直肠癌

肠癌是可以通过早期筛查来预防的癌症，因为肠癌从癌前病变发展到癌症需要5~10年的时间，有充足的时间让我们尽早发现。所以，建议年龄>45岁的人群，一定要尽早进行筛查。肠癌的筛查方式主要有三种：1.肠镜检查。肠镜检查是诊断肠癌的金标准，一般认为检查正常的患者5年内不会得癌症。《美国2019年肿瘤统计报告》中显示，1991~2016年间，美国肠癌死亡率下降了53%，这主要得益于肠镜的普及。据相关调查显示，我国45~74岁的人口中每年有1.2亿需要进行肠镜检查。2.粪便隐血测试。当肠道内存在癌症、息肉、溃疡时，在排便时会与粪便发生摩擦，让粪便内带有少量血液，在检查中可发现粪便内有异常的红细胞出现，但肉眼难以看见。3.基因检测。该检查有助于提高筛查的准确度，但是价格较为昂贵。年龄在40~74岁的人群，即使身体没有不适症状也建议尽早进行检查，这个年龄段是肠癌的高发期。尤其是家族内有病史的人，更要尽早进行检查，防患于未然。

1.便血症状。是较为典型的信号，肠癌引起的便血多会附着在粪便内部，且颜色较暗。一些肿瘤位置较低的患者，可能会有鲜红的血液出现。而痔疮引起的便血，多会在便后出现，呈喷射状、滴沥状。2.消化道症状。肠道健康与正常的代谢、排毒功能有很大关系，罹患肠癌会导致消化功能出现障碍，表现为食欲不振、消化不良、身体消瘦以及食量下降等。3.腹泻或者便秘。患肠癌后患者会出现排便异常的症状，可能会经常腹泻也可能会经常便秘，这是因为癌细胞在肠道内造成了不良刺激所致。4.排便习惯和性状改变。肿瘤在肠道内会对肠道带来不良刺激，会引起大便变细、大便不成型、排便次数增加以及排便不尽等发生，部分患者还会腹泻和便秘交替出现。

结直肠癌 (CRC) 根治术后是否复发，什么时候复发？这是病人非常关心的事，也是我们医生经常遇到的问题。刚刚丹麦的Andersen博士团队分析了3万多例不同分期的CRC患者在根治性切除术后的复发率和复发时间。复发风险随着时间的推移而降低，疾病分期越高则术后复发的时间越短。筛查发现的CRC复发风险较低，因此值得进行风险分层监测复发，以免“过度监测”或“监测不足”。研究结果发表于专业权威杂志《JAMAOncol》研究发现：分期特异性 手术至复发时间（TSTR ）显示：III 期 CRC 患者的 TSTR 比 II 期患者短，比 I 期患者更短。 I 期 CRC 患者的TSTR 为22.6(20.2-24.2) 个月II 期 CRC 患者为 18.2(17.2-19.1) 个月III 期患者为 15.9(15.4-16.5) 个月；2014 年丹麦CRC 筛查以后CRC 患者数量增加，但UICC 分期较低，还发现了一些无症状的 CRC年轻患者。通过筛查确诊的CRC不仅总体复发率较低，而且特定分期的复发率也较低，表明筛查的实施和其他举措降低了复发风险。筛查确诊的 CRC 复发率持续降低可能是肿瘤负荷（例如肿瘤大小）的降级，或由于生物学特征（例如生长速度）的明显差异；随访的主要目标是及早发现复发，以最大限度地提高患者的生存率。欧洲肿瘤内科学会建议患者在根治术后的前3 年进行随访，无肿瘤转移的患者随访 5 年。随访内容包括临床评估、定期测量癌胚抗原水平、计算机断层扫描(CT) 和结肠镜检查。然而，国家监测指南有显著差异，并且 Cochrane 审查发现加强监测对总体生存率没有好处。丹麦参加的国际多中心随机临床试验 COLOFOL并未显示更频繁的 CT 扫描和癌胚抗原测量（5 次与 2 次）能改善 5 年总生存率或 CRC 特异性生存率。TNMI 期结肠癌和直肠癌的 5 年 累积复发率分别低于 7% 和 10%，筛查确诊的患者则更低。I 期 CRC 患者的TSTR 比 II 期、 III 期 CRC 患者更长。因此， I 期患者的随访强度可以降低，甚至不进行监测，值得转向个性化监测策略的研究。

