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李玉香主任医师 天津和平木棉花门诊部 生殖健康与不孕专科 嗯，下面一个问题，主任七周时候HCG45000是不是低呀，胎芽八毫米，有胎心，早孕反应不明显。 呃，八毫米七周，那也还可以。 嗯，早孕反应明显不明显，这个跟HCG关系真的不是非常大，有的人就是即使这值不是很高也会比较明显，有的人值比较高也不一定有症状，这个都是因人而异的，四万五那有可能嗯还会再往上长一点，因为你七周，嗯胎芽也刚八毫米嘛，其实它一般咱们，呃九周八九周会达到一个高峰吧，嗯，你不用现在不用去管那些值了，还有这些早孕反应，这都是次要的了，咱们后边就监测胚胎发育的情况，那咱们胎芽一天长一毫米，你假如一周以后做B超，是不是长到平均一天一毫米了，那这就是一个标准，那些值就不要去再管它了，你要放轻松。 嗯，不要太紧张了，目前没显示你有明显的异常。2023年03月04日
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】妊娠呕吐【英文名】vomiting of pregnancy 【缩写】 【别名】 【ICD 号】O21.9【概述】妊娠呕吐(vomiting of pregnancy)是指孕妇在早孕期间经常出现择食、食 欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠，称为早孕反应，一般于停经 40 天左右开 始，孕 12 周以内反应消退，对生活、工作影响不大，不需特殊处理。而少数孕 妇出现频繁呕吐，不能进食，导致体重下降，脱水，酸、碱平衡失调，以及 水、电解质代谢紊乱，严重者危及生命。发病率为 0.1%～2%，且多见于初孕 妇，早孕时多见，极少数症状严重，可持续到中、晚期妊娠，预后多不良。恶 性呕吐(pernicious vomiting)是指极为严重的妊娠剧吐，患者可因酸中毒、电 解质紊乱、肝肾功能衰竭而死亡。【流行病学】 发病率为 0.1%～2%。多见初孕妇。【病因】尚未明确，可能与下列因素有关： 1.内分泌因素 (1)绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高：目前认为妊娠剧吐与孕妇血中 HCG 水平急剧上升有关。因为一方面，早孕反应的发生和消失过程与孕妇血 HCG 升 高时间相符；另一方面，多胎妊娠、葡萄胎患者 HCG 值显著增高，发生妊娠剧 吐的比率也增高，而妊娠终止后，呕吐消失。但病情轻重与血 HCG 水平并不一 定呈正相关。 (2)甲状腺功能改变：妊娠剧吐患者 60%有短暂的甲状腺功能亢进。甲状腺 激素升高一方面是由于 HCG 浓度升高刺激甲状腺分泌活性；另一方面甲状腺分 泌一种 HCG 变构体而更加刺激甲状腺活性。患者呕吐的严重程度与游离甲状腺 激素和促甲状腺素水平明显相关。 2.精神及社会因素 恐惧妊娠、精神紧张、情绪不稳、依赖性较强以及社 会地位低下、经济条件差的孕妇易患妊娠剧吐。3.神经因素 一方面妊娠早期大脑皮质的兴奋性升高而皮质下中枢的抑制 性降低，从而使丘脑下部的各种自主神经功能紊乱，引起妊娠剧吐；另一方 面，妊娠后子宫随妊娠月份增大，子宫内感受器受刺激，传导到大脑中枢而引 起放射性反应，产生恶心、呕吐。 4.其他因素 (1)维生素缺乏：尤其是维生素 B 缺乏可导致妊娠剧吐。 (2)过敏反应：已发现几种组胺受体亚型与呕吐有关，临床上抗组胺治疗呕 吐有效。(3)幽门螺旋杆菌增多：与无症状的孕妇相比，妊娠剧吐患者血清抗幽门螺 旋杆菌的 IgG 浓度升高。【发病机制】 1.妊娠引起的血浆绒毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高 鉴于恶心、呕吐 等早孕反应发展和消失的过程恰与孕妇血中 HCG 值上升和下降的时间吻合；滋 养细胞疾病、多胎妊娠等情况孕妇血中 HCG 值显著更高，妊娠呕吐程度亦较 重，妊娠剧吐的发生率增加，但一旦妊娠终止(即使是剧烈呕吐症状最重时)， 症状立即消失。因而目前公认妊娠剧吐与血中 HCG 水平增高关系密切。但症状 的严重程度个体差异很大，且不一定与 HCG 含量成正比。Goodwin 等(1994)报 道有妊娠剧吐者血浆总的 HCG 和 β-HCG 亚单位的浓度显著高于无呕吐症状的对 照组。如今 HCG 的血浆浓度太高或上升太快已被公认是妊娠剧吐发病的一个主 要因素。妊娠滋养细胞疾病和双胎妊娠时并发妊娠剧吐者较多见，这一事实也 与该学说相符。 2.甲状腺功能亢进症或甲状腺刺激 妊娠剧吐妇女伴发“亚临床甲状腺功 能亢进症” 或“生化甲亢”(甲状腺功能的生化指标升高)已有众多文献记载。 Leunen 等报道他们住院的妊娠剧吐病人中 23%孕妇表现甲状腺兴奋，这种甲状 腺功能亢进症(甲亢)不同于一般甲亢。其一，病人没有经典的甲亢症状与体 征，只是甲状腺功能的生化指标升高(故人们称之为“生化甲亢”)。其二是没 有甲状腺抗体，不同于自身免疫性甲亢。 Hershman 等(1999)认为 HCG 有刺激甲状腺活性的作用。在早期妊娠，HCG 水平高时就影响甲状腺功能，在妊娠剧吐或滋养细胞肿瘤时，过高的 HCG 分泌 可以引起甲亢，一般只是甲状腺功能试验异常而罕见有临床表现者。