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曾迪副主任医师 空军军医大学唐都医院 心血管内科 室上性心动过速（简称室上速）是一种可引起心跳突然加速且跳动规律的心律失常，心跳最快可达到240次/分。其心律失常机制为折返，为此发病特点表现为突发突止，大多数发作心电图表现为RR间期绝对规则的窄QRS波心动过速。根据其折返环路的不同，目前临床上狭义的室上速分为房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型（见图2）。室上速的总发病率约每年0.36‰，其中AVNRT是最常见的类型，约占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多发生于无器质性心脏病的病人，因此其可发病于各个年龄段。正常心脏包含了两套心泵系统来回收全身的静脉血和泵出动脉血到全身，分别是心房和心室。正常情况下，心房与心室之间仅有一条“电路”来支配心泵的规律工作，我们称为心脏传导系统（图1）。对于室上速的病人，心房与心室间除心脏传导系统外，还有多余的电路连接。多余的电路连接就会与正常心脏传导系统之间形成电流环路（折返），从而引发心脏跳动加速。通俗来讲，室上速发作就是心脏电路多了根“电线”发生了短路。AVRT往往都是先天性的，多余的电路连接来源于胚胎发育时心房与心室间的肌束连接没有完全退化掉，这条电路连接我们称之为旁道。AVNRT多余的电路连接来源于心脏正常的传导系统—房室结。由于年龄、心肌纤维化等其他因素，房室结局部的传导速度可发生改变，导致房室结内部分离出两条电路，我们称之为快径和慢径。无论是先天性的旁道还是后天性的快慢径，都可导致心脏电路短路引起室上速（图2）。室上速最典型的症状就是突发的心跳加快，往往是基础心率的2-3倍，常在运动和情绪激动时发作。心跳加快时间短的仅持续几秒钟，长的可持续数天。心动过速可自行突然终止，部分病人可在憋气或恶心、呕吐后突然终止。因此，以下情况需怀疑患有室上速：1)突发的心跳加速（自测心率突然加倍），尤其是在运动和情绪激动时；2)心跳加速通过憋气、扣嗓子或蹲起动作能够终止；3)体检心电图诊断为A型或B型预激。捕捉到室上速的发作心电图是诊断室上速的金标准，因此当突发心跳加速时应紧急到附近医院或诊所做心电图检查，往往都可以在第一次发作时确诊。然而，很多病人由于发作时间很短，很难到医院捕捉到发作心电图。对于这些室上速病人，要确诊有一定难度，需根据发作频次选择进一步的检查方法：1)动态心电图：适用于发作时间短但发作频繁的患者，可动态捕捉到发作图；2)食道调搏：适用于发作不频繁的患者，可人为刺激心脏诱发出室上速，但少数室上速仍不能被食道调搏所诱发；3)电生理检查：相对于心脏彻底的“电路检修”，适用于高度怀疑室上速但无法捕捉到发作图的患者。电生理检查是诊断室上速的金标准，一旦确诊可直接行射频消融进行根治。室上速发作时虽然心率最快可达到240次/分，但几乎不会危及生命。少数合并其他心脏疾病的患者，心跳加快可能会使其他心脏病加重，引起胸痛、晕厥等症状。患者应根据自身疾病情况，选择合适的应急处理方案：1)若第一次发作且症状耐受：及时至附近医院行心电图检查，明确诊断后通过物理刺激或药物治疗终止心动过速；2)若已确诊且症状耐受：可自行在家行物理刺激（如憋气、蹲起动作、扣嗓子等）来终止心动过速，若无效及时到医院就诊进行药物治疗；3)若症状无法耐受：尝试物理刺激终止的同时及时至医院急诊科就诊，尽快药物治疗终止；4)若症状耐受：也可直接到医院住院行手术治疗根治。预激其实是旁道在正常心律下的心电图表现，通过心电图检查往往都能发现。之所以会出现预激，是因为心房与心室间的多余电路连接—旁道导致了心室被提前激动，心电图QRS波起始出现顿挫。由此可见，预激其实和室上速的其中一种类型AVRT是同一种本质，都是因为心房与心室之间残存的多余电路—旁道（图3）。旁道在正常心律下可表现为预激，但若发作了心动过速就是AVRT。因此，有预激心电图的病人会发作AVRT，但并非所有室上速病人都会出现预激。当心电图体检发现预激时，应及时至医院检查是否会发作室上速。