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2019年05月20日
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 脂肪肝（fattyliver）是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，是一种常见的肝脏病理改变，而非一种独立的疾病。随着生活水平的提高，脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，发病率在不断升高，且发病年龄日趋年轻化。正常人肝组织中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的3%～5%，如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。转氨酶是人体代谢过程中必不可少的“催化剂”，主要存在于肝细胞内，当肝细胞因为各种致病因素导致炎症、坏死时，由于细胞膜被破坏，转氨酶便会释放到血液中，引起转氨酶升高。脂肪肝其实不是老百姓所认为的“肝脏表面包裹了一层油脂”，而是因为各种原因引起的以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征。正常情况下，肝脏所含的脂肪占肝脏湿重的4~5%，若脂肪含量超过了5%，即是脂肪肝。而脂肪肝按病因又分为酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝2大类。很多人都认为，非酒精性脂肪肝是“富贵病”，无需治疗。有人做过10年随访，发现10年之内15% - 25%的非酒精性脂肪性肝炎患者会变成肝硬化，最后死于肝硬化、肝癌的约3%左右，还有一部分人死于冠心病、糖尿病等其他相关疾病。临床上有许多单项转氨酶升高并且排除了肝炎病毒感染、酒精性肝病、休息不好、药物性肝损伤等因素的患者，其病因多半是脂肪肝。至今仍有许多人认为“只有胖子才易患脂肪肝”，据本院朱清静博士介绍：目前非酒精性脂肪肝的发病率已经达到全人群的29%，其中有10%是瘦子。人体自30岁左右开始，脂肪肝的发病率就开始增加， 营养摄入过多、肥胖、过量饮酒、高脂饮食、少动等都是引起脂肪肝的常见原因。很多年轻上班族整天坐办公室，出门以车代步，缺乏锻炼，年纪不大就已经大腹便便。还有不少人喜食麦当劳、肯德基等油炸垃圾食品，这些都会导致脂肪肝的发生。为何瘦子也会患脂肪肝？脂肪肝其实是一种人体代谢性疾病，如果长期吃素不吃肉，身体就会调动体内储存的脂肪，专业术语称之为“脂肪动员”，让蛋白质转化为能量，会导致大量的脂肪酸囤积于肝脏，肝脏由于蓄积了过多的脂肪，超过了其代偿能力，因此，脂肪肝也就形成了。脂肪肝时肝细胞会发生脂肪变性，从而使正常的肝细胞结构也随之发生一些列改变，肉眼观发现肝脏外观呈均匀性增大，外形多无改变，边缘变厚而钝，表面虽光滑但质地如面团，切面呈黄红色或灰黄白色，有油腻感；显微镜下可见肝细胞内外有脂肪浸润，肿大的肝细胞内充满了大小不等的脂肪颗粒，导致肝细胞核被推向一侧，严重者肝脏呈网眼状，根本看不到正常的肝细胞。人体组织的结构通常是与其功能相适应的，由于肝细胞结构遭到破坏，因此肝功能也就异常了。这种结构的破坏不可能通过药物的作用在短期内得到恢复，所以，有脂肪肝存在时，通常转氨酶会很难恢复正常。而且，当前所用的许多降酶药其实质实际上就是“酶的抑制剂”，一旦停药就会反跳，这也导致了“反复降酶，反复肝功能异常”的后果。只有针对病因，才是治疗的根本。所以，治疗脂肪肝不能仅仅依靠保肝降酶药。要想快速恢复肝功能，首要的并非是如何使用保肝降酶药物，就降酶的效果与速度而言，在已知的降酶药中，联苯双脂及五味子是起效最快的，但有反跳率高的副作用。而实际上，肝功能的恢复并非是仅仅靠降酶药，而是需要通过综合调理，包括病因治疗（如合并HBV、HCV感染者需考虑抗病毒等），适当的休息、充足的睡眠、合理的营养膳食等才能达到临床治愈，这也是为什么肝病专家提倡的“三分治、七分养”的道理。肝细胞的再生能力其实是很强的，可以说“肝细胞是人体已知细胞中再生能力最强大的一种细胞”，科学实验证明：即使把正常的肝脏切掉一般，剩下的肝脏仍然可以正常工作，而且可以在短期内完全再生。动物实验证明：把小白鼠的肝脏切除75%以后，只要经过3周便可重新恢复原状，而人类只需要4个月时间就可完全恢复。这说明了肝脏的强大再生能力。当脂肪肝时，如果不合并HAV或HEV等引起肝细胞急性炎症反应的病毒感染，通常转氨酶不会特别高，一般是5ULN至10ULN之间（ULN即正常值上限），超过10ULN者比较少见。有过急性肝炎（例如甲肝）经历的患者都知道：肝功能越接近正常值就越难正常，一次急性肝损伤后肝功能自然恢复的时间至少需要3~4个月，而当前1~2个月临床治愈都是因为使用了类似甘草酸制剂的药物才缩短了病程。