Nader 等(1996)报道一妇女连续 3 次单胎妊娠都发生妊娠剧吐，其中 2 次妊娠过程中检 查(生化指标)发现暂时性甲亢，提示了 HCG 可诱发甲亢。他们认为可能是滋养 细胞合成 HCG 而使甲状腺腺体增生，或者是 HCG 能在母体中改变某些组织性 能，使之产生能极大地促使甲状腺增生活性的分子。Tareen 等(1995)的研究也 显示妊娠剧吐妇女血浆甲状腺素(T )水平显著升高而 TSH 水平显著降低，相关 分析提示 T 与 HCG 在妊娠剧吐组中呈正相关，而促甲状腺素(TSH)与 HCG 呈负 相关。Leylek 等(1999)除报道与 Tareen 相同的结果外，还进一步报道了病例组 的免疫参数中血清 IgG、IgM、补体 C3、补体 C4 和血中淋巴细胞计数显著高于 对照组，而妊娠剧吐伴甲亢组其 β-HCG、IgG 和 IgM 较无甲亢的妊娠剧吐组显 著较高。这个结果提示妊娠剧吐(伴有或无甲亢)时的 β-HCG 的活性作用及甲状 腺的兴奋可能有机体免疫机制的参与。 Panesar 等(2001)则提出异议，他们认为很可能 HCG 不独立地参加妊娠剧 吐的病因学，而可能是通过它刺激(兴奋)甲状腺的能力间接地参与妊娠剧吐的 发生。3.心身因素 心身因素(psychosomatic factors)或称心理因素，一直被认 为是妊娠剧吐的发病因素之一。临床上观察到有些神经系统功能不稳定、精神 紧张的孕妇，妊娠剧吐多见，说明本病可能与大脑皮质和皮质下中枢功能失 调，致使下丘脑自主神经功能紊乱有关。Hasler(1999)研究了五羟色胺(5-HT) 受体生理与妊娠呕吐的关系，结果证明 5-HT 受体分布在中枢神经系统和内脏， 并且参与妊娠剧吐的发病。他的研究发现，在 5-HT 受体亚型中，5-HT 激动药 在胃软瘫和胃功能性消化不良的恶心、呕吐病人呈现前激酶的性质，相反地 5- HT 拮抗药在实验模型上有抗呕吐活性。Leeners 等(2000)的一个研究表明心身 因素确与妊娠剧吐有关。不仅与它的发病有关，而且与症状程度和症状持续时 间有关，他们的研究也表明，当将心身因素作为妊娠剧吐的一个原因放入治疗 考虑时，治疗结果较孤立的肉体治疗效果更好。 4.幽门螺杆菌与妊娠剧吐的关系 近年来的研究发现幽门螺杆菌与妊娠剧 吐的关系密切。1998 年 Yoinis 等报道 2 例孕早期妊娠剧吐病人因不相关的原 因口服红霉素，结果意外地发现妊娠剧吐很快得以改善，所有症状全部消失， 而这两位孕妇幽门螺杆菌血清学试验均阳性，这与当时已有的幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)与妊娠剧吐相关的报道相符。后来的许多研究都证 明幽门螺杆菌感染是妊娠剧吐的重要原因之一。 Hayakawa 等(2000)通过对 34 例妊娠剧吐患者与 29 例对照组的血浆 Hp 抗 体试验相比较，病例组 H.pylori IgG 抗体阳性率是 47.5%，而对照组是 20.6%，P＜0.0005；PCR 揭示 H.pylori 基因组阳性率 61.8%，而对照组为 27.6%，P＜0.000001，更进一步证实幽门螺杆菌慢性感染是妊娠剧吐的重要病 原因素。除以上发病有关因素外，有几个关于性别因素的报道，称发现孕早期妊娠 剧吐无论住院与否，新生儿女婴的比例较高，是否性别的不同与妊娠剧吐的发 生有某种关系尚不清楚。概括地说，妊娠剧吐病因虽至今尚不十分清楚，但近 十年来的研究结果使人们相信，妊娠剧吐是一种多因素疾病，妊娠引起的激素 改变合并同时存在的胃肠动力失调是主要因素，幽门螺杆菌感染是妊娠剧吐的 一个诱发因素。如 Simpsondeng 等(2001)所说的，妊娠剧吐的发病是生物学 的、精神心理学的和社会经济学的复合因素所引起的。【临床表现】 1.恶心、呕吐 停经 6 周左右出现恶心、流涎和呕吐，并随妊娠逐渐加 重，至停经 8 周左右发展为频繁呕吐，不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样分 泌物。2.水、电解质紊乱 严重呕吐和长期饥饿导致脱水、电解质紊乱，使氢、 钠、钾离子大量丢失，出现低钾血症。患者消瘦明显，极度疲乏，口唇干裂， 皮肤干燥，眼球凹陷，尿量减少。营养摄入不足使体重下降。 3.酸、碱平衡失调 饥饿情况下机体动用脂肪组织供给能量，使脂肪代谢 的中间产物-酮体聚积，引起代谢性酸中毒。【并发症】 1.严重呕吐致食管破裂，食管与胃交界处黏膜裂伤出血(Mamory-Weiss 综 合征)。常在剧烈呕吐后发生，大多数认为呕吐引起反射性幽门括约肌收缩与胃 窦剧烈收缩，加上膈和腹肌收缩，胃内容物即以很大的冲击力和高压作用于胃 贲门区及食管交界处。与此同时，由于食管处于痉挛收缩状态，其远端可出现 局限性的膨胀。当胃内压达到 13～20kPa 时，可引起黏膜撕裂。由于黏膜不能 像肌层一样扩张，从而造成胃食管交界处的黏膜撕裂。除上述力学原因外，局部胃黏膜病变也是发病的主要内因。各种原因所致的胃炎，造成胃黏膜脆化， 抵抗力减弱，易引起贲门黏膜裂伤。