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02月02日
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 【药理作用】奥氮平为多受体作用药物，特异性地阻断5－HT2A、D2以及D1和D4受体。另外还阻断M1、H1、5－HT2c、5－HT3、α1受体。它的5－HT阻断大约是多巴胺阻断作用的8倍。【适应证】1、适用于精神分裂症和其它有严重阳性症状(例如：妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑)和/或阴性症状(例如：情感淡漠、情感和社会退缩、言语贫乏)的精神病的急性期和维持治疗。2、亦可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状，对于取得初步疗效、需要继续治疗的患者，可有效维持其临床症状的缓解。3、单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。奥氮平同时具有抗抑郁作用，和氟西汀联用可治疗双相抑郁。4、适用于催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者及难治性精神分裂症。【用法用量】起始剂量：每日5～10mg。治疗剂量：5～20mg。日剂量须根据临床状况而定，超过每日10毫克的常规剂量用药，应先进行适当的临床评估。在临床因素许可的情况下，老年患者起始剂量为每日5毫克，严重肾功能损害或中度肝功能损害患者，起始剂量亦为每日5毫克，患者如有多种可减慢奥氮平代谢的因素(女性、老年、非吸烟者)，起始剂量亦应降低。 【不良反应】1、常见有嗜睡和体重增加。嗜睡和体重增加是常见的问题。嗜睡1-2周可逐渐减轻，但是奥氮平是体重增加最明显的药物，虽然不是一定会增加，但是频率较高。一定要每周监测体重，每个月监测血压血脂血糖，控制饮食，注意运动。合并应用褪黑素睡前1-2粒可以抑制一定体重增加。如仍然无效可配合降糖药二甲双呱，可以控制体重增长。除了体重的副作用，这是一个效果不错的药，无论对于分裂症、躁狂、双相抑郁，还是作为抑郁症的增效剂。很多人认为增加体重是因为里面含有激素，其实不然，部分因素是由于它的抗组胺作用引起胃部松弛进而饭量增加造成的。2、少见头晕、食欲亢进、外周水肿、直立性低血压、嗜酸性粒细胞增多、急性或迟发性锥体外系反应（包括帕金森病样症状、静坐不能、肌张力障碍）、一过性抗胆碱能作用（包括口干和便秘）。奥氮平同样可以引起突然起身的低血压晕厥，服药期间起床动作务必缓慢，要先在床边坐一会儿，再缓慢起身，对于意识不清晰、躁动的老人，务必小心突然起床引起晕倒、骨折，在患者床边应加护栏或其他障碍防止患者自己下地，夜间尤其须小心。此药物在体内代谢时间较长，老年人本身代谢缓慢需要慎服，易引起药物蓄积。3、偶见一过性ALT和AST升高，但不伴临床症状。罕见血浆催乳素升高，绝大多数患者无须停药激素水平即可恢复至正常范围，亦罕见光敏反应、肌酸磷酸激酶升高。 4、罕见血浆催乳素升高，绝大多数患者无须停药激素水平即可恢复至正常范围，亦罕见光敏反应、肌酸磷酸激酶升高。【禁忌】闭角型青光眼患者和对本药过敏者。【注意事项】下列患者应慎用：有低血压倾向的心血管和脑血管疾病患者、肝功能损害者、前列腺增生者、麻痹性肠梗阻患者、癫痫及其相关疾病患者、各种原因引起的白细胞或中性粒细胞降低者、有药物所致骨髓抑制等毒性反应史者、嗜酸粒细胞过多性疾病或骨髓疾病患者、有乳腺癌病史者、迟发性运动障碍患者及窄角性青光眼患者。【药物相互作用】1、环丙沙星、氟伏沙明等可抑制细胞色素P4501A2介导的本药的代谢，可增强本药的毒性。2、本药与其他中枢神经系统药物合用，可使药效增强。3、卡马西平等诱导CYP1A2活性的药物，可增加本药的清除率，使药效降低。4、与氯米帕明合用，可使癫痫发作的危险性增加。5、应避免与可引起QT间期延长的药物合用。6、锂盐与本药没有相互作用。7、活性碳可与本药在肠道中结合，降低本药的生物利用度，使药效降低。