原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全

血管与腔内血管外科杂志 2022-05-1116:44目前，腔内热消融闭合术是治疗大隐静脉功能不全的主要方法，主要包括腔内激光消融（endovenouslaserablation，EVLA）闭合术和腔内射频消融（radiofrequencyablation，RFA）闭合术，以上两种方法获得了美国血管外科学会（SocietyforVascularSurgery，SVS）和美国静脉论坛（AmericanVenousForum，AVF）公布的指南中的1B级推荐[1]。血管腔内微波消融（endovenousmicrowaveablation，EMA）闭合术是继以上两种方法之后治疗大隐静脉功能不全的一种具有国内特色的腔内微创治疗手段。目前，已有EMA和EVLA的对比研究[2]，但国内外关于EMA和RFA的对比研究尚未见报道。 EMA和RFA均属于物理热消融范畴，两者的物理原理不同，但均是通过使组织加热、蛋白变性、凝固坏死而达到闭合的目的。一般认为，射频电流与阻抗的关系较大，容易受血流影响，热沉降效应相对明显，需要射频导管贴合血管壁才能达到更好的闭合效果，虽然射频能量穿透浅，但相对可控，更加精准。微波是电磁波，不受阻抗的影响，热沉降效应相对较弱，对组织的穿透较深，能够较好地包裹血管壁，但选择性较差，容易伤及靶向外组织。有研究认为，EMA和RFA在对肿瘤的消融效果、并发症方面无明显差别[3]。但关于两者对大隐静脉消融效果方面的对比研究国内外均未见报道。 闭合率、安全性的比较1目前，尚无关于EMA和RFA单中心对比研究的相关报道。1999年，美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准第一代射频消融设备用于大隐静脉功能不全的消融治疗，最早由Chandler等[4]报道。Lurie等[5]的研究发现，RFA的3年闭合率为75%~92%。Merchant等[6]的研究进行了长期随访，RFA的5年闭合率为87.2%。射频消融系统是近年来的主流，Proebstle等[7]的研究发现，该系统的6个月闭合率为99.6%。该系统因其相对第一代射频操作方便、快捷、闭合可靠的特性，目前被广泛应用于临床，1年闭合率为95%左右[8-9]。EMA用于消融大隐静脉功能不全，晚于RFA出现，而且种类繁杂。王小平等[10]的研究发现，大隐静脉高位结扎术联合主干EMA治疗大隐静脉功能不全取得较好的疗效，6个月闭合率为100%。2009年，Subwongcharoen等[11]的研究对20例患肢单纯使用EMA闭合大隐静脉主干，术后1周闭合率为100%，术后6个月、1年闭合率降至65%。最近的病例报道中，122条患肢采取大隐静脉高位结扎联合EMA的手术方式，术后6个月、1年的闭合率分别为99%、97%[12]。以上报道均采用不同微波器械进行治疗[10-12]，主干闭合率的差别可能与是否进行大隐静脉高位结扎及使用不同微波器械有关。EMA在大隐静脉功能不全中的应用与存在问题2关于EMA治疗大隐静脉功能不全的能量设定问题，国内尚未统一。Subwongcharoen等[11]将大隐静脉功能不全患者剥脱的静脉分段埋入猪肉内并围绕静脉注射一定剂量肿胀麻醉液，采用日本MicrotazeOT-110M微波仪（2450MHz）及配套导管，分别设定40、40、60、70W微波功率，以0.5cm/10s的回撤速度进行消融，对比静脉壁热消融及静脉周围组织损伤情况。结果发现，50~60W的功率能在上述实验环境下取得大隐静脉主干消融和周围组织保护的最佳功率设定，此结论亦被第二阶段临床应用证实。基于此，本研究将微波功率统一设定为55W，取得了满意的大隐静脉闭合率及可以接受的大隐静脉闭合段并发症。对于微波导管发热问题，是由EMA和RFA设备的不同构造原理所致，是相对于RFA的一种缺陷，且目前尚难解决，若不注意，可能会导致鞘外导管和皮肤接触性烫伤，以及大隐静脉内导管对静脉壁和周围组织的额外热损伤。对于鞘外导管和皮肤接触性损伤，本研究采取了两种方法尽量避免，具体如下：（1）采用湿盐水纱条隔离鞘管外导管和皮肤；（2）每隔1min鞘管注射2ml生理盐水冷却鞘管。临床实践方便有效，本研究中，EMA患者无鞘管外导管皮肤烫伤情况出现。对于大隐静脉内微波导管持续发热，相对射频导管无发热的特性，已在研究通过自动水循环控制导管温度，但目前尚无法优化。这可能是本研究中EMA相对于RFA，除了两者的物理原理存在差异外，在大隐静脉闭合段围手术期皮肤疼痛和瘀伤发生率较高的重要原因之一。 大隐静脉功能不全的治疗目前处于一个微创时代，国际主流是RFA和EVLA。微波在肿瘤消融中的应用已有较长的历史，但微波治疗大隐静脉功能不全仍处于初级阶段。根据治疗经验及相关文献总结，EMA具有主流热消融闭合微创、美观、快速康复、并发症少的特点，而且相对经济；在短期疗效方面，可达到与RFA或EVLA相同的效果，但目前仍缺乏关于疗效和安全性的长期随访数据和大规模的前瞻性随机对照研究。此外，微波导管发热亦是一个不可回避的问题，作为具有中国特色的大隐静脉热消融技术，尚存在设备改进的空间。参考文献：[1]GloviczkiP,ComerotaAJ,DalsingMC,etal.Thecareofpatientswithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdiseases:clinicalpracticeguidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum[J].JVasc Surg,2011,53(5Suppl):2S-48S.