出现腹痛，多数在呕吐时或呕吐后发生严 重上腹部剧痛，位置较固定，镇痛药不能缓解深吸气或吞咽时加剧；呕血量多 少主要取决于黏膜裂伤的大小及波及血管之大小，并可出现黑粪，严重者可致 失血性休克，甚至死亡。 2.妊娠剧吐常并发暂时性甲状腺功能亢进，病情严重时可产生危及生命的 并发症。3.维生素 B 严重缺乏而诱发妊娠期 Wernick’s 脑病，导致中脑和大脑导 水管周围灰质出现点状出血，细胞坏死和胶质增生。小脑、丘脑背核、下丘脑 和乳头体点状出血和坏死。约 10%的恶性呕吐患者并发该病，主要特征为眼肌 麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状，临床表现为眼球震颤、视力障碍、步 态和站立姿势受影响，个别发生木僵或昏迷。该病患者经治疗后死亡率为 10%，未治疗者死亡率高达 50%，常死于肺水肿及呼吸肌麻痹。 4.其他 视网膜出血，肝、肾功能损害等。 5.对胎儿则可导致胎儿生长受限，甚至胎儿宫内死亡。【实验室检查】 1.尿液检查 患者尿比重增加，尿酮体阳性，肾功能受损时尿中可出现蛋 白和管型。 2.血液检查 血液浓缩，红细胞计数增多，血细胞比容上升，血红蛋白值 增高；血酮体可为阳性，二氧化碳结合力降低；肝、肾功能受损时血胆红素、 转氨酶、肌酐和尿素氮升高。【其他辅助检查】 1.眼底检查 严重者出现视网膜出血。 2.心电图检查 低钾血症可引起心律变化及心肌损害，表现为心电图异 常。【诊断】1.根据停经以及停经 40 天左右开始的恶心、呕吐及呕吐程度逐渐加重等病 史和妇科检查存在早期妊娠的体征，以及尿 HCG 升高和诊断性超声所示妊娠图 像，本病诊断并不困难。但首先须确定是否妊娠。2.然而必须记住，妊娠剧吐是个排除性诊断。在诊断本病的时候，除了要 抓住延长而严重的恶心、呕吐、脱水、酮症及体重下降等特征外，还应当注意 与其他疾病鉴别。 3.在妊娠剧吐的病人中，还应当通过认真的检查和辅助检查区分出滋养细 胞疾病和多胎妊娠。这点做起来实际并不困难，B 型超声检查特别有用。 4.要明确是否有消化道慢性幽门螺杆菌感染，可通过血浆 H.pylori 抗体检 测，“呼气试验”或 PCR 法检测 H.pylori 基因组测定达到之。 5.Asakura 等(2000)提出测定反相 T (rT )血浆水平作为估量妊娠剧吐严重 程度的一个指标。与体重减轻相关的生化指标[游离 T 、游离 T 和不饱和脂肪 酸(NEFA)]中，以往 NEFA 由于其与脂肪溶解的速度相关而被取来作为妊娠剧吐 严重程度的指标。而 Asakura 等研究发现只有 rT 与体重减轻和脂肪溶解速度 两者都直接相关，故提出以测定 rT 血浆水平来估价妊娠剧吐严重程度。【鉴别诊断】 1.急性胃肠炎 也可引起恶心、呕吐，甚至脱水，但本病与妊娠无关，多 有饮食不洁史。除恶心、呕吐外，伴有上腹部或全腹部阵痛及腹泻，粪便检查 有白细胞及脓细胞，抗感染治疗后症状可迅速消失。 2.急性病毒性肝炎 严重妊娠剧吐可出现黄疸，肝功能损害，但一般血清 转氨酶升高不超出正常值上限的 4 倍。急性病毒性肝炎则与妊娠无关，常有肝 炎接触史，呕吐不严重，常伴有肝区疼痛，虽食欲不振，但多可进食。肝功能 检查谷丙转氨酶明显升高，胆红素升高，乙肝表面抗原阳性。 3.神经官能性呕吐 本病与进食及精神因素有关，与妊娠无关。呕吐多在 进食后立即发生，呕吐声响，吐出物少，主要为水分，呕吐后又可再进食。 4.偏头痛 本病多发生于青春期，以阵发性半侧头痛为主，伴恶心、呕 吐。妊娠可诱发本病，麦角制剂治疗可使症状迅速缓解。 5.溃疡病 本病部分患者可有恶心、呕吐，与妊娠无关。常伴上腹部疼 痛、嗳气、反酸，胃溃疡常于饭后 30min～2h 发作腹痛，十二指肠痛则在空腹 或夜间发生。 6.胆囊炎 本病与妊娠无关，多在进食油腻食物后发生恶心、呕吐，伴右 上腹部持续性或阵发性绞痛，常向右肩放射，可伴寒战、发热、黄疸。腹部体检可扪及肿大的胆囊，Murphy 征阳性。B 超检查胆囊增大，有压痛，囊壁毛 糙。7.胆道蛔虫症 本病与妊娠无关，除恶心、呕吐外，伴上腹部剑突下右下 方阵发性或持续性绞痛，疼痛多剧烈，可向肩背部放射。粪便检查有虫卵。B 超检查胆道内有平行光带的蛔虫体。 8.妊娠良性颅内压增高症 本病极少见，多发生在妊娠 1～4 个月。病因不 明，常引起头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视等，偶有耳鸣。体检可见双侧 视盘水肿，部分可有展神经麻痹，脑脊液压力增高，多超过 2.45kPa(250mmH O)，细胞成分正常，脑室造影无异常发现。 9.消化道恶性肿瘤 如胃癌、肠癌及胰腺癌等，本病与妊娠无关。早期可 以无症状，部分患者出现恶心、呕吐，常伴不规律的腹痛、消瘦、大便带血或 黏液。胃镜检查、X 线钡餐全消化道检查、钡灌肠检查、CT 检查等可协助诊 断。【治疗】治疗原则为住院休息，适当禁食，记出入量，纠正脱水、酸中毒及电解质 紊乱，补充营养，防治并发症。 1.补液治疗 每天应静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水、平衡液 共 3000ml 左右，加入维生素 B 100mg、维生素 C 2～3g，维持每天尿量 ≥1000ml 并给予维生素 B 肌内注射。为更好地利用输入的葡萄糖，可适当加用 胰岛素。