8、丙米嗪不影响本药的代谢。 参考文献：1.HorowitzMA,JauharS,NatesanS,MurrayRM,TaylorD.AMethodforTaperingAntipsychoticTreatmentThatMayMinimizetheRiskofRelapse.SchizophrBull.2021Mar23:sbab017.doi:10.1093/schbul/sbab017.Epubaheadofprint.PMID:33754644.2.如何基于D2受体占有率减停抗精神病药？2021-03-29来源：医脉通3.喻东山，顾镭，高伟博主编.精神科合理用药手册（第4版）.南京:江苏凤凰科学技术出版社,2020：062-076.4.江开达教授讲座：从五个症状维度探讨抗精神病药受体作用机制|e信使 5.师建国主编.实用临床精神病学.张晓红.第四章躯体治疗.北京:科学出版社,2009,111-24501月31日144
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 一、心理干预1、为患有双相抑郁症的成年人提供：专门针对双相情感障碍的心理干预，已发表一本基于证据的手册，描述了如何提供它。2、根据NICE关于更严重抑郁症治疗方案的建议，可以选择心理干预（认知行为疗法、人际疗法或行为疗法）。二、药物干预3、如果一个人患有中度或重度双相抑郁，并且没有服用药物来治疗他们的双相情感障碍，则根据个人的偏好和以前对治疗的反应，提供氟西汀联合奥氮平，或喹硫平单独治疗。 （1）如果这个人喜欢，可以考虑奥氮平（不含氟西汀）或拉莫三嗪单独治疗。 （2）如果氟西汀联合奥氮平，或喹硫平没有反应，可以考虑单独使用拉莫三嗪。4、如果一个人患有中度或重度双相抑郁，并且已经服用锂，检查他们的血浆锂水平。如果不足，增加锂的剂量；如果达到最大水平，根据个人的喜好和以前的反应，添加氟西汀与奥氮平，或喹硫平进行治疗。如果这个人喜欢，可以考虑奥氮平（不含氟西汀）或拉莫三嗪治疗。如果增加氟西汀联合奥氮平，或喹硫平没有反应，则停用，考虑联合拉莫三嗪治疗。5、如果一个人患有中度或重度双相抑郁，并且已经服用丙戊酸钠，则应审查其治疗情况，包括依从性，并考虑在耐受的情况下增加剂量，但要警惕在较高剂量下副作用增加的风险。6、如果已经达到最大耐受剂量或丙戊酸治疗范围的上限，但反应有限，可以根据个人的偏好和以前对药物的反应，可选择：氟西汀与奥氮平，或者喹硫平进行治疗。7、如果这个人不想尝试添加氟西汀与奥氮平，或喹硫平，请考虑：添加奥氮平（不含氟西汀），或添加拉莫三嗪，或从丙戊酸转换为替代治疗。8、如果对添加氟西汀联合奥氮平，或添加喹硫平没有反应，请考虑停用，并考虑：丙戊酸钠中添加拉莫三嗪，或从丙戊酸钠改为替代治疗。9、如果一个育龄期妇女和女孩已经在服用丙戊酸盐，请告诉她在医疗监督下逐步停止使用该药物，因为在怀孕期间接触该药物后可能会导致胎儿畸形和不良神经发育结果。10、遵循关于使用抗精神病药物的建议，并注意丙戊酸钠和氟西汀、拉莫三嗪和奥氮平之间的潜在相互作用。11、在自杀风险高发期间，应考虑精神药物超量的毒性，评估限制药物供应量以降低超量风险的必要性。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》01月23日128
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 ㈠疗效⒈氨磺必利治疗双相阻滞性抑郁有效吗？答：理论上有效，但经验不多。一患者用普拉克索无效，改服氨磺必利50mg后，抑郁迅速改善，比鲁拉西酮、拉莫三嗪效果都好。另一患者服氨磺必利50mg/早达15天，体力改善，出去逛街不再说累。机制是氨磺必利阻断突触前膜D2受体，引起多巴胺脱抑制性释放增加，激动突触后膜D1受体，改善阻滞性抑郁。⒉氨磺必利100mg/d是抗躁狂还是抗抑郁？答：氨磺必利50～300mg/d均是优先阻断突触前膜的D2高敏感受体，导致多巴胺脱抑制释放，多巴胺激动突触后膜的D1受体，抗抑郁；氨磺必利400mg/d以上才阻断突触后膜的D2低敏感受体，抗躁狂。