由于甘草酸制剂有“类激素作用”，而肾上腺皮质激素具有稳定溶酶体膜、促进粘多糖合成的作用，这就相当于甘草酸制剂促进了细胞膜的稳定，因而，使用这类药就较快的恢复了肝功能，但停药以后多易反跳，因为肝功能正常是依靠药物“强行稳定”而非肝细胞自身修复的结果。特别是当乙、丙肝合并脂肪肝时，肝功能更难以恢复，因为还有病毒持续性复制导致的肝损伤因素。治疗策略：1.脂肪肝的治疗讲究“综合处理”，需要去除病因，如长期饮酒者应劝其戒酒；营养过剩、肥胖者需要严格控制饮食，对合并有糖尿病者，还需要控制血糖。2.调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低盐、低脂饮食，尽量不吃或少吃动物性脂肪（如动物内脏）、含糖食物（包括甜食、饮料等）。3.适度的体育锻炼，促进体内脂肪消耗，主要是有氧运动；有氧运动指人在氧气充分供应的情况下进行的运动，例如慢跑、散步、骑车、游泳、登山等等。简单的说：凡运动15分钟后心率能够达到150次/分钟的运动都属于有氧运动。要求每次锻炼的时间不少于1小时，每周坚持3~5次。这个运动量对于肥胖者来说，可能不能耐受，因此需要“循序渐进”，通过有氧运动，消耗体内多余的脂肪，增强及改善心肺功能。4.适当的药物：迄今为止，针对脂肪肝没有特效的治疗药物，常用的护肝降酶药如多烯磷脂酰胆碱、葵花护肝片、还原性谷胱甘肽等均有一定的效果。脂肪肝“可防、可治”，关键在于“高度重视、调整膳食、有氧锻炼、合理用药”。2019年04月29日3825
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薛敬东主任医师 陕西省中医医院 肝病血液科 脂肪肝的根源是代谢，瘦子会中招 脂肪肝的是营养过剩，只要体重正常，就不会发生脂肪肝。有些人认为，瘦成闪电了，哪会招来脂肪肝？营养过剩的确是脂肪肝发生的常见原因，但是，营养不良同样也会引来脂肪肝。道理是什么样的呢？ 脂肪肝，本质是肝细胞里面的脂肪堆积过多在肝细胞里。正常的机体状态下，人体的多余能量会以脂肪的形式储存。摄入能量不够机体需要的时候，就把脂肪调度出来产能。脂肪代谢是在肝脏、脂肪组织、小肠等部位发生的，以肝脏为主要场所。咱们现在来看看细节。 肝脏在脂肪代谢中，就像加工车间，脂肪产出后就打好包，运送到皮下脂肪等类似仓库的地方存起来，需要的时候，再从仓库里调出体脂，运到肝脏来分解。如果运到肝脏的脂肪太多，肝脏不能加工后运出，或者是分解过程出现障碍，脂肪就会囤在肝脏里。脂肪代谢和转运的主要工具是载脂蛋白，如果蛋白质摄入不足，载脂蛋白的量就不够，甘油三酯就不能及时运出。饥饿或是胃肠道吸收障碍，载脂蛋白的合成障碍，这就是营养不良性脂肪肝发生的主要机制。 脂肪肝与体重的相关度，是个U型曲线，过胖及过瘦的人，都容易发生脂肪肝。瘦人发生脂肪肝的首要因素，是体内的脂肪细胞少，而脂肪是储存在脂肪细胞里的。瘦人，就像是少了储存脂肪的仓库，临时储存的功能由肝脏来分担，久而久之，就造成肝脏的脂肪堆积。这是瘦人发生脂肪肝的基本原理。 脂肪肝发生在瘦人中，第2个因素体重轻可能是肌肉少，不代表脂肪含量也少，不压秤的人，脂肪在内脏里呢。因此，看不见的肥，才是健康的真正劲敌。有些人会为自己暴吃而不增体重而得意，实际上，只要吃的多而动的少，膘还是会增加的，只是积到了内脏。体重正常，腰围超标的人更要注意。 瘦人发生脂肪肝第3个因素酒精影响。脂肪肝大体可分为酒精性与非酒精性等类别，酒精会对肝脏产生毒性作用，降低肝脏对脂肪的运转能力。酒精在肝脏中代谢，加重肝脏的负担，产生脂肪。酗酒总体的效应是损害肝功能、增加脂肪合成、减少脂肪运转，加速脂肪在肝脏囤积，促进脂肪肝的形成。 脂肪肝在瘦人中发生第4个因素，其他疾病并发存在。代表是高血压、2型糖尿病、高脂血症等，这些患者，比普通人更易发生脂肪肝。在疾病中，与脂肪肝发生关系较为密切的还有病毒感染，此外，甲状腺机能亢进及柯兴氏综合征等，会破坏肝细胞膜的完整性，造成肝细胞缺氧或脂肪代谢异常，也会导致脂肪肝。某些药物和化学物中毒，比如过量服用四环素，或密切接触重金属及有机溶剂，较多的摄入黄曲霉素等，也是发生脂肪肝的风险因素。 脂肪肝要多维度预防，脂肪代谢是动态平衡过程，脂肪会与其他物质相互转化，吃得少或体重正常，甚至是偏瘦，是不能拒脂肪肝于体外的，保持膳食丰富营养均衡，避免风险因素，才是根本。2019年03月06日2234