恶性呕吐者可给予胃肠外营养。 补液量应根据脱水的严重程度给予： (1)轻度脱水者：稍感口渴，皮肤弹性略差，尿量正常，体液丢失占体重的 2%～3%，补液量约 30ml/(kg·d)。 (2)中度脱水者：口渴明显，皮肤弹性差，尿量减少，体液丢失占体重的 4%～8%，补液量约 60ml/(kg·d)。 (3)重度脱水者：患者可神志不清，嗜睡，昏迷，血压下降，尿量极少甚至 无尿，体液丢失占体重 10%～13%以上，补液量约 80ml/(kg·d)。 失水纠正良好者，24h 尿量不少于 600ml，尿比重不低于 1.018。2.止吐镇静治疗 可用氯丙嗪注射液，每天 25mg，用 1～2 天。也可应用 甲氧氯普胺等药物。开始时予静脉或直肠给药，症状缓解后应改为口服给药。 生姜也可减轻或消除症状且无副作用。 3.纠正电解质紊乱 缺钠者适当补钠。补液同时应补钾，一般每天剂量 3～4g，严重低钾血症时予补钾 6～8g，须注意观察尿量多少，监测血清钾和心 电图变化，随时调整剂量。 补钠量(mmol/L)＝体重(kg)×0.6×(140－测定的血钠浓度 mmol/L) 补钾量(mmol/L)＝体重(kg)×0.4×(正常血清钾－测定的血清钾) 4.纠正代谢性酸中毒 应根据血二氧化碳值，适当补充碳酸氢钠或乳酸钠 溶液，常用量为 125～250ml。严重病例应按下列公式补碱，一般初次剂量为需 补总量的 1/3，待复查二氧化碳结合力后再决定是否应继续补充。 需补 5%碳酸氢钠(ml)＝(23－实测二氧化碳结合力值 mmol/L)×体重 (kg)×0.5 需补 1/6 乳酸钠(ml)=(23－实测二氧化碳结合力值 mmol/L)×体重 (kg)×1.8 5.心理支持治疗 医务人员及患者家庭应给予患者心理支持。患者周围环 境应避免有异味刺激，避免让患者进食不想吃的食物，否则会激发呕吐。经上 述治疗 2～3 天后，患者病情多迅速好转，呕吐停止，想进食，尿量增加，尿酮 体转阴性，此时可鼓励患者进食少量流质，少食多餐，随病情好转而逐渐增加 进食量。如每天饮水量和食量不足时，仍应适当补充液体。少数患者出院后症 状复发，则须再次入院。 6.终止妊娠指征 体温持续高于 38℃；卧床休息时心率＞120 次/min；持 续黄疸或蛋白尿；出现多发性神经炎及神经性体征；有颅内或眼底出血经治疗 不好转者；出现 Wernick’s 脑病。【预后】1.虽然有专家学者认为妊娠剧吐可能会导致宫内发育迟缓(IUGR)，但迄今 为止的绝大多数研究的结论是，妊娠剧吐者其胎儿发生 IUGR 的机会并不增加， 他们的围生结果与无妊娠剧吐者没有统计学差别。Eliakim 等检索 1996～2000 年英文文献所得出的结论中，也认为妊娠剧吐不影响围生结果。2.妊娠剧吐是妊娠期恶心、呕吐发展到严重程度的那一小部分病人，这是 个严重疾病，如果处理不当或者不予治疗，甚至可以死亡。 3.妊娠剧吐经过住院治疗，包括静脉输液、电解质补充，维生素和止吐药 等治疗后，绝大多数病人病情很快改善并随着妊娠进展而自然消退，且无长期 后遗症。【预防】预防妊娠呕吐的发生，应从以下几方面着手。 1.对妊娠及妊娠后的早孕反应有正确的认识。妊娠是一个正常的生理过 程，在妊娠早期出现的轻微恶心呕吐属于正常反应，不久即可消失，不应有过 重的思想负担，保持情志的安定与舒畅。 2.减少诱发因素，如烟、酒、厨房油烟的刺激，居室尽量布置得清洁、安 静、舒适。避免油漆、涂料、杀虫剂等化学品的异味。呕吐后应立即清除呕吐 物，以避免恶性刺激，并用温开水漱口，保持口腔清洁。 3.注意饮食卫生，饮食除注意营养及易消化之外，还应避免进食不洁、腐 败、过期的食物，以免损伤肠胃。 4.保持大便的通畅。妊娠后容易出现大便秘结，应多饮水，或用凉开水冲 调蜂蜜，还可以多食新鲜的蔬菜、水果，如橘子、香蕉、西瓜、生梨、甘蔗 等。2020年04月03日1900
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 大家好，我是文科一名妇产科医生没有早孕反应，是否意味着胚胎质量不好，吓死我了，早孕反应，到底什么东西。 那是怀孕之后，由于体内激素的变化，加上精神状态的改变出现了一系列的症状，最经典的包括恶心，呕吐，厌油，疲倦，嗜睡，乳腺胀痛等。 但是有25%左右的女性整个孕期不会出现恶心呕吐，所以我们说没有恶心，呕吐等反应就说你胚胎质量不好，是不对的，当然就算你有恶心，呕吐，不代表你胚胎质量就好。 有可能你真的是想吐尔，比如说胃肠炎消化系统疾病等等。 真正判断胚胎质量好不好，最直接的指标就是做B超，通常我们建议大家月经推迟两到四周小便阳性了，就可以去做B超，其他的指标都不是必须的。 更多妇产科知识，欢迎关注，恩哥聊健康，谢谢大家。2020年04月02日1453