⒊为什么氨磺必利300mg/d以下反而恶化精神病症状？答：氨磺必利300mg/d以下是优先阻断突触前膜的D2高敏感受体，导致多巴胺脱抑制释放，多巴胺激动突触后膜的D2低敏感受体，恶化精神病症状；氨磺必利400mg/d以上才既阻断突触前膜的D2高敏感受体，导致多巴胺脱抑制释放；又阻断突触后膜的D2低敏感受体，治疗精神病症状。⒋氨磺必利对躯体形式障碍的胃肠不适有效吗？答：有效。用氨磺必利50～100mg/早 即可，机制是氨磺必利既像潘多立酮一样阻断多巴胺D2受体，增加胃蠕动，又像西沙比利一样，增加乙酰胆碱能，促进胃肠蠕动。㈡副作用⒈氨磺必利会引起入睡困难吗？答：会。一患者服氨磺必利300mg/早，500mg/晚，导致晚上睡不着，白天困倦。另一患者服氨磺必利400mg/d，夜里老做噩梦，易醒。机制是氨磺必利阻断突触前膜的D2受体，引起多巴胺脱抑制性释放，激动突触后膜D1受体，引起过度警醒。故氨磺必利宜早、中服用，不要中、晚服用。而且主要剂量应该放在早晨，而不是中午。如果还是睡不着，再加服阿普唑仑0.4mg/晚。⒉氨磺必利会引起入睡前尿频吗？答：会。一患者服氨磺必利，入睡前尿频，几分钟小便一次。机制是氨磺必利阻断突触前膜的D2受体，引起多巴胺脱抑制性释放，激动突触后膜D1受体，引起过度警醒，导致神经性尿频，睡前尤为突出。⒊氨磺必利会引起易激惹吗？答：会。一患者服氨磺必利50mg/早，脾气变大。机制是氨磺必利300mg/d以下都是优先阻断突触前膜的D2高敏感受体，导致多巴胺脱抑制释放，多巴胺激动突触后膜的D2低敏感受体，引起易激惹。⒋氨磺必利会引起躁狂样兴奋吗？答：罕见会。一患者首次服氨磺必利50mg，很兴奋，得知一群人在聚餐，要带一瓶尿，赶去扔到他们的饭桌上。⒌氨磺必利会引起静坐不能吗？答：当然会，且常见。服氨磺必利的患者，站着时总是左右不停地晃动，或静下来就闹心，或睡眠时翻来覆去。这都是静坐不能，是氨磺必利阻断突触后膜的D2低敏感受体，引起肌肉中的部分肌纤维张力增高的结果。可加用苯海索2mg一日二次，如不缓解，则减氨磺必利剂量。⒍氨磺必利会引起月经不来吗？答：会，且常见。氨磺必利阻断多巴胺D2受体，几乎100%的引起高催乳素血症，其致高催乳素血症的强度大于等于利培酮，但仅有部分患者月经不来。氨磺必利换成奋乃静，有可能得到缓解。01月19日245
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈齐拉西酮抗躁狂吗？答：抗。齐拉西酮使躁狂病人睡眠变多，买东西变少。其抗躁狂效力稍逊于利培酮和丙戊酸钠，但无体重增加，这比利培酮和丙戊酸钠又是一大优势。这是我们经常将齐拉西酮用于抗躁狂的原因。⒉齐拉西酮抗易激惹比利培酮如何：答：不如。一患者原服齐拉西酮40mg/晚，易激惹未控制住，改服利培酮1mg/晚，不再易激惹，等家里利培酮服完了,再服回齐拉西酮40mg晚，又出现易激惹了。⒊齐拉西酮能治疗晚睡晚起吗？答：只有个别病例报告。齐拉西酮的催眠效应仅为中度,不如喹硫平强，一患者凌晨3点睡，睡到上午10：30～11：00点起，加服齐拉西酮20mg/晚后，晚上9～10点睡，早8～9点能醒。⒋齐拉西酮能治疗抽动症吗？答：能。抽动症是中枢多巴胺传导过盛引起，用抗多巴胺能药物治疗抽动症效果较好，首选阿立哌唑，次选硫必利，再次选利培酮，这些药的特点是，开始效果好，过一段时间效果就减退，在前三者均无效后，才考虑用齐拉西酮20mg/早，20mg/晚治疗。 ⒌思贝格与卓乐定有什么不同？答：思贝格与卓乐定都是齐拉西酮，思贝格是仿制药，卓乐定是原研药。两者的疗效和副作用差不多。二．过度警醒副作用⒈齐拉西酮会引起噩梦吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚常做噩梦，停用后很少做噩梦了。机制是齐拉西酮中度阻断去甲肾上腺素回收，增加去甲肾上腺素传导，激动α1受体，增加警醒度。⒉齐拉西酮会引起恐怖吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚和苯海索2mg/晚，出现害怕、敌意和不能说话。