阵发性室上性心动过速

（一）定义室上性心动过速（supraventriculartachycardia）简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrialfibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。狭义上特指PSVT，是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常，大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期绝对规则的心动过速，其发生机制为折返。（二）分类根据PSVT发生的电生理机制，可将其分为房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）两大类型，前者包括典型性AVNRT（即慢-快型）和不典型性AVNRT（包括慢-慢型、快-慢型及其他类型），而后者包括顺向型AVRT及逆向型AVRT。（三）流行病学PSVT的发病率约每年0.36‰，可见于多年龄段，多发于女性和老年人。其中AVNRT是最常见的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常无器质性心脏病。二、病因与发病机制PSVT患者常无器质性心脏病，AVNRT病因为房室结双径路形式的折返，AVRT发生机制为显性或隐匿性房室旁路与房室结间的折返，产生折返的必要条件为：1．心脏不同部位的传导速度与不应期不一致，通常一条通路的传导速度慢而不应期短，而另一条通路的传导速度快而不应期长，二者形成一个心电活动折返的闭合环（如房室交界区的快径和慢径或房室结和房室旁路）。2．其中不应期较长的一条通路发生单向传导阻滞（常为房性早搏沿房室结下传时遇到其生理不应期）。3．冲动沿另一通路缓慢下传，使原先发生阻滞的通路有足够时间脱离其不应期，恢复兴奋性，使冲动可逆行通过。4．原先阻滞的通路再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在折返环内反复循环，从而产生持续而快速的心律失常。AVNRT分为典型AVNRT和不典型AVNRT，涉及两个功能上分离的径路，通常是指快径和慢径。通常快径位于Koch's三角顶部附近，慢径位于致密房室结组织后下部。典型AVNRT中慢径为折返环从心房向心室传导的前传支，快径为从心室向心房传导的逆传支，也称为慢-快型AVNRT。不典型AVNRT中快径为折返环的前传支，慢径为逆传支，也称为快-慢型AVNRT；或是慢径作为前传支，另一条慢径作为逆传支，也称为慢-慢型AVNRT。AVRT电传导径路需要旁路、心房、房室结和心室。分为正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路为心室到心房的逆传支，房室结作为从心房向心室前向传导途径。QRS波群通常是窄的，或可能由于之前存在束支阻滞或差异性传导而导致QRS波群增宽。逆向型AVRT的折返激动以旁路作为心房到心室的前传支，房室结作为逆向传导。偶尔另一条旁路替代房室结作为逆传支，QRS波群增宽。三、诊断与病情评估（一）PSVTPSVT发作常无明显诱因。绝大多数患者有心悸症状，其他表现包括胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛、黑矇、晕厥等，血液动力学不稳定的情况很少见。心动过速发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，症状严重程度取决于心率快慢、心动过速的持续时间、发作频率及有无同时存在的心肺等器官的疾病和其严重程度。心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则，AVNRT发作过程中由于房室几乎同步收缩，可见颈静脉异常搏动。1．心率150~250次/min，节律规则。2．QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支阻滞时，QRS波形态异常。3．部分患者可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。4．起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，继而发作室上速。根据患者症状、心电图特点可明确诊断。部分患者接诊时心动过速已终止，常规心电图检查正常，需24h动态心电图或事件记录仪记录发作时的心电图。对于高度怀疑PSVT患者可行食管电生理检查及心内电生理检查明确诊断。（二）预激综合征预激现象是指心电图形态反映有连接心房和心室的显性旁路存在。旁路与房室结竞争前向传导，预先激动心室产生激动，并从旁路的心室插入点传播。根据正常房室结-希浦系统和显性旁路对心室激动的贡献不同融合，产生不同程度的预激，其特征为短PR间期，QRS波群起始部形成的粗钝δ波。有些能够前传旁路形成的预激可能间歇出现，称间歇性预激。预激综合征，是指在窦性心律时存在心室预激的患者中记录到室上速或症状符合室上速特征的综合征。