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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：李钦、王雪燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院、重庆市围产医学中心尽管经过数10年的研究以及临床的发展，早产仍然是目前产科医生面临的挑战，早产对新生儿、家庭以及社会的影响都是重大且深远的。如何预测以及预防早产仍是目前早产相关研究的热点以及难点，也是每一个产科医生临床工作中需要不断思考的问题。2021年ACOG指南中就自发性早产的预测和预防进行了相关文献回顾以及系统的总结，最终做出临床推荐。现对本指南进行解读如下：一、早产的背景定义：ACOG指南中早产的定义为孕20-36+6周之间的分娩者。1）早期早产（34周之前分娩者）2）晚期早产（34-36+6周之间分娩者）分类及原因：1）自发性早产（胎膜完整的早产、未足月胎膜早破、宫颈功能不全）2）治疗性早产早产的危害： 1）增加新生儿的发病率和死亡率2）增加家庭以及社会的巨大经济花费早产的高危因素：1）人口统计学特征、社会、教育和经济因素、医学并发症、产科病史以及此次妊娠的具体情况；2）母体妊娠期体重过低（BMI<18.5Kg/m2）、吸烟、滥用药物史以及妊娠间隔时间过短（<18个月）;3）早产史；4）临床相关症状（生殖道出血、尿路感染、生殖道感染以及牙周病）;5）多胎妊娠；6）超声检查提示短宫颈（阴道超声提示宫颈管长度≤25mm）或中孕期宫颈Bishop评分≥4分;7）宫颈手术史及宫颈扩张以及刮宫史。二、预测早产的方法1：妊娠中期宫颈管长度的监测：阴道超声优于经腹超声评估宫颈管长度；经腹超声发现宫颈管缩短需进行经阴道超声评估宫颈管长度；是目前临床预测早产的最主要的方法。2：宫颈分泌物：胎儿纤连蛋白（fFN），对于有早产症状的孕妇预测早产的临床运用价值大，对于无任何早产症状的孕妇预测早产的临床运用价值小。3：基于病史、体格检查以及社会、经济因素相关多因素、高危因素的软件系统分析：目前待完善中，且临床运用并不普及。4：细菌性阴道病的筛查：对于有早产史，无阴道炎症状的孕妇进行细菌性阴道病的筛查和治疗可能获益；但本指南不推荐对无症状孕妇进行细菌性阴道病筛查来达到预测早产的目的。（推荐等级：A）三、早产的预防措施本指南中提到对于各个类型的孕妇早产的预防措施总结如下：四、预测和预防早产的临床推荐1：无自发性早产史的单胎孕妇的早产的预测和预防此类孕妇发生早产的风险低，故孕期筛查的目的是提高早产高风险的人群检测率，降低早产假阳性率，提高阳性预测价值；同时经济、方便以及能够被孕妇接受！推荐1：无自发性早产史的单胎孕妇妊娠18-22+6周进行经腹或经阴道超声评估宫颈管长度；（推荐等级：B）推荐2：无自发性早产史的单胎孕妇无需进行连续阴道超声监测宫颈管长度。（推荐等级：B）推荐3：对于无自发性早产史，无临床症状的短宫颈单胎孕妇推荐阴道用黄体酮。（推荐等级：A）推荐4：不推荐对无自发性早产史孕妇进行肌肉注射17-OHPC来预防发生早产。（推荐等级：A）推荐5：无自发性早产史的短宫颈的单胎孕妇行宫颈环扎获益并不明显；但是对于宫颈管非常短的孕妇行宫颈环扎可以获益。推荐6：关于体格检查环扎术：1）体格检查的环扎术可能对筛选的合适病人有益，但是目前数据对于最佳体格检查环扎的标准的并不明确。2）对于中孕期宫口扩张考虑环扎的孕妇，除了讨论到母体风险及潜在新生儿获益可能，但需强调尽管体格检查环扎术可能延长妊娠孕周，但是它可能仅仅延长孕周至围生存期或生存期，尽量妊娠至早期早产而避免妊娠的丢失。3）由于不同个体对此妊娠结局的接受度不同，充分的医患沟通后共同决定医疗决策至关重要。4）体格检查环扎术的禁忌症包括临床上环扎术明显威胁到母体健康或者缺乏环扎的意义包括胎儿死亡，胎儿无法存活的发育异常，宫内感染，活动性出血，无法抑制的宫缩以及PPROM。2：有自发性早产史的单胎孕妇的早产的预测和预防推荐1：对有自发性早产史的单胎孕妇妊娠16-24+6周进行连续阴道超声动态监测宫颈管长度，每1-4周重复一次。