“大夫，我在当地医院肠镜确诊肠癌，来北京治疗，但是术前检查要这么长时间，会不会进展啊？”，在门诊我经常会遇到这样的问题，作为医生，当然要把患者的疑问和需求放在最重要的位置，为此，大概2年前我专门从肿瘤的生物学特征出发，在好大夫科普平台写过一篇《在等着做手术这几天会不会转移啊？》科普文章，希望能从理论角度对焦虑的患者进行心理辅导，但是由于没有深究这个切实问题以及缺乏大样本队列，这个问题没有转化成科研成果，从临床方面证实这个结论。今年，在JAMANetwOpen期刊上发表了一篇题为：《加拿大50岁以下结直肠癌患者从诊断到开始治疗的时间和生存率之间的关系》论文，研究的目的明确为：本研究的目的是探讨小于50岁年轻成年结直肠癌患者从诊断到开始治疗的时间与生存率之间的关联。结果表明，在5026例年龄小于50岁的结直肠癌患者的队列研究中，从诊断到开始治疗的时间间隔与疾病晚期或生存率低无关。这些结果表明，在人群水平上，以发病后时间间隔为目标可能不会转化为改善的结果。反而是晚期和转移性疾病与较短的治疗时间密切相关，总间隔小于100天的年轻结直肠癌患者预后较差，特别是间隔小于6周的患者。综上，可得出结论：从诊断到治疗的间隔时间与结直肠癌预后好坏无关；对于晚期患者，间隔时间短反而预后差；当然我们不能因此认为这些结果是因果关系，背后可能涉及病期早晚对于医患心理暗示等多种影响因素，但是至少从结论来看，不要囿于治疗的急迫，而忽略完善检查精准分期的必要性！！！

近期连续遇到两例直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴结转移患者，现将病例分享如下：   病例1：女性，55岁，10月前外院体检，肛门指诊提示距离肛门3cm处可及结节10.5cm，质地偏硬。肠镜：距肛缘2cm可见一大小约1.5cm2.0cm粘膜隆起，表面光滑。行ESD术，术后病理：直肠ESD分化好的神经内分泌肿瘤，G2,核分裂象约2个/10,肿瘤大小约1.2x1.2x1cm,肿瘤位于粘膜肌层至深肌层间，神经束见肿瘤累及。局部基底部固有肌层切缘见肿瘤组织累及。免疫组化：CgA(80%+)，Ki-67(8%阳性)，SSTR2(100%+++)，SSTR5(-)，SYN(100%++)。2023.05.PET双扫：直肠NETESD术后，综合分析本院18F-FDG及68Ga-DOTATATEPET/MR图像：直肠术区局部肿瘤残留可能；左侧盆壁淋巴结转移，SSTR表达阳性，FDG代谢增高。2023.06.开始善龙30mg治疗至2023.09.，出现腹泻，2023.10盆腔MRI：直肠下段壁略增厚伴强化，请结合内镜，左侧盆壁淋巴结较2023.08稍增大。2023.11:直肠下段壁稍厚。左侧髂内淋巴结肿大。术前肠镜：直肠左前壁距离肛缘3cm见术后瘢痕。2023年12月在全麻下行腹腔镜下直肠低位前切除+左侧侧方淋巴结清扫术。术中探查见淋巴结位于髂内血管远端，大小约32cm，包膜完整。病例2：患者女，50岁，2023.9体检外院肠镜示直肠下段近肛缘见2.0大小肿物，质硬。MR示直肠下段占位；盆腔左侧肿大淋巴结可能。2023.10行直肠肿瘤经肛门切除术，术后病理：直肠上皮源性肿瘤，考虑神经内分泌肿瘤，肿瘤大小1.71.50.8cm，主要位于黏膜及黏膜下层，小灶累及浅肌层，标本侧切缘及基底切缘均未见肯定肿瘤累及。Ki-675%,SSTR2+++，SSTR5++，Syn+，AE1/AE3+。