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2019年10月16日
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罗露露副主任医师 广东省中医院 内分泌科 一、原理正常情况下，盐水输注后，血钠及血容量增加，大量钠盐进入肾单位远曲小管，可抑制肾小球旁细胞肾素的分泌，从而抑制血管紧张素-醛固酮的分泌，使血中肾素-血管紧张素、醛固酮水平降低。二、方法1.受试者摄入120mg钠饮食至少3天。2.试验日患者7时平卧1小时，试验中保持平卧。8时测采血测PRA、ALD、ATII、血K、Na、Cl。3.输注生理盐水2000ml，以每小时500ml匀速输注。4.至12时再次采血测PRA、ALD、ATII、血K、Na、Cl。5.试验全程应监测血压和心率。三、临床意义1.正常人和原发性高血压患者输注生理盐水后，血中肾素-血管紧张素、酮固酮水平降低，血浆醛固酮＜5ng/dl（138pmol/L）。2.原发性醛固酮增多症患者，特别是肾上腺皮质醛固酮分泌瘤患者，高钠对醛固酮分泌无抑制效应，血浆醛固酮水平不被抑制，血浆醛固酮＞10ng/dl（277pmol/L）。3.血浆醛固酮介于5-10ng/dl，为可疑原发性醛固酮增多症。4.特发性醛固酮增多症患者，可出现假阴性反应，即醛固酮分泌受到抑制。四、注意事项有心脏疾病和老年患者，大量盐水输注可能会加重心脏负担，引起心律紊乱和心衰，需慎行此试验。2019年10月05日33328
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赵晓龙主任医师 上海市公共卫生临床中心 内分泌科 复旦大学附属华山医院内分泌科 陈立立 赵晓龙在我国，高血压患者的总人数已经突破3.3亿。也就是说，包括儿童在内，每4个人中就有1个高血压患者。已知的高血压危险因素包括肥胖、饮食、年龄、精神紧张、饮酒、吸烟和遗传背景等。近年的研究发现，10%以上的高血压是由原发性醛固酮增多症导致的，原发性醛固酮增多症导致的高血压较同样血压水平的原发性高血压相比，其脑中风、心肌梗塞的发生机会要增加几倍以上，而且部分原发性醛固酮增多症导致的高血压是可以通过手术切除肾上腺得到根治，因此在普通的高血压尤其是药物控制不好的高血压筛查出原发性醛固酮增多症临床意义很大，部分患者的高血压可以避免终身服药。什么是原发性醛固酮增多症醛固酮由肾上腺皮质球状带合成及分泌，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。原发性醛固酮增多症，简称原醛症，是继发性高血压的最常见病因。原醛症，顾名思义，即由于肾上腺自身的原因过度分泌醛固酮，导致肾脏重吸收钠增加，最终出现高血压、低血钾等临床表现。原醛症的危害①高血压原醛症在疾病早期呈轻-中度高血压（150～170/90～109mmHg），随病程进展，大多数患者出现舒张期高血压与头痛，舒张压可高达120～150mmHg，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行，同时伴有心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层；一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血；肾功能不全等。②低血钾原醛症在疾病中、后期可出现自发性低血钾。患者可表现为疲乏无力，亦可出现典型的周期性麻痹。低血钾可诱发室性早搏、室上性心动过速等多种心律失常。长期的低钾使肾小管上皮细胞呈空泡样变性，肾脏浓缩功能受损，出现低比重尿、多尿、夜尿增多③代谢紊乱原醛症患者由于醛固酮分泌增多，胰岛素敏感性下降，因此发生糖代谢紊乱、脂代谢紊乱以及腹型肥胖的风险均高于正常人群。哪些人需要筛查原醛症原醛症的治疗有别于原发性高血压。因此，从高血压人群中筛查出原醛症显得非常重要。根据国内外的权威医学指南，下列人群患原醛症的风险较高，需要筛查：①高血压2级以上（收缩压 >160mmHg，或舒张压 >100mmHg）；②联用含利尿剂在内的3种降压药，血压仍未控制（收缩压 >140mmHg，或舒张压 >90mmHg）；③联合使用4种及以上降压药；④自发性低血钾或使用利尿剂后出现低血钾的高血压患者；⑤发现肾上腺意外瘤的高血压患者；⑥早发性高血压（<20岁）或早发（<40岁）脑血管病变家族史；⑦原醛症患者患有高血压的一级亲属；⑧高血压合并睡眠呼吸暂停综合征。