有关内容参见《预激综合征基层诊疗指南（2019年）》。（三）窄QRS波心动过速窄QRS心动过速是一组不同类型的快速室上性心律失常的总称。PSVT多表现为窄QRS波心动过速，需与常见的窄QRS波心动过速，如心房颤动、心房扑动、房性心动过速、持续性交接区心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鉴别。注：AF心房颤动；AT房性心动过速；AFL心房扑动；PJRT持续性交接区心动过速；AVNRT房室结折返性心动过速；AVRT房室折返性心动过速（四）宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速指QRS间期>120ms，可能是室性心动过速或快速室上性心律失常伴差异性传导或预激综合征经旁路前传的快速心律失常，包括AVRT、心房颤动、心房扑动。也可能是先前在窦性心律时就存在的束支阻滞的患者发生室上性快速心律失常。房室分离和室性融合波有助于室性心动过速的诊断。四、转诊建议（一）有明确室上速发作病史，需确定是否需行射频消融的患者。（二）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病的室上速患者。（三）不能或拒绝射频消融的患者，药物控制无效或有明显不良反应。（四）症状与心电图不典型，需鉴别诊断的患者。（五）孕妇和儿童患者。五、治疗（一）急诊处理1．刺激迷走神经：患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，Valsava动作[深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40mmHg（1mmHg=0.133kPa），维持10~30s]、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10s，切忌双侧同时按摩）。刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。2．药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。维拉帕米：首剂5mg静脉注射，10min后可再次静脉注射5mg。也可用地尔硫卓，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。普罗帕酮：70mg稀释后静脉注射（5min），10~20min后无效可重复1次。腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6~12mg快速静脉注射，起效迅速。常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6s），不良反应常为一过性。洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2h后无效可再给0.2~0.4mg。本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。3．食管心房调搏：药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上性心动过速机制的诊断。此外，对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可用食管调搏终止心动过速发作。4．直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现时应立即同步电复律，药物复律失败者也可选同步电复律，能量单向波100~200J，双向波50~100J。选择治疗时应根据患者基础的心脏状况，既往发作情况及对心动过速的耐受程度选择不同的治疗策略（二）长期治疗1．导管射频消融（catheterablation）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。2．药物治疗：由于导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫卓、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛。

2019年1月份，我接受了一个心脏的小手术，这次手术经历很难得，它让我体验了一把身为患者的求医历程，从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课，这对我的日后的行医风格产生了很大的触动，或者说是提升。当时写下的一篇感悟，现在回看还是觉得蛮有意思，分享给大家。我和张俊蒙主任■文｜赵小刀天天给人动刀子的医生，自己躺在手术台上，是一种什么体验？我最近就上了一次手术台，成了手术对象。前段时间，健身房练深蹲时，我突然感到心慌、满头虚汗、头晕，隐约有点濒死的感受。自己一测脉搏，心率竟然在200以上。想起因为心脏病离世的父亲，心里有点害怕。当时正在亦庄，赶紧打车往同仁医院南区跑。没想到上车不久症状就消失了，到医院测了心电图，啥事没有。