停药后再无这些症状。且晚11点按时入睡。机制是齐拉西酮中度阻断去甲肾上腺素回收，增加去甲肾上腺素传导，激动α1受体，增加警醒度所致。三．降低警醒副作用⒈齐拉西酮会引起思睡吗？答：会。一患者白天服齐拉西酮后，特别困，在外面逛街，都恨不得找个地方躺下来睡，后改成晚上服用，白天才没那么困 。另一女患者服用齐拉西酮40mg/晚，晚8点多就睡觉了，每天睡9～10小时。机制可能是齐拉西酮阻断α1受体，降低警醒度所致。⒉同一患者上次服齐拉西酮瞌睡多,这次再服为何就不瞌睡？问：有的病人上次服齐拉西酮20mg/晚,次日就瞌睡,这次再服齐拉西酮20mg/晚,次日就不瞌睡，是什么原因？答：这是基础警醒度不同。上次警醒度正常,服齐拉西酮20mg降低警醒度,警醒度由正常降至低下,就瞌睡;这次警醒度升高,用齐拉西酮20mg降低警醒度,警醒度由升高降至正常,入睡困难消失,睡眠量正好。其他有催眠性能的药物也是如此,在警醒正常状态下,服用就很瞌睡,而在警醒升高状态(失眠)下,服用仅治疗失眠,但不瞌睡。之后警醒度回到正常,服同样剂量,又变得瞌睡,应减药。四．锥体外系反应⒈齐拉西酮会引起静坐不能吗？答：会，且常见。一患者晨服齐拉西酮，就有种力量让他不能继续睡，这就是静坐不能；另一患者服齐拉西酮40mg/晚，腿不停紧缩,这也是静坐不能。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肌肉的部分肌纤维张力增加，导致不适感，需通过运动才能暂时缓解不适。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒉齐拉西酮会引起胸闷吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/早，20mg/晚，苯海索2mg/早，2mg/晚，引起胸闷、气短、呼吸困难，停齐拉西酮后3～4天，症状缓解。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肋间肌的肌张力增加，吸气时廓胸困难，引起胸闷。⒊齐拉西酮会引起两眼呆滞、动作古板吗？答：会。一患者服用齐拉西酮，看上去眼神呆滞。另一患者服齐拉西酮，出现动作古板。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起眼外肌肌张力增加，运动减少，眼珠转动减少，导致眼神呆滞。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒋齐拉西酮会引起肌酸激酶升高吗？答：会：一患者服用齐拉西酮，肌酸激酶2706IU/L，大于198IU/L。机制是齐拉西酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，肌张力增加可导致肌酸激酶升高。五．其他副作用⒈齐拉西酮会引起头晕吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，次日头像被砸晕的感觉。机制可能是齐拉西酮阻断α1受体，降低警醒度所致。⒉齐拉西酮会引起头痛吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，除了嗜睡、懒动以外，还头痛严重，一动就痛。机制是齐拉西酮阻断α1受体，脑血管扩张所致。⒊齐拉西酮会引起尿床吗？答：会。一患者服齐拉西酮20mg/晚，引起尿床，减为10mg/晚，未见尿床。机制是齐拉西酮阻断α1受体，引起膀胱内括约肌松弛所致。01月18日354