由于预激的病人心脏也存在短路，因此也应该及时治疗，治疗与室上速的治疗一样。从发病机制来看，室上速发作主要是因为心脏的心房和心室之间存在多余的电路连接。因此，寻找并消融掉多余的电路连接是可以治愈室上速的。药物治疗虽然能够终止室上速，但绝大多数的药物治疗其实是作用于心脏正常的传导系统而起到治疗效果的，并未作用于多余的电路连接。因此，临床上室上速的药物治疗原则是：不犯病不治疗，不提倡药物预防发作。射频消融手术是目前根治室上速最有效的手段，大医院的手术成功率几乎达到100%。室上速射频消融手术由于不需全麻、创伤小、术后恢复快，已成为目前室上速治疗的首选。近几年，随着三维技术在射频消融领域应用的普及，三维指导下的室上速射频消融已相当成熟和普及。三维技术可在构建心脏实时模型的同时进行靶点的标测，快速且精准的找到消融靶点，基本上实现了室上速单点消融成功的效果。本人从2014年起开始接触和探索三维技术在室上速射频消融中的应用，形成了自己独特的精细标测与单点消融成功的手术特点，成功治愈了很多疑难复杂以及曾经消融失败的室上速病人。2022年10月23日
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麻付胜主任医师 李惠利医院 心血管内科 原创 张阿姨最近心脏不知道什么时候就会突然心跳加快，心慌，胸闷不适，常感觉心脏要从嗓子眼跳出来。到医院检查心电图也是正常的，甚至做了24小时心电图也没有发现异常。心内科专家麻付胜主任怀疑是阵发性室上性心动过速，建议做食道调搏。张阿姨很是纳闷，食道调搏是干什么的？难道跟心脏有关系。 食道调搏是心脏电生理检查的安全非创伤性检查技术。方法是将食道电极安置于左心房后部的食道内，通过发出程序刺激来描记心电活动。根据心电活动的参数来推断心脏疾病。是阵发性室上性心动过速比较传统的诊疗方法。 检查时一般患者仰卧位，检查医生将消毒过的导管从前鼻孔插入 ，经下鼻道送至咽部，可让患者做吞咽的动作，在阻力消失后将电极送入食道，在接近左心房时，给予电流刺激来诱发，医生会根据诱发结果来制定治疗方案。是快捷、无创、方便、便宜的临床上常用的基础心脏电生理检查手段。 张阿姨明白了并接受麻主任的诊疗建议。食道调搏检查结果证实了阵发性室上性心动过速的诊断， 住院后麻付胜主任亲自给张阿姨做了射频消融手术，手术圆满成功，解决她心悸的毛病。 食道调搏术虽然是简单安全的检查术，但患者患有严重食道疾患（如食道静脉曲张、食道肿瘤等）或心功能严重受损病人不宜进行此项检查。检前要保持空腹。2022年01月09日969
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张志军副主任医师 山西白求恩医院 心血管内科 间断心慌、心跳快，突然发生又突然好了，是怎么回事？山西白求恩医院 心内科 张志军人的心脏是人体全身最重要的“动力泵”，只有它正常健康的跳动着，人才能是活着的。一般人在安静的状态下，人的心跳也会保持比较稳定的状态，但是生活中有部分人却总是感觉到自己的心跳很快，心慌慌的，总是突然的发生又突然的好了，到医院检查又查不到原因，这是心脏出现问题了吗？到底是咋回事？下面我们一起来来了解一下。 导致这样“突发突止”的心慌，心慌后来医院做了各项检查又发现不了病因的，其中最常见的一种心律失常是阵发性室上性心动过速，也简称为室上速。一般会在一定情况下突然感觉心跳加速（多数会超过150次/分），会持续一段时间（断则数秒钟，长可持续数小时），之后会突然心跳转为正常。一、什么是室上速 具体导致室上速原因有大致两种情况：一是先天发育时心脏里面在心房和心室之间多长了一条纤细如头发的特殊肌肉，就好像房间里的电路多了根电线导致短路一样。这种情况就是房室旁路，简称旁路。平时做心电图就会发现旁路存在的，医学上称为预激综合征，也就是很多入职体检心电图不能顺利通过的原因之一。第二种情况就是在正常的控制心跳的关键组织，连接心房和心室的房室结的区域产生两条性能明显不同的路径，正常心跳经过房室结时形成短路导致心跳突发加快。这种情况往往在中年以后比较多见，是在先天因素和后天老化因素综合因素导致。