医生判断是室上性心动过速，说没啥事。但我不敢轻视，微信咨询了安贞医院当年和我一起援疆的“战友”张俊蒙主任。俊蒙主任回的第一句话就是“哦，这个病很难猝死”。第二句话是“做个射频消融能痊愈，痊愈哦，就跟你们做白内障一样。你想想，咱们这么多病，真正能治到痊愈的能有几个病”。俊蒙主任真会安慰人，一瞬间我觉得我是最幸运的病人。我决心趁着还年轻恢复快，把这个问题彻底解决，以绝后患。现在天气冷，是手术的淡季，工作上也没太多需要操心的。1月11号周五，我去安贞医院住院，安置在心内3病房。那是座老楼：狭窄的过道，一间小病房可能也就15平米，摆了4张床。但就这么个心内3病房AB两个区，光主任医师就有13名，还有很多副主任医师。这样的病房安贞医院应该还有很多个，每年完成1万例以上的心脏手术。9点办完手续，守门的大姐给我介绍入院须知，得知安贞医院每周只休息一天，周一到周六全部正常手术，只有周日休息。然后就在狭窄的过道等待前面的病人出院，等了3个小时我终于坐到了属于自己的病床上。病床的周转非常快：第一天入院，第二天手术，第三天出院。我同病房的病友基本是同一天入院的，可谓铁打的病床，流水的患者。以前，我们医生同行中流传一种说法：越是做功课，问医生的问题比医生还专业的患者，手术越容易出现意外；而越是质朴的农民，医学知识一概不懂，只将一切交给医生，越能安全地下台。估计我这个病是病房里面最轻的吧，大夫一脸轻松，拿了一沓纸让我签字。我打定主意，啥也不问，闭着眼猛签就是。然后护士妹妹过来抽了6管血，备皮，我才知道原来要走大腿根，而不是我之前想象的锁骨下的血管，瞬间有种舍近求远的感觉。晚上才7点半，一位大叔就把病房的灯关了。说实话我当时有点凌乱，多久没这么早睡过了？好吧，入乡随俗，睡！做了一个梦，梦见医生从我大腿插了一根管子，然后过了3分钟，滴，机器响了一下，我心头一颤，医生就说，好了，下一个。我高兴地醒了，醒来一看，才23：40，旁边的大叔鼾声震天。辗转反侧间感觉自己梦做得有点太乐观，好像是按照白内障手术的标准做的。12号周六，早晨5：30起床，医生通知我是第4台，预计下午3点做。上午我同室的一个大叔先做了手术，2个小时左右才回来，我们赶紧问了问情况，房颤+房扑，医生弄了好久才搞定，大叔回来后比较蔫，很快睡着了。到13点时，医生跑来告诉我，由于前一台手术取消，我的手术提前了，真是撞了大运啊。赶紧上厕所，然后走去心导管室，我到之后，之前的患者刚做完，正在按压伤口止血，我坐在走廊的椅子上等待，期间各路医生全副武装，身披重甲来来回回。这些可都是中国心血管界的大咖啊。过了一会儿，俊蒙主任出来跟我打招呼，还介绍大咖吴永全教授给我认识，导管室的医生护士们知道我是医学同行，还跟我说说笑笑了一阵儿，手术室的肃杀之意荡然无存，我也完全放松下来。上一个病人推了出来，该轮到我了，走进手术室，刚才还有说有笑的护士，第一句话就让我很尴尬：“全部脱光，一件不剩，扔这框里！”。好吧，咱是医生，不能扭捏，老老实实照做，脱光衣服躺上手术台，开始消毒、盖布、准备手术设备、器具。盖上单子我就想，当眼科大夫这么幸福，只需要面对人的眼睛，而不需要每天看一堆裸体。俊蒙主任亲自给我做穿刺，大腿根开始打麻药，疼，但是真正穿刺更疼，像没有麻药一样。穿完右腿穿左腿，他动作很麻利，而我已经全身紧绷，开始紧张了。手术开始，感觉大腿根开始有东西进入，沿着血管进入心脏，有一点点小感觉，不难受，然后感觉心口像扎了一根刺。我想可能导管下到心脏了，歪头看了一下左边的屏幕，有3个细细的导管张牙舞爪。因为是局部麻醉，全程清醒，我没别的事情做，就全神贯注地听医生说什么，医生开始在心脏内找位置，射频激发，激发后心跳特别快，像发病时一样。大夫指挥助手标注，再寻找，再标记。听着机器滴滴的声音，每滴一下，我的心脏就抽一下，我想医生应该开始扮演上帝，因为他已经接管了我的心跳。开始总是诱发不出来，换位置再诱发，机器的滴滴声会跳到每分钟200以上，我的心脏也在迅速的跳动，我感觉心慌，出汗，心口很难受，过一会又变成特别慢的心跳，咚咚的敲击着我的神经，这时我已经很紧张了，医生说“就这”，立即能让我陷入狂喜，医生不经意的“哎”，马上又能让我陷入绝望之中。15分钟后，我很疲惫，这时我突然发现一个问题，因为手术床并不宽，我右手放在床上，距离身体有点间隙，但左手只能悬在床边，否则就要接触到身体，我在想，手上连了心电图的线，人体导电，如果我把手贴近身体，会不会影响心电图的波形？我不知道怎么办，只好悬着手坚持。我迟迟听不到医生结束的口令，越来越难受，甚至在想，诱发不出来就算了，别找了，赶紧撤出来让我解脱吧，医生说的每一句话我都希望是“好了”，最后，终于盼来了这句话，让我如释重负。包扎创口，退出手术室，看看时间，从进手术室到出来可能也就半个小时，可我却真是体会到什么叫度日如年。推回病房，平躺腿部制动，6小时后护士过来检查伤口，换了包扎，通知我可以活动了，我终于问出了术中困扰我半小时的问题，护士很诧异，手随便放啊，这有啥。好吧，手白白酸了半小时。平躺这段时间很难受，后背酸痛，心脏时不时有揪的感觉，应该是在恢复与适应。现在手术后两天了，下地活动一切正常，顺利出院了。我每年做手术近万，但作为患者体验局麻下的手术，这还是头一遭。