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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 昏迷和脑死亡的区别董月青主任的昏迷促醒多协作中心关键词：昏迷，脑死亡，脑外伤，脑卒中，缺血缺氧性脑损伤在我国，每年有大量的成年人和儿童因为车祸、中风、自杀未遂、一氧化碳中毒和溺水等原因导致昏迷，这些患者常常表现为不睁眼，不能行动和说话，看上去失去了精神生命的火花。但是即使这样在大脑的深处，脑活动可能依然存在。今天讲的问题就是我们怎样区分昏迷和脑死亡，不能把昏迷当成了脑死亡。 我们最熟悉的一个医学术语昏迷（coma）来源于古希腊语“深度睡眠”的意思。这也是绝大多数车祸、中风动脉瘤破裂缺氧、一氧化碳中毒和溺水等原因导致大脑功能障碍的最初也是最为重要的表现。在这一状态下，患者通常没有任何的反应，双眼紧闭，任何刺激都不能唤醒他们，他们也不会表现出对自己和周围环境的认知。在医学上我们进一步规定了，昏迷的持续时间应该至少一小时，以此将他和短暂的昏厥，脑震荡以及恍惚等概念区分开来。而脑死亡是完全不同的另一种状态，它的特点是大脑和脑干反射的消失包括脑电图呈直线，呼吸功能的消失，在脑死亡的患者中应用pet-ct扫描技术和多普勒超声检查等都显示不出大脑皮层有新陈代谢或者血流注入。脑死亡会导致大脑皮层和丘脑的神经元快速功能消失，永久性抹去定义患者身份的终身记忆，因此脑死亡是不可逆的，也没有任何技术能够逆转脑死亡，因此在大多数国家都认定为脑死亡即为死亡。昏迷和脑死亡是完全不同的两个概念，重要的一点是当人处于昏迷状态时，身体仍然会出现一些反射，例如昏迷的患者在吸痰时会出现咳嗽或干呕，瞳孔面对强光时会缩小这些反应，都证明脑干深处的部分回路仍然在正常的工作着，另外昏迷患者的脑电图也不是一条直线，而是一个慢慢慢的波形波动。昏迷患者拥有一个活跃的大脑，他们的皮层能够产生有波动的脑电图，但不能从深度睡眠中清醒并产生意识，但幸运的是昏迷很少持续很长时间，绝大部分患者会在几天甚至一周内恢复意识。恢复意识的第一个征兆往往体现在睡眠-清醒周期的恢复，大部分昏迷的患者在会逐渐恢复意识和交流的能力，并逐渐产生自主行为。但是很少一部分患者会从昏迷直接过渡到死亡。昏迷患者的下一步就是眼睛逐渐睁开，成为植物人，下一节我们将重点讲解植物人的相关内容。2020年08月13日
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 晕倒也称晕厥，昏倒，是由于脑部一过性供血不足或脑血管痉挛而发生的暂时性、一过性意识丧失，常因大脑暂时缺血、缺氧所致，可伴有暂时性意识丧失。患者往往表现为突然失去意识而倒地，有时因此出现头部或肢体受伤，有时受伤后因为感觉疼痛后意识反而逐渐清醒。因为发病急骤、病因复杂，若不能及时、正确的鉴别与积极救治，就有可能会延误抢救时机，甚至危及生命。首先要学会识别其特征，其共同特征是：无论哪种原因导致的晕厥，多突然发生，患者在晕倒前一般会有心慌、头晕，眼黑目眩，有时伴有恶心呕吐、面色苍白，全身无力而突然倒下，易误解为“摔伤”。可有出冷汗、脉搏细弱、手足冰凉表现。上述症状一般在持续数秒或数分钟后自行缓解，患者自然清醒，醒后可有头痛、头晕、乏力等症状；一般无抽搐及尿失禁表现，有的有明确的外伤史，也有的没有非常明确的外伤史，但清醒后回忆“当时就如被人突然打击了头部一样”。现场急救中所遇到的“晕倒”有时没有发现特别的医学意义，但也可能是非常严重的疾病，如低血糖、脑外伤甚至心脏病等。需要引起高度重视的是心脏病与脑卒中，这2种疾病引起的晕倒，多提示病情危重，例如冠心病与高血压脑病，前者是由于心肌缺血导致大脑供血不足而晕倒，后者可因血压太高可能存在脑出血，在倒地之前都可能存在“难以言状”的头晕，不受自我意识控制的晕倒于地后其症状反而可能缓解，因此往往表现为“一过性晕厥”的形式。如果事后能够清醒回忆晕倒的过程者，其病因多是低血糖反应或颈椎病，如果无法清醒回忆，其病因可能是脑卒中、脑出血、癫痫、脑外伤等。常见的晕厥有以下类型及特点：1.血管迷走性晕厥 多见于体弱患者，以年轻女性最为多见。诱因常常是恐惧、焦虑、身体部位的剧烈疼痛、创伤、怄气、吵架，可以在突然站立或坐位时突然发生，在疲劳、饥饿、高温环境、通风不良环境下最易发生。典型表现是起病前有短暂的头晕，注意力不集中，面色苍白，恶心，出冷汗，心悸，无力，视物模糊，听力改变（如觉得外面声音变得遥远）等前驱症状。整个晕厥过程可持续数秒或数分钟，如果能及时平卧，这些症状可迅速缓解或消失。2.体位性晕厥 多见于老年人，血容量不足的患者（如上消化道出血）和空腹低血糖状态。通常发生于体位突然改变时，例如长期卧床者突然起立，由于动作过急、过猛，造成短暂性脑缺血，会表现为一过性晕厥。表现形式是：突然发生晕厥，常伴血压下降，面色苍白，心悸、脉搏细弱，如果平卧或倒地后症状可迅速缓解。3.低血糖性晕厥 过度饥饿与糖尿病者常见，早期症状主要是四肢无力，面色潮红，出冷汗，有饥饿感，因肢体无力而晕倒，这种情况一般起病缓慢，恢复也较慢，血糖常常偏低。因此对于病因不清的突然晕厥，检测血糖有助于判断病因，一旦诊断低血糖晕厥，应立即平卧，并口服或静注高渗葡萄糖液，如果没有葡萄糖注射液，最简单的方法是口服白糖水或红糖水，含糖饮料等。 4.心源性晕厥 常见于先天性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病及严重心律失常、心衰者。由于心肌缺血、心输出量急剧减少，导致大脑缺血缺氧而引起晕厥，常常急骤起病，突然发作，伴口唇紫绀，呼吸困难，脉搏细弱或不易触及，可伴有心跳骤停，这种情况需要立即就地进行心肺复苏同时紧急呼叫120。