二、室上速会有哪些表现 多数室上速会出现心慌不适，但如果心跳过快以至于不能维持有效的血液循环也就是出现低血压时，部分会有胸痛、头昏、眩晕，甚至导致晕厥等症状。所以出现上述情况，还是需要及时就医的。三、如何诊断室上速 那么怎么才能明确是室上速呢，室上速的诊断其实不需要做CT、也不需要做核磁等，发作时做一份心电图就可以确诊有室上速这种疾病。也就是在室上性心动过速发作的时候，去医院做心电图，这张心电图记录到了室上速，那么就能够确诊室上速。 但很多情况下心慌的时候来不及去医院做心电图，也就是做心电图的时候心慌已经停止了，那么这时候的心电图就有可能是正常心电图，会导致病情没有及时被发现。所以，怀疑有室上速的患者可以选择做 24 小时动态心电图（又叫 Holter），如果检查 holter 的时候出现心慌，捕捉到了室上速，凭这个也可以确诊。 但是如果普通心电图和 24 小时动态心电图都没有抓到发作时的室上速，那怎么办呢？不要着急，我们还有别的诱发手段可以帮助确诊室上速。比如经食道电生理检查。就是用一根电极导管经过鼻腔进到食道（因为食道离心脏很近，较容易观察心脏的电活动），通过这根导管，用电刺激的方法来诱发出心动过速。如果能诱发心动过速，就可以清楚地记录下这段心电图，就能确诊室上速；如果电生理检查诱发不出来异常的心跳，有可能不是室上速。但是，也有个别高度怀疑室上速的情况，但电生理检查没有诱发出来。遇到这种情况可以进一步做微创下更详细的心脏导管电生理检查。或者我们可以回去等待，等到心慌发作的时候去做一张心电图，这也是很有意义的。四、室上速如何治疗发生心动过速时，紧急时咳嗽、深呼吸、刺激咽部、压迫眼球等方法可以缓解某些心动过速。如果发作不终止，到医院后可以静脉给予普罗帕酮（心律平）、三磷酸腺苷、维拉帕米（异搏定）等，但是药物只能临时控制一下。要根除室上速，必须靠导管消融治疗。手术具体叫做“微创下心脏电生理检查+室上速射频消融术”。手术是在局部麻醉下进行，并不需要全麻。只需要在颈部、大腿根部做1-4个穿刺，放置铅笔细的导管至心脏内，经过检查找到旁路或者证实是双径路，即可通过发放射频能量吧病灶破坏，一次手术成功率一般都在95%以上，有专业心律失常团队的医院可以接近99%，从而对室上速达到根治的效果。总的来说，间断心慌不是，还是需要及时就医， 进一步明确是否存在危险，从而及时得到有效的治疗。山西白求恩医院心律失常团队 张志军主任 专家门诊时间出诊时间：周一上午（心律失常及房颤门诊）周三下午（心律失常及房颤门诊）周五上午（心内科门诊）（必要时门诊调整，具体可见山西健康app、好大夫网站）2021年10月09日3937
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李国良主治医师 西安交通大学第一附属医院 心血管内科 什么是室上性心动过速室上性心动过速简称 “室上性”，是一种突发突止的心律失常，每分钟搏动 160～220 次左右，发作时我们会觉得心跳飞快或怦怦直跳、气短，有些人会有胸痛的症状。没有发作的时候，我们的的心率和心律是正常的。室上性心动过速的症状心率过快通常突然发生、突然停止。它可能持续几分钟至很多小时。患者可能会感觉心慌、乏力、头晕、气短、胸痛等。室上性心动过速的诊断室上性的诊断并不困难，医生主要根据患者发作时的常规体表心电图检查和临床表现诊断室上性。除了常规体表心电图，还可以使用移动心电监测设备诊断室上性，包括动态心电图监测仪 （Holter）和事件记录仪。Holter 监测仪 可以佩戴1-7 天，事件记录仪可佩戴几周。如果你的临床表现很像室上速，但是一直没有成功捕获室上速发作的心电图，那么也可以行腔内电生理检查明确诊断。室上性心动过速的治疗1. 刺激迷走神经：把脸部埋入一盆冰冷的水中、刺激咽喉部、改良的瓦尔萨瓦动作；抗心律失常药物：需要在医生的指导下使用；2. 导管消融治疗w 室上速的导管消融治疗属于微创介入治疗，是将导管经外周血管（静脉或动脉）送入心脏内，对心肌进行消融治疗，使目标部位的心肌组织坏死以阻止异常电信号的传导，从而达到治疗快速性心律失常的一种方法。w 所有有创操作都存在风险，房颤的导管消融治疗属于微创介入治疗亦存在一定的风险。常见并发症包括：穿刺相关并发症动静脉损伤、皮下出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤；气胸、血胸、血气胸及纵隔损伤；消融术后的缓慢心律，需要植入永久起搏；夹层、心脏穿孔、破裂，心包填塞、瓣膜受损，需要急诊外科手术；血栓形成及栓塞，包括肺、脑及肢体栓塞。2021年10月09日2839