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陈宇扬医师 邵逸夫医院 妇科 经常有朋友会有这样的疑问，我这个月月经没有来，会不会怀孕了？我测了尿妊娠试纸是阴性的，是不是说明我没有怀孕？我的HCG水平是这个结果，和我的孕周相符吗，会不会是宫外孕？医生说根据B超我的孕周需要调整，这又是怎么一回事？今天我们就来聊一聊这个话题。知道了这些，你也可以算一个二手的妇产科医生了。不想知道原理的朋友可以直接跳到最后看结论就好。首先要明确几个概念。第一，所谓的孕周是根据末次月经（即最近一次月经的第1天）来计算的，举个例子，如果你怀孕了，而末次月经是2020年2月1日，今天是2020年3月22日，那么你的孕周就是从2月1日到3月22日，也就是刚好50天。第二，排卵日期。排卵一般发生在月经的第（14+X）天，X=（你的月经周期-28）天，比如你平时是30天来一次月经，那么X=30-28=2，末次月经是2020年2月1日，那么排卵日期就是2月1日往后数（14+2）天，也就是2020年2月17日，如果你的月经周期是28天，那么X=0，排卵日期直接末次月经往后推14天就好。排卵日期和避孕以及试孕也有关系，这里可以拿个小本本记下来，以后有机会会再详细讲一讲，这里知道这些就够了。当然这个排卵日期是建立在月经周期准确的基础上的，有些朋友本来月经就不准，这招就不太灵了，就算是月经周期准的朋友保不齐突然这次月经不太规则导致排卵日期有误差，所以这个日期只能做一个参考。第三，受精日期。一般受精发生在排卵后12小时内。如果排卵后超过24h还没有受精，卵子就会被吸收。小蝌蝌们活得时间更久一些，一般2-3天。所以受精日一般就是排卵日，撑死就是排卵日后一天，而且大部分受精发生在同房后2-3天内，不会超过同房后1周。说了这么多，上面几个日期到底有什么用。我们一个一个来看。这个月月经没有来，如何确定是否怀孕了？怀孕的早期指标就是查血液或尿液中的HCG水平。一般这种情况可以自己买一个早早孕试纸检测一下尿HCG，根据说明书操作就好，十分简单，两条杠就是阳性，说明怀孕了，一条杠就是阴性。有些朋友比较着急，等不到月经就想检测自己是否怀孕，那么这个检查最早可以什么时候测呢？一般受精后第7天血液中可以检出HCG，尿HCG更晚一些，一般要10天左右，还是上面这个例子，如果最后一次月经是2020年2月1日，月经周期是28天，那么排卵日期推测是2月15日，可以近似看成是受精日期，最早2月22日去抽血可以查出HCG阳性，2月25日应该能在尿中测出阳性结果。那平时月经不准怎么办呢？月经不准的朋友可以直接按同房时间来算，最早同房后10天（最早同房当天受精）可以在尿中检验出HCG。尿妊娠试验是阴性的，是否说明没有怀孕？这个还真不一定。刚才说了最早可以在受精后10天尿液中查出HCG，并不代表一定能查出来，而且有些朋友可能刚好这一次月经不规则，排卵日有误差从而造成受精日有误差。那么应该怎么办。如果没等月经来就早早去测的朋友，鱼汤的办法是先等月经，如果月经没有来，隔1个星期左右复查。刚才说了，就算这个月没有规律排卵，排卵日有误差，那么受精时间也不会超过最后一次同房后1周，我们保守一点就按同房后1周是受精日计算，再过10天尿HCG也可以查出来了。所以如果超过最后一次同房后17天复查尿妊娠试验（或超过最后一次同房后14天查血HCG）还是阴性的基本就排除妊娠了。我的HCG水平是这个结果，和我的孕周相符吗，会不会是宫外孕？一般怀孕30天左右的HCG水平是100-200，后面是隔天翻倍。还是上面的例子，如果末次月经是2月1日，那么3月2日HCG就应该有100-200，然后3月4日应该是200-400，3月6日是400-800，依次类推，如果HCG水平偏低但翻倍良好的，那可能是这个月延后排卵了，如果HCG水平低，翻倍也不好的那就要当心了，有可能是难免流产，也有可能是宫外孕。有些朋友不记得自己的最后一次月经，那么也可以从HCG水平反推回去，比如你3月2日的HCG是100-200，那么反推末次月经就是2月1日左右。医生说根据B超我的孕周需要调整，这又是怎么一回事？刚才说了根据HCG来推测孕周，这个其实是一个非常粗糙的方法，只能是毛估估。用B超来测算孕周相对来说更加准确。那为什么不直接用B超呢？因为太早的时候B超根本做不出来阿。那么怎么根据B超推算孕周呢？35天时B超能在宫腔内见到孕囊，42天时可以看到胚芽和原始心管搏动，也就是说如果看到胚芽和心管搏动了，那就说明至少有6周了。这里B超一般会测量胚芽的长度（cm），用这个长度+6.5就是估计的孕周了。比如胚芽长度是0.5cm，那么孕周=0.5+6.5=7周。用孕11-13周左右B超测量的头臀长来估算孕周更加准确，方法也是一样，用头臀长+6.5就是孕周周数了。是不是很简单呢。拿B超估算的结果和末次月经计算的结果做比较就知道是不是吻合了。依旧是末次月经2月1日的例子，如果3月2日去做B超（孕50天），胎芽长0.5cm左右是基本吻合的（6.5+0.5）*7=49，如果胚芽只有0.2cm，那就是（6.5+0.2）*7=47天，实际偏小了3天左右。注意，上面说的计算方法包括B超都不是100%精确的，千万不要钻牛角尖，1天都要算得清清楚楚，因为我们只要模糊的正确就可以了，算的精确实在没有意义。就像去菜场买菜，你说给我来8.888斤猪肉，老板肯定懒得搭理你。一般计算出来的孕周和末次月经推算的孕周相差在1周以内我们都不用去调整。总结：1.月经如果没有按时来可以自己买一个早早孕试纸检测一下尿HCG，两条杠就是阳性，说明怀孕了，一条杠就是阴性。2.如果等不到月经就想检测自己是否怀孕，那么一般受精后第7天血液中可以检出HCG，尿HCG更晚一些，一般要10天左右，受精日起可以按排卵日期计算，月经不准的朋友可以直接按同房时间来算，最早同房后10天（最早同房当天受精）可以在尿中检验出HCG。