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姜建龙主治医师 中山大学附属第七医院（深圳） 胃肠外科 直肠神经内分泌瘤（r-NET）好发于中位年龄为56.2岁的中老年人，占所有神经内分泌瘤的18%，起源于粘膜肌层和粘膜下层，肿瘤越大转移几率越高，内镜下早期诊断早期治疗是最有效的方式。分享最近内镜下切除直肠神经内分泌瘤一例。患者老年女性，因“下腹部疼痛10余天”入院，来我院后完善肠镜、超声肠镜和胸腹部CT检查，病例特点如下：一、术前诊断：直肠隆起病变1.位置：距肛缘5cm2.大小：6mm3.形态：I型4.颜色：发黄5.超声内镜：粘膜下层、低回声6.影像学评估：单发，未见淋巴结肿大Location：5cmfromthe analedgeSize:6mmType:0-ItypeColor:yellowEndoscopicultrasoundshowedhypoechoicImagingevaluation:singlelesion二、我们选择在静脉麻醉下行肠镜下粘膜下剥离（ESD）手术，术中紧贴肌层剥离甚至剥离部分肌层，术后患者顺利康复，病理提示治愈性切除，叮嘱患者1年内复查肠镜。总结：由于对神经内分泌瘤的认识不断提高、内镜技术的进步以及内镜医师培训的日益完善，90%以上的r-NETs被检出时直径≤10mm，这些病变通常发生在黏膜内，直径小于10mm的NETs发生淋巴转移和远处转移的风险均较低，分别约0.7%和2%，强烈推荐超声内镜排除局部转移，并选择最佳的内镜手术方式，内镜下微创治疗原则是完全整块切除，在行内镜治疗前，需做好充分的评估和手术方案设计。2023年07月23日
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肖健主任医师 广东省人民医院 肿瘤内科 这是临床上很常见的问题。什么叫“拼”？我的理解是：患者和家属希望疾病得到治愈，不再复发。先看看局部晚期肠癌（简单理解即CT、MR或PET等检查手段都看不到转移瘤，且局部病灶偏大的情况）：通过多学科综合治疗，目前能有50%-70%的治愈率。肠癌伴随“单一”转移灶的患者：真正的治愈率大约为20%-30%（见LiverMetSurvey）。一个转移病灶的不良预后影响大于原发病灶。因此，具有两个病灶（原发灶和一个转移病灶）的患者，其治愈率粗略估算为 P的 N次方（P=0.5-0.7；N= 转移灶数目 +1），以此类推。在这个假说下，我们可以简单地估算已经发生多个影像学转移灶患者的治愈率，并帮助我们理性决策。我并不反对转移性结直肠癌的患者做手术，但是不能太偏执。建议在药物控制稳定较长时间（6-12月）者再考虑。如何理解这个专业的问题呢？我自己觉得，这有点像结婚找对象，不建议闪婚，更不建议反复闪婚…2023年07月21日491
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张巧丽副主任医师 北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科 随着医疗技术的精进和直肠癌患者强烈的保肛需求，保肛手术已成为中低位直肠癌患者的强烈愿望。然而，保留了肛门结构并不意味着保留肛门的功能，很多患者在术后出现了不同程度的排便异常，如排便次数增加、便急、便频、便不尽、排便费力等症状，甚至出现大便失禁的表现，医学上对这类表现有一个专有名词——“低位前切除综合征”。许多患者因此不敢进食，不敢出门，甚至是“生活在马桶上”。研究显示直肠癌术后“低位前切除综合征”的发生率高达90%！且这些排便异常症状甚至可能是永久性的，严重影响着患者的生活质量。饮食在直肠癌患者的防治乃至术后恢复中都具有不可替代的作用。