纵隔肿瘤

上周我门诊遇见一个男性中年患者，44岁。有前纵隔恶性肿瘤，大小约76×52毫米。体检发现纵隔肿瘤。自述没有症状。我认为以前应该有症状。患者应该偶胸部的不适，或者有时胸闷，或者有时胸痛。这些轻微症状，发生时可能恰好比较疲劳，被患者忽略掉了。上图，胸骨和心脏之间有一个比较大的前纵隔肿瘤，我用两个横向箭头指示。肿瘤侵犯右无名静脉，肿瘤侵犯左无名静脉，左无名静脉受压变形。患者有多个胸膜转移灶。上图，两个箭头指示的是心包表面的一个胸膜转移灶。患者有多个肺转移灶。上图，两个箭头指示的是膈肌上方的两个肺转移灶，CT上表现为典型的球形实性结节。这个胸腺恶性肿瘤的分期比较晚，有多个胸膜转移，有多个肺转移。这个胸腺肿瘤现在已经处于质变的阶段。很多年以前，这个肿瘤是一个很小的胸腺肿瘤，可能不到一厘米，然后慢慢增大，逐步量变，最近3年内快速增大，转移，完成质变，丧失了手术机会。如果5年前手术，还是一个两厘米的胸腺瘤，没有任何转移，经剑突下胸腔镜手术，术后可以长期生存。我时常在门诊遇见中老年男性或女性，稍有不适，一检查身体就发现较大的肿瘤或者较晚期的肿瘤。这些患者如果提前20年看病，可能一个很小的微创手术就解决了。所以，如果一个人，已经35岁了，胸部不舒服或者咳嗽较厉害，或者胸闷，最好做一次胸部CT平扫看看，有没有肺结节，有没有纵隔肿瘤在，有没有胸壁肿瘤，右上还可以发现肺结核等良性病变。你可以点击参考下面的文章：胸腺瘤的临床分期胸腺肿瘤的生存时间：胸腺瘤患者的寿命多长？胸腺癌患者的寿命多长？一个小型胸腺癌的治疗经过胸腺肿瘤的治疗策略

患者40岁男性，长期体检未发现异常。今年再次体检行胸部CT检查发现“左前纵隔占位”，考虑胸腺瘤可能。仅仅一年时间快速增长比较少见。怀着忐忑的心情来我科咨询，经过详细的告知病情建议手术治疗后同意手术。排

“针对纵隔肿瘤不同的位置、大小、性质，我们会采取不同的处理方法，改变切除越多越好的传统观念，在将病灶切干净的前提下，力争保留尽可能多的功能。”日前，广州医科大学附属第一医院（国家呼吸医学中心）何建行教授带领团队一天内完成了五台高难度纵隔肿瘤手术，将“无管化（Tubeless）”技术与纵隔手术完美结合。其中，完成全球首例双拉钩+“无管化”剑突下单孔腔镜高位纵隔肿瘤手术，将Tubeless纵隔手术推向了又一高峰。这是广州医科大学附属第一医院（国家呼吸医学中心）胸外科在纵隔肿瘤诊疗领域，继日前首个泛纵隔肿瘤人工智能诊断模型发表后的又一突破。（纵隔肿瘤难诊断？大数据“训练”出精准诊断模型）42岁的刘先生（化名）由于胸闷气促到医院检查，结果诊断为纵隔肿瘤。究竟什么是纵隔肿瘤？纵隔实际上并不是一个器官，而是胸腔的一部分区域，位于胸腔中部，两侧胸膜腔之间，前面是胸骨，后面是脊柱，两侧为纵隔胸膜，使其和胸膜腔分开。纵隔虽属于一个“隐秘”区域，但其中有许多重要器官和纵隔结构，如心脏、大血管、气管、食管等，纵隔肿瘤的诊疗相当具有挑战性。来到医院，纵隔亚专科团队为刘先生做了详细的检查，通过胸部增强CT可以看到，患者肿瘤生长在前上纵隔高位，周围包绕着血管，而且已经压迫到无名静脉（人体较大的一条静脉血管），对于这类与纵隔大血管关系密切的肿瘤，为确保手术安全性，通常会采取正中劈开胸骨切口，方能暴露完整的视野，便于手术医生的操作。但这种操作难以避免会给患者带来创伤大、恢复慢、并发症等后续一系列问题，对他日后生活质量也会产生影响。为了寻求更先进的治疗办法，他来到了广州医科大学附属第一医院（国家呼吸医学中心），这里开设有华南地区唯一的纵隔肿瘤亚专科病房，裸眼3D“无管化”技术闻名遐迩，纵隔肿瘤既能精准诊疗同时也可以做到快速康复。纵隔亚专科团队为刘先生做了详细的检查和评估，通过精准诊断确定其为良性病变，但由于压迫到血管等，并且有明显的胸闷等胸部不适症状，需要尽快手术治疗。为此，经纵隔肿瘤亚专科、麻醉科、重症医学科等多学科讨论之后，为其规划制定了“无管化双剑突下拉钩”切除纵隔肿瘤的手术方案，尤为让刘先生惊喜的是，只需要经剑突下方一个小切口就可以完成整个复杂的手术操作过程，既保证手术的彻底性和安全性，又实现了微创化、美观性。此外，创新性地采用“无管化”技术，患者可以保持自主呼吸状态，无需气管插管和尿管，术后无需留置胸腔引流管，可以减少患者术后并发症的发生，降低患者的疼痛，加速术后康复。手术过程中，何建行教授团队选择剑突下一个3.5公分左右的手术切口，在双拉钩的辅助下，抬高胸骨，扩大手术操作的空间，大大降低损伤大血管的风险，保证手术的安全性。手术十分顺利，术后患者很快清醒，当天就可以下地自主活动。纵隔区域比较大，肿瘤的类型也很多，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等。何建行教授强调，术前检查和诊断是非常重要的，根据肿瘤的大小、位置、性质，选择不同的入路，包括剑突下、左侧或右侧肋间。“如果是良性的肿瘤，我们可以‘分步切’，先把积液吸出，让大肿瘤‘变小’，这样只需要一个小切口就可以将肿瘤切下取出，减少患者的创伤。”该团队介绍，如果是恶性肿瘤，可以结合术中放疗的方式，在一台手术中，不仅将肿瘤完整切除，而且能实现同步放疗，缩短治疗周期，也更有利于精准定位、直接对病灶区域实施放疗，疗效更加确切。纵隔肿瘤比较少见，而儿童巨大纵隔肿瘤是更是罕见。当天，还有一位13岁的小患儿，在他的纵隔里长了一个直径28公分的巨大肿瘤，几乎占据他2/3胸腔，肿瘤“疯狂”生长不仅压迫到肺和气管，还将心脏推到了右侧，不幸中的万幸，术前检查判断为良性肿瘤。考虑到孩子年龄小，难以耐受劈开胸骨大切口手术，纵隔肿瘤亚专科团队为他制定了“无管化”左侧肋间单孔入路的手术方案，同样只需要一个小切口，按照“分步切”的理念，将这枚巨大的“炸弹”在腔内缩小，然后切除取出，娴熟的操作技术，配合高超的麻醉技术，让孩子平稳度过这台手术。“以前都认为胸腺萎缩后就没有用了，遇到纵隔肿瘤就会选择全胸腺切除，但随着研究发现，胸腺还是有一定的功能，我们应该要考虑的不是切越多越好，而是应该越切越少。”何建行教授提到，国际上已经有文章发表，全胸腺切除后会有免疫损伤反应，如何能将病灶彻底切除，同时又尽可能保留更多的功能性，这是值得医学领域不断学习和探索的问题，“我们不能满足于切口的微创，而要想办法做到根本上的微创，这就是‘微微创’理念。”同一天，在何建行教授团队的带领下，纵隔亚专科李树本医生、杨超医生、江泷医生等团队骨干，共完成了5台“无管化”纵隔手术，包括剑突下单孔、双剑突下拉钩单孔、左侧经肋间单孔等术式，术中没有气管插管、尿管，术后也无需放置胸腔引流管，只需要通过一个小切口就可以完成手术操作过程，五位患者均实现快速康复。