[2]禄韶英,魏光兵,祁光裕,等.血管腔内微波和激光治疗下肢浅静脉曲张的对比研究[J].中华普通外科杂志,2009,24(11):922-925.[3]经翔,丁建民,王彦冬,等.射频消融和微波消融治疗肝癌的比较[J].介入放射学杂志,2014,23(4):306-310.[4]ChandlerJG,PichotG,SessaC,etal.Treatmentofprimaryvenousinsufficiencybyendovenoussaphenousveinobliteration[J].VascEndovascularSurg,2000,34(3):201-214.[5]LurieF,CretonD,EklofB,etal.Prospectiverandomizedstudyofendovenousradiofrequencyobliteration(closureprocedure)versusligationandstrippinginaselectedpatientpopulation(EVOLVeSStudy)[J].JVascSurg,2003,38(2):207-214.[6]MerchantRF,PichotO,ClosureStudyGroup.Longtermoutcomesofendovenousradiofrequencyobliterationofsaphenousrefluxasatreatmentforsuperficialvenousinsufficiency[J].JVascSurg,2005,42(3):502-509.[7]ProebstleTM,VagoB,AlmJ,GöckeritzO,etal.Treatmentoftheincompetentgreatsaphenousveinbyendovenousradiofrequencypoweredsegmentalthermalablation:firstclinicalexperience[J].JVascSurg,2008,47(1):151-156.[8]NordonIM,HinchliffeRJ,BrarR,etal.Aprospectivedouble-blindrandomizedcontrolledtrialofradiofrequencyversuslasertreatmentofthegreatsaphenousveininpatientswithvaricoseveins[J].AnnSurg,2011,254(6):876-881.[9]HelmyElKaffasK,ElKashefO,ElBazW.Greatsaphenousveinradiofrequencyablationversusstandardstrippinginthemanagementofprimaryvaricoseveins-arandomizedclinicaltrial[J].Angiology,2011,62(1):49-54.[10]王小平,粟文娟,王珊珊,等.微波血管腔内微创治疗下肢静脉曲张[J].中国普通外科杂志,2006,15(12):938-940.[11]SubwongcharoenS,PraditpholN,ChitwisetS.Endovenousmicrowaveablationofvaricoseveins:invitro,liveswinemodel,andclinicalstudy[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2009,19(2):170-174.[12]YangL,WangXP,SuWJ,etal.Randomizedclinicaltrialofendovenousmicrowaveablationcombinedwithhighligationversusconventionalsurgeryforvaricoseveins[J].EurJVasc EndovascSurg,2013,46(4):473-479.原文作者：卢凯平，卢惟钦，杨光唯，来集富，蒋劲松作者单位：浙江省人民医院血管外科2022年1月第8卷01期《血管与腔内血管外科杂志》2022.5.11

前言：慢性静脉瓣膜功能不全是血管外科常见的疾病，主要表现为浅静脉曲张、下肢肿胀、足靴区色素沉着、脂质硬化、瘙痒、皮肤湿疹样改变等。严重时引起静脉性溃疡，甚至溃疡经久不愈，俗称“老烂腿”形成。据文献报道

42岁的张女士两年前感到小腿易疲劳，经常酸胀不适，一直没有重视。今年发现腿上浅表的血管弯曲隆起，有的地方皮肤颜色变成了褐色，而且站立时间长了小腿酸痛、肿胀，尤其到下午，腿肿的发亮，休息一夜症状减轻。到医院检查，被确诊为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，医生给她解释是腿上的“阀门”——静脉瓣膜出了问题，建议她手术治疗后症状消失。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是近年来被认识和引起重视的病变，多发于女性，它可以引起继发性的静脉曲张，和单纯静脉曲张是有区别的。该病形成的原因，是因为静脉的瓣膜出了毛病。正常情况下，负责运送血液返回心脏的静脉内有瓣膜，其结构类似于阀门，在血液向心脏方向流动的情况下，瓣膜贴附在静脉壁上，静脉通畅无阻。