中医在饮食方面具有丰富的理论基础，基于“药食同源”和“四性五味”理论对患者饮食进行辨证施膳。随着现代医学发展，中医对饮食的许多认识也得到了循证医学证据的支持。但我们发现，临床中普遍存在医护人员对患者饮食宣教不到位，宣教内容不符合患者病情及需求的情况。黄金昶主任时常向我们强调对患者饮食宣教的重要性，在临床中对每位初诊患者都会详细说明饮食方面的禁忌，往往在病历本第一条就会详细写上饮食禁忌（如下图所示）。对直肠癌保肛术后患者，我们建议：忌生冷、甜食生冷除生食、性属寒凉和温度偏低的食物，如生鱼片、苦瓜、冷饮等，还包括牛奶，牛奶性属阴寒。甜食包括水果、蜂蜜、蛋糕、糖、红薯、酸牛奶、甜南瓜等。生冷之品和甜食容易伤脾，脾虚容易生成痰湿，在肠道表现为便溏、便次增多；流溢体内各处，阻遏气血通行，致使痰气交阻、痰瘀互结，加重病情。痰湿与肠癌的发生发展密切相关，肠癌的特异性肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）更是与痰和火有关。忌辛辣辛辣食物在中医中五行属火，经常食用易引起火热在体内蓄积，迫热下行，则便次增加、肛门灼热；同时耗伤人体的津液，易炼津化痰，阻碍气血运行，日久痰瘀互结，引起或加重肿瘤发生。少肉食、油腻、海鲜结直肠癌的发生与患者过多进食红肉有关，所以应多吃蔬菜等高纤维膳食，减少和控制加工肉（肉经过熏制、烤制、腌制以及通过化学防腐剂处理过的肉制品）和红肉（猪肉、牛肉、羊肉等），降低蛋白和脂肪的摄入，进食过多肉食后会加重胃肠功能的负担，并引起痰湿等病理产物进一步蓄积，甚至加重肿瘤的进展。忌坚果、种子类食物坚果和种子类食物中油脂含量高，也属于高脂食物，易生痰湿。国外诸多研究运用质性访谈方法对直肠癌患者术后饮食进行调查研究，结果发现：甜食、辛辣食物、高脂肪食物、奶制品、谷类、豆类、坚果等会对排便产生不利影响；流质饮食（不包括饮料）、高纤维食物、新鲜蔬菜等对改善排便功能有利。一项针对143名直肠癌保肛术后患者的半结构式访谈研究发现，患者在术后日常生活中发现某些巧克力、蛋糕类的甜味食品会加重腹泻。另一项对63名直肠癌保肛术后患者的焦点组访谈提示，患者认为对排便功能不利的食物包括辛辣食物、高脂肪食物和奶制品等，这些食物会导致腹泻、便秘或者胀气等症状。这与Hansen和Croswell的研究结果一致：患者认为需要避免食用谷类、豆类、坚果等；对排便有益的食物包括流质（饮料除外）、高纤维食物；超过一半的失禁患者认为油腻食物、水果、辛辣食物、含有咖啡因的食物及奶制品会加重失禁的食物。此外，调查研究还发现直肠癌术后患者最多的行为调整与进食有关，包括不要多吃、每餐少吃、餐数减少、慢慢咀嚼。这也与中医“饮食有节”的观点一致。看完这篇文章，希望直肠癌术后患者能加强对饮食结构和习惯的综合管理，也期望各位同道能加强对患者饮食宣教的重视，为患者提供科学的饮食指导，以提高直肠癌保肛术后患者的生活质量。2023年06月30日44
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 轻微直肠癌手术后什么情况下必须放疗？那么一般是这样，N加T3啊以上，T3以上或者是啊，有的人甚至追加到T2以上，那么这种情况下规范上。 呃，正常就是如果你有腹膜覆盖位置比较高，在腹膜反折以上就要求是T3，如果腹膜反折以下一般就T2以上啊，或者你有淋巴结转移，就是在术后病理，你一般就要追加放疗，但事实上嗯，我个人经常跟患者说就是。 我个人一般不太推荐术后追加放疗，如果放疗的话，我更喜欢把放疗放在术前，这样的话去降低局部复发率，那么术后追加放疗，我们知道放疗和手术都属于局部治疗，就是针对病灶本身，那么一般我们如果做了手术以后，我们可以外科医生通过几个手段去评估我们手术到底切除是不是彻底，第一个就是我们术后的一个病理，我们会看切缘，上切缘，下切缘，包括环周切缘。第二呢就是我们会。 看这个术后在一一个月的时候，一般我们会做基线检查，去做CTCT也会帮助我们判断，其次呢，就是我们术中我们切没切镜，外科医生其实心里头大概是有一个呃，有一个准确的认知的，那么结合这个三点呢，一般来说呢，外科医生像我个人本身不担心局部复发，因为局部彻底切彻底这件事情我是能充分评估的，前面讲到了有那几个手段。2023年06月26日109