3.尿妊娠试验是阴性的不一定没有怀孕。可以先等月经，如果月经没有来，隔1个星期左右复查。如果超过最后一次同房后17天复查尿妊娠试验（或超过最后一次同房后14天查血HCG）还是阴性的基本就排除妊娠了。4.一般怀孕30天左右的HCG水平是100-200，后面是隔天翻倍。如果HCG水平偏低但翻倍良好的，那可能是这个月延后排卵了，如果HCG水平低，翻倍也不好的那就要当心了，有可能是难免流产，也有可能是宫外孕。5.如何根据B超推算孕周：35天时B超能在宫腔内见到孕囊，42天时可以看到胚芽和原始心管搏动，胚芽的长度（cm）+6.5就是估计的孕周了。拿B超估算的结果和末次月经计算的结果做比较就知道是不是吻合了。2020年03月22日1937
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 - 1 -目前疫情形势下，许多医院仍没有恢复正常的门诊接诊，医院的急诊对于接诊病人尤其是有发热情况患者的流程严格，医院人群聚集地也是属于传染病传播机会较大的场所。女性朋友们这段时间在家发生不适，到底要不要去医院就诊，要不要去急诊就诊，自己会是发生了那些疾病，在家如何观察病情和帮助自己恢复。我们整理了女性最常见的病症和建议的处理方案，希望能给大家一些有用的建议，帮助大避免不必要的恐慌焦虑，减少不必要的门急诊就诊，但又不盲目在家拖延延误严重病情的诊断治疗。前面我们分享了育龄期及绝经后女性的常见不适的自我评估及就诊建议，如阴道出血、下腹痛、外阴瘙痒等。未来几天，我们将关注妊娠期的几种常见症状，如阴道出血和腹痛。今天，我们就和大家分享中晚孕期出现阴道出血，如何在家进行初步自我评估。- 2 -原则上妊娠的中晚期出血，如果出血量少，呈间歇样，不伴腹痛、胎动胎心监测正常，可以近期门诊就诊，但如果出血量多、或呈持续出血不缓解，伴有程度不同的腹痛，或胎动胎心异常，建议尽快去急诊评估孕妇及胎儿状况。中期妊娠(13-27+6周)和晚期妊娠(28周至分娩)较少发生阴道出血。在这些时间段出血的主要原因是：●见红，与流产（妊娠28周前）和临产(妊娠28周后)有关●宫颈机能不全●自然流产(根据国内的定义，自然流产发生在妊娠28周前)●前置胎盘●胎盘早剥●子宫破裂(罕见)●前置血管(罕见)●其他病因包括：宫颈、阴道或子宫病变(如息肉、炎症/感染)。妊娠中期（13-27+6周）评估的第一步是确定出血的程度以及出血是否伴随疼痛。只存在少量、间歇性、无痛性出血提示见红来自于宫颈机能不全、小面积边缘性胎盘分离或宫颈/阴道病变(如息肉、感染、癌症)。出血量较大(特别是伴有疼痛时)更符合即将发生流产或较大面积胎盘分离(即早剥)的表现。如上所述，如果之前可检测到的胎心搏动消失应怀疑胎儿是否存活，但通过多普勒不能检测到胎心可能受到检测方法的影响，应通过超声检查确诊。如果阴道检查直接观察到宫颈扩张或胎膜，在有宫缩的情况下，可能足以诊断为即将流产，而在无宫缩的情况下，可能诊断为宫颈机能不全。经阴道超声检查同样是评估中期妊娠出血的重要手段。主要目标是：确定胎盘是否覆盖子宫颈口(前置胎盘)、是否存在蜕膜出血导致胎盘剥离(即胎盘早剥)的证据，以及宫颈是否存在提示宫颈机能不全的征象(宫颈长度缩短、宫颈内口扩张、胎膜脱出)。妊娠晚期（28周至分娩）与妊娠前半期出血不同，对于妊娠后半期出血的女性，主要需要除外临产、前置胎盘、胎盘早剥。◆临产 -伴有阵发性腹痛，及少量阴道出血，如果阴道出血量多，需要先除外胎盘问题。◆前置胎盘 -对于任何在妊娠晚期阴道出血的女性，都应怀疑前置胎盘。通常认为不存在腹痛和宫缩是区分前置胎盘和胎盘早剥的临床特征，胎盘早剥是此阶段阴道出血的另一个主要原因。然而，某些前置胎盘女性除出血外还有宫缩；因此必须通过超声检查确定前置胎盘的诊断。◆胎盘早剥 -胎盘早剥是指在胎儿娩出前，正常着床的胎盘过早发生剥离。最常见的危险因素包括：既往胎盘早剥、创伤、吸烟、使用可卡因、高血压和足月前胎膜早破。临床上，胎盘早剥通常表现为阴道出血(80%)、子宫压痛(70%)和子宫收缩(35%)，伴或不伴胎儿宫内状态不良。◆子宫破裂 -子宫破裂是阴道出血的罕见原因。对于子宫出血的女性，既往有剖宫产或经子宫肌层手术，需要考虑到子宫破裂的可能。子宫破裂常发生于临产过程中，或由腹部创伤所致，但在罕见情况下并无明显的促发因素。◆前置血管 -前置血管是指胎儿血管位于覆盖宫颈内口的胎膜上，是罕见的情况。前置血管破裂是产科急症，可能导致胎儿死亡。◆其他原因 ：宫颈、阴道或子宫病变(如息肉、炎症/感染)— 一般出血量不多，没有合并宫内感染时，不伴有腹痛，阴道检查可以明确。◆预后 -中期和晚期妊娠出血也可能导致不良妊娠结局，主要是早产。不良结局的风险似乎取决于出血的程度(出血越多结局越差)和原因(非前置原因导致的出血结局更差)。妊娠后半期不明原因的产前出血，早产的风险增加至2-3倍。- 3 -因为妊娠期出血可能涉及到母子平安，并不鼓励大家一味进行自我诊疗而不去医院就诊，更希望大家看过今天的文章能对相关的医学知识有基本的了解，有利于更通畅地和医生进行沟通和理解有可能接受的诊疗建议。对于上述没有建议去急诊就诊的情况（请查阅育龄期阴道出血就诊建议），大家可以先选择网上问诊、开药等方式。线上初步问诊是可以的，但最终还是需要线下全面评估。这时推荐大家如下流程：1.线上问诊，咨询大夫需要做什么最基本的检查；2.就近当地正规医院完成这些检查项目及查体。疫情当下，希望我们的文章能帮助您更好判断就医的情况和时机。希望大家平稳平安度过这段特殊时期。2020年02月28日1522