5.精神性晕厥 多由于怄气、过度焦虑或癔症突发，实质是过度换气综合征，发作初期可表现为心前区压迫感，气闷、头晕、四肢麻木、手足抽搐等症状。晕厥与昏迷的区别意识状态持续时间意识恢复昏迷消失较长慢晕厥消失一过性快应应急救治措施：急救治措施1.当发现患者面色苍白、出冷汗时，应立即让其蹲下，防止跌倒后意外受伤。2.让患者平卧，取头低足高位，松解衣扣，头部偏向一侧防止呕吐物误吸；若在室内，可打开门窗进行空气对流。头低足高位的目的是保证下肢血液回流供应脑组织。3.如有心脏病史者突然晕厥，应取半卧位，因为心脏病者常常有肺循环阻力升高引起肺淤血，半卧位可以缓解肺淤血，减轻呼吸困难症状；如果有家用制氧机，可以及时给氧，在急救车到来以前及时的对症处理可降低死亡率。4.可采用针刺或掐人中、内关、合谷穴，促使苏醒。5.注意对身体进行保暖，随时监测呼吸及脉搏，患者脉搏细弱而不易触及者，可考虑检查颈动脉搏动。方法是：将患者头部后仰，用食指与中指从喉结部位向下并向左侧（或右侧）滑动2.0cm至颈动脉处了解有无搏动，触摸至少10秒钟，同时观察呼吸运动、有无眼球运动及肢体活动。6.若检查没有颈动脉搏动，没有呼吸，也不必惊慌，在救护车到达现场以前立即实施胸外心脏按压，直至急救人员达到现场。临床研究发现：在心跳骤停的5分钟以内，及时正确的胸外心脏按压是可以提高抢救成功率的，因此需要快速决断，而这个时间也称“黄金5分钟”！需要提醒的是：如果患者意识清醒了，为了减少再次晕倒的机会，要劝患者多卧床休息或就地平躺休息片刻。对于有高血压、心脏病、糖尿病史者，在自然恢复后建议最好去医院进行全面检查。2020年07月10日9268
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许加军主任医师 山东省立医院 神经外科 一个突然昏倒的人是晕厥还是心脏骤停？危险性是高还是低？用不用心肺复苏？为什么有人反复晕厥究竟发生了什么？案例18岁女性，10年前于快跑时出现心悸、黑矇，随之摔倒伴意识丧失，约10余秒后意识恢复，伴乏力、头晕，约2～3小时后完全缓解，期间无胸痛、胸闷、抽搐及感觉运动障碍等。此后7年间共发作晕厥5次，多于剧烈运动或情绪激动时发生，发作时偶伴有小便失禁。既往无特殊病史及用药史，母亲及弟弟有类似晕厥史，母亲11年前（37岁）猝死，弟弟1个月前（17岁）猝死。查体未见异常。3周前当地医院心电图示窦性心动过速，心率104次/分，QT/QTc间期 416/549 ms，T波电交替。入院后心电图示窦性心律，心率72次/分，QT/QTc间期 464/508 ms。血液化验（包括电解质）、超声心动图、胸片及腹部超声等检查均未见异常，结合病史诊断为先天性长QT综合征。给予普萘洛尔10 mg Tid，患者心率偏慢，行双腔起搏器（DDD）植入术，起搏频率70次/分。术后逐渐将普萘洛尔加量至20 mg Tid。定期随访至今，未再有晕厥发作。许加军教授有话说下面许加军教授继续在线给朋友们科普一下晕厥的相关知识晕厥是指突然发作的、自限性的一过性大脑缺血导致的短暂意识丧失，同时伴有肌张力消失，不能维持自主体位。晕厥在普通人中常见，无明显性别差异，且发病率随年龄增长而升高。 晕厥前兆，也称为“接近晕厥”，是指意识完全丧失之前的前驱症状。前驱症状包括头晕、恶心、出汗。晕厥可以有心源性或非心源性的原因。晕厥总体预后取决于其病因。 分类依据病因的不同，晕厥通常被分为三类：神经介导的反射性晕厥、直立性晕厥、心源性晕厥。其中，临床上以神经介导的反射性晕厥中的血管迷走性晕厥最常见。 反射性（神经介导）晕厥：发生机制包括血管迷走性晕厥、情景性晕厥、颈动脉窦晕厥和非典型晕厥等。血管迷走性晕厥可由情绪应激，如疼痛或见血，或体位应激（体位变动）引起。情景性晕厥可见于咳嗽时发生的晕厥（咳嗽性晕厥），排尿时（排尿性晕厥），或餐后晕厥（餐后晕厥）。颈动脉窦性晕厥是由于颈动脉窦压力感受器过敏引起，可由机械应力而触发（如过紧的衬衫衣领，或物理触诊如颈动脉按摩）。 直立性低血压性晕厥：包括由自主神经衰竭引起的晕厥，自主神经衰竭可以是原发性（如多系统萎缩或纯自主神经衰竭）或继发性（如糖尿病或脊髓损伤）。直立性低血压可由酗酒，或药物如利尿剂和血管扩张剂导致。另外，血管内容量不足（如呕吐，腹泻，或出血）也可引起体位性低血压。 心源性晕厥：包括心律失常或结构性心脏病引起的晕厥。显著心动过缓（如窦房结功能障碍或房室结传导疾病）可导致晕厥。显著心动过速（室上性或室性起源）也可导致晕厥。结构性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病、心脏瓣膜异常和心脏压塞也能引起晕厥。诊断晕厥常用检查方法1. 心电图（ECG）方便，对怀疑心脏原因导致的晕厥有诊断价值，但难以捕捉到晕厥发生即刻的心电图。2. 动态心电图（Holter）对频繁发生的疑似心源性晕厥有较好的诊断价值，但对其他原因，如血压下降或偶尔发生的晕厥，其诊断价值有限。3.心脏超声对判断是否存在心源性晕厥等基础疾病具有重要价值。例如，心脏功能不全（如LVEF 小于35%）的患者很容易发生心源性晕厥。4.头颅CT能发现脑肿瘤，对诊断是否存在脑梗死或脑出血，对排除大脑疾病导致的意识丧失，具有重要的鉴别诊断意义。5.活动平板试验对协助判断是否存在心肌缺血，以及怀疑运动诱发的晕厥尤其有意义。6.冠脉CT 或冠脉造影可排除冠状动脉疾病导致的晕厥，主要针对男性及相对年长的冠心病高危患者。7.直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥的金标准。通过上述各项检查，患者晕厥的原因和类型大多可以确定，以协助临床医生采取相应的治疗方案。许加军教授作为山东省神经肿瘤专业的骨干专家，每年完成神经肿瘤手术数百例，欢迎患者及家属前来咨询和就诊，为您解除病痛和提供正规的治疗！！如果有更多关于神经外科的问题要咨询，欢迎联系作者。添加许加军教授微信，在线问答咨询，解决您的疑问关注关注公众号获取了解更多2020年06月09日4187