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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 应该保留的是功能上的肛门，而不仅仅是形态上的肛门，毕竟要先活着，才有肛门的需求。要尊重患者强烈的保肛意愿，但不能让其左右临床决策。“我的肛门还保得住吗？”这是大多数低位直肠癌患者见到傅传刚教授时的第一句话。实际上，这也是决定他们未来生活质量的一个关键问题。低位直肠癌外科手术的难度大，局部复发率高，疗效不尽如人意，患者一旦无法保住肛门，就需要在腹壁上做永久性造口，使大便从腹壁造口处排出，这可能会导致患者生活不便、心理负担重，以及出现造口引起的并发症等问题，“病耻感”强烈。傅传刚是同济大学附属上海东方医院大外科主任、胃肠肛肠外科主任、教授，他理解这部分患者的焦虑。在他看来，直肠癌手术保肛与否，是一个医学上的专业问题，同时，这个复杂的决定，也需要患者、家属和医生共同协商做出。最理想的选择是，治疗和保肛同步进行。但考虑到肿瘤大小、恶性程度、病理分期等多种因素，一旦治疗和保肛无法兼顾，保命，成为医生临床决策的第一要义，但这也往往意味着保不住肛门了。傅传刚教授告诉“医学界”，目前肛肠外科领域对直肠癌的治疗相对还比较规范，保肛与否有着清晰的临床指征，然而，也有医生在临床上受各种因素影响，出现“该保肛的不保”“不该保肛的硬保”等情况。其背后，与医生的专业水平和患者强烈的保肛意愿相关。傅传刚团队在为患者做手术。（图片由受访者提供）患者意愿能左右治疗方案吗？12到15厘米，这是大多数成人的直肠长度，在这段上连结肠、下接肛门的楔形空间里，有着消化道最常见的恶性肿瘤之一——直肠癌。数据显示，我国结直肠癌的新发病例已从2015年的38.8万例增加到了2020年的55.5万例，以每年7.4%的速度快速攀升。到2022年，中国结直肠癌发病数和死亡数已占全球的28.73%和30.59%。以肿瘤距离齿状线（直肠粘膜与肛管皮肤之间的交界线）的距离为标准，直肠癌分为中高位直肠癌（距齿状线5-15cm）和低位直肠癌（距齿状线4cm以内）。傅传刚介绍，手术仍然是治疗直肠癌的主要手段，但又由于其与肛门相连，是否保留肛门就成为患者十分关注的问题，尤其是占比较高的中低位直肠癌。一旦无法保肛，直肠癌患者在做完手术后，造口需要长时间放置在腹壁，若存在护理不当或长时间未更换造瘘袋等，可能会引起造口出血、回缩、坏死，造口狭窄，周围皮肤感染，造口旁疝等情况。除了生理上的困扰外，患者要在腹部挂上“粪袋”，从此，大便从肚子上挖好的孔里排泄出去，心理上的痛苦可想而知。术后他们往往会产生焦虑情绪，白天不愿外出、晚上不敢翻身，夏天还要担心异味等问题，他们还有一个形象的称呼——“造口人”。调查显示，90％的“造口人”存在不同程度的心理障碍，不少人过着近乎隐居的生活，逐渐脱离社会。目前，中国有超过150万人因为直肠癌而成为永久“造口人”，且以每年逾10万人的数量递增。由此，在直肠癌患者群体中，“人在肛门在”是一句流传甚广的说法，很多人宁愿不做手术、放弃治疗也不愿失去肛门，而这又难免会影响医生的临床决策，出现“不该保肛硬保”的情况。傅传刚教授平均每年都能遇到几十例这样的患者。