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 好多朋友体检时B超会提示脂肪肝，那么脂肪肝到底可不可怕，需不需要治疗？今天我们就聊聊关于脂肪肝，我们能做些什么？脂肪肝是什么？脂肪肝是各种原因引起的肝脏内脂肪负荷过多的一种病理状态。肝脏组织在显微镜下出现5%以上的肝细胞脂肪变，就可诊断为脂肪肝。目前，脂肪肝已成为我国第一大慢性肝脏疾病，并且是健康体检肝脏生物学指标异常的首要原因。脂肪肝主要包括酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病，很多朋友体检时发现转氨酶（ALT或AST）升高可能就与脂肪肝有关。脂肪肝的病因是什么？肥胖、高脂血症、2型糖尿病、代谢综合征、病毒感染、饮酒等是导致脂肪肝的常见高危因素。不健康的饮食结构和生活方式是造成脂肪肝的主要原因。例如过多进食高脂肪、高热量的食品，含糖食物摄入过多，饮食不规律，晚上或夜间进食，常时间久坐，缺少运动，大量饮酒等。脂肪肝有哪些症状和危害？脂肪肝是一种疾病，是全身代谢异常在肝脏上的一种反映，因此它的危害也不仅仅限于肝脏，而是与高血脂、高血糖、高血压等代谢综合征密切相关的一系列疾病，例如常见的心、脑血管疾病。酒精性肝病早期为酒精性脂肪肝，继而逐渐发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，甚至在肝硬化的基础上发生肝癌。酒精性肝病的临床表现根据肝功能损伤的程度表现不一，轻者仅表现为无症状的肝肿大，重者可出现腹水、食道静脉曲张、脾大等门静脉高压症表现，当出现肝功能衰竭时可出现黄疸、肝性脑病等。非酒精性脂肪性肝病的患者80%～90%处于单纯性脂肪肝阶段，多无特殊症状，仅在体检B超发现肝脏回声增强、增粗而被发现，当疾病进一步进展时可以发展成为非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝硬化以及在肝硬化基础上发展成为肝癌。一般地说，非酒精性单纯性脂肪肝患者肝病进展缓慢，仅约0.6%-3.0%的人会发展成肝硬化；而非酒精性脂肪性肝炎患者发生肝硬化的发生率高达15%-25%。非酒精性脂肪性肝硬化多发生在65岁以上的老年人群中，其中40%-62%的人可能在肝硬化基础上发展为肝癌。如何治疗脂肪肝？脂肪肝是典型的遗传-环境-代谢应激相关性疾病，因此严格的注重生活习惯是治疗和预防脂肪肝的基础。健康饮食、加强锻炼和纠正不良生活习惯是治疗脂肪肝的三大法宝。饮食上应限制高热量食物摄入，保持中等量的有氧运动如快走、游泳等并长期坚持，严格限制饮酒量，避免过量饮酒。此外，最新研究显示咖啡和茶可能有助于治疗脂肪肝。精准的治疗有时需要依赖肝脏的组织学检查。通过穿刺活检得到肝脏组织并进行组织学评定有助于了解脂肪肝的病因，明确脂肪变程度、炎症及纤维化的程度，肝炎活动分级、肝纤维化分期等，从而制定治疗方案、评估疗效和判断预后。由此可见，脂肪肝说轻不轻，说重不重，往往需要通过病史、体格检查、实验室检查和肝脏影像学，甚至肝脏组织学检查，来综合判断有无脂肪肝、脂肪肝的病因及诱因、有无脂肪性肝炎和肝硬化，以及伴随疾病和并发症等，从而为患者制定个体化的治疗方案。2018年08月29日2588
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聂锦山主任医师 太仓市第一人民医院 消化内科 随着我们经济的发展，人们生活水平的提高。我们周围的大肚皮的人们越来越多了，同时检查出来是脂肪肝的人也越来越多了！脂肪肝是怎么形成的呢？肝脏是指代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成、运输的过程中起着重要的作用。在某些病理情况下肝细胞合成脂肪的能力增加或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量的脂滴，形成肝脂肪变。若将肝组织切片染色，若在光学显微镜下出现5%以上的肝细胞脂肪变即可诊断为脂肪肝。脂肪肝是肝内异常积聚的脂质主要是甘油三酯。脂肪肝有急性和慢性之分。急性脂肪肝的病因包括妊娠急性脂肪肝，丙戊酸钠、四环素、水杨酸等药物中毒，Reye综合征等。慢性脂肪肝的病因包括营养不良，内分泌紊乱，药物性肝损害，中毒性肝损害，还有遗传性疾病，以及其他疾病如自身免疫性肝炎系统性红斑狼疮，炎症性肠病等等。在我们临床上最常见的还是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是由于长期过度饮酒所致的肝脏疾病。非酒精性脂肪肝是一种胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，非酒精脂肪肝是导致肝脏酶学指标异常和慢性肝病最常见的原因在肥胖糖尿病高脂血症高血压高尿酸血症喝多卵巢综合征等代谢综合征相关疾病患者中尤为多见。脂肪肝有什么症状与危害呢？首先，我们必须知道脂肪肝不是一个独立的疾病，而是全身疾病累及肝脏的一个病理改变酒精性肝病可分为几个阶段，初期为酒精性脂肪肝，继而逐渐发展为酒精性肝炎，酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。