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陈丽副主任医师 陕西省人民医院 神经内科 这样一位患者，以“反复出现晕倒1月”主诉入院。发作性头晕、跌倒、意识丧失，伴发作初期全身麻木无力，每次发作几秒到几十秒，有次发作时家人看见患者两眼发直、四肢抽搐数秒钟。入院后仔细翻阅既往病历，患者曾在外院行24小时视频脑电图等检查，结果均正常。 为进一步查病因，为其安排复查头颅磁共振、视频脑电图等，结果并未发现特殊异常。就在诊断陷入沼泽的时候，细心帮了我们。在患者视频脑电图监测的24小时数千屏脑电数据中，只有一屏出现了异常！如果不凝神静气地仔细审视，这个异常极有可能就从我们眼前晃过。但是，细心使我们终于揪出了罪犯：尽管患者的脑电图并未发现异常，但同步的心电图监测显示了一次5.5秒的长间歇！返回去问患者，患者回忆在那个时间段有几秒钟时间只有轻度自觉头晕、心慌，并未在意。然而，在我们眼里，这种确凿的窦性停搏的证据，加上患者多次晕厥的病史，没有理由相信这种窦性停搏不会发生得更长时间，也没有理由让我们相信患者的晕厥与这种异常毫无联系。 所以，该患者晕厥的原因是窦性停搏。 后来，心内科医生会诊，给予患者心脏永久起搏器植入术后，他的晕厥自此消失。 ---------------- 另有这样一位患者，反复出现晕倒5年，每年会发作3-4次，在办公室里、健身房里和家里等多种情况下出现，晕倒说来就来，2-3分钟后醒来。每次都把同事家人吓得不轻，可是送到医院住院详细检查，从头颅磁共振、血管到脑电图、心电图查遍，却查不出什么异常。 多少次，大医的教导总像暗夜的灯塔。 终于，在与患者的交谈中，她说，她经常无缘无故头痛，头痛的时候起不了床，上不了班，睡一觉就好了……这不就是偏头痛吗？！ 于是，接下来一切发现都顺理成章——我们先给她做了经颅多普勒超声发泡试验，果不其然，雨帘状的气泡栓子信号提示她可能存在卵圆孔未闭。 进一步经食道超声清楚地显示，患者的确为卵圆孔未闭。 后来，患者接受了卵圆孔封堵术。术后随访一年多，她再也没有出现过晕厥。 --------------- ——我的女儿上大学，宿舍舍友说她突然晕倒了，是什么原因？是不是癫痫？ ——我爱人在公交车上说她闻到一股汽油味，过儿一会就晕倒了，这是怎么回事？ ——我朋友都晕倒两次了，几秒钟就醒来了，啥检查都做了就是查不出来，怎么办？ ……这些焦虑的问题背后，反映出所谓“晕倒”的花式是多种多样的。 如何鉴别，今天我们就捋一捋。 1.晕厥：是广泛性脑供血不足导致的短暂性意识丧失状态。发作时因肌张力消失而不能维持正常姿势而倒地。2018年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》将晕厥分为神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压性/直立不耐受晕厥和心原性晕厥。 反射性晕厥，以血管迷走性晕厥最常见，约占晕厥的70%，多见于年轻女性，可以在疼痛、情绪激动、失眠、空气污浊等诱因下诱发。持续数秒至数分钟，醒后无后遗症。再比如排尿性晕厥，在排尿时体位变化或屏气、腹压变化所致。咳嗽性晕厥多见于一些慢性肺部疾病患者，剧烈咳嗽时出现晕厥。 直立不耐受及体位性低血压主要发生在卧位或蹲位站起时。常见于长期卧床、身体弱、缺乏运动的患者，也可见于服用某些药物如氯丙嗪、硝苯地平、尼莫地平、单硝酸异山梨酯、普拉克索等，也可见于多种疾病例如多系统萎缩等。 心原性晕厥，是由于心脏结构、节律及收缩力使心排血量减少或心脏骤停而导致脑组织一过性缺氧，发生晕厥，最常见的代表疾病是Adams-Stoks综合征。上文第一位患者即为此情况。 2.短暂性脑缺血发作:由于脑血管狭窄所致的脑部一过性缺血所致的短暂性神经缺损症状，一般症状持续数分钟。患者会表现为突然出现一侧肢体运动、语言、感觉障碍，或出现突然单眼黑朦，或者出现眩晕、构音障碍等，病人多有脑血管病的危险因素，比如心脑血管病史、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。 3.睡眠障碍性疾病 多发生在睡眠期间或者睡眠-清醒转换期间。发作时意识多不清楚，发作内容包含运动、行为异常等。包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊症、睡行症、梦魇、快速眼动期行为障碍等。 4.心因性疾病：分离性障碍是以记忆、思维、身份、情感、感觉、知觉等成分正常整合过程中出现非自主扰乱或中断为特征的疾病，发作形式多样多变，不停喊叫和抽动，强烈自我表现，动作夸张，可突然倒地，抽动常为单侧性，常有颤抖样动作，可能对外界刺激作出反应如眼睑紧闭，眼球乱动。 5. 特殊原因引起的晕厥，如卵圆孔未闭。 6. 重点来了：癫痫发作。 这种因癫痫发作的“晕倒”有什么特点呢？ 首先，癫痫是指多种原因导致脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。 癫痫发作应具有三方面要素： 1. 临床表现：癫痫发作必须有症状、体征的临床发作特点。可以表现为感觉﹑运动﹑植物神经﹑意识﹑情感﹑记忆﹑认知及行为等障碍。 2. 起始和终止的形式：癫痫发作一般具有突发突止﹑短暂一过性、自限性的特点。可依据行为表现或脑电图改变来判断癫痫发作的起始和终止。 3. 