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 一．疗效⒈易激惹和躁狂为什么优先选利培酮治疗？答：利培酮抗易激惹和躁狂中效，但思睡、发胖效应比奥氮平轻；奥氮平抗易激惹和躁狂强效，但思睡、发胖效应比利培酮重；故不到很急时不用；喹硫平的发胖效应与利培酮雷同，但思睡效应比利培酮重，抗易激惹和躁狂效应弱，且有30%的恶化易激惹率。⒉利培酮抗烦躁吗？答：抗。问：多久起效？答：当天。⒊利培酮能治疗强迫吗？答：能。不过，只是辅助选择性5-羟色胺回收抑制剂抗强迫，且效果还靠不住，对有的患者是抗强迫，而对另一些患者则是致强迫。对利培酮阻断多巴胺D2受体敏感时，抗强迫；对利培酮阻断5-羟色胺2A受体→多巴胺脱抑制释放↑→激动多巴胺D2受体敏感时，致强迫。⒋性欲亢进该怎样治疗？答：治疗性欲亢进的精神药物有氯硝西泮、帕罗西汀和利培酮，伴焦虑、失眠的性欲亢进用氯硝西泮治疗；伴焦虑、抑郁的性欲亢进用帕罗西汀治疗，伴混合性抑郁、混合性躁狂、纯躁狂的性欲亢进用利培酮治疗。⒌利培酮能治疗打嗝吗？答：理论上能。因为氯丙嗪阻断多巴胺D2受体，可以治疗打嗝；利培酮也阻断多巴胺D2受体，理论上能治疗打嗝。一患者打嗝了一天。当晚服利培酮1mg，即刻就缓解了。另一患者打嗝，服利培酮0.5mg/早，就不打嗝了。二．中枢副作用㈠过度警醒副作用⒈利培酮会引起视近物纹理清晰放大吗？答：会。一位19岁女性，服利培酮1mg/d引起视近物纹理清晰放大，视远物则模糊一片，性质是感知综合障碍；降至0.5mg/d则缓解，说明是利培酮所致。可是，之前单服利培酮3mg/d，并无此现象，而联合氟西汀、艾司西酞普兰、氟伏沙明才有此现象，估计是选择性5-羟色胺回收抑制剂促进了该现象的发生。⒉利培酮会引起看事物像是很多眼睛组成的吗？答：会。服利培酮的患者对此现象有三种描述：一种是感到周围事物都像长了眼睛一样在看我；第二种是看事物觉得是青蛙眼睛组成的；第三种是看事物像是看显微镜下面的细胞一样。其性质是一种感知综合障碍。⒊利培酮会引起躁狂样兴奋吗？答：会。一患者服利培酮口服液2ml/d达一年，一直兴奋，活动过多，增至4ml/d，7天中有5天玩的夜不归宿，停利培酮后，兴奋有所降低。另一患者服用利培酮期间，感到脑子有音乐会场面和子弹在飞的感觉，停利培酮后缓解。机制是利培酮阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动突触后膜的α1受体，导致躁狂样兴奋。⒋利培酮会引起多梦吗？答：会。一患者自服利培酮后，只要睡觉就做梦，且都是恶梦。机制可能是利培酮阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动突触后膜α1受体，引起多梦。此时可加服阿普唑仑0.4mg/晚治疗。㈡降低警醒副作用⒈利培酮会降低动力和思睡吗？答：会。利培酮阻断α1受体，引起镇静效应，导致动力减退和思睡。⒉利培酮早上服和晚上服有什么区别？答：多数人服用利培酮是睡不着的，故在早、中服；少数人服用利培酮是思睡的，故改为中、晚服。⒊利培酮会引起注意减退吗？答：会。一位16岁男性，首次服利培酮0.5mg/早，半小时后就精神恍惚，不知道自己在做什么，也听不进老师讲课。机制可能是利培酮阻断α1受体，引起镇静效应，由镇静效应导致注意减退。⒋利培酮会引起犹豫不决吗？答：会。一患者白天服帕利哌酮还好一些，晚上服利培酮就犹豫不决，例如，在超市里买鸡翅膀，说称多了，少买点，营业员拿下去一些，她又说称少了，要不再买点；去买橙子，觉得贵，称了又不要了，不要了又想吃。㈢锥体外系反应1利培酮最常引起静坐不能吗？答：是。往往服利培酮1～2mg/d还不会发生，服3mg/d以上则很很常见。静坐不能可用苯海索2mg/早，2mg/晚处理。⒉服利培酮后晚上睡2小时后易醒怎么治疗？答：一位病人仅服利培酮1mg/早,1mg/晚,晚上睡2小时后易醒,且说身体痒(不是过敏的那种痒),要走来走去,1小时后才能睡着,这是利培酮的静坐不能副反应,用苯海索2mg/早,2mg/晚治疗。 ⒊利培酮会引起肌肉酸痛吗？答：会。一患者睡前服用利培酮，睡2小时后就醒了，说膀子酸疼（肌痉挛），夜里感到身体上各种难受不舒服（静坐不能），但无烦躁感。另一患者早晨服利培酮，上学期间觉得腿酸，坐在教室里身体不能放松，有紧绷感。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，单单肌张力增加，就引起运动减少，包括胸闷、发呆、紧绷感；肌张力增加到肌痉挛的水平，就引起肌痛（往往是肌肉丰富区，如肩肌、股四头肌、腓肠肌）；仅仅部分肌纤维肌张力增加，就引起静坐不能。