酒精性肝病的临床表现轻重不一，轻者仅表现为无症状的肝肿大重者可出现门静脉高压和腹水，甚至肝功能衰竭，酒精性肝病的整个发展过程中，均可并发肝内胆汁淤积、低血糖、门静脉高压和溶血性贫血，酒精性肝硬化患者平均在50岁左右，出现症状常于60岁前后死亡，早期常无明显不适，以后逐渐出现肝功能损害和门静脉高压表现，如体重减轻，食欲减退、腹痛、乏力、倦怠、发热、黄疸、牙龈出血、肝脾肿大等，与其它病因所致的肝硬化的临床表现大致相同。酒精性肝硬化患者发生肝癌的风险很高，就应该没患者还可以有酒精依赖酒精戒断以及各种维生素缺乏的表现，如末梢神经炎、口角炎、舌炎、皮肤瘀斑，也可因为大量饮酒猝死，非酒精性脂肪肝是肥胖症和代谢综合征在肝脏的表现之一。一般地说非酒精性单纯性脂肪肝患者肝病进展缓慢10到20年内发生肝硬化的比例很低，仅为0.6%到3%，非酒精性脂肪性肝炎患者10年到15年内肝硬化的发生率高达15%到25%，非酒精性脂肪性肝硬化多发生在65岁以上的老年人群中，其中40%到62%的人在5到7年内出现并发症，如肝细胞肝癌，非酒精性脂肪肝患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤、肝癌、肝衰竭等，主要发生在非酒精性脂肪性肝炎，特别是并发肝硬化的患者中，脂肪肝会合并哪些疾病呢？这也是它的危害所在！肥胖症胰岛素抵抗和二型糖尿病非酒精性脂肪肝患者可显著增加结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、肺腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝细胞癌等恶性肿瘤的发病率，另外非酒精性脂肪性肝病，与二型糖尿病常合并存在，21%到45%的非酒精性脂肪性肝病的患者合并有糖尿病而在二型糖尿病患者中非酒精性脂肪性肝病患者高达42%，非酒精性脂肪肝患者的心血管心脑血管和外周血管疾病的发病率增加，而心脑血管疾病是导致非酒精性脂肪性肝病患者寿命缩短的重要因素，统计非酒精性脂肪性肝病患者胆石症的发病风险比健康人群增加2.5倍，约55%的胆石症患者合并脂肪肝，并通常先有脂肪肝，然后出现胆囊胆固醇结晶和胆囊结石，胆固醇结石的形成主要源于高脂肪膳食、高热量膳食，以及与肥胖、糖尿病、高脂血症有关系，脂肪肝可能是胆石症形成的危险因素，另外非酒精性脂肪性肝病患者慢性肾病的发病发生率增加，主要表现为肾小求滤过率下降，尿微量白蛋白增加。什么是肥胖，什么是代谢综合征？这是一种复杂的多因素引起来的以脂肪组织增多为特征的危害健康的慢性疾病发生机制，当我们体内脂肪蓄积过多，男性体内脂肪含量大于25%，女性体内脂肪大于30%即可诊断为肥胖，临床上应用体质指数BMI来判断超重和肥胖，计算公式是：体重/身高2(Kg/m2)，原发性肥胖的诊断标准是体脂只做大于25Kg/m2或者体质指数未达标准,但腹壁皮下脂肪厚度大于3厘米或者腰围超标成人成年男性腰围大于90厘米，成人女性腰围大于80厘米，代谢综合征，主要包括：腹型肥胖、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白降低、血压升高和高血糖。此外高尿酸血症、骨质疏松、黑棘皮病、多囊卵巢综合症、血管内皮功能障碍、铁超载、非酒精性脂肪性肝病等，都是代谢综合征的组成部分。具备以下三项或三项以上条件者，可诊断为代谢综合征：1、腹型肥胖，男性腰围≥90厘米，女性腰围≥80厘米。2、高血压、高血糖、空腹血糖≥6.1mmol/L，糖负荷两小时后血糖≥7.8mmol/L或已确诊为糖尿病并治疗者。3、高血压需要≥130/85mmHg或已确诊为高血压并治疗者。4、空腹血清甘油三酯≥1.7mmol/L。5、空腹血清高密度脂蛋白胆固醇≤1.04mmol/L。脂肪性肝病与代谢综合征互为因果，非酒精性脂肪性肝病是代谢综合征累及肝脏的表现，代谢综合征促进非酒精性脂肪性肝病的发生和发展，代谢综合征促进非酒精性脂肪性肝病的发生和发展。脂肪肝如何治疗？我们必须认识到脂肪肝是病，不是亚健康，酒精性脂肪肝患者若不及时减少饮酒量，饮酒20年以上的人将在10年内发展为酒精性肝炎、肝硬化甚至肝细胞癌，非酒精性单纯性脂肪肝虽然进展缓慢，10余年内只有1%的患者发生肝硬化，但随访5到10年内发生代谢综合症、二型糖尿病、冠心病的概率较普通人显著增加，因此，一旦发现患有脂肪肝，切勿不当回事儿，应及时到医院去诊治，脂肪肝是可以预防的，我们必须要做到科学合理的饮食，调整膳食结构，坚持以植物性饮食为主，动物性食物为辅，热量来源以粮食为主的中国传统膳食方案，避免西方社会的高热量、高脂肪、高蛋白、低纤维的饮食结构的缺陷，防止热量过剩，预防肥胖糖尿病、高脂血症和脂肪肝的发生，要纠正不良的饮食习惯，少饮酒或戒酒，一日三餐定时适量早餐，要“早餐吃饱、中餐要吃好、晚餐大半饱”，避免吃多、吃得快、吃零食、吃甜食、吃夜宵，以及把含糖饮料当水喝等不良习惯，以免热量摄入超标和扰乱机体代谢稳态，诱发肥胖糖尿病和脂肪肝，建议中等量的有氧运动，人体对多余热量的利用除了转化为脂肪储存外，主要通过体力活动消耗掉，在肥胖特别是内脏型肥胖的形成原因中，活动过少有时比摄食过多更重要。