脑部异常过度同步化放电：要通过脑电图检查才能证实。这是癫痫发作区别于其他发作性症状的最本质的特征。 癫痫的诊断一般分为5个步骤： 由此可见，对于反复发作的“晕厥”，我们应当对病因进行深入细致的排查，主要从心脏、大血管、自主神经、精神、癫痫、特殊原因六个方面进行考虑。最有价值的信息来自患者的主诉，最有价值的检查来自动态心电图、视频脑电图、心脏超声检查、卵圆孔未闭的检查、卧立位血压监测、倾斜试验。 检查通过以上的系统性鉴别程序，大部分“晕倒”患者的病因是可被判断出来，从而能够进行有效的治疗的。不过，“晕倒”是一种倏忽之间的症状，不但需要系统的思维去诊断，更强调细致入微的洞察力，才有可能达到至臻境界。 参考文献： 1. 癫痫临床诊疗指南 ，中国抗癫痫协会，人民卫生出版社. 2015. 2. Fisher R, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55:475-482. 3. 2018年晕厥诊断与治疗中国专家共识，中华心血管病杂志，2019.2020年06月05日1900
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高江峰主任医师 内蒙古自治区人民医院 急诊心血管内科 2020年4月10日，内蒙古自治区人民医院急诊心血管内科高江峰教授利用Carto3系统成功完成了1例血管迷走性晕厥导管射频消融手术。这是自治区内首次完成该类手术治疗，标志着区内电生理治疗领域又向前迈进了一步！ 简要病史及治疗过程： 患者为41岁男性，近一年无明显诱因多次出现阵发性心悸，伴晕厥前兆，门诊行直立倾斜实验呈阳性，存在迷走神经性晕厥，心跳停搏持续时间约6.3秒。术前冠脉造影排除冠心病，排除其它心脑血管疾病，电生理检查排除室上速及室速，心房程序刺激S1S2 600/420ms出现房室结不应期。术中对左上肺静脉前部和顶部，右上肺静脉前部，左下肺静脉后底部，右下肺静脉后底部自主神经节区进行消融改良，心率有明显变化，术后房室结不应期为600/280ms，即刻效果显现。 图示左心房前后位与后前位，四处消融位点为左上肺静脉前部顶部，左下肺静脉后底部，右上肺静脉前部，右下肺静脉后底部。 相关背景： 什么是血管迷走性晕厥 晕厥是指一个人突然失去意识，几秒钟或几分钟后能自己醒过来，这是由于脑部短时间供血不足导致的。许多疾病可以引起晕厥，有些是心脏出了问题，不能把血液有效地供应给全身；有些是脑血管狭窄，导致缺血；有些是神经调节出了问题，血管迷走性晕厥就属于这一种。Framingham 的研究发现：20-70岁的人群均有发生，大多于中年发病（首次发作晕厥的年龄平均52岁），平均有5-15次发作，一般持续2-10年以上，在发作时伴有严重心脏停搏的患者，是猝死发生的高危人群，这种情况又称为“恶性血管迷走性晕厥”。 为什么会发生血管迷走性晕厥？ 我们的心血管系统受到交感神经和迷走神经这两个系统的支配。在直立的时候，血液向身体下部聚集，回到心脏的血液减少，如果是正常人，交感神经就会兴奋，使心跳加快，把血压维持在正常水平。而血管迷走性晕厥患者因为迷走神经比较敏感，站立时迷走神经的兴奋程度超过了交感神经，导致心跳变慢，血压降低，出现晕厥。其他像恐惧、疼痛等各种诱因也是因为刺激了迷走神经而出现晕厥。 得了血管迷走性晕厥怎么办 首先，要尽可能预防晕厥发作。比如：避免各种诱发因素，停用降低血压的药物，保证水和盐的充分摄入。发生晕厥前驱症状时，尽快躺平，有可能阻止晕厥的发生。 血管迷走性晕厥的传统治疗策略 对于血管迷走性晕厥的治疗，多年来医学领域未能达成共识，治疗方案主要可分为药物治疗、非药物治疗、起搏器治疗3类。药物治疗主要有β受体阻滞剂（如：美托洛尔）、盐皮质类固醇激素（如：氟氢可的松）、α受体激动剂（如：米多君）、5－羟色胺再摄取抑制剂（如：帕罗西汀）等；非药物治疗主要为直立锻炼、体位训练等物理运动疗法。很多研究表明这些传统治疗存在多方面的局限性，且效果欠佳。2015年美国心律学会专家共识提出对于≥40岁、晕厥反复发作且不可预测、有临床症状且停搏间歇≥3 s或无症状且停搏间歇≥6 s的患者；经药物治疗无效、反复晕厥的症状性停搏患儿；缺乏前驱症状、心电图正常、无结构性心脏病、腺苷敏感性不明原因年长晕厥患者，建议针对上述三类患者，双腔起搏是一项有效治疗方法。研究表明，尽管多个采用双腔起搏器治疗血管迷走性晕厥者的非双盲试验证实可减少晕厥的复发，然而两项随机双盲试验VPSⅡ试验以及SYNPACE试验结果显示，治疗组（打开起搏功能）和对照组（关闭起搏功能）在随访期内晕厥的复发率无显著差异。总体而言，起搏器治疗在典型血管迷走性晕厥中的作用有限。 血管迷走性晕厥的心脏神经靶向干预策略 目前一般认为，病理性Bezold-Jarisch反射（BJR）是血管迷走性晕厥的主要发病机制，通过导管消融降低心脏的迷走神经张力可能有助于改善Bezold-Jarisch反射所致的心率减慢和（或）血压下降、预防其发生。1973年，Lazzara等就发现了位于心外膜可导致心率减慢和传导阻滞的两组心房脂肪垫，并证实其内富含丰富的迷走神经元。消融脂肪垫，仅损坏迷走神经的节前纤维、节后纤维和节后神经元，交感神经的节后纤维部分受损，不影响交感神经节后纤维再生，达到去迷走神经的效果。根据张树龙等报道在动物实验中发现，通过射频消融犬心外膜SVC-AO、RPV及IVC-LA脂肪垫对藜芦定诱发的迷走神经反射的影响，结果显示：消融组在注射藜芦定后心率的下降程度显著低于对照组，但动脉压、平均动脉压、左心室压及左心室平均压变化与对照组相比无显著差异，提示心外膜脂肪垫消融对防治心脏抑制型血管迷走性晕厥可能有效。心脏自主神经元（含迷走神经）不仅分布于脂肪垫内，而且分布于脂肪垫下方的心房壁内。