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 目前疫情形势下，许多医院仍没有恢复正常的门诊接诊，医院的急诊对于接诊病人尤其是有发热情况患者的流程严格，医院人群聚集地也是属于传染病传播机会较大的场所。女性朋友们这段时间在家发生不适，到底要不要去医院就诊，要不要去急诊就诊，自己会是发生了那些疾病，在家如何观察病情和帮助自己恢复。我们整理了女性最常见的病症和建议的处理方案，希望能给大家一些有用的建议，帮助大避免不必要的恐慌焦虑，减少不必要的门急诊就诊，但又不盲目在家拖延延误严重病情的诊断治疗。前面我们分享了育龄期及绝经后女性的常见不适的自我评估及就诊建议，如阴道出血、下腹痛、外阴瘙痒等。未来几天，我们将关注妊娠期的几种常见症状，如阴道出血和腹痛。今天，我们就和大家分享早孕期出现阴道出血，如何在家进行初步自我评估。阴道出血在妊娠各阶段均是常见现象。出血几乎均来自母体而不是胎儿。我们了解一下医生是怎样根据孕龄和出血特征(量的多少、有无疼痛、呈间歇性还是持续性)做出最初步的临床诊断。近期将和大家分享妊娠期每个阶段女性阴道出血的病因和评估。今天我们先看看早孕期出血。早期妊娠出血◆概述 -早期妊娠(0-12周)阴道出血较常见，发生于20%-40%的妊娠女性。出血时，血量可多可少、可呈间歇性或持续性、可以没有下腹痛也可有下腹痛。在早期妊娠中，4个主要阴道出血来源是：●异位妊娠●自然流产(先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产)●妊娠期胚胎着床●宫颈、阴道或子宫病变(如息肉、炎症/感染、肿瘤等)自然流产相关性出血是早期妊娠出血最常见的原因(自然流产率是15%-20%)。异位妊娠要少见得多(异位妊娠的发生率为2%)，却是早期妊娠出血最严重的病因，因为宫外孕破裂是一种危及生命的并发症；因此对于所有妊娠女性都必须排除该诊断。早期妊娠子宫出血的确切病因经常很难确定，基本评估的目的是尽可能做出确定性诊断，并在其余不能确诊的病例中排除严重病变（流程图 1）。因为异位妊娠可危及生命，排除异位妊娠尤其重要。因此，评估的第一步是确定患者是超声检查。如果之前证实妊娠在子宫内的位置正常，可立即缩小鉴别诊断的范围。如果诊断存疑，应考虑让有经验的超声医生再次为患者进行超声检查。◆病史 -应确定出血的程度：是排出血凝块还是血液渗透了衣物？感觉头晕目眩吗？有严重的盆腔疼痛或痉挛吗？有排出组织吗？如果对这些问题的回答为“是”，那么诊断为异位妊娠和自然流产的可能性，比诊断为着床出血或宫颈阴道病变(如息肉、子宫颈炎、癌症)的可能性大得多。另一方面，如果仅存在少量、间歇性、无痛性出血，虽然暂时没有危及生命的情况，但并不能排除未来可能出现危及生命的潜在疾病，如异位妊娠。此外，回忆一下之前有什么病史。异位妊娠既往史或异位妊娠的危险因素(如盆腔炎性疾病史、存在宫内节育器、附件手术史)可增加异位妊娠的可能性。如果患者有2次或更多次连续性自然流产史，或存在自然流产相关的问题(如父母染色体易位、母亲抗磷脂综合征、子宫畸形)，则提示出血可能与即将发生的自然流产有关。辅助生殖技术（试管婴儿）受孕，可增加宫内、宫外同时妊娠的风险。到医院后，最有帮助的检查是：◆经阴道超声 -经阴道超声检查是早期妊娠出血评估的基础。它对妊娠试验呈阳性，但之前没有通过影像学检查确诊宫内妊娠的出血患者最有用。对于这些女性，进行超声检查是为了确定是宫内还是宫外(异位)妊娠，如果是宫内妊娠，确定是活胎(存在胎儿心脏活动)或不是活胎。如果自末次月经第1日起已过去5.5-6周以上，宫内没有孕囊，高度提示异位妊娠，认识到这一点很重要。然而，在更早的孕周时，可能存在宫内妊娠，但通过超声还不能识别出。在这些情况下，超声检查发现和hCG水平有关。使用超声检查和hCG对宫内与宫外妊娠、宫内妊娠活胎与非活胎进行鉴别诊断。对于之前超声检查已确定存在宫内单活胎妊娠的出血患者，如果通过手持式多普勒装置可检测到胎心运动，没必要再进行其他检查以确定胎儿是否存活。◆HCG检查 -一旦已通过超声确定存在宫内妊娠，对hCG的浓度进行监测没有作用。在妊娠的最初6周内，如果超声不能确诊(即不能确定妊娠部位及胚胎是否存活)，连续测量hCG是有帮助的。在这种情况下：●β-hCG浓度下降提示宫内妊娠停止发育或异位妊娠处于消退或自行吸收的过程中，但不能分辨是宫内妊娠还是异位妊娠。●hCG水平适当升高最符合宫内活胎妊娠(99.9%的活胎妊娠表现为48小时内hCG升高超过35%)，但21%的异位妊娠也表现为hCG水平升高。●hCG水平达到平台期或上升地非常缓慢(48小时内上升少于35%提示异位妊娠或宫内妊娠发育异常。下面我们就早孕期阴道出血的几种可能病因简单讲解一下：◆异位妊娠 -所有早期妊娠出血伴疼痛的女性都被假定存在异位妊娠，直至通过实验室和影像学检查排除该诊断。