要预防脂肪的脂肪肝的发生，必须根据自身的情况，每周坚持参加150分钟以上中等量的有氧运动，并持之以恒，同时避免久坐少动的不良习惯，谨慎的选用各种中西药物，使药物代谢的主要场所用药不当，极易造成包括脂肪肝肝酶学指标异常在内的药物性肝损害，必须用药时严格掌握指征合理调整药物的剂量和疗程，避免长期应用四环素、糖皮质激素、合成雌激素、三苯氧胺等药物，另外要定期健康体检，有肥胖症、糖尿病、高脂血症、脂肪肝家族史者，应加强自我的保健意识，定期进行健康体检，以便尽早发现肥胖、脂肪肝、糖尿病等，采取相关措施，防止病情的进展，脂肪肝的药物治疗过程须注意哪些问题？（1）大量临床实践证明单纯针对某一发病机制的药物难以治愈，脂肪肝及其伴随疾病除非能够早期从源头上解决热量过剩和酒精滥用问题，而在合并明显炎症和肝纤维化时病因治疗的效果并不理想，即使成功减肥喝坚持戒酒，也难以保证脂肪肝患者完全康复，理想的治疗对策为：早期干预、长期治疗、个体化的综合治疗。（2）慎用减肥药，目前全球暂无安全有效的减肥药物，对于顽固性重度肥胖，特别是合并糖尿病高血压的患者而言，减肥手术可能是不错选择。目前市场上很多减肥药，或保健品往往含有利尿剂、泻药、膨胀剂、甲状腺素，甚至中枢性食欲抑制剂，不良反应远远超过短暂获得的减肥效果，因此，减肥药千万不能乱用，更不能常用和多用，（3）脂肪肝患者转氨酶升高，不要急着降酶（！！！），很多患者是因为体检发现血清转氨酶升高到医院就诊的。经经医院的相关检查，诊断为脂肪肝，因此会引起脂肪肝患者的担忧，此类患者会要求医生尽快的将转为恢复正常，其实多数患者并不真正需要这些降酶药物的治疗，通过服用降酶虽能迅速的降低血清转氨酶水平，但对肝脏的保护作用并不大，这些药物虽然能够将酶，但不能够治愈脂肪肝，若引起转氨酶升高的病因没有去除，一旦停药，肝酶就很快会反跳。其次，这个药我虽然能够迅速降酶，但可能掩盖疾病的真相，遇到一些患者，误以为病情改善，从而忽视了戒酒饮食控制、增加运动、减肥等基础治疗的必要性，另外，由于脂肪肝患者血清转氨酶升高的特点是“低水平、长时间、难治愈”，部分脂肪肝患者即便是用了降酶药物肝酶水平仍然不为所动。让脂肪患者血清转氨酶恢复正常或者不反跳，最重要的措施还是要去去除病因，如戒酒、减肥等。对大多数非酒精性脂肪肝患者而言，只要将体重减轻10%以上，血清转氨酶多数能够恢复正常。最后送大家一句金玉良言：控制饮食、限酒、增加运动、控制体重等改变生活方式的非药物治疗才是治疗脂肪肝的基石！其次才是药物治疗，通过生活方式的调整对于控制脂肪肝进展，以及对高血压、糖尿病、高脂血症等改善预后也具有肯定的效果。（《正确认识与治疗脂肪肝》撰写参考了范建高、庄辉的《科普版中国脂肪肝肝防治指南》）本文系聂锦山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月04日7017
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冯琴副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 肝病科 小李是位外企白领，刚拿到的体检报告单上的“脂肪肝、高血脂、肝功能异常”让他烦透了心。 “知道多吃脂肪有害无益，平时不怎么吃肥肉，饭量也不大，为什么会得脂肪肝呢？”一经询问，他有“饮料当水喝”的生活习惯。孰不知他的大肚腩、脂肪肝，都是含糖饮料惹的祸！如今无论大超市、小便利店饮料区货架上商品琳琅满目；街头的奶茶店也雨后春笋般一家家冒出来，有时甚至出现排长队购买现象。人手一杯含糖饮料已是城市街头常见的景象。马来西亚《联合日报》曾报道，中国在最近30年间，糖的生产量扩大了约300倍。大城市青少年中，甜饮料的饮用量已经“超英赶美”，率先和“国际水平”接轨。含糖饮料危害多美国心脏病协会专家在最近一项新的研究中得出这样的数据，地球上每年有18万人可能因为过度饮用不含酒精的含糖饮料而死，其中包括汽水，甚至包括运动员功能饮料。研究早已证实摄取过多糖分会引起肥胖、龋齿、促进骨质疏松等问题，但近些年研究更直接指出，目前被大量运用在各种饮料和食品中的高果糖糖浆，摄取过量会产生更多健康危害，如三酸甘油酯升高、代谢症候群、心血管疾病、失智甚至癌症。研究表明每天喝1～2份含糖饮料的人，比起一个月喝不到一次的人，罹患糖尿病机会增加26％、代谢症候群增加20％，高尿酸症增加85％。《纽约时报》甚而专文指出，糖的危害可比拟毒，呼吁民众少碰。饮料代替水，易得脂肪肝象小李这样的例子，现实生活中真不少见。如果经常喝含糖饮料，容易让肝脏囤积脂肪，患上脂肪肝。