（推荐等级;A）推荐2：有自发性早产史的单胎孕妇，推荐孕期提供孕激素的辅助治疗（阴道用黄体酮或肌肉注射黄体酮）(推荐等级：A)推荐3：有自发性早产史的单胎孕妇，如果超声检查提示宫颈管长度≤25mm，干预措施包括宫颈环扎术或阴道用黄体酮。（推荐等级：C）1）有自发性早产史，中孕期发现短宫颈未使用孕激素治疗的单胎妊娠的孕妇，告知其早产的风险增加以及目前的两种治疗方案可供选择（阴道用黄体酮和宫颈环扎），并且告知就目前现有的有效证据无法表明哪一种治疗方案是最有效的。2.）有自发性早产史，中孕期发现短宫颈且进行孕激素治疗的单胎妊娠的孕妇，告知其早产的风险增加以及除了继续使用孕激素外还可以进行宫颈环扎术。3：有医学指征早产史孕妇的早产的预测和预防1）尽管有医学指征早产史会增加下一次妊娠发生自发性早产的风险，但是不足以有足够证据推荐有医学指征早产史的孕妇此次妊娠进行连续宫颈管长度的监测。2）推荐妊娠期通过控制潜在的病情以及严密医学管理以及胎儿监测从而降低复发性医学指征的早产；包括使用低剂量阿司匹林来降低有子痫前期高风险的孕妇发生子痫前期。4：双胎妊娠孕妇早产的预测和预防推荐1：由于双胎妊娠的短宫颈，临床干预降低早产风险的获益并不确定；目前的研究数据不足以推荐或反对双胎妊娠孕期常规进行阴道超声筛查宫颈管长度，推荐同单胎妊娠一样，18-22+6周进行超声评估宫颈管长度。目前双胎妊娠早产的主要预防措施如下：自发性早产的预测和预防孕期管理流程图总结如下：2022年07月05日
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姜海利副主任医师 北京妇产医院 产科 嗯，这个早产呢，嗯，早产的问题，昨天我看朋友圈有一个，呃，我们范主任呢，发了一个朋友圈，就是说他们做了一个27周，其实这种的在我们妇产医院常见，我印象特深的就是两年前有一个27周臀位的，是从私立医院转到我们这里啊，当时很多人不认识，呃，很多医生觉得，哎呀，你这个手术太可惜了，呃，要不然就放弃吧，啊，也有人认为，但是我个人觉得呢，在26周以后，胎儿的存活几率都明显的上升了，所以您说的28周理论上应该是没有问题的，对于这种情况我们都是积极的，我的那个患者不仅仅是27周，还是臀位足先露，那么他也是在一直纠结，纠结他的家人在国外啊，医疗奥都很他认为这种应该要啊，说为什么在国内就其实我跟跟他说可以的，最后呢，我们在产房制定了一个完善的计划，我们帮她阴道分娩了。 啊，生娩之后，这个小宝宝是个小男孩，然后呢，在儿科经过救治很好，顺利出院，所以说28周到30周呢，应该是没问题的，现在的他的费用呢，呃，我在这里不方便说，但是我跟您说不是特别多啊，所以说一定要是一个积极的态度。2022年05月10日230
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 嗯，大家好，我是来自于上海市第一附婴保健院的贾祥医生，呃，经常看我科普的孕妇呢，可能会发现，呃，我经常会发一现跟早产相关的科普知识，呃，我目前呢，是我们医院产科早产方向的副主任，负责主持早产方向的一些临床工作，呃，做的研究呢，也主要和早产有关系啊，那我们孕妇她的早产风险到底有多大？是不是我没有任何早产的高危因素，第一次怀孕就不会发生早产呢？呃，不是的，我们大的人群当中，统计早产的发生率大概是在，呃，6.9%左右，那当然在一些有早产的高危因素的这个人群当中，早产的发生风险，呃，肯定是有增加，嗯，比如像以前有过呃，大月份的流产史啊，有过早产史啊，这部分的孕妇，它的自发性早产的发生率。 可能会达到20%左右，那我们双胎它的早产分享可能会是单胎的五倍左右，那如果是不做过宫颈锥切的，它的早产的发生风险可能是，呃，要比一般的人群要高，呃，两到十倍左右，不同的文献报道不一样，呃，跟这个锥切切掉的组织的多少，锥切的深度都有关系，有研究发现啊，如，如果我只对有高危因素的这个孕妇进行宫颈长度的测量，可能会漏掉40%的，呃，宫颈缩短的孕妇，那这部分宫颈则缩短的孕妇，呃，将来发生早产的风险是会明显增加的。2021年05月01日762