2023.11.13我院petCT：肠NET经肛切除术后，直肠系膜及左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，最大者直径约4.2cm，部分内见钙化灶，放射性摄取均异常增高.1.直肠NET经肛切除术后，直肠系膜及左侧髂血管旁多发淋巴结转移，生长抑素受体高表达。2023年12月行腹腔镜下miles术+左侧侧方淋巴结清扫，术中见淋巴结大小约55cm，位于左侧髂内血管近端内侧，和髂内静脉关系紧密，有包膜，膨胀性生长。神经内分泌肿瘤（NEN）是一组起源于神经内分泌细胞及肽能神经元的异质性肿瘤，可发生于全身多个器官和组织，其中胃肠及胰腺是最常见的发病部位，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3。美国癌症研究SEER数据库发病率为3.56/10万，。在我国神经内分泌肿瘤好发部位分别是胰腺（35.1%）、直肠（29.6%）和胃（15.4%）。近年来，直肠NEN逐年增加，是所有胃肠道NET病例中最常见的部位。发生率是1.25-1.8/10万，占所有直肠肿瘤的1-2％，所有NEN的18％和胃肠道NEN的27％。2019年WHO消化系统肿瘤将NEN分为分化好的神经内分泌瘤（NET）、分化差的神经内分泌癌（NEC）。NEN依据增殖活性，进一步分级为G1、G2和G3。  神经内分泌肿瘤是一组异质性肿瘤群体。预后存在明显差异，NETG1/G2级患者预后明显优于NETG3患者。研究显示无转移、局部转移及远处转移的直肠NEN的10年生存率分别为80%、47%及3%。直肠NET大部分为分化好的NET，超过85%的直肠NET在诊断时为G1级且T分期为T1期，大多数无转移且预后好。肿瘤直径<1cm的直肠NET的淋巴转移率为1％-4％，而肿瘤直径>2cm的直肠NET的淋巴转移率明显升高。1-2cm的肿瘤有30％的淋巴结转移风险。直肠NET患者临床表现为出血或排便习惯等症状，但将近一半的患者无症状，在结肠镜检查中偶然发现并诊断。对于小肿瘤（<1cm），转移性疾病的风险非常低，2021中国胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治指南及2021年美国NCCN指南均推荐，小于1cm直肠NET可选择内镜下或者经肛门局部切除,然而研究证明在小于1cm的直肠NET病灶中，手术切除的病例中有3%的淋巴结转移。因此评估切除病灶之前应进行磁共振分期评估以排除淋巴结转移。对于1-2cm，无淋巴结转移或固有层浸润的直肠NET，也可进行内镜或经肛切除。而对于直径大于2cm的直肠NET，建议对进行根治性切除并淋巴结清扫。无法切除的晚期直肠NEN的治疗选择包括生长抑素类似物，靶向药物治疗，化疗（卡培他滨和替莫唑胺），PRRT，免疫疗法和转移的局部治疗。直肠NEC是侵袭性肿瘤，早期可通过手术进行切除，但这部分肿瘤通常在晚期被诊断出来并需要多学科综合治疗。  本文所列举患者均为直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴转移患者，该类患者临床非常少见，两例患者petCT无盆腔以外转移，肿瘤局限，故行根治性手术。值得注意的是，术中所见神经内分泌肿瘤淋巴结转移为膨胀性生长，肿瘤虽大但是均有包膜，和周围血管脏器界限较清，易于剥离，这个明显有别于直肠癌合并侧方淋巴结转移的侵润性生长的特性，所以该类患者可结合术前影像结果及术中情况行侧方清扫或淋巴结的剥离手术。