主要包括左上肺静脉根部与左房及左心耳交界区、右上肺静脉前部、左下肺静脉底部，在这些区域行高频刺激后可出现心脏迷走神经活性升高表现（短暂的窦性停搏、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓等）。 行左房迷走神经丛消融前迷走神经刺激可明显降低窦性心动周长，消融后迷走神经刺激导致的窦性心率缩短值明显降低，提示选择性左房神经丛消融消除了迷走神经对窦房结的调节作用。孙巍，姚焰等报道，在57例血管迷走性晕厥患者中应用左房心内膜神经节丛消融，神经节丛的定位通过高频电刺激呈阳性迷走反应区域，消融后这些区域阳性迷走反应消失，平均随访（36±22）个月，52例（91.2％）患者未发生晕厥，其中11例仍有心悸、黑朦及头晕等晕厥前兆发生，但术后每年晕厥前兆发作次数［（1.9±0.9）次／年］较术前［（6.2±5.5）次／年］明显降低（ P=0.028），自觉症状明显改善。提示左心房心内膜去神经化射频消融治疗难治性血管迷走性晕厥安全、有效，能有效预防血管迷走性晕厥复发。 参考文献 [1] Chen-Scarabelli C, Scarabelli T M. Neurocardiogenic syncope[J]. New England Journal of Medicine, 2004, 329(7461):336-41. [2] Tan M P, Parry S W. Vasovagal Syncope in the Older Patient[J].Journal of the American College of Cardiology, 2008, 51(6):599-606. [3] Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, et al. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals[J]. European Heart Journal, 2006, 27(1):76-82. [4] Blanc J J, Her C, Touiza A, et al. Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over 1 year period[J]. European Heart Journal, 2002, 23(10):815-20. [5] Sun B C, Emond J A, Jr C C. Direct medical costs of syncoperelated hospitalizations in the United States[J]. American Journal of Cardiology, 2005, 95(5):668-71. [6] Sheldon RS, Ii B, Olshansky B, et al. 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia Syndrome, Inappropriate Sinus Tachycardia, and Vasovagal Syncope[J]. Heart Rhythm, 2015, 12(6):e41–e63. [7] Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope. Second vasovagal pacemaker study (VPS II): a randomized trial[J]. Jama the Journal of the American Medical Association, 2003, 289(17):2224-9. [8] Raviele A, Giada F, Menozzi. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE)[J]. Acc Current Journal Review, 2005, 25(19):1741-8. [9] Lazzara R, Scherlag BJ, Robinson MJ, et al. Selective in situ parasympathetic control of the canine sinoatrial and atrioventricular nodes[J]. Circulation Research, 1973, 32(3):393-401. [10] Xia Y, Zhao W, Yang Z, et al. Catheter ablation of cardiac fat pads attenuates Bezold-Jarisch reflex in dogs[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2010, 22(5):573-8. [11] Chang D, Zhang S, Yang D, et al. Effect of epicardial fat pad ablation on acute atrial electrical remodeling and inducibility of atrial fibrillation. [J]. Circulation Journal, 2010, 74(74):885-94. [12] Zhang S L, Dong Y X, Jiang P, et al. Effect of ablation of complex fractionated atrial electrogram on vagal modulation in dogs[J]. 中华医学杂志:英文版, 2010, 123(22):3288-3292. [13] 孙巍, 郑黎晖, 姚焰等. 左心房心内膜去神经化射频消融治疗难治性血管迷走性晕厥的安全性和有效性研究[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(03). [14] 郭成军, 李国庆, 方冬平,等. 选择性消融窦房结与房室结周围神经治疗阵发性心动过缓[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2008, 22(04):305-309.2020年04月12日5681