而脂肪肝人群特别是青少年、中青年患病人群中也确实存在饮料过渡消费的现状。笔者曾对上海浦东张江地区的白领男性非酒精性脂肪性肝病人群及同龄健康人群做过有关“含糖饮料消耗”的调查研究。调查结果显示，20-40岁男性脂肪肝患者的含糖饮料饮用频率及消耗量明显高于健康人群，平均每日通过含糖饮料摄入的碳水化合物量达到19.03g。调查结果还显示尽管如今市场上含糖饮料种类繁多，但碳酸饮料类仍在脂肪肝人群的饮料选择中占主导地位，其次为冰红茶、凉茶等茶类饮料。调查中，以“每天3瓶及以上”、“每天1～2瓶”、“每3天1～2瓶” “每天≥1罐”及“每周2~6罐”为“经常”标准，脂肪肝人群经常饮用碳酸饮料类（可乐、雪碧、盐汽水）的百分比分别为28.3%、14.1%、6.5%，远高于健康对照组的3.3%、2.2%、1.1%。其次为冰红茶、凉茶类（冰红茶、王老吉凉茶），分别为16.3%、14.1%，同样远高于健康对照组的2.2%、0%。而这两类饮料恰恰是含碳水化合物即含糖量极高的。以碳酸饮料为例，可口可乐、雪碧所含碳水化合物量分别以53g/500ml、60g/500ml为计算标准，以“经常”最低标准（每3天1～2瓶）即每周约4瓶来计算，平均每天通过可口可乐、雪碧摄入的碳水化合物量分别为30.29g和34.29g。含糖饮料里的“坏糖”——果糖人们不尽要纳闷，通过饮料喝进去的是糖，为什么到了体内会变成脂肪，而且脂肪还偏偏喜欢沉积在肝脏？其实，这都是含糖饮料中“果糖”（高果糖玉米糖浆）惹的祸。果糖存在于水果、蔗糖（砂糖）和蜂蜜中，是一种容易被身体吸收的单糖，优点是甜度高（是蔗糖的1.6倍），比起葡萄糖会刺激胰岛素升高血糖，果糖不经由胰脏代谢，因此对血糖影响较少，曾经被广告宣称为“好糖”。但现在已被科学证实推翻，“好糖”实际是“坏糖”。果糖对身体的危害主要在于它的代谢路径不同于其他糖类，是直接经由肝脏储存成脂肪，然后引发一连串的生化反应，如三酸甘油酯升高、胰岛素抗性增加、脂肪肝等。通俗地说，食物中的糖成分很复杂，需要靠身体的酵素像剪刀一样慢慢剪碎它，然后被身体吸收利用。高果糖糖浆不需“剪碎”，直接被利用来堆积脂肪，果糖更容易导致腹型肥胖及其他代谢性疾病风险增加。华盛顿大学圣路易斯医学院布赖恩·迪鲍斯克博士及其同事完成的实验研究发现，一种编号为GLUT8的大分子会将大量的果糖带入肝细胞中，通过阻止或消除GLUT8，可以减少果糖进入肝脏，进而防止脂肪肝的形成。河北省人民医院任路平医生等给小鼠3天高果糖饮食即可引起小鼠肝脏出现过多的油滴，说明肝脏对饮食中的果糖具有非常迅速的反应。管住嘴，少喝饮料多喝水！眼见含糖饮料对身体造成危害，欧美等国纷纷积极采取“限糖”的全民运动。英、美的食品均有标示含糖量，希望消费者能够看清楚再做选择；另外英、美和加拿大政府也积极倡议“限糖”，譬如限制含糖饮料在校园不得贩卖，以及对含糖饮料加重课税，譬如美国纽约已对汽水等含糖饮料课征18％的“肥胖税”，提高饮料价格，希望减少购买人次。实事求是的英国人则由政府带头，要求饮料厂商减少含糖量，并缩小尺寸，推出250毫升的包装取代原有的330毫升。我国的相关管理部门也应该行动起来开展饮料与健康方面的宣传教育，提高百姓相关的认知水平，合理选择饮料。至于正常人每天可以喝多少含糖饮料？专家认为，喝开水才是补充水分的王道，含糖饮料最好少碰为妙。除非突然血糖过低，或长时间运动的人如自行车选手，可以喝点含糖饮料迅速补充能量。但多数人并不需要每天喝饮料。含糖饮料一星期不要饮用超过一次。偶尔想喝饮料，最好选择不加糖的茶类、咖啡或是新鲜的现榨果汁。有喝饮料习惯的人，不用心急戒不掉，建议慢慢来──先开始将频率减半，一天一次改成一星期两、三次，选择内容从半糖、微糖到无糖，然后去感觉身体的改变。美国的研究发现，每天喝饮料的成年人只要将份量减半，就能降低血压，血糖控制也会变好，脂肪肝患者无论是肝脏里的脂肪含量还是肝损伤也都会随之缓解。2017年03月06日3757
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常玉英主任医师 四川省第四人民医院 消化内科 脂肪肝，是常见的一种疾病或现象，过去大多数医生或患者都不以为然。常常发现在常规体检时，或偶然看病时发现。目前，脂肪肝对人体的危害，越来越受到重视，也成了医学领域的一个大课题和研究的热点。一般来说，脂肪肝与肥胖、高脂血症、糖尿病、过量饮酒、营养过剩有关。目前也认为，脂肪肝患者容易与上述疾病共存，或互为因果。严重者可以发生脂肪性肝炎、或肝硬化、甚至肝癌。目前研究发现，某些药物是导致脂肪肝的重要病因之一。脂肪肝，顾名思义就是说，肝脏内肝细胞内积聚了大量的脂肪，或者说肝细胞内脂质积聚超过了肝脏重量的5%，所以称为脂肪肝（fatty liver）。积聚的脂质主要为三酰甘油、脂肪酸、磷脂和胆固醇等。由于肝细胞内过量的脂质聚集，导致肝细胞脂肪变性，也就是说肝细胞变质与坏死等一系列病理变化。