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：余昕烊、漆洪波 单位：重庆医科大学附属第一医院产科 早产是指妊娠满28周且不足37周的分娩，是新生儿死亡的首要原因。存活的早产儿由于发育不成熟，常伴有呼吸系统、神经系统损伤，严重影响生存质量。鉴于早产对母胎健康的严重威胁，其发病机制、预防、治疗等问题一直都是围产领域备受瞩目的焦点，世界各国都了付出巨大努力进行不懈探索，以寻求突破。本文基于近几年《AJOG》等业内权威期刊的研究报道及临床实践指南，简要阐述关于早产的研究进展。 一、流行病学 全球早产率已高达10.6%，年早产儿数量约为1484万。而且根据WHO统计，在过去的二十年间，各国早产率大多处于上升趋势。我国总体早产率约为7.3%，各省、直辖市、自治区早产率具有较大差异，总体呈现西部高而东部低的趋势。 二、病因 基因遗传、高龄、肥胖、心理应激、气候变化等多种因素均可能促进早产发生。例如，35岁及以上的孕妇，应被视为早产的高危群体，尤其是极早早产。此外，基于六万余例孕妇资料的研究结果显示，医学辅助生殖也可能会增加早产风险，但是，这种风险增加很大程度上归因于治疗技术之外的其他因素。 三、预测 宫颈分泌物中，胎儿纤连蛋白（fFN）及高磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白-1(phIGFBP-1) 对早产的预测能力是有限的，而胎盘α微球蛋白-1（PAMG-1）用于预测7天或14天内的自发性早产效果更佳。此外，目前已发现外周血cell-free RNA、代谢分子等可能对早产预测具有较高的价值，正在进一步的验证之中。 四、临床评估 2020年昆士兰临床指南《早产临产与分娩》，对早产评估和管理提出了详细指导。其中临床评估部分主要包括：病史、症状、体格检查，具体内容参见下表： 五、治疗 1、宫缩抑制治疗：可使用硝苯地平等抑制宫缩，使用时需严密监测心率、血压、体温等指标。一般不推荐前列腺素合成抑制剂(吲哚美辛等)、β2-肾上腺素受体激动剂（特布他林等）。 2、糖皮质激素促胎肺成熟：可降低早产儿发病率和死亡率。 3、神经保护治疗：使用硫酸镁进行胎儿神经保护治疗，可以降低子代脑瘫的风险。 六、预防 对于有早产风险的孕妇，使用阴道孕酮或宫颈环扎术治疗，可延长妊娠时间并减少围产期不良结局，但阴道子宫托疗效不佳。此外，低剂量阿司匹林治疗、孕期适度运动也被证明与早产发生率降低有关。2021年03月26日1426
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陈奕主任医师 北京妇产医院 产科 近年来，社会经济水平不断提升，人们的工作与生活压力也明显增加，生育年龄后延。同时随着辅助生殖技术的不断发展及二胎政策开放，高龄产妇逐年增加，妊娠并发症也随之增多。医学的不断发展使早产儿救治水平得到极大的提高，因此早产的发生率也有所增加，早产的发生会对孕妇的身体健康造成损害，同时早产儿的器官发育尚不健全，非常容易出现多种并发症，出生的孕周越小，预后越差，早产是造成围产儿死亡的首要因素。因此，对准妈妈来说，了解和正确认识早产十分重要。 一、 首先让我们了解一下早产是什么？ 通常怀孕到37周称为足月，而早产指妊娠达到28周但不足37周分娩者，此时娩出的新生儿称为早产儿。 二、 早产有哪些表现呢？ 早产临产的主要表现为孕28到37周出现的较规律的宫缩（间隔时间5-6分钟，持续时间达30秒以上），同时伴有宫颈管逐渐缩短和宫口的扩张。而早产临产之前通常会出现不规律、或较为频繁的下腹紧缩感，有时会伴有少量的阴道流血。 三、 什么样的人容易发生早产呢？ 我们又怎样才能够尽可能避免早产的发生呢？ 为什么有的人会有先兆早产的表现，甚至发生早产，而有的人确没有呢？ 这是因为发生早产的孕妇通常会有一些高危因素存在，因此就需要准妈妈了解，自己是否存有这些危险因素？针对这些高危因素，我们又怎样预防呢？ 1.