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王婷主治医师 重医附二院 心理咨询 双相障碍是自杀风险最高的精神疾病，没有之一，约30-40%的患者有过自杀企图，10-15%死于自杀。双相障碍患者容易合并冲动暴力相关问题，是无疾病人群的14-25倍，因此属于我国需要接受社区随访管理服务的重性精神疾病之一。可惜目前尚未研究清楚其病因，治疗上需要患者、家属和医生三方通力合作，一起寻找解决办法，共同面对，共同成长。 患病与否不是我们能够选择的，但我们能够选择的是如何应对疾病，比如把疾病控制在不影响生活的范围里，继续愉快的生活！ 关于疾病状态的理解凡有所相皆是虚妄 1.理性对待（轻）躁狂发作 如果说人的情绪是一片海洋，开心就是海里时不时腾起的浪花，有起有伏；那轻躁狂就是涨潮，是海平面整体的上升，而躁狂则是海啸，严重程度，不言而喻。 躁狂发作的典型表现就像“开挂”，能量条全面提升，体现在情绪上就是高兴，莫名兴高采烈；体现在思维上就是想法变多，反应变快，话多；体现在行为上就是活动多，与人接触主动积极，特别乐于助人或者维护秩序，有很多计划要实施，喜欢寻求刺激，比如超速驾驶或者一夜情；体现在生理需求上就是食欲增加，睡眠需要减少，性欲旺盛。严重的情况还可能会有认为自己有特殊能力和身份的夸大想法，或者能够听到神的旨意的幻觉体验。 轻躁狂的程度比躁狂发作要轻，持续时间长短不一，根据现行诊断标准，最短也要连续4天才有诊断意义。如果不知道什么是轻躁狂发作的表现，请观看情景喜剧《武林外传》第59集最后5分钟，佟掌柜吃了千年人参以后的状态。 2.轻躁狂跟正常开心有什么区别？ “人逢喜事精神爽”不会造成人根本的社交风格、性格特点的变化，以及持续的可被观察到的行为改变，特别是吃饭、睡眠这种生理需求。而轻躁狂的状态是心情的基础状态发生了上调，除了心情好，精力体力也有提升，睡眠需求减少了，思维联想快，所以活动也多了起来。原来内向的人变得开朗，原来开朗的人变得非常热心主动。有的人在这个过程中有很多有意义的产出，比如写了文章，出了书，工作不知疲倦，升职加薪，久违的轻松感觉，获得了“疾病红利”。 这样的愉快体验容易让人上瘾，很多患者就诊时希望医生把自己调整到“轻躁狂”那个状态，作为医生，想发自内心的说一句“臣妾做不到”啊！ 3.抑郁“火葬场”是怎样的体验？ 除了（轻）躁狂发作值得关注，双相障碍患者还会经历程度不等的抑郁发作。抑郁发作对应的就是能量条的降低，体现在心情上就是高兴不起来，没有兴趣，没有活力；体现在思维上就是脑子反应慢，注意力集中不起来，话少，自卑；体现在行为上就是不愿意活动，不愿意社交，无法完成工作；体现在生理需要上就是没有食欲，睡眠障碍、性欲下降。严重的情况会出现自杀观念和行为，也可能有妄想和幻觉。 相比于单纯抑郁发作的患者，双相患者的抑郁可能表现出更多思维和行动的抑制，或更易激惹，或有更多的自杀自伤行为，或单纯抗抑郁治疗效果不佳等特点。 4. 发作可以更多样 除了各种程度的（轻）躁狂或抑郁发作，双相还有一种比较特殊的发作形式，就是混合发作。能量水平不稳定，一会儿高一会儿低，高中有低或者低中有高。不同的发作形式相互组合形成一个“光谱”—双相障碍谱系。细心的患友可能会发现有时候季节变换或者光照强度不同也会引起发作，因此，重要的事情一会儿还要说一遍，那就是养成观察疾病变化并且记录的好习惯！ 关于疾病的治疗非常有必要，要积极，要坚持 1.治疗双相障碍的终极目标是心境“维稳”。需要使用心境稳定剂，常用的心境稳定剂有三种： 锂盐——经典中的经典：没想到吧，双相患者居然是“新能源”的~ 锂盐的治疗窗比较窄，少了不起作用，过量容易中毒。服用锂盐过程中需要注意：①盐的摄入量要稳定，过多的盐摄入会降低血锂浓度，相反，太清单的饮食容易增加血锂浓度而导致锂中毒。②定期监测血锂浓度（1-3个月，建议根据生活习惯的稳定性调整监测频率）。③监测甲状腺功能和肾功能，频率一般一年1-2次。 抗惊厥药——卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪等，常见不良反应是体重增加、手抖、脱发、月经不调等。服用过程中需要注意监测肝功能、血脂、尿酸等。女性如出现月经不调及时到妇产科就诊，对发际线担忧的朋友用药时要向医生表达相关顾虑。注意监测体重。 