如何筛查原醛症血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）是原醛症首选的筛查指标。该检查可在内分泌科门诊进行，非常简单便捷。具体方法如下：①ARR应在早晨起床2小时后进行，时间为8:00-10:00为佳。试验前不应限制盐的摄入，同时应注意补钾，使血钾达到正常范围，因低血钾会抑制醛固酮的分泌。②试验前暂停影响ARR检测的药物以下药物暂停4周：醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮），保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶），排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米），甘草提炼物；以下药物暂停2周：血管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利，贝那普利，依那普利，培哚普利等），血管紧张素II受体拮抗剂（缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等），中枢α2受体阻滞剂（可乐定、甲基多巴）可将原用降压药改为对ARR测定影响小的药物如α受体阻滞剂（哌唑嗪，特拉唑嗪等），以及非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米。原醛症的分型筛查试验阳性，确诊试验证实的原醛症患者需进行分型，原醛症的分型对制定治疗方案非常重要，一部分类型的原醛患者可通过手术治疗使高血压和低血钾得到治愈或缓解。原醛症的主要类型为特发性醛固酮增多症（特醛症）与醛固酮瘤，还有一些其他的少见类型比如原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺皮质增生），家族性醛固酮增多症（FH）及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中，醛固酮瘤约占35%，特酮症约占60%。值得注意的是，醛固酮瘤或单侧肾上腺皮质增生导致的高血压是可以通过手术治愈的。若分型为特醛症，亦可口服醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）使病情缓解。若为家族性醛固酮增多症，部分可通过服用小剂量的糖皮质激素得到缓解。通常情况下，肾上腺高分辨率CT被用来对原醛症进行分型。然而，肾上腺CT在分型诊断中还有一些不足，甚至会引起临床的误判。例如，小的醛固酮瘤被误诊为特醛症，单侧无功能腺瘤被误诊为醛固酮瘤，而结节样肾上腺增生又难以与醛固酮瘤相区别。来自国外著名的梅奥诊所内分泌科的研究表明，单纯依靠CT的影像结果来判断，约21.7%的患者会丧失手术切除的机会，约24.7%的患者会做不必要或错误的肾上腺切除手术。因此对那些有手术意向，肾上腺影像CT双侧均提示有增粗或病灶的患者，就需要进行肾上腺静脉插管采血（AVS）。什么是肾上腺静脉插管采血肾上腺静脉插管采血是通过大腿的股静脉插管，将导管口位于双侧肾上腺静脉里面，采血，测定肾上腺静脉里面的醛固酮水平，同时测定肾上腺静脉的皮质醇水平进行纠正，用来帮助判断醛固酮过度分泌是单侧来源还是双侧来源。如果醛固酮过度分泌是单侧来源，还能判别是左侧还是右侧来源。因此，若能确定是单侧腺瘤或增生，手术治疗可使低血钾正常，高血压改善。若AVS判定为双侧来源，则可避免不必要的手术。因此，肾上腺静脉插管采血被认为是原醛症分型诊断的金标准，被越来越多地用于临床。继发性高血压多学科联合门诊（MDT门诊）：由复旦大学附属华山医院泌尿外科（沈周俊教授），内分泌科（赵晓龙副教授）、泌尿外科（徐可教授）、放射科（张军副教授）、介入科（张晓龙教授）等多名教授，针对继发性高血压开展多学科合作、个体化、一站式诊疗服务，同时在临床检查和手术安排方面提供便利。一般建议患者先在内分泌的继发性高血压专病门诊或内分泌专家门诊完成高血压筛查检查和调整用药。继发性高血压专病门诊：每周二下午（门诊5楼49号诊室）专家门诊时间：内分泌科：赵晓龙教授周五上午7楼，周五下午5楼徐可教授（周三下午，周五上午，门诊5楼）具体预约方式及开诊时间详以华山医院官网及官方微信为准。2017年03月19日56458
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