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】咳嗽晕厥综合征【英文名】cough syncope syndrome【缩写】 【别名】咳嗽晕厥综合症 【ICD 号】J98.8【概述】咳嗽晕厥综合征(cough syncope syndrome)是指咳嗽时发生的短暂性意识 丧失，能迅速自行恢复而不留任何后遗症的一组病症。 【流行病学】 目前尚无资料。【病因】多见于患慢性呼吸道疾病(如慢性支气管炎、肺气肿等)的男性患者，亦可 见于房室传导阻滞、梗阻性心肌病、颈动脉窦过敏、动脉粥样硬化等。【发病机制】 其发生机理为剧烈咳嗽时胸、腹内压急剧上升，使静脉回心血量减少，心 输出量减少，引起一过性脑缺血；同时咳嗽时的胸、腹内压迅速升高也可通过 蛛网膜下腔传递到颅内，使颅压升高，压迫脑血管造成脑缺血；另外，咳嗽时 脑脊液压力迅速升高，可使大脑受压而产生震荡样作用。【临床表现】 剧烈咳嗽后立即出现意识丧失，全身肌张力低下、面色苍白、脉搏微弱， 站立者可能跌倒，严重者有面肌及四肢抽搐、面色发绀等。轻症患者可无意识 丧失。历时数秒至数分钟后呼吸逐渐规则，随之意识清醒。发作后无明显头 痛、昏睡等，发作次数不定。【并发症】 并发症罕见。【实验室检查】 咳嗽时脑脊液压力迅速升高。【其他辅助检查】 发作期脑电图呈双侧同步性对称性纺锤波，频率 2～3 周/s，持续 3～4s。 发作间期脑电图正常。【诊断】病史有上述疾病史，依据上述临床表现和辅助检查并排除癫痫或其他原因 引起的晕厥等病症可作诊断。【鉴别诊断】 癫痫或其他原因引起的晕厥。【治疗】1.消除咳嗽 可根据原发疾病给予镇咳剂，如喷托维林(咳必清)25mg、二 氧丙嗪(克咳敏)5～10mg 或可待因 15～30mg 口服，3 次/d。有痰者可加用祛痰 剂，避免使用中枢性镇咳剂。2.消除诱发因素如吸烟、饮酒、过劳等。 3.特殊病因治疗如房室传导阻滞引起者，可安装心脏起搏器；颈动脉狭窄 引起者应行血管搭桥手术。【预后】一般预后良好。【预防】目前还未有效预防措施。2020年04月03日1839
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常晓月主治医师 延津县人民医院 神经内科 临床工作中经常会听到患者说“我有眩晕症”，那么头晕真的就是眩晕症吗？下面我们针对这一问题进行探讨。 我们临床常见的症状主要有：头晕、眩晕、晕厥，在门急诊中的发病率为5%~10%，但其鉴别诊断的范围广泛，涉及科室多，诊断差异性较大，有时是生死攸关的，所以，我们切不可笼统的归为“眩晕症”。 晕厥 晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是各种原因导致的短暂脑缺血，发生较快，随即自动完全恢复。其病因包括： 1）自主神经调节失常，血管舒缩障碍（如直立位低血压，一次性大量排尿或连续咳嗽）； ?2）心源性脑缺血（多见于严重的快速或慢速心律失常、心脏停搏）； ? 3）急性缺血性脑血管疾病（多为突然发生的脑干供血不足所致）； ? 4）其他（晕厥也可见于低血糖、重度贫血及过度换气者）。 头晕/眩晕 头晕是一组症候群，主观和客观的表现，可分为头昏、眩晕、失衡、晕厥前状态。其各自特点如下： 头昏：头沉，大脑不清晰感 眩晕：对静态的客体或自身位置产生的运动错觉（视觉及主观感觉旋转），可为中枢性，也可为耳源性 晕厥前状态：眼前发黑，心慌等 失衡：不稳感，站立或运动不稳 眩晕的主要病因包括梅尼埃病、前庭病变、耳石症、前庭性偏头痛、脑缺血等。长时间加班、过度疲劳、睡眠不足、高血压、精神因素等是头昏常见原因。如果有帕金森病、共济失调、周围神经病等情况常会引起失衡。而晕厥前状态一般出现在体位性低血压、直立性调节障碍的患者。 在头晕里面，眩晕最为常见，约占50%。眩晕的表现包括：1）旋转感（最常见）：翻江倒海，乾坤颠倒；2）水平方向：摇摆不定，推拉的感觉；3）垂直方向：波浪起伏，下落感。其伴随症候多伴有恶性、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，严重时不敢睁眼，可有或无眼震、共济失调，少数可伴有神经系统定位体征。 [ 病因 ] 前庭神经（元）炎 前驱症候——发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐 眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣：无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 二、头晕分类 头晕的疾病分类一般为非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类。 