大部分脂肪肝无临床表现，重者病情凶险。目前研究发现，大概有几十种药物可以诱导肝细胞线粒体功能损伤，导致短链和中链脂肪酸的β-氧化被抑制，或通过耗竭辅酶A等可引起严重的小泡型脂肪肝。那么哪些药物与脂肪肝有关呢？这些药物是有阿司匹林，抗心律失常的药物如胺碘酮，抗结核药物如异烟肼，抗肿瘤药物如5-氟尿嘧啶，抗病毒药物如干扰素，以及雌激素和糖皮质激素等。那么如何判断药物引起的肝损害呢？目前尚没有特异性实验室检查数据来证实，诊断主要由医生根据问诊和分析来判断。如果发现可疑药物性脂肪肝，一定要如实向医生汇报病史和用药经历，以便医生识别出特异性肝毒性危险性因子与药物高敏性的全身特征，如发热、皮疹、黏膜炎、嗜酸性粒细胞增多等、或骨髓抑制等情况，则有助于诊断。一般来说，药物性肝损伤的潜伏期有2-8周，停药后几天活几周，肝毒性症状有可能改善。发现药物性脂肪肝或肝损伤该怎么办呢？目前尚无特效药。研究认为，最有效的治疗方法就是停止一切可疑药物，同时用抗炎保肝治疗，加强支持和对症治疗。由于药物性脂肪肝，目前没有特效药物，所以预防和早期发现非常重要。用药期间，如果发现肝功能不正常，或出现不能解释的发热、皮疹、肝脏酶学指标异常，要及时就诊，以免贻误病情，导致更严重的肝功能损害，甚至危及健康和生命。本文系常玉英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月25日7020
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刘姝主治医师 中国医大一院 消化内科 脂肪性肝病的发病率 随着生活水平的提高，脂肪性肝病的发病率已经超过了病毒性肝炎，成为我国第一大肝病，而且发病率逐年上升，发病年龄也越来越小。很多超重的儿童就已经患上了脂肪肝。 脂肪肝不是大家都有就没事 脂肪性肝病分两种: 酒精性和非酒精性。很多参加体检的人认为脂肪肝谁都有，根本不算病。但实际上患脂肪肝时间长了跟患乙肝丙肝一样，都可以诱发肝脏纤维化，肝硬化甚至肝癌。少年儿童的脂肪肝则影响更大，不仅影响生长发育而且会诱发糖尿病。 不良生活模式是主要因素 很多人一旦发现了脂肪肝就到门诊问大夫要吃什么药才好。有的人问:大夫，我就是戒不了酒，吃什么药能好?或是我就是减不了肥，怎么办?其实所有药物只是辅助，规律生活才是健康根本的基石。如果您下不了决心戒酒那么药物真的帮不了你什么，即使短期内有改善，很快又会复原。很多人一把一把地吃降糖药，降脂药，却不知道血糖和血脂异常的源头可能就是脂肪肝。 实用的脂肪肝治疗建议 究竟是不是得了脂肪肝就不能吃肉了？ 不是这样的，所谓均衡饮食就是什么都应该吃一点，不能过量也不能偏废。很多长期素食或短期过量节食的人反而脂肪肝更重。这是因为营养失衡也会导致脂肪代谢紊乱。肉可以吃，但不能晚上吃，一定在早上和中午吃，晚餐应量少清淡。 怎么才叫有效的有氧运动? 运动应循序渐进，初始运动量过大一是很难长久坚持，二是可能反而造成身体损伤。有效的标准是时间在45分钟以上，心率达到170-年龄/分，不要超过220-年龄/分。理想的效果是运动时跟旁边的人说话交谈不气喘，运动结束后浑身微微发热，自觉刚刚有微微出汗的感觉为佳。坚持三个月，身体会有明显改变。 效果的检测方法是什么 普通超声检查只能分度，您可能咬牙坚持了好几个月一查原来是中度现在还是中度脂肪肝，所以就没信心了，就放弃了。其实目前有很多可以量化的检查，比如fibroscan和fibrotouch等，通俗的讲它们可以量化您肝内的脂肪水平。比如您这次的脂肪含量是36%，坚持有氧运动后降低到29%，这样您就可以更直观地看到您努力的成果，从而增强您的信心。 本文系刘姝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月14日11397
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柳涛主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 脾胃病科 脂肪肝已成为我国的第一大肝病目前，脂肪肝已经取代病毒性肝炎成为我国第一大肝病，而且发病率逐年上升，发病年龄也越来越小。在发达城市，如北京、上海、广州，成人脂肪肝的患病率超过了30%，高达75%的血清转氨酶（我们常说的肝功能）异常与脂肪肝有关。不良生活方式是主因现代化的工作环境，多坐少动的生活方式，高脂、高热量的饮食结构等不良生活方式与非酒精性脂肪肝的发生密切相关。吃得过多、过好，而动的越来越少，多坐多卧、少动懒惰，导致体内过剩的养分转化为脂肪，这些脂肪沉积于皮下时，表现为肥胖，沉积于肝脏就表现为脂肪肝。脂肪肝的危害常被忽视不少患者经常规体检做肝脏B超时才偶然发现脂肪肝，脂肪肝常症状轻微，很多人根本不重视，甚至压根不把它当作是病。