另外，卡马西平和丙戊酸盐会影响其他药物的代谢，服药期间需要合并其他药物的情况要及时咨询医生，避免出现药物相互作用。拉莫三嗪在服用过程中需要注意皮疹，一旦出现需要停用，调整到其他的药物。 非典型抗精神病药——喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮等等。服用期间需要注意监测体重、血脂、血糖、肝功能等。治疗双相障碍时此类药物剂量相对较小。 2.是否需要使用抗抑郁药，缺少足够的研究证据。少量小样本的研究支持有效，实际临床诊疗过程中，是否使用抗抑郁剂，需要根据病情而定，有些抗抑郁药物存在诱发躁狂发作的风险，使用过程中需要密切观察。总之， “抗郁有风险，用药需谨慎” 3.中医管用吗？目前尚无相关系统研究，遵循“白猫黑猫，抓住耗子就是好猫”的原则。只要服用的中药里没有掺和西药（血液监测或者毒物监测能明确），并且治疗能够达到降低发作频率，减轻发作程度，对人体没有严重副作用都可以尝试。 4.是否需要心理治疗：有必要，心理治疗的最终目标就是“让人情绪稳定”。这跟我们双相障碍的治疗目标是非常契合的。学习和实践更多调整情绪的方法是确保“长治久安”最重要的途径。但需要在药物维稳的基础上进行，心理治疗不能替代药物治疗。心理治疗和咨询市场比较复杂，需要慎重挑选心理咨询师。 药物治疗和心理治疗都属于专业操作，请勿随意模仿。个人因素，千差万别，不要相互借鉴，不要迷信最新，找到最适合的方案，坚持！ 5.坚持治疗，定期复诊：世界卫生组织的一项调查发现，60%以上的患者都能获得“对自己有益”的治疗。养成记录自己情绪变化的好习惯，就像高血压的病人监测血压、糖尿病的患者监测血糖一样。然后与医生建立长期稳定的“交流”，学习如何管理疾病状态，将影响降到最低。 给家属的小建议战略上藐视，战术上重视 不要太在意疾病诊断以及诊断的远期影响，排除不可控因素的干扰，把有限的精力用在过好眼前每一个活色生香的日子上。只要病情稳定，一切都有机会。 1.把握边界，及时送医。根据我国的《精神卫生法》规定，如存在伤害自身及危害他人的上述行为或风险的，监护人（伤害自身的情况）或者公安部门等（危害他人的情况）有权利强制送医。 该出手时就出手，用行动让患者感受到你的关心和责任感！虽然一时情感上难以接受，但换位思考，这是大家都会做的理性选择。如果作为家属的你判断家人需要送到医院看病，并且尝试了半天最终只能选择强硬的手段，不要自责和难过。向《欢乐颂》里的安迪学习，等患者恢复了，会理解你的。 2.督促服药。服药是维持稳定的重要部分，但坚持服药是个非常难的事情。其实，坚持什么都很难，不仅仅是服药，比如坚持减肥。认清任务的紧迫性和必要性是能够持之以恒的基础。如果感到坚持困难，就定期参加一些疾病康复团体（如北大六院康复中心的防复发团体）或者同伴支持团体。 3.克制住自己讲道理的冲动。不要讲道理，讲道理要好使就不用上医院了。我们需要持续关心，默默承受。一个理智的家属会根据第一条判断是否需要送患者到医院。如果担心强制送患者入院会影响彼此关系，可在患者病情平稳后，立即找家庭治疗师或者进行康复指导协助改善彼此关系。 人的心理能量是有限的，花一些进行疾病管理，时间长了，生活方式就会转变。剩下的能量用于愉快的生活。把用在“为什么是我”这个问题上的思考用在“我能做些什么”上。毕竟前者是无解的，不是自己能主动选择的，后者是可以自己主动选择的。通过对上面建议的坚持，希望你可以获得一个越来越有掌控感的生活。请记住，疾病面前我们并不是束手无策！祝愿广大病友康复愉快！2021年03月31日
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王姗副主任医师 西安市精神卫生中心 精神科 情绪就像天气，时好时坏。有时人们感到开心、愉快、轻松，心情像万里的晴空；有时又感到失落、沉重、压抑，心情像布满乌云的阴天。这种情绪波动都是正常的，不会影响到正常的生活和工作。 但有一个群体，他们的情绪大起大落就像过山车，体验着双面人生。高兴时，感到亢奋、精力十足，甚至不需要多少睡眠、或者认为自己无所不能，好像达到了人生巅峰；低落时，感到缺乏动力、不愿意说话、无助甚至消极厌世，就连周围的环境也都蒙上了暗淡的阴影。长时间在情绪的高低起伏中穿梭会给他们的生活和工作带来很大影响。 很多人不知道这是生病了，他们可能患上了双相情感障碍。是的，情绪也会生病，庆幸的是目前有很多方法可以治疗。 双相情感障碍有哪些临床表现？该如何治疗和康复？让我们一起观看科普漫话——双相情感障碍~ 愿我们生命的过山车都能平稳前进，用更好的情绪状态体验人生的精彩！请点击一下链接，https://mp.weixin.qq.com/s/5-ugqpXu2lFhXtg9tnR5wg2021年03月30日1028