非前庭性头晕 心血管疾病：心律失常、高血压 血液疾病：贫血 内分泌疾病：低血糖 环境变化：高温、缺氧 活动过度：久立、过劳等 头部轻微外伤后综合征 视觉疲劳及眼部疾病：重症肌无力、青光眼 心因性头晕：也被称为精神性头晕 前庭性头晕 中枢性前庭系统疾病性头晕：包括后循环缺血（椎基底动脉供血不足）、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。尤其注意以眩晕起病，但症状体征不明显的恶性眩晕。 周围前庭系统疾病性头晕：主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。尤其强调，前庭性偏头痛（VM）的特点是反复发作伴或不伴有头痛的眩晕发作，症候发作持续时间短则数秒，长则数天。 1. 良性发作性位置性眩晕-BPPV[耳石症] 潜伏期：头位变化后1~4秒钟后才出现眩晕； 旋转性：眩晕具明显的旋转感，视物或自身旋转感； 短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止； 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； 疲劳性：多次头位变化后，眩晕症状逐渐减轻。 听力检查正常 客观性BPPV为位置试验时不仅出现主观的眩晕症状，也出现客观的眼球震颤。而主观性BPPV是在位置试验时仅出现主观的眩晕症状，而无客观的眼球震颤的出现。 2. 后循环缺血 多有动脉粥样硬化的病因 起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h 症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻木等 可突然进展至意识障碍 检查方法：MRI的DWI像 3. 恶性眩晕 在缺血性眩晕里面，我们尤其强调恶性眩晕，是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等。Sloane曾说过，眩晕诊治的两大任务为及时识别恶性眩晕挽救生命，诊治良性眩晕提高生活质量。恶性眩晕的后果很严重，但易被忽视和漏诊。一项回顾性研究显示，在1666名44岁以上急诊或住院头晕患者中，有53名（2.2%）存在脑梗死或TIA。在46例最终确诊的脑梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急诊没有得到正确诊断。 [ 特点 ] 中老年患者，急性起病； 以眩晕为主诉； 均伴有后循环缺血的相关症候如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等； 起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死。 [ MRI假阴性或DWI假阴性原因 ] 梗死病灶太小； 早期表现为TIA，后加重为脑梗死； 早期梗死部位血管再通； 病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于自由水弥散抑制的临界阈值； 发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低。 [ 诊断困难 ] 眩晕鉴别诊断众多； 不只与神经系统相关； 早期头颅核磁可假阴性； 需要时间完善检查； 大部分患者在急诊首诊而非专科。 4. 前庭性偏头痛 [ 临床特点 ] 女：男=4~5:1，任何年龄，反复发作 自发性眩晕伴恶心，有时呕吐 畏声、畏光、喜静，烦躁 少数有短暂意识模糊 可有视物模糊 可无头痛 [ 确定诊断标准 ] （1）至少≥5次中度或重度发作性前庭症状，持续5min～72h； （2）有或无先兆偏头痛病史（按照ICHD诊断标准）； （3）至少有50%的前庭症状和1个或多个偏头痛特点：①头痛为一侧、搏动性，中、重度发作；②恐声、恐光；③视觉先兆； （4）不符合其他前庭疾病或偏头痛标准。 [ 与基底型偏头痛鉴别 ] （1）偏头痛症状，持续3~4h； （2）眩晕发作5~60min，在偏头痛发作期内； （3）必须伴有2个源自后颅窝的症状：视觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难。 5. 心因性头晕/眩晕 [ 临床特点 ] 头晕（或“眩晕”）几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作 心慌、胸闷、气促等躯体化症状 站立不稳[酷似BPPV] 主观感觉障碍 睡眠、消化常有问题 注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显 焦虑内向人格，素质偏低，人多或公共场所表现明显 患者意愿穷尽检查和治疗 精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁 6. 梅尼埃病 [ 临床表现 ]：“四主征” 眩晕：反复发作，每次数小时； 听力减退：随发作次数而明显； 低调耳鸣； 耳内胀满感； [ 辅诊 ] 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降 三、头晕/眩晕/晕厥的诊治 头晕/眩晕的临床表现 头晕/眩晕/晕厥的诊断流程图 诊断误区 1. 困惑：患者表述不清，涉及专业多，医生经验不足。 2. 模糊：病史模糊、病因模糊、诊断模糊。用“头晕”二字诊断，对症“下药”。 3. 随意：诊断不清时，随意以“脑供血不足”“颈椎病”来诊断。治疗只予对症。 治疗 对于晕厥，血管迷走性最常见，心源性晕厥最凶险，无论何种原因引起的晕厥，均需要急救。对于头晕的治疗，主要是根据病因和对症治疗。治疗的关键在于诊断，只要诊断明确，治疗才不会“晕”向。 三、总结 头晕是一组无意识障碍的症候群。 晕厥是以意识丧失为突出表现的短暂性脑缺血的一种临床表现。 晕厥是急症，需要及时救治，最急是心源性晕厥。恶性眩晕是头晕的急症。 头晕症候群：及时识别恶性眩晕、正确诊治良性眩晕。2020年03月09日2153