1.纵隔肿瘤的影像学检查方法有很多种，其中胸部CT检查可以帮助确立纵隔肿瘤的部位、大小、密度以及肿瘤有没有钙化等。而到目前为止，增强CT仍然是判断纵隔肿瘤性质的最佳影像学方法，增强CT可以评估肿瘤的囊

首先，什么是“纵隔”呢？纵隔这个名词对于不少人来说应该是个很陌生的词汇，在平日的工作当中，经常会听到病患问起：“医生啊，纵隔到底是个什么器官啊？它长在哪里啊？”其实啊，纵隔并不是一个器官，它实际上一个

治疗前中年女性，体检发现前纵隔占位，边界不清，密度不均，倾向胸腺肿瘤，无肌无力症状，收治入院。完善检查，肿瘤边界不清，可能与左肺有关系，拟行胸腺扩大切除术，拟行剑突下切口进行，可以方便双侧胸腺脂肪清扫。治疗中剑突下3个钥匙孔微创切除，依次分离胸骨后间隙，两侧清扫至膈神经，上方清扫到无名静脉上方至颈部，沿着心包完整切除肿瘤，因为肿瘤侵犯左肺上叶，胡切除部分左肺上叶治疗后治疗后7天患者恢复好，剑突下切口疼痛感轻微。病理为胸腺癌，患者术后需要辅助治疗。总结，剑突下逐渐成为胸腺瘤的常用手术方式，兼顾双侧胸腺脂肪清扫及淋巴结清扫，重症肌无力也是合适病人。但手术中难点在于处理无名静脉周围，需要仔细操作。

很多就诊者看到报告里有“纵隔”俩字时会非常疑惑，“纵隔”是啥？“纵隔”在哪里？纵隔的定义：左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。可能就诊者还是看得云里雾里的，那更通俗地描述纵隔的位置：双肺靠近心脏侧缘之间的区域，如下图所示（黑色框内的位置）。进一步根据不同的器官与解剖标志，我们将纵隔分为：上、下纵隔，或前、中、后纵隔，分区方法比较专业，在此不做过多赘述。分区后的侧面观如下图所示。纵隔包含的器官：心脏、胸腺、气管、食管、大血管、神经、淋巴管等。纵隔肿物常见疾病：前纵隔：胸腺瘤、生殖细胞来源肿瘤（包括畸胎瘤、精原细胞瘤、非精原细胞瘤等）、淋巴源性肿瘤、胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺腺瘤、血管瘤、脂肪（肉）瘤等；中纵隔：淋巴源性肿瘤、Castleman病、转移癌、气管囊肿、心包囊肿、纤维（肉）瘤等；后纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿、肠源性肿瘤等。发现纵隔肿物后怎么办？根据前文介绍，不难发现，纵隔包含器官虽少，疾病种类却很多很杂。且不同疾病的诊治方案大相径庭，绝非一篇科普短文能尽述的。建议各位就诊者，一经发现纵隔肿物，不要盲目地自行猜测疾病类型，纵隔肿物有良、恶性之分，恶性肿瘤如未及时干预可能造成严重的无法补救的后果。因此，请务必及时就医，由胸外科医生进行判断评估及鉴别诊断，制定专业的诊治方案。