他们多在当地医院做了保肛手术，却在术后出现肿瘤残留或肛门功能缺失等更棘手的问题。在他看来，无论是从肿瘤学还是功能学角度，勉强保肛都会极大增加日后肿瘤转移或复发的风险，重则死亡，轻则出现排便、泌尿和性功能障碍等问题。一般情况下，为了将肿瘤切除彻底，要将肿瘤远侧1～2cm左右的正常组织一起切除，如果肿瘤位置过低或已经靠近肛门内口，保肛难度极大。他曾接诊过一位术后三个月肿瘤局部复发的患者，检查后发现，患者的临床指征并不符合保肛标准，属于“不该保硬保”，且医生术中并未把肿瘤切干净，为二次治疗增加了风险。“如果是女性患者，可能面临切除阴道和子宫的风险，男性则可能连膀胱、前列腺一起切掉。”此外，这部分难以切除的肿瘤持续生长会引起出血、胀痛以及压迫神经、尿道引起癌性疼痛和排尿困难等。即便没有复发，由于直肠因手术而容量变小，会出现粪便储存能力减少、无法控制大便、大便次数增多等肛门功能减弱的症状。实际上，低位直肠癌保肛手术操作难度大，而这也是傅传刚教授不主张强行保肛的深层次原因。盆腔狭小的空间里各种结构复杂，有大量的神经、血管、肌肉和筋膜结构，在低位直肠癌根治手术中，医生需要在保证肿瘤干净切除的基础上，最大限度保护患者的自主神经及肛门括约肌功能，因为这些神经关系到患者术后的排便、排尿及性功能。“应该保留的是功能上的肛门，而不仅仅是形态上的肛门，毕竟要先活着才有肛门的需求。”傅传刚教授表示，要尊重患者强烈的保肛意愿，但不能让其左右临床决策，“医生必须要用科学、专业的医学知识去告诉患者及其家属，不能违背治疗原则。”低位直肠癌如何保肛？对于低位直肠癌，由于涉及周边多个功能器官和肛管功能，医疗界也一直面临保肛与否的风险和利益博弈的艰难选择。一方面，为了达到肿瘤根治效果需要切除更多的肠管，另一方面，保留肛门又要求尽可能多的保留肠管，如何在两者之间找到平衡点成为保肛手术的关键。傅传刚教授回忆，在2000年至2010年期间，业内围绕局部切除还是根治性切除、保肛还是不保肛、是否只能腹部造口等相关争议不断。其中，争议焦点主要集中在保肛手术是否影响直肠癌根治性切除上，突出表现在两个方面：保肛手术癌远端肠段切除的长度多少合理，以及保肛手术是否增加局部复发率和影响５年生存率。也是在这段时间，出现了大量“该保肛却没保”的情况，“不该保的保了会要命，该保的没保则会致残。”傅传刚教授认为，这与当时的医疗理念和外科技术发展水平密切相关。比如，在缺乏微创技术、3D腹腔镜等设备和吻合技术、吻合器械、吻合材料的年代，外科医生对直肠癌的探索边界十分局限，部分医生认为，肿瘤下缘与肛门口的距离小于6～7厘米的直肠癌都不能行保肛手术，造成众多患者以如今的标准看，符合保肛条件却在当年的手术中被切掉了肛门。傅传刚教授称，如今，这部分患者群体的人数已经很少了，但每年还是会碰见几例，他猜测可能与医生的专业化程度和经验有关，“对部分基层医院来讲，这是一个经验问题，一个医生一年做100例保肛手术与一年做10例是完全不一样的，用到的专科器械、刀具等也有区别。”即使在技术上可行，直肠癌最终是否保肛，关键还要看肿瘤学上该不该保。以往，国际上将肿瘤距离肛门的高度来作为能否保肛的依据，标准也从之前的7厘米降到了5厘米，但实际上，随着外科设备和技术的进步，高度已不再是绝对标准。傅传刚教授告诉“医学界”，直肠癌能否行保肛手术是个复杂的临床决策过程，要依据病变的部位、大小、大体类型、组织学分型、侵犯肠壁的深度、是否有淋巴结转移和远处转移、是否侵犯临近的器官，结合患者的性别、年龄、全身情况、肥胖程度乃至骨盆解剖来综合分析决定。其次，患者需求也是制定手术方案的重要因素，比如手术者的技能和临床经验，甚至是医疗设备和患者的经济条件等，同时兼顾手术安全性、彻底性等方面，“还有些局部中晚期的直肠癌患者经过术前放化疗后，从不能保肛变成可以保肛。”