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吴志国主任医师 上海市嘉定区中心医院 精神科 一位19岁的大男孩。约5年前就读初中时感到遭同班同学无端疏远，为此有时候觉得闷闷不乐，心情烦躁，焦虑，敏感，上述不良感受并非长时间持续存在，可以自己调节，或者离开这些让自己不爽的人际相处环境后也可以自行消失，大多数时间也能像平常一样找到开心的感觉。总的来说，最初的三年内这些不良情绪对自己的学习和生活倒也没有太大的不良影响。解析一：上述不良情绪体验虽未达到抑郁症或焦虑障碍的程度，因为持续时间和严重程度（对日常功能的不利影响）均未满足相应疾病的诊断标准。 但有很多研究发现，青少年时期（尤其青少年期后半段）的一些反复发生的、散在的、看似不起眼的心情不悦、焦虑等问题在其成年早期有可能（当然，不是绝对）发展为某种疾病状态，如抑郁症或特定类型的焦虑症。两年前随着学习压力的增高，情绪低落、焦虑烦躁明显加重，很容易发脾气（易激惹），凡事皆无兴趣。极易疲劳，自卑，自我埋怨、自我否定，人际相处更加敏感。时常觉得腿脚极为沉重，终日犯困，节假日可以连续睡眠超过12个小时。胃口大增，尤其情绪不良时大量进食垃圾食品，半年内体重就增加20几斤。反复轻生念头和自伤行为，没有自杀计划或自杀举动。导致学业不能胜任，也不能好好生活。解析二： 承接该病例青少年时期的“看似不起眼”的情绪问题，进入成年早期后出现了满足抑郁症（或称抑郁发作）的诊断标准——“疾病”来敲门了； 典型抑郁症状：情绪低落、兴趣减退、精力不济、自我评价降低； “非典型”抑郁症状（Atypical features）：睡眠增多、食欲/体重增加（这两条是最典型的“非典型”抑郁症状）,人际敏感、灌铅样麻痹（“腿脚极为沉重”）——这些非典型症状提示更要全面、仔细的搜集有关双相障碍的相关临床信息； “很容易发脾气”——易激惹，常常是青少年抑郁的核心特征，未必就是双相障碍的风险因素。上述不良状态常常持续数月（2～3个）后被以下状态所打断：反复的情绪高涨、兴奋、话多、思维和行为过于活跃，人际交往更加主动，有时言行冒失、毛躁，内心常有“自大”、“跩”的感觉，甚至有点“目中无人”，尽管不会当众表现出来。精力过于旺盛，睡眠减少，专注力明显提升，尤其在学习和自己的兴趣方向上的事情，学习效率极高（有时好的都让自己感到“出奇”）。这些状态与患者一贯的性格特征和言行方式明显不一样，但未对自己的日常功能造成显著的不利影响（除了有时会“得罪人”），最长持续两天，后多数转入另一段持续数月的低落状态，少部分时间转入情绪相对稳定的“平静”状态，而且每隔数月即发作一次。解析三： 上述状态中，轻（功能损害不显著）躁狂的症状很典型、很饱满，病程较短，最长只有两天，根据ICD-10诊断标准，不满足双相障碍--轻躁狂发作的病程标准（至少7天），但是根据DSM-5可以诊断为“短暂的轻躁狂发作”（持续2～3天就可以了）； 两相矛盾，如何临床操作？尽管上述“高涨”的状态不满足轻躁狂7天的病程标准，但是其反复发作（两年间发作近10余次）使得总体病情充分呈现了“高-低”起伏、波动、不稳定的“双相”特征，只是没有呈现出轻躁狂发作的“典型”病程，仍可以考虑诊断“双相情感障碍，未特定” “未特定双相障碍”在我国知多少？患病率与双相II型相当，详见下表：（Huang Y, et al. Lancet Psychiatry, 2019）自两年前在某医院诊断为“抑郁症”，予以艾司西酞普兰（10mg/天）治疗，疗效不佳，连续用药至今，近3个月联合度洛西汀40mg/d治疗，此后，前述兴奋和高涨的状态明显增多，1～2周即发作一次，最长也就持续2天。