旦确诊，对于个人和家庭都是重大事件。本人根据指南推荐、临床总结和个人思考，列述注意事项如下: 1.心理调整，树立信心; 积极乐观的心情不仅对提高患者生活质量有益，也能延长生存期。基础理论研究证实忧郁情绪能促进肿瘤的生长。具体的措施是家人的陪伴和安慰、帮助建立肿瘤是可控可治慢性疾病的概念、成功案例的鼓励、适当的运动和轻体力工作，淡化“我是一个病人”的身份认识等，具体措施因人个人病情程度、性格、社会认知等而异，必要时寻求心理医生咨询。避免病急乱投医，千头万绪，无法形成一致的决定，带来选择性焦虑也会加重负面情绪。 2.明确并去除发病原因:乙肝和丙肝感染是肝癌最重要的原因，应该积极抗病毒治疗;另外代谢性肝病和酒精性肝病引起肝癌的发生率也逐年上升，应该控制血糖、血脂，禁烟酒等。 3.初次治疗方案规范化:初次治疗的合理性和成功与否往往是整个治疗过程中最重要的环节;常依据一般体力情况、肝硬化程度、基础疾病、肿瘤大小、边界、肿瘤位置等选择最合适的治疗方法。手术仍然是最重要的治愈手段，如果有手术条件，初次手术的方案也需要详细分析后周密设计，争取根治性切除，争取尽量长的无复发生存率。对于初始不能手术的晚期病人，仍可以通过降期治疗争取根治性切除机会（详见上一篇文章）。 4.术后密切复查:手术之后最必要也是最重要的手段就是密切复查。我曾有一个患者，术后存活20年，经历6次手术，每次术后都密切观察，复发时因发现及时，均有手术条件，因此整体生存期延长;但是也有术后大意导致肿瘤广泛复发的惨痛教训。 推荐复查方案如下:1年之内每1到2月复查肿瘤指标、肝脏磁共振增强、肝功能;2年之内每2到3月复查肿瘤指标、肝脏磁共振增强、肝功能;2年之后每3个月复查肿瘤指标、肝功能、肝脏B超，每半年复查一次肝脏磁共振增强。当然，依据个人情况可以有调整，遵出院医嘱为准。 5.术后辅助治疗:目前暂无明确有效的预防肝癌术后复发的方法，如果有人说有什么方法保证不复发或者效果极佳，一定谨慎对待，防止上当！！但是对于具有肿瘤大于5公分、微血管侵犯、多发肿瘤、肿瘤破裂、肿瘤切缘阳性等高危因素的病人推荐术后1月左右做一次经肝动脉插管化疗（介入）治疗，介入不仅可以有一定治疗作用，也可用于发现潜在的残余病灶。此外，注射胸腺肽提高免疫力、口服槐耳颗粒可能有一定预防复发作用。对于极高危患者术后给予索拉非尼、乐伐替尼等靶向药也可能起到作用，但是价格高、有一定副作用等，需要在经验丰富、参与手术的医生指导协商下应用。 6.家人检查项目:由于肝癌最主要的发病因素肝炎常有家族聚集性，且目前常规健康体检和入学体检都不包括肝炎检测，因此一旦家族内有肝炎或者肝癌病人，家族成员均需排查乙肝两对半和丙肝，如果有肝炎，也需要进行正规复查和抗病毒治疗。 7.术后康复建议:饮食宜清淡，饮食均衡; 术后1月内提倡少量多餐，保持总量不少，加强营养;提倡适当高蛋白少油腻饮食; 作息规律，不熬夜，适当运动，可回归轻体力需求的工作，培养业务兴趣;保持和经治医生的联系，及时解决问题。从我本人来说，外科医生可能会忙，不一定会接到电话，但是只要有微信或者信息，基本不会漏回复。2020年02月14日2826
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