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黎东副主任医师 绵阳市中心医院 心血管内科 什么是阵发性室上性心动过速？得了阵发性室上性心动过速该怎么办？定义：室上性心动过速，简称室上速。主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。表现：阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止，即“突发突止”，来得快，去得也快。发作时往往感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，感觉异常难受。发作时心率每分钟150～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。图：室上性心动过速常见的心电图表现危害：一般的室上速发作可能并不致命，仅仅表现为心慌、心悸，影响病人的生活质量，但当心动过速频率超过200次/分钟，可引起心、脑器官供血不足，血压下降、晕厥、抽搐发作（阿-斯综合征），以及心绞痛、心力衰竭、甚至猝死。怎样识别室上速？当然最直观的方法是就近做一份发病时的心电图，有了这份心电图就为医生的诊断提供了依据。当然若来不及做心电图，也可以根据症状，或者刺激迷走神经的方法（见下处理方法）来初步鉴别，进一步诊疗还需到医院行心内电生理检查确诊。那么当发生室上速，我们该怎么办呢？1.最简单的方法：可尝试刺激迷走神经末梢的方法，此法多适用于青年人，老年人不用。①请患者屏气后用力呼气；②刺激咽部引起恶心；③指压或按摩颈动脉窦，先试右侧10秒，如无效再试左侧10秒，切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作；④指压眼球，也是先右后左，每次不超过10秒，不能用力过猛，否则有引起视网膜剥离的危险。患者可以尝试上述4种方法中的一种。2.药物治疗：请立即上医院就诊，可用药物终止心动过速的发作，但如果患者出现血压急剧下降甚至晕厥，需立即使用除颤仪行电除颤。需要注意的是，部分患者在所有静脉药物过程中，心动过速终止瞬间，有心脏停博可能，特别是老年患者，但绝大多数可以自行恢复。因此对于特别是老年患者，静脉推注药物应当缓慢。3.手术治疗 医学技术的发展为此病的根治带来了希望，心导管射频消融治疗（RFCA）是一种微创的根治性治疗方法，手术成熟、风险小，为阵发性室上性心动过速的一线治疗方法。手术成功率颇高，普遍在95-99%%以上，术后第二天即能下地走动，术后第三天即能出院。实乃此病患者的福音。4、近年来，三维标测技术应用于临床，射频消融可以在无射线、无透视下进行，对于特殊患者，如孕妇，儿童，备孕患者有非常现实的意义，可以打消这类患者对放射线的担忧。欢迎微信扫描下面二维码，与我取得联系。绵阳市中心医院作为一家国家公立医院，尽最大可能为患者服务，尽力解除患者病痛，提高患者及家庭的生活质量，是我们一贯的宗旨。2020年01月08日4898
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张在保主治医师 山西省心血管病医院 心内科 正常成年人，正常静息心率60～100次/分,如大于100次/分称为心动过速。发作时可感心慌、头晕、眼前发黑甚或晕倒,常伴胸闷、喘不上气。事实上"心动过速"不是病名,而是一种症状,也是心律失常常见的一种现象，下面我们了解一下一种比较常见的心律失常-阵发性室上性心动过速。 一、什么是室上速 阵发性室上性心动过速简称为室上速，从字面上来理解，阵发性就是心慌的症状是一阵一阵的，说来就来，说停就停，具有突发、突然止的特点。室上性也就是它的位置在心室以上，它的性质是心跳的过快，心率增快至每分钟150-250次，可能持续数秒，数小时或数日，心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力，头晕，心绞痛，呼吸困难或昏厥。虽然会很快，会心慌，一般来说它是不要命的，但可能影响患者生活质量，在身体虚弱、心功能不全或者怀孕的情况下，室上速发作起来可能会麻烦一些。 二、室上速的发病原因和特点 产生室上速的病因大致有两种情况2017年12月17日6479