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒋利培酮会引起眨眼睛增多吗？答：会。利培酮引起眨眼睛增多的机制与静坐不能同理，都是肌肉经常要收缩才舒服。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒌服利培酮会引起眼神发呆吗？答：会。一患者服利培酮口服液1ml，引起眼神发呆，有时问话不答。这是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起肌张力增加，导致运动减少的结果。可用苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。⒍利培酮会引起胸闷吗？答：会。一患者服利培酮3mg/d，偶尔会胸闷，喘不过气，外出迎风时会有窒息感。机制是利培酮增加了肋间肌肌张力，使胸廓张开受限，故感到胸闷。可加服苯海索2mg/早，2mg/晚治疗。 ⒎服利培酮何时该联合苯海索治疗？答：服利培酮1～2mg/d通常无锥体外系反应，而服到3mg/d以上，会突然出现锥体外系反应，故我们建议，利培酮1～2mg/d不必预防性使用苯海索，如果出现锥体外系反应，再加用苯海索2mg一日二次不迟；利培酮3mg/d以上就应预防性服用苯海索2mg一日二次。问：利培酮4mg/d，我能将苯海索4mg/d减为2mg/d吗？答：可以试，如果减为2mg/d期间，没有出现静坐不能、动作迟钝、两眼上翻、斜颈，就说明你减成功了，如果再现其中一种症状，立即恢复到苯海索4mg/d。 ⒏利培酮增量有什么规则？答：利培酮起始量是1mg/早，需要的话，每周增一次，每次增幅1mg，如果增快了，就易发生锥体外系反应。2mg/d以上，就分为一日2次服药。⒐利培酮能与锂剂合用吗？问:“看一个资料上说,利培酮与锂剂合用,可引发一系列脑病、锥体外系反应和运动障碍。”答:“我没见过,40年前见教科书上讲,国外有氟哌啶醇(与利培酮一样的多巴胺D2受体阻断剂)与碳酸锂合用，引起不可逆性脑病的报道。40年来,许多同行来问过我,我说没见过,他们也没见过,只是白担心了40年。那目前合用碳酸锂和利培酮会有问题吗?我看没问题。即使有,也是超低概率事件。就像是我不能保证下一秒我不被地震震死一样,但我不会为此而担忧,因为发生的概率太低了。” 三．外周副作用㈠扩血管副作用⒈利培酮会引起直立性低血压吗？答：会，基础血压较低、饮食较少、较淡、脱水者易感。利培酮通过阻断α1受体，扩张静脉血管，引起直立性低血压。防治方法是饮食要保证、偏咸，摄入水份要充足。起床或蹲厕站起时要慢，遇到头晕、两眼发黑时，立即回到原来的低体位（如平卧或蹲下）。⒉利培酮会引起流鼻血吗？答：利培酮有引起血小板减少的报道，如果服利培酮后经常流鼻血，建议查血常规，看血小板是否减少。如果血小板不减少，你尝试服维生素C100mg一日三次，减少血管脆性，看是否有效。⒊利培酮会引起水肿吗？答：会。一患者服利培酮1.5mg/早，出现眼睑浮肿；减为1mg/早，浮肿缓解。另一患者服利培酮0.5mg/早，0.5mg/晚，双脚肿，早上停利培酮，晩上脚肿就消退。机制是利培酮阻断α1受体，扩张静脉血管，管壁变薄，血管内水分渗到皮下组织，眼睑皮下组织松软，引起眼睑浮肿；或脚部由于重力作用，引起脚肿。⒋利培酮会引起血淀粉酶升高吗？答：会。有两位60岁女患者，均服利培酮4mg/d，血淀粉酶分别达1000U/L和近200U/L（高于正常的35~135U/L）。在综合医院多次检查无果。机制可能是利培酮阻断α1受体，舒张腮腺中的静脉血管，血浆成分外渗，引起无痛性腮腺肿大，腮腺肿大导致淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高。㈡乳房副作用⒈利培酮会引起溢乳吗？答：会。一位患者服利培酮口服液0.5ml/d,过一段时间出现溢乳现象。另一患者服利培酮1mg/早一周后，就持续溢乳。