当站立或其它原因引起的静脉压力增高时，引起静脉血逆向流动，在逆向血流的冲击下，两个瓣叶靠拢，阻止血液逆流。静脉瓣膜的功能就是使静脉血液单向向心脏方向回流，也就是起着单向阀门的作用。可别小看了这些瓣膜，如果因某种原因瓣膜受损，失去单向阀门作用，血液就会倒流，持续的血液倒流就会造成下肢远端静脉高压，从而产生一系列的病理生理改变。静脉瓣膜失去阀门功能的原因，主要有先天性静脉壁和瓣膜发育软弱，后天长期从事站立工作、重体力劳动；慢性腹压增高性疾病如妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等；此外与遗传、肥胖、口服避孕药及吸烟等也有一定的关系。目前深静脉瓣膜重建手术是治疗瓣膜功能不全的最有效的办法。凡是有症状者，排除手术禁忌症后，应积极手术治疗，由于深静脉瓣膜功能不全的同时伴有静脉曲张，所以需要同时做大隐静脉高位结扎剥脱、曲张静脉切除和交通支结扎术。除手术之外，还可以打弹力绷带和穿医用弹力袜改善下肢静脉高压状态。卧床时抬高患肢，避免站立过久或过度负重，避免穿着过紧的衣物及高跟鞋；有慢性咳嗽和习惯性便秘者应积极治疗原发病。本文系王银中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（Primary Deep Venous Insufficiency, PDVI）是指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流。可能与下列因素有关： 1、瓣膜结构薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛，因而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流。2、由于持久的超负荷回心血量，导致静脉管腔扩大，以致造成瓣膜相对短小而关闭不全。3、如果深静脉瓣膜发育异常，仅有单叶或虽有三叶但不在同一平面，或瓣膜缺如，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。病理改变由于先天静脉壁薄弱，再加长期血液郁滞，静脉压力增加，早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弱力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。深静瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通盘性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着。局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发湿疹样皮炎、淋巴管和溃疡等。根据临床表现的轻重不同，可分为：1、轻度：久站后下肢沉重不适，浅静脉扩张或曲张，踝部 轻度浮肿。2、中度：浅静脉明显曲张，伴有轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。3、重度：短时间活动后就出现小腿胀痛或沉重感，浮肿明显并累及小腿明前静脉明显曲张，伴有广泛色素沉着、湿疹或溃疡（已愈合或活动期）。辅助检查：一、下肢静脉造影肢体肿胀或存在经久不愈溃疡时，最好作下肢静脉造影，一方面与深静脉血栓后综合征相鉴别，另一方面明确深、浅静脉瓣膜关闭不全的程度，为制订手术方案提供依据。一般先作上行性静脉造影，如下肢深静脉通畅，再作下行性静脉造影，以明确静脉瓣膜是否有病变。按照下行性静脉造影显示的逆流水平，将静脉瓣膜功能分为下述5级：Ⅰ级：瓣膜机能良好。造影剂无明显逆流。Ⅱ级：瓣膜最轻度关闭不全。造影剂逆流至大腿近侧部。Ⅲ级：瓣膜轻度关闭不全。造影剂逆流至膝上。Ⅳ级：瓣膜中度关闭不全。造影剂逆流至膝下。Ⅴ级：瓣膜严重关闭不全。造影剂逆流到小腿部直到踝水平。二、无损伤性血管检查如超声多普勒血流仪，也可以诊断静脉有无逆流。超声多普勒显像仪，可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。治疗诊断明确，瓣膜功能不全Ⅱ级以上者，结合临床表现的严重程度，应考虑施行深静脉瓣膜重建术。主要方法有：1、股静脉壁环形缩窄术（戴戒术）：在正常情况下，瓣窦宽径大于非瓣窦部位静脉的宽径，因而利用缝线、组织片或人工血管补片包饶于静脉外，缩小其管径，恢复瓣窦与静脉的管径比例，瓣膜关闭功能随之恢复。2、股浅静脉腔外瓣膜成形术：通过静脉壁的缝线，将两个瓣叶附着线形成的夹角，由钝角回复至正常的锐角，恢复闭合功能。3、股浅静脉腔内瓣膜成形术：适用于较狭窄、瓣膜破坏不严重者。通过缝线，将松弛的瓣膜游离缘予以缩短，恢复其正常的单向开放功能。4、带瓣膜静脉段移植术：适应于下行性静脉造影示原发性深静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级或因瓣膜缺如或松弛过多无法作瓣膜成形术者。在股浅静脉近侧植入一段带有正常瓣膜的静脉，替代失去功能的瓣膜，阻止血液倒流。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者术前照片及手术后（戴戒术）照片

患者：08年11月右肢腘静脉血栓形成，现右脚踝皮肤变黑，触摸有痛感觉，好象快要溃疡了，好害怕发生久治不愈的溃疡。 现服用华法林在标准值内，穿压力20－30mmHg的弹力袜。 1.静脉瓣功能不全的最后发