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樊晓寒主任医师 阜外医院 心律失常一病区 阜外时讯与心血管健康3天前什么是晕厥？晕厥是各种原因引起人脑供血不足导致的短暂失去意识，短则一分钟，长则数分钟，不需要医生救护，很快可以自己清醒过来，这样的情况属于晕厥。晕厥和哪些情况容易混淆？常见容易误认为是晕厥的情况有：第一，头晕，人因为难受而站不稳后摔倒，通过仔细询问患者本人或者旁边的亲属、同事，发现始终并没有意识丧失，对于外界始终有反应，这类不属于晕厥。第二，有的时候患者虽然对于外界问话不予回答，好像睡着了一样，送到医院测量血压、脉搏、心跳、呼吸都在正常范围内，这种情况持续可以半小时甚至更久，但事后询问患者，只是因为不适不愿意回答问话，对外界发生的事情内心都清楚，这种情况也不属于晕厥。第三，发生意识不清持续时间较长，而且伴随出现一侧的胳膊、腿脚活动不利，讲话不流利，吃饭喝水呛咳，这些需要考虑是否脑血管疾病。晕厥有哪些危害？轻症患者晕厥数秒钟或几分钟后醒来，没有严重不舒服，有的患者几乎完全正常，可以继续工作和日常生活。但是这种晕厥犯病次数多了，就会影响工作效率、生活质量，也会有潜在的不可预知的风险。因为晕厥发生没有规律，在站立或行走过程中，人往往会摔倒，严重的话还可能摔伤，胳膊、腿皮肤擦伤，有出现骨折、甚至会导致头部外伤、需要急诊手术；如果是在驾驶车辆过程中，存在引发交通意外的风险。更加严重的情况是，晕厥可能作为心脏性猝死的一种预警信号出现，尽管发生率较低，也必须引起重视。总之，不同的患者不同的基础身体状况，发生晕厥造成危害的严重程度差别很大。根据引起晕厥的原因不同，以及患者本人健康状况，需要及时诊断，以避免再次发生晕厥和更危险的后果。常见晕厥的病因有哪些？晕厥病因多样，主要分为1）心源性晕厥，2）神经介导的反射性晕厥，3）直立性晕厥三大类。第一大类晕厥病因，包括有冠心病、心律失常、肺血管疾病、主动脉疾病等，也是到心血管专科就诊的主要情况。发生晕厥该怎么办？近期发生晕厥症状，同时合并有下面列出的情况其中之一的，就需要急诊就医，即尽快到心血管疾病专业急诊就医。第一，从病史判断：过去曾经明确诊断为严重冠心病（支架术后、搭桥术后，曾患有心肌梗死等）、心肌病、心力衰竭、已明确诊断为遗传性心律失常、已经安装过起搏器／除颤器（ICD）／CRT的患者。第二，从晕厥发生的时候或发作前后症状判断：伴有眼前发黑、脸色青紫、心慌、胸闷、呼吸困难、胸疼、四肢不正常的抽搐、发生摔倒导致外伤、或者出现大便或小便失禁的患者。第三，从发作频繁程度判断，数天之内发作2次以上的患者。第四，如果如出现上述情况之外的、自己认为症状或者自身情况较差的患者。急症的患者，尽量用私家交通工具或者必要时紧急拨打急救车送往医院。进入急诊室，同样有关于疫情相关的体温检测和症状问询。在心内科急诊期通常会进行心血管危急重症病情的排查，初步筛查排除心血管危急重症建议您后续门诊诊治，就说明病情病情没有你想象的那么严重，可以后续门诊进行晕厥病情的详细诊治。急诊病历和检查结果需到病案室复印，请保管好，再次就诊时携带。特殊病情如需留院治疗，请听从医务人员安排。如果晕厥发作很快恢复，且恢复后自测血压心率正常，自觉无任何不适，也可以尽快预约门诊就医进行详细诊治。在疫情期间，我院实行全部线上预约挂号机制。根据病情需要，您可以通过“掌上阜外医院”APP或114电话预约心内科门诊或心律失常、晕厥门诊等，门诊时医师为您制订诊治方案。到门诊就诊时，请正确佩戴口罩，按时候诊。我们也会根据疫情工作要求，请您提供近2周有无发热、咳嗽、咳痰、肌肉疼痛、腹泻等信息。如就诊时筛查体温大于37度，不适合在我院心内科门诊就诊，工作人员会相应给予您进一步建议。家中有晕厥患者该如何照顾？已经就医并明确晕厥病情的患者，应根据医生的医嘱进行平时的治疗和防护。对于老年人、同时患有其他慢性病的患者，或是诊断为直立性晕厥者，请您务必留意记录日常服药的药品名称、服药时间，慢性病本身需要牢记复诊的要求。特别是降压药物，服药后药物效力最大的时间段血压下降、晨起服药之前血压可能回升到较高水平，这些时间段均需要自我掌握血压数值。心脏原因导致晕厥的患者，需严格遵从医嘱，包括多长时间间隔需做哪些医学检查，例如心电图，24小时动态心电图，心脏超声，抽血化验等等，居家监测血压、脉搏，严格按医嘱用药。血管迷走性晕厥患者，日常需遵照此前医生医嘱，例如多饮水、穿弹力袜、避免长时间站立、以及坚持必要的物理锻炼；发作晕厥后，家属留意患者发生的情景是否与之前一样，包括诱发的原因、面色、出汗情况，意识恢复的时间、有无外伤等，及时测量血压、脉搏。协助患者判断本次发作是否需要立即就医。疫情期间，需要复诊或者复查的患者，可以先在通过网络和医师联系是否能够延迟复查。如果必须复查就先在网上预约挂号。如果能够延迟复查，也可以等疫情结束后再来复查，避免医院就诊导致的交叉感染。阜外医院为方便广大患者疫情期间就医，已经紧急开通在问诊功能，由经验丰富的心内科医生承担，您需提前准备好病情资料和需要咨询的问题，在网上找到适合您疾病的专科医生，在家就能寻求医疗帮助。本文由我院心律失常中心吴瑛、樊晓寒供稿2020年02月18日4158
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