解析四：该诊断过程极有可能遗漏了既往轻躁狂特征的信息； 即使患者不是“双相”，按照“单相”抑郁症的规范治疗流程，其抗抑郁治疗也属于不充分的治疗，艾司西酞普兰的剂量仅仅为所推荐的最低有效治疗剂量，而且无谓的延长了无效的疗程，一般2～4周起始剂量疗效不理想时就可以考虑增加剂量了，6～8周或最长12～14周疗效仍不理想就要转换治疗方案了； SSRI类（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）联合SNRI类药物（选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）不尽合理，药理作用重叠了，更需要注意此类联合治疗有导致5-羟色胺综合征等严重不良反应的风险； 双相障碍不推荐单独使用抗抑郁剂治疗（前提是充分的心境稳定治疗），一则是很可能疗效不理想，二则是转躁风险增加，因此，该药物联合治疗方案可能与过去3个月病程/病情变得更加复杂化具有相关性——心境高低起伏、不稳定更加显著，这对后续的心境稳定治疗也带来挑战； 后续治疗方案的调整思路：首先，停用度洛西汀；其次，考虑弱化其他抗抑郁剂艾司西酞普兰的治疗，逐渐减量至停用；最后，也是最重要的，强化心境稳定剂的治疗，该案例推荐首先锂盐（碳酸锂）单药治疗。2021年01月26日4755
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王军副主任医师 杨浦区精神卫生中心 心境障碍科 双相情感障碍是心境（情感）障碍的一种类型，也称双相心境（情感）障碍，一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，它对患者的日常生活及社会功能产生不良影响。双相障碍病程中既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作。按国际及国内通行的诊断指南，躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。如何诊断“双相情感障碍”呢？与其他精神心理障碍一样，精神心理诊断主要依据询问病史，精神检查、体格检查、实验室检查及心理测试等。医生在诊断“双相障碍”前，通常要进行全面排查。临床上某些疾病,或者正在服用某药期间也会出现类似躁狂或抑郁的表现。这些情况包括:甲状腺相关疾病、神经系统疾病(如多发性硬化症、脑瘤、脑血管意外、癫痫等)、脑部感染(如艾滋病病毒感染、梅毒、病毒性脑炎等)、缺乏某些维生素(如维生素B12),大剂量使用激素,使用预防和治疗肺结核、艾滋病等疾病的药物,使用精神活性物质等。这些常见的疾病、药物或精神活性药物导致的类躁狂或抑郁发作症状已经引起大部分医生的重视，但一些未知的情况仍然需高度重视，如风靡一时的泰国减肥药的“DC减肥特效药”，后来被证实是“新型毒品”，近年我们科室曾收治的一名年轻女性患者，先后3次住院，先后被诊断为“精神分裂症”、“急性短暂性精神病”，最近的一次住院，证实其每次住院均有使用“DC”减肥药，最后确诊为“减肥药所致的心境障碍”。因此,医生在诊断“双相障碍”时询问病史及全面细致的体格检查、实验室及其他辅助检查就显得尤为重要。疑诊“双相障碍”的患者及家属在就诊时需全力配合医生,提供详细的病史，进行必要的筛查对于确诊很有帮助2020年11月04日3472
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高晓奇副主任医师 河北省荣军医院 精神科 患有精神分裂症、双相情感障碍、严重的癫痫、重度的精神发育迟滞等精神疾病的患者，在发病期或者症状尚未彻底缓解时是不能结婚的。神经症、较轻的癫痫或轻度精神发育迟滞的患者，是可以结婚的。当然，精神分裂症和双相情感障碍的患者，如果疾病痊愈或症状缓解相当长的时间，也是可以结婚。 精神病患者处于发病期，不宜生育，精神症状尚未彻底缓解，或者尚在进行维持治疗的患者也不宜生育。许多女性患者原先病情尚稳定，但是在妊娠和分娩时又复发了，精神药物对胎儿的躯体及精神发育的影响，现在还不太清楚，但是，一般主张在继续服药期间最好不要怀孕，以保证胎儿的健康。同时，还要考虑到子女的抚养，如果没有健全的精神活动和充沛的体力，难以培养理想的下一代。当然，还要考虑精神病遗传因素，必须面对，不容忽视。总之，建议精神病患者最好不要生育。2020年10月29日3365
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