大肠癌的流行病学国家癌症中心的最新数据显示大肠癌的发病率已位居所有恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌。总体而言，男性发病率要高于女性，城市发病率要高于农村。病理类型方面，大肠癌最常见的是腺癌，约占90%以上；此外还包括类癌，间质瘤，淋巴瘤；鳞癌。肿瘤分期方面，确诊时大约39%的大肠癌为局限期；36%为局部进展期；19%为晚期。大肠癌最常见的转移部位是肝脏。肿瘤发生部位方面，国外数据显示约30%的大肠癌发生在右半结肠；10%在横结肠；15%在左半（降）结肠；25%在乙状结肠；20%在直肠。在我国，直肠癌占比会更高一些。

随着大家生活节奏的加快，结直肠癌近年来在中青年人群中的发病案例是越来越多了。目前，结直肠癌已经成为排名前五的癌症之一。很多患者甚至到了病情的晚期都不明白自己为什么会得此病。日常生活中，我们就该早早重视结直肠癌的预防，从最细小的生活细节防患于未然。那么引发结直肠癌出现的典型病因是什么呢？我们又该如何预防呢？引发结直肠癌的典型病因1.脂肪、纤维素与热卡：脂肪消耗量的增加与结直肠癌发病率的上升是平行的，直接测定饮食脂肪的含量显示消耗脂肪量高的人群，其结直肠癌的病死率也高。2.维生素和矿物质：抗氧化作用的微营养素以及矿物质，具有清除或中和某些氧代谢产物称为氧自由基和单线氧的伤害作用。这些代谢产物形成于全身常规生化过程中，它们可能是危险的，因为它们可伤害DNA、脂质膜和蛋白质。对细胞的这种分子水平伤害如不受抑制就会促进癌肿的形成。3.遗传因素：遗传在结直肠腺瘤性息肉和结直肠癌中是一重要因素，临床上有两类病人遗传因素表现较为突出，一类为家族性腺瘤性息肉病，另一类则为遗传性非息肉病性结直肠癌，又包括部位特异的结直肠癌和癌家族综合征。4.结肠炎性疾病：在结肠炎性疾病中有3个疾病与结直肠癌关系最密切，慢性溃疡性结肠炎是公认癌变危险性较大的疾病，但其癌变危险性与病期长短以及病变部位和范围有关。5.结直肠腺瘤：结直肠腺瘤是临床上最常见的一种息肉样病变，约有2/3结直肠息肉系腺瘤。组织形态学上腺瘤可分为管状、绒毛状和管状绒毛状3种，其中以管状腺瘤最为常见，纯绒毛状腺瘤较为少见，仅占所有腺瘤的5％。6.个人高危因素：以往曾患结直肠癌的病员再次患结直肠癌的危险性显然比正常人高。在女性病员曾患乳房癌、卵巢癌或子宫颈癌者中，发生结直肠癌的危险性明显高于无上述病史者。重视结直肠癌的预防1.饮食预防：受西方元素影响，如今大部分居民都是高脂肪、高蛋白、低膳食纤维的西式饮食，此类食物含大量饱和脂肪酸，易导致大肠菌群组成紊乱，促使致癌物生成和发展，这也是近年来各种消化道恶性肿瘤激增的主要原因。因此，建议每天吃足够果蔬。世界卫生组织推荐，每天应吃2份水果和5份蔬菜，如此做可大大降低患肠癌几率。多吃含膳食纤维食物和清淡食物。魔芋、大豆制品、藻类等，都有助降低结肠癌风险。饮食上，还应以清淡为主，少吃辛辣刺激性食物，菠菜、苦瓜、黑木耳等都是很好的预防性食品。少吃富含饱和脂肪和胆固醇食物，例如动物内脏、肥肉、动物油脂、鱼子、鱿鱼等。不吃油炸食品。2.体检预防：出现五种症状需及时就医。正常排便习惯改变、便秘、腹泻；便中带血或黏液；近期腹部持续胀气或隐痛；原因不明的进行性贫血、消瘦、乏力；腹部可触及肿块等。五类人最好定期检查。大便时有不良习惯，例如如厕时看书报，或容易引发肛肠疾病；久站、久坐和长期便秘的人；生活起居没有规律，经常暴饮暴食，喜欢吃油腻和辛辣刺激性食物的人；患有肛肠疾病，如大肠息肉、溃疡性结肠炎等患者；有大肠癌家族史的人以及做过胆囊切除术的病人。3.养成良好生活习惯：1）养成定时排便习惯。一般而言，早晨起床和吃饭后是一天中最有便意的时段，可以早起一会，留出固定的排便时间。如果早晨没有排便，可调整到晚饭后，最好先做半小时运动，刺激大肠蠕动，有利排便。2）适当晒太阳。美国一项研究发现，阳光与肠癌的发病率关系密切。研究者认为维生素D对肠癌有一定预防作用。因此，长期在写字楼工作的上班族，最好每天能抽出时间外出晒晒太阳。3）减少久坐多运动。白领一族需长时间坐在办公室工作，不正确的坐姿更会加重腹腔充血；且长时间坐着可引起腹胀、便秘，如果不能每天清除，较长时间累积在肠道，粪便内的有害物质很容易对肠黏膜造成伤害，从而诱发癌变。从上文我们能看出，引起结直肠癌的原因远比大家想象中的情况复杂得多，希望广大中青年朋友一定要注意肠道的健康状况，一旦出现任何肠道疾病最好能尽快去根治，并且防止病情复发，这样才能降低结直肠癌的风险！

放屁的特征发生变化时可能预示一些健康问题，甚至是大肠癌的前兆。1.放屁频率的异常增加。大肠癌可能导致肠道梗阻或狭窄，从而影响气体的正常通过。如果发现自己的放屁次数突然增加，尤其是伴随着腹痛或消化不良，应及时就医检查。2.放屁时伴有明显恶臭。虽然放屁本身可能带有一定的气味，但是当这种气味变得异常强烈时，可能是消化系统中存在问题的标志。大肠癌可能导致肠道内的食物不能正常消化，产生异常的气味。3.放屁时大便伴有血液。这是一个非常严重的症状，通常意味着肠道内有出血。大肠癌的生长可能导致肠壁受损，从而引起出血。若放屁增多，大便时有血液，必须立即就医检查。4.放屁增多，肠道蠕动的改变和排便习惯的异常，如便秘或腹泻的频繁交替，都可能是大肠癌的警示信号。