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起催乳素升高所致。问：溢乳有什么危害？答：除了给生活带来不便（老是要换乳罩），没什么危害。问：如果不停利培酮，还有别的办法减轻高催乳素血症吗？答：加用溴隐亭2.5～5mg/早，但可能诱发精神病和躁狂症状，也能改善阻滞性抑郁。⒉利培酮会引起乳房触痛吗？答:会。患者服利培酮2mg/d,一碰乳房就痛，摸着还高出一块，利培酮减为1mg/d,乳房肿块变得只有一侧有，且小多了。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，引起催乳素升高，刺激乳房过度增生所致。利培酮减量后，只有一侧有乳房肿块，说明一侧乳房组织对催乳素刺激比对侧更敏感。㈢生殖副作用⒈利培酮会引起经闭吗？答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雌激素和孕激素，导致经闭（连续3个月以上不来月经）。问：有患者反映，利培酮4mg/d以上，容易经闭？答：对。问：利培酮＜4mg/d不影响月经？答：不一定，取决于个体敏感性。问：服利培酮后为何月经只来很小一点的量？答：月经量少，月经周期延长，这还是轻的，如果利培酮剂量较大，就会经闭。问：利培酮引起的月经不来怎么处理？答：将利培酮换成齐拉西酮治疗。 ⒉经闭会导致骨质疏松症吗？答：会，因为雌激素低下能导致骨质疏松症，如你怀疑是“骨质疏松”，可做一次X线摄片，看有没有达到“骨质疏松症”标准，如达标准，可用雷洛昔芬60mg/早，该药是骨和脑的雌激素受体激动剂，除了改善骨质疏松以外，还改善脑的认知和精神病。⒊利培酮会引起不孕吗答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，引起高催乳素血症,抑制雌激素和孕激素分泌,从而抑制卵巢排卵,导致不孕。但这是状态性的,只要利培酮一减量→高催乳素血症↓→不再抑制雌激素和孕激素分泌→卵巢能排卵→就能怀孕。所以当你需要怀孕时,再减利培酮剂量也来得及,不需怀孕时,利培酮照服。⒋利培酮会引起阴茎勃起障碍吗？答：会。利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雄激素，导致阴茎勃起障碍。此时可利培酮换成齐拉西酮治疗，但后者的抗躁狂效果不如利培酮好。⒌利培酮会引起精液变稀吗？答：会。一患者服利培酮5mg/d，述射出的精液像水一样稀薄。机制是利培酮阻断多巴胺D2受体，导致催乳素脱抑制性释放，后者抑制雄激素，导致精子形成减少，精液稀薄。㈣排泄副作用⒈利培酮会引起尿床吗？答：会。一患者服用利培酮，连续两晚都尿床。有的服利培酮期间，自己感觉不到，有尿时就进一点到裤里，还有的一打喷嚏或一激动，小便就喷出来一些，后者叫应力性尿失禁。机制是利培酮阻断α1受体，导致膀胱内括约肌松弛所致。 ⒉利培酮会引起大便失禁吗？答：会。一患者服利培酮2mg/早，1mg/晚，坐浴盆洗澡站起来用力，排出一点没排完的大便。机制是利培酮阻断α1受体，导致肛门括约肌松弛所致。⒊服利培酮引起尿频,对肾脏是否有损害？答：无损害。利培酮通过阻断突触前膜α2受体,导致去甲肾上腺素脱抑制性释放,激动突触后膜α1受体,过度收缩膀胱内括约肌,括约肌受到刺激,一有尿就感到有明显尿意,就频繁入厕,可每次又尿不出多少,且找不到器质性病因,即神经性尿频,与肾功能损害无关。可用唑吡坦5mg/晚或氯硝西泮0.5mg/晚，以加强镇静,减轻对膀胱内括约肌刺激的感受性。 ㈤其他副作用⒈利培酮会引起近视吗？答：会。一患者服利培酮6mg/d引起高度近视，看东西要凑近到10cm才能看清楚。另一患者将利培酮1mg/早减为0.5mg/早后，视力模糊略有缓解，大的字可以看清楚，但看小字依然吃力。⒉利培酮会引起贪食和体重增加吗？答：会。贪食和体重增加的程度依次是奥氮平＞丙戊酸钠＞利培酮≈喹硫平＞碳酸锂。⒊利培酮会引起瘙痒吗？答：会。一患者7天前开始服利培酮0.25mg/晚，3天后全身瘙痒，挠了就留下一道道红色突起的荨麻疹，停利培酮4天，瘙痒和挠的荨麻疹消失。