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童鸿主任医师 浙江省立同德医院 心血管内科 对宽QRS波心动过速患者作出准确快速的诊断仍然是重要的临床问题。 我们最近提出一种新的简化四步判断分层决策法则，区分由室上性心动过速（SVT）和室性心动过速（VT）引起的有规律的单形性宽QRS波。宽QRS波心动过速是指频率≥100/min、QRS时间≥120 ms的心动过速。以下arR导联标准只用于对单形性宽QRS波心动过速进行分析：（1）起始为R波，（2）起始r或q波宽度>40 ms, (3)、以负向QRS波为主导的负向起始波降支上出现切迹（图1），和（4）通过测定心电图上QRS波起始（vi）和终末（vt）40 ms这部分的波幅（毫伏）分析心室激动速率比值（vi/vt）。当QRS波起始或终末40 ms这部分显示正负双向时，它们的绝对值之和为vi或vt值（图2）。因为心电图为三导同步记录，因此，将同步记录的三个增压肢体导联(aVR, aVL, aVF)中心室除极的最先和最后点确定为QRS波的起点和终点。我们设定，当aVR导联上出现起始主导R波（如R或 RS ）、或起始r波或q波>40 ms, 或以负向为主的QRS波负向起始下降支上出现切迹时，诊断为VT。我们也设定，vi/vt >1诊断SVT ，而 vi/vt ≤1 诊断VT。新aVR法则中的四个诊断标准归纳成一逐步的、分层判断图表（图3）。当符合新法则前3个标准中的任何一个标准时，即可诊断VT，终止分析。在最后一步，当vi/vt ≤1时诊断VT，而vi/vt>1时诊断SVT。当第一步阳性（aVR导联起始R波）时，诊断准确率为98.6%，第二，第三和第四个标准的诊断准确率分别为87.8%, 86.4%,和89.3%。图1.来自于室速和室上速患者宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例。每一QRS波左侧为标注 ，左图为VT图例，右图为SVT图例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型。图2. 宽QRS波室上速典型实例，aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对值总和用作vi 和vt值。aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起点和终点。所选的QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记。QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记。在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点后40 ms处，波幅为1.025 mV，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的QRS波终点前40 ms处的波幅为0.125mV，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，结果是vi/vt >1，诊断为SVT。图3. 新的aVR法则。SVT = supraventricular tachycardia; VT = ventricular tachycardia.2011年03月06日14420
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