有异位妊娠史或异位妊娠其他危险因素的女性风险最高，但很多异位妊娠的女性没有危险因素。对于有经验的超声科医生，当hCG的浓度大于2000U/L时，如果经阴道超声检查未检测到宫内妊娠，强烈提示存在异位妊娠，该阈值在不同机构间稍有差异。对于经腹超声，上述hCG浓度的阈值是6000U/L。不一定能看到附件包块。如果存在血流动力学不稳定和腹部压痛，提示异位妊娠已经破裂。当hCG浓度低于2000U/L时，诊断宫内妊娠(活胎或非活胎)与宫外妊娠比较复杂，将会单独详细讨论。◆先兆流产-在宫颈口闭合且超声可见宫内妊娠(并可检测到胎心活动)的情况下，发生子宫出血可被诊断为先兆流产。用术语“先兆”来描述这些病例，是因为在早期妊娠子宫出血后，并不一定总是会发生流产，即使是当反复发生出血或大量出血后。事实上，在妊娠7-11周时，90%-96%存在胎心活动和阴道出血的妊娠并不会流产。在这些病例中，子宫出血可能是由母-胎界面的蜕膜血管破裂所致。这些分离通常不能通过超声发现，但有时表现为绒毛膜下血肿。可进行期待治疗。◆难免流产 -当流产不可避免时，宫颈会扩张，子宫出血越来越多，并出现子宫痛性痉挛/宫缩。经常可感觉到或看到妊娠组织堵塞在宫颈口；该组织通常可在短时间内排出。可能采用期待治疗，或进行药物或手术干预促使流产完成。◆完全流产 -当流产发生在妊娠12周前，通常是排出整个子宫内容物，从而导致完全流产。如果已发生完全流产，体格检查中可发现子宫较小，且宫缩良好，伴宫颈扩张或关闭、阴道出血不多，只有轻微绞痛。超声显示子宫内无妊娠物，且没有宫外妊娠。◆不全流产 -胎膜可能破裂并可能排出胎儿，但可能残留大量的胎盘组织，导致不全流产。这种情况在早期妊娠的晚期和中期妊娠的早期最常见。在检查时可发现宫颈口扩张，在宫颈处可能观察到妊娠组织，子宫小于相应孕龄预期的子宫大小，但收缩不佳。出血量不一，但可能严重到足以引起低血容量性休克。经常存在子宫痛性痉挛/宫缩。超声可见宫腔内存在组织。通常通过药物或手术排空子宫。◆稽留流产 -稽留流产(也称为延迟流产)指在妊娠第20周前胚胎或胎儿在宫内死亡并长时间滞留在宫内。患者可能注意到与早期妊娠有关的症状(如恶心、乳房压痛)已减轻，并且她们不再“感觉到怀孕”。可能出现阴道出血，宫颈通常保持关闭。超声检查发现存在宫内孕囊，但没有胚/胎心脏活动。可能采用期待治疗，或进行药物或手术干预促使流产完成。还有几种不是胚胎因素的常见出血原因：◆宫颈外翻 -宫颈外翻(宫颈内口外翻使柱状上皮暴露于阴道环境)是妊娠中常见的正常表现。暴露的柱状上皮在被碰触时易引起轻度出血，如性交、插入阴道窥器、双合诊或取宫颈标本进行细胞学检查或培养时。没有必要进行治疗。◆生理性出血或着床出血 -这是一种排除性诊断。其特点是在受精后10-14日(在应该正常出现月经但没有出现的时候)出现少量出血或点滴出血，可能与受精卵在蜕膜(即妊娠期子宫内膜)着床有关。不需要进行干预。◆此外，还有一些其他与妊娠无关的妇科疾病可能引起早孕期阴道出血，如阴道炎、创伤、肿瘤、疣、息肉、肌瘤—这些情况是通过肉眼观察诊断的，需要时可行辅助检查，如阴道分泌物检查、宫颈细胞学和/或肿块活检、超声检查等。大多数早孕期阴道出血需要治疗吗？需要卧床休息吗？早期妊娠出血和妊娠较后期出现不良结局(如流产、早产、胎膜早破、胎儿生长受限)有关。当出血量少且限于较早期妊娠(即妊娠6周之前)时，预后最好。当出血量大或延续至中期妊娠时，预后变差。然而，对于早期妊娠出血的女性，无需改变对妊娠的处理。目前尚无有效的干预措施，但发生严重不良后果的可能性较低。尤其是没有必要卧床休息，且卧床休息不会影响结局。对于上述没有建议去急诊就诊的情况（请查阅育龄期阴道出血就诊建议），大家可以先选择网上问诊、开药等方式。线上初步问诊是可以的，但最终还是需要线下全面评估。这时推荐大家如下流程：1.线上问诊，咨询大夫需要做什么最基本的检查；2.就近当地正规医院完成这些检查项目及查体。疫情当下，希望我们的文章能帮助您更好判断就医的情况和时机。希望大家平稳平安度过这段特殊时期。2020年02月28日1983
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刘佳副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 影像科 人体处在清醒而又非常安静，不受肌肉活动、精神紧张、食物及环境温度等因素影响时的状态叫做“基础状态”，基础状态下的体温，就叫做“基础体温”。 简单的说，基础体温就是，你睡着超过六小时，清晨自然醒来，还没回过神来，啥也没干的时候的体温。(那种睡眠不佳，翻来覆去的姐妹，测出来的体温就不准了哦，醒来去上了个厕所的姐妹，也不要测了哦)。 这个时候，拿出枕边的体温计，测量你的基础体温，每天一次，观察体温变化。从月经第五天开始测，正常育龄期妇女排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温会升高0.3-0.5摄氏度。而后高温持续14到16日，月经期下降。如果高温持续20天以上，恭喜你，你应该是怀孕罗。2019年12月22日1281
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