四．比较⒈利培酮口服液和片剂有什么不同？问：利培酮口服液和片剂等量吗？答：等量，即利培酮口服液1ml＝利培酮片1mg。问：利培酮口服液和片剂哪个疗效更好些？答：口服液吸收的快一些，总体疗效一样。问：利培酮口服液比片剂有什么优势？答：当患者拒绝服药时，利培酮口服液更便于暗服。问：利培酮口服液和片剂可以混服吗?比如口服液1ml,晚上片剂1mg？答：可以。 ⒉两个厂家生产的利培酮效果有差别吗？答：有可能。单克和维思通都是利培酮的商品名，单克是仿制药，维思通是原研药。一患者将单克换成维思通后，幻觉反弹了，换回单克幻觉又缓解。只有单克的生物利用度比维思通高，才能解释这种现象。什么叫生物利用度？比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头，你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两，A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头，吸收到血液里的是0.2两，那B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4两馒头能饱，改吃B家的4两馒头就不能饱。⒊治疗双相障碍，利培酮和喹硫平哪个更好？答：喹硫平是治疗双相焦虑性抑郁效果好，利培酮是治疗混合性抑郁、混合性躁狂和纯躁狂效果好。问：您说利培酮会加重快感缺失，这是不是表示会加重抑郁？答：从药理上讲，利培酮是不典型抗抑郁药，不会恶化抑郁。但我们临床所见，利培酮对抑郁无效，有时还加重抑郁的低动力。01月17日1064
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 喹硫平会引起意识混浊吗？答：会，但罕见。一位29岁双相障碍的女性，服用喹硫平200mg/晚，凌晨1点半醒来，出现意识混浊（不知自己在哪，看物体没有实体感，发不出声，即使发声也言语含糊，头脑发木，很不清醒，）、紧张恐惧（听到猫叫以为是别的声音、听到风声音，感觉有人要进自己家，自己像没穿衣服一样怕得发抖，似乎看到有白色东西在房间里走动），去急诊室大量输液和喝水，72小时好转但未缓解出院，当晚回家继续服喹硫平200mg，20分钟后再现意识混浊（想睡，半梦半醒躺着，睁不开眼睛，脑袋很木），紧张恐惧（感觉自己在一间外面在下雨的屋里，家人很小的声音，听到耳朵里就很大，伴紧张，恐慌），折腾了很久才睡着。将喹硫平减至25mg，10分钟左右出现睡意，无不适，安静睡着。证实是喹硫平引起的意识混浊和紧张恐惧。01月06日591
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 题啊，我们就想结束今天的一个啊节目，那是一个男孩17岁，碳酸锂拉姆三嗪早晚各一片，阿里哌唑用药后头痛一个月，前段时间问加入罗拉系统为什么？呃，假如啊。 加了阿里哌托确实头痛，那就停了不就完了啊，刚才有一个打电话说我的孩子治疗吃阿里哌托半片，他也头痛，我说这个概率不大，但是你说要是就是痛，那你可以先停一停，试一试，如果停了马上不头痛了，那咱们就证实一定是这个阿里派多导致的，对吧？不能都说我说的对啊，咱就验证一下，所以说如果头痛你就停了阿里排做，但是为什么？呃，这个加鲁拉系统往往是因为他可能是情绪低，可能是低动力，那我们一般双向用阿里派唑或者鲁拉系统，有个原则，就是一定是处于抑郁向，一定是处于低动力的，我们才用阿里派唑或者罗拉西酮，如果他是躁狂下，我们绝对不会用这个药，当然用阿里哌唑有时候还考虑什么，这个孩子睡眠节律紊乱，白天嗜睡，晚上不睡，那我们有时候拉莫三清合并阿里哌唑也会解决这个问题，但是阿里哌唑一般都是用2.5到五毫克就可以了，所以我们要具体问题。 具体分析，我们不是盲目的用啊，呃，这个是药，但是任何药物都有副作用，比如说阿里派托或者罗拉系统，各有各的优势，就一定有他们的副01月02日70
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