做好孕前咨询 众所周知，年龄过大或过小，体重过轻，有吸烟饮酒等不良习惯都会增加不良妊娠结局的可能性，这也包括早产，所以我们应该尽量避免高龄或低龄怀孕，增强自身体质，戒烟戒酒，从备孕阶段开始，就保持一个适合孕育新生命的最佳状态。还有需要注意的是，如果之前有过流产或早产，做过子宫颈的手术，或者两次怀孕的间隔过短，这样的人群发生早产的几率会更大，就更需要提高警惕，积极做好孕前咨询。 2.重视孕期保健 规律产检是充分了解自身及胎儿状况的最佳渠道，更加有利于我们及时发现异常，针对早产进行有效的预防。如果准妈妈患有高血压、糖尿病等合并症发生早产的几率会有所增加，需要规律产检，遵医嘱积极治疗监测十分关键。同时，双胎或多胎妊娠、先天子宫形态异常、羊水量过多会导致子宫的张力过大，从而增加早产风险。阴道超声检查发现子宫颈长度2020年10月17日1656
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吴晶晶副主任医师 吴淞中心医院 妇产科 预产期，顾名思义，就是预测准妈妈何时生产的时间。但实际上，预产期不是一个精确的分娩日期，甚至还可能会被纠正。那为何，我们还是如此重视预产期呢？ 预产期，该如何确定？ 预产期主要的意义在于计算目前妊娠周期的基准，确认胎儿的大小是否符合妊娠周数应有的水平，从而帮助医护人员掌握胎儿的发育状态，若发育状况与实际不符，也能尽早发现，及时解决。当预产期确定之后，医生就能推算出当前的孕周，从而制定接下来的检查或治疗项目。 通常而言，推算预产期时是从末次月经（LMP）的第一天起算的，整个孕期算为280天，一共10个妊娠月(每个妊娠月为28天)。具体的算法是：预产期月份＝末次月经第一天的月份+9或-3，预产期的天数=末次月经第一天的日期+7。但这个简单的推算法只适用于月经周期规律、末次月经日期清楚的准妈妈，且前后可能会相差几天。而且，即使准妈妈能确定受孕时间，但因为胎儿在宫内生长时间不同，受许多因素影响，因此也不能准确地预测出生时间。如果准妈妈孕前月经不规律，周期比较长，那么预产期可能就要纠正了。通过辅助生殖技术怀孕的宝宝，要视采用的不同的技术来推算末次月经，再以这个日期来推算预产期。如果是采用体外授精－胚胎移植技术（IVF-ET）,那么末次月经的时间通常是胚胎植入日期－17。 通过B超纠正预产期 如果预产期校正的结果与先前预估的预产期相差7天以内，那么尚在可接受的范围内；如果差距超过7天以上，则必须要进行调整。此时医生会根据B超提示的孕周来推算宝宝所处的实际孕周。在孕早期，大多数胎宝宝发育速率都较为相近，随着孕周的增长发育程度的差异会比较大。因此，一般医生都会建议准妈妈在怀孕早期做一个B超测量胚胎的头臀长，以此来确定预产期。若是怀孕周数较大时才去做B超，预估预产期的准确度就会大大降低。 当通过月经推算的预产期与B 超提示的胎儿实际的大小存在较大的差异时，医生就会考虑是否需要纠正预产期，同时高度警惕准妈妈及胎儿是患否有一些影响胎儿生长发育的疾病。常见的一些疾病有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病病、贫血、胎儿功能生长受限等等，胎儿如果有先天发育的异常也有可能长得过大或过小。 没到预产期，是早产吗？ 早产是指在28孕周以后，37孕周以前分娩，此时出生的新生儿称早产儿。早产宝宝由于各脏器没有发育成熟，可能不能很好地适应环境，出生后可能会有许多并发症，需要特别地照顾，一般早产儿需要在新生儿病房观察治疗。最常见的是新生儿肺发育不成熟，会引起呼吸困难，胎龄越小，其发生率越高，越严重，存活率也越低。 因此，一旦准妈妈发现规律的阵发性腹痛腹胀、阴道流血流液等可疑的早产迹象，应立即就医，医生会根据不同的情况进行保胎、促胎肺成熟治疗等，适当延长孕龄，尽可能延长胎宝宝在妈妈肚子里的时间，从而提高新生儿存活率，减少并发症。 TIPS：早产宝宝还需矫正月龄 对于早产宝宝，在他们出生后，还要相应地使用“矫正月龄”来判定他们的发育是否在正常范围。计算宝宝矫正月龄的方法是：矫正月龄=出生后月龄-(40-出生时孕周)/4。例如：孕周只有32周的小宝宝，现已出生3个月，他的矫正月龄=3-(40-32)/4=1个月。