近年来，随着直肠癌相关临床研究的不断深入、吻合器技术的应用和手术技术的不断改进，越来越多的低位直肠癌可以行保肛手术，许多肿瘤下缘距肛门口2-3厘米的患者也能保留肛门。对此，傅传刚说，在强调保留肛门的排便功能的同时，最重要的还是要达到手术切除的彻底性。这些直肠癌，绝对不应保肛在同济大学附属上海东方医院胃肠肛肠外科，聚焦“低位保肛”是傅传刚一开始就为科室定下的发展方向，如今，大多数跨省就医的肠癌患者找到他，也都是为了能“保肛”。傅传刚每年亲自主刀的结直肠癌手术量就超过了500例，已经累计做了近两万例手术。他发现，有很多患者为了不做手术，采用吃偏方等保守治疗方式，不仅没有缓解症状，反而延误病情。“早三个月发现，可以多活30年，其实很多早期的直肠癌患者是可以既保肛又保功能的，但往往等到肿瘤侵犯到其他的组织器官时，才去医院求助。”在他看来，治疗时机对直肠癌患者至关重要。国家卫健委最新发布的《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》提到，结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。目前，我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛查结果也证明了结直肠癌筛查的效益。傅传刚表示，有几种情况的患者绝不应该保肛。一种是肿瘤就长在肛管上面，已经侵犯了括约肌，勉强去做保肛手术，肿瘤就很难切除干净，容易复发，而要把肿瘤切干净，势必要切除部分肛门括约肌，患者又会产生大便失禁，生活质量比不保肛还要差。另一种不应保肛的情况是肿瘤局部晚期，这部分患者在外科治疗时通常要先做放化疗，缩小肿瘤，然后再手术切除，“对比较晚期的肿瘤，哪怕做了放化疗，还是会有部分患者无法完全切干净，将来复发的几率很高，如果保肛，一旦复发，还要再做手术，而且再做放疗和后续加强治疗时，新建的直肠损伤会很厉害。”事实上，随着造口护理专业化水平提高和造口用品的改进，无法行保肛手术的患者，其生活质量也能得到很好保障。傅传刚教授多次强调，“保肛与否是医学上的专业问题，绝对不能一刀切。”转载来源：医学界2023年06月21日357
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2023年06月19日43
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 直肠癌淋巴清扫术后转移的可能性大吗？ 呃，这个就是前面讲到的，就是在这里还是要跟大家反复强调一件事情，肿瘤。 我们所说的预后怎么样，完全是要依靠。 我们的分期。 就是我们分期是最重要，所以为什么我们在肿瘤治疗我要做影像学检查，就是我们要做影像分，根据分期我们去下一步是手术啊还是化疗啊，那么做完手术以后，我们最关心的是我治好治没治好，呃，转移复发的风险大不大，我需不需要化疗，那还是以分期为主，这时候就是接下来的病理分期。 那么分期分为两种，一个是影像的，就是我们首先做的CT啊那些，还有一个最准的，就是我们切下来以后做的这种病理分期，那一切的预后。 包括后续的治疗都是依据这个分期。 啊，所以你说做了直肠癌淋巴结清扫术后，转移性可能性大不大，那其实就像我说你具体的分期是多少，你清扫了淋巴结不知道有没有转移，包括转移的数目决定了你的分期，根据这个分期来判断你转移的风险有多大。 腹腔镜。术后两周不知道该。2023年06月19日33
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2023年06月17日82
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