这次手术经历很难得，它从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课。白内障基本也都是局麻手术，对于患者来说，在眼睛上动刀子可能比在大腿根更加恐怖，可能我在手术中的每一种体验，我的患者都会经历，患者也会想各种莫名其妙的问题，医生的每句话患者都在全神贯注的听，并且很容易想歪。每个患者估计都跟手术台的我一样，期盼下一秒手术就能结束。作为医者，我要在一些细节方面做得更好：一是我要去替患者想他会遇到哪些疑问，在消毒铺巾的过程中主动的告诉他，例如往哪看，鼻子痒耳朵痒怎么办，手放在哪这些可能很细枝末节的事情。二是术中多鼓励患者，戒掉一些容易让患者揪心的口头禅，例如“哎（二声）”、“哎呀”。医生的“哎呀”可能只是一块纱布掉地上了，再换一块新的就是，但患者听着就是绝望。三是在确保手术效果的情况下，手术越快越好。我们白内障、近视眼这类手术本就是以秒计时，为了患者体验和术后恢复的速度，争分夺秒很有必要，能140秒做完，绝不拖到150秒！这篇文章今天中午发在我的头条号上，短短一个下午就有6万次阅读，几百条留言。感谢头条朋友关心，2019年1月份做的小手术，托张主任的高超医术，很快就痊愈出院了。有朋友对一年近万台手术有疑问，对外行来说听起来挺吓人，对内行来说的确也不容易，这其中包括残联的扶贫手术，外出多点执业的手术，我最多一天做了122台，很辛苦。但我还不是年手术量最大的医生，国内至少有10个大咖是超过1万台/年的。我使用我独创的夹持劈核专利技术，进行极简极净极速白内障手术，纯手术时间为120秒~240秒，有前辈可以做到更快更好。写这篇文章是想跟同行们分享一下从病人角度做局麻手术的体验，从中可能会学到一些我们以前没有太关注的东西。我们发现中国的医生跟美国医生很大的一点区别是，中国医生觉得把病治好了，患者就应该满足了，美国医生首先是得把病人哄好了，至于治疗结果如何真的是其次。我们见过很多华侨在美国做完一只白内障，回国做另一只，然后惊呼原来国内手术水平这么高。医疗效果这件事患者很难去直接比较，除了像做白内障手术这样，两只眼睛不同的医生做可能能比较出一点医术的差别，其他情况很难直接对比。病情千差万别，横向跟别人比没有意义，自己跟自己比也没办法，手术又不能重复做两次，这种情况下，疗效的好坏很大程度上取决于医生的嘴，还有治疗过程中是否出现误解。所以我觉得我们中国的医生真的应该多向美国医生学习，让治疗过程少一些误解，这就是这次体验被手术我最大的收获。本文作者赵阳，原北京同仁医院眼科副主任医师。三年一晃而过，俊蒙主任也离开了安贞医院，开启了自己的新旅程。

室上性心动过速（简称室上速）是一种可引起心跳突然加速且跳动规律的心律失常，心跳最快可达到240次/分。其心律失常机制为折返，为此发病特点表现为突发突止，大多数发作心电图表现为RR间期绝对规则的窄QRS

一、室上速：实际是一类疾病的统称，共同特点：某种状态下，心跳突然变得特别快。包含：1、房室结折返性心动过速，2、房室折返性心动过速，3、房性心动过速（房速），4、心房扑动（房扑），5、心房颤动，6、窦性心动过速（窦速），7、其它。通常，以“室上速”诊断而住院做射频消融的患者，主要是前2种（占95%），偶尔包括第3种或其它。其中，窦速（第6类）一般不用特殊治疗，更不用做射频消融，必要时药物对症。二、心电图能否把各种类型分清楚？心电图对此正确率在90%-95%，存在一定局限。有时能分清楚，有时则很难，多数情况下只能给出“室上速”的笼统诊断。三、心脏电生理检查，是室上速射频消融手术的第一步，目的是在术中当场诱发，进而确定具体类型与病灶大致位置，为第二步射频消融精准定位并“摧毁”病灶蓄力。心脏电生理检查，最怕的就是室上速诱发不出来或者很难稳定诱发，导致难以定位，这种情况很少见，但客观存在。另外，也可能诱发出比预计更复杂的类型。因此，室上速射频消融，可能简单，也可能很复杂！复杂的程度甚至超出预期很多！！四、近期典型案例：2022年10月14手术日：第6台，21岁小伙子。平时容易紧张，心跳偏快，经常心率100次/分，紧张时150，均为窦速。间断会突然心慌、心跳达190，每次时间很短仅数分钟，自己购买家用心电记录仪捕捉到“室上速”，见图2。本次手术开始，小伙子心跳118（窦速）。进行常规诱发，能反复诱出阵发性房扑。后加用特定药物（异丙肾上腺素），能诱发出房速，心率190-200，症状与平时最为一致，提示平时发作的是房速，但术中每次诱发都很短暂，仅1-2分钟就停止，需反复耐心诱发，最终成功消融。五、类似案例并不少见。心电图提示“室上速”，最容易被当成常见类型（第1、2类），实际却为少见类型。钱先生，38岁，爱健身，深蹲憋气，容易诱发心慌伴心跳极快。2022年初，在外院心电生理检查，没能诱发，按第1种类型尝试消融。术后仍有反复发作。2022年8月，由我进行第二次手术，考虑为房速（室上速的第3类），目前随访OK。黄先生，33岁，因“室上速”2020年4月由其他医生主刀手术，诊断房室折返性心动过速（室上速，第2型），行射频消融。术后仍心慌，2020年10月由同一医生行第二次手术，未能诱发。后仍间断心慌，长期焦虑恐惧，家用心电图监测仍有“室上速”。2022年8月29，由我主刀第三次手术，诊断为左房肺静脉参与的房速（早期房颤），目前随访OK。