矫正月龄考虑了宝宝早产的时间长短，有助于使评估结果更加准确。一旦使用了矫正月龄，宝宝日后生长发育的各个指标所对应的时间范围也要相应改变。 过了预产期，该怎么做？ 过了预产期并不等于过期妊娠，因为过期妊娠就是指平时月经规则，妊娠达到或超过42周（≥294天）尚未分娩者。由于过期妊娠母婴所面临的风险较大，因此，如果到了预产期还没有临产，准妈妈先不着急，但一定要对自己的状况重视起来。 首先，要按时进行产检，并把孕早期的检查(如B超、验血、妊娠试验等)结果及胎动出现的时间、结果告诉医生，让医生给你再次核对孕周。同时，准妈妈在家要注意胎动情况。如果胎动过频或过少，则需马上到医院作进一步检查。 其次，医生可能会视具体情况缩短产前检查的间隔时间，增加胎心监护及B超等相关检查的次数，如果无明显异常可以继续待产。。 最后，如果在接近42周时仍未临产，准妈妈应及时到医院采取措施。因为此时已快达到临床所谓过期妊娠，部分准妈妈有可能发生胎盘功能减退、胎儿发生缺氧的风险也增加了，必须尽快引产或剖宫产。 TIPS：过期妊娠的危害 对宝宝来说，由于过期妊娠可能导致胎盘功能退化及羊水减少的现象，并增加羊水胎粪污染的机率，从而容易导致新生儿窒息和胎粪吸入综合征等并发症的发生。 对准妈妈来说，过期妊娠后可能因胎儿窘迫、巨大儿等因素，增加了产程迟滞、肩难产和产道损伤的风险，增加了手术产（包括产钳产和剖宫产等）的发生率。2020年01月22日1629
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谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 社交规则之一是守时，但到达过早也会让尚未准备好的主人狼狈不堪。妊娠亦是如此，正常妊娠时长为40 周（280天），如果胎儿在28周之后、满37周之前提前出生，就称为早产。不仅孕妇没有准备好，胎儿自己更没有准备好。早产是指在满28孕周至37孕周之间（96～258天）的分娩。此时娩出的新生儿称“早产儿”，是各器官未完全成熟的新生儿。早产占分娩总数的5％～15％，由于医学的进步，早产儿的生存率明显提高，伤残率下降，故国外学者建议将“早产”定义的时间上限提前到妊娠20周。【引起早产的原因】孕妇方面的原因:①子宫的结构异常，如子宫畸形（双角子宫、纵隔子宫）、子宫颈内口松弛、子宫肌瘤。②合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病等慢性疾病。③并发妊娠期高血压疾病。④吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。⑤其他情况，如长途旅行、气候变化，居住高原地带，家庭迁，角绪波动等精神体力负担，腹部直接撞击、创伤性交或手术操作刺激等也可引起早产。胎儿、胎盘方面的原因:①前置胎盘和胎盘早剥。②羊水过多或过少、多胎妊娠。③胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。④胎膜早破、绒毛膜膜炎。另外，大约30％的早产原因不清。对于孕妇本身而言，相比足月分娩，早产不会带来额外危害，受伤的是早产儿。约15％的早产儿在新生儿期死亡，原因主要是新生儿息、倾内出血、畸形。早产儿即使存活，有的也有神经智力发育缺陷。早产儿除了体貌上有特殊之处外，主要是各个系统发育不完善。早产儿体温调节困难而且不稳定，容易发生体温过高或过低的现象；抵抗力很弱，轻微感染就可酿成败血症；早产儿的肺发育不完全，常有不规则间歇呼吸或呼吸暂停，导致呼吸窘迫；吮奶及吞咽能力弱，容易呛咳；肝脏功能发育不完善，凝血因子分泌不足，有出血倾向，生理性黄疸持续的时间较足月儿为长；容易出现铁及维生素A、维生素D缺乏症；饥饿时血糖易过低而休克；蛋白质合成功能差，容易发生水肿；肾小球、肾小管不成熟，肾小球滤过率低，容易出现酸碱平衡失调。2019年11月13日1466
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