实际上，我们常说的脂肪肝很多时候并不是一种独立的疾病，而是全身疾病累及肝脏的一种病理改变。在欧美，酒精是脂肪肝的主要原因之一，但在我国，脂肪肝与肥胖的关系更为密切，绝大多数患者并不饮酒，属于非酒精性脂肪肝。脂肪肝与肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、痛风、胆石症等常相伴出现。临床发现脂肪肝，也预示即将发生这些疾病。千万别忽视了脂肪肝的危害，和病毒性肝炎一样，如果长期得不到有效合理的治疗，一样会走上肝硬化甚至肝癌的不归路。单纯性脂肪肝进展缓慢，发生肝硬化的比例只有0.6%～3%；但若不及时治疗，肝细胞可逐渐发生肿胀、炎症浸润、变性坏死，发展为脂肪性肝炎，后者10～15年内肝硬化发生率可高达25%；近一半的老年患者发生肝硬化后5～7年出现并发症，包括肝癌！肥胖、代谢综合征、2型糖尿病患者风险更高！事实上，脂肪肝患者主要死因不是肝病，而是心血管疾病和恶性肿瘤（如结肠癌、胆囊癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌）。此外，我们的研究表明，脂肪变的肝脏对肝毒性损伤更加敏感，并可能增加日常用药的风险。不能以症状判断脂肪肝轻重大多数脂肪肝症状轻微，即使发生了脂肪性肝炎甚至肝硬化，都可以无明显症状，因此，患者不能单凭症状判断脂肪肝病情的轻重，一旦发现脂肪肝，应及时就诊，查明原因及可能并存的其他疾病，及时治疗。儿童脂肪肝的危害比成人脂肪肝更大，应更加重视。脂肪肝的治疗建议不少患者，片面追求转氨酶正常，服用一些降酶药物，而忽视生活方式的改变。饮食控制和适量运动是预防和治疗非酒精性脂肪肝的基石，除了按照医嘱治疗外，根本上是要靠自己“管住嘴，迈开腿”。治疗或预防脂肪肝需要合理饮食，控制食物摄入总量，少吃高脂肪、高热量食物，加强有氧运动，持之以恒，循行渐进。门诊常有一些患者，过分限制荤食或运动过度，导致营养障碍、关节肌肉劳损、精神不济，不仅不利于健康，也影响生活质量。因此，推荐脂肪肝患者，特别是伴有肥胖和糖尿病的患者到脂肪肝专病门诊就诊，以获得包括合理的饮食及运动处方在内的综合治疗方案，有症状的患者，也可以适当服用中药治疗。本文系柳涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月05日7247
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陈京龙主任医师 北京地坛医院 肝病中心 现代生活节奏加快，你是否因为工作、应酬等等的原因而常常流连于酒桌饭局之间？ 是否因为长时间的“白领”生活久坐不动而引发肥胖？又是否为了追求苗条而过度节食减肥？你可知道无论胖瘦都可能会引起脂肪肝。脂肪肝--- 一个我们并不陌生的名字，你是否在你的体检报告中看到它？你是否认识它？又是否知道它是怎么来的？你脑海中的脂肪肝是什么样子的？是不是想着肝脏的外面有油脂包裹的？但其实不是这样的，脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，而并非脂肪包裹在肝脏外边。这里我们所说的脂肪主要是指中性脂肪“甘油三脂”。正常人肝内脂肪含量占肝湿重的2%-4%，当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或者1/3以上的肝细胞有脂肪变时就称为脂肪肝；超过10%~25%者为中度脂肪肝；超过20%~50%就是重度脂肪肝。我们经常说的脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。如果得了脂肪肝但未引起重视，长此以往可能会引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化和肝硬化等多种恶性肝病。还可能会引发消化系统疾病、动脉粥样硬化、心脑血管等多中疾病。那么，在你的印象中得了脂肪肝的人都是臃肿肥胖的人群吗？其实不然，引发脂肪肝的原因有很多，下面我们就来了解一下诱发脂肪肝的原因有哪些？1 酒精：现在各种应酬、聚会增多，更是无酒不欢。“感情深，一口闷”也是我们常常挂在嘴边的一句话。但是，你知道吗，我们医生诊断酒精性肝病的一个标准是：男士每日饮酒精量超过40g，女士每日饮酒精量超过20g，饮酒时间超过5年（这里说的酒精量指的是纯的酒精）。所以为了亲朋好友的健康，感情再深，也要适度。2 肥胖：快节奏的工作生活让我们无暇锻炼，常常办公室一坐一上午。饮食无规律，要么顾不上吃，要么暴饮暴食，再加上各种饮料、甜品等，肥胖人群是越来越多，由此引发的健康问题也就不可避免。脂肪肝就是最常见的疾病之一。随着体重的增加，脂肪肝也会加重。3 营养不良：门诊上经常有人会拿着体检报告说,我不胖怎么也会得脂肪肝？其实脂肪肝并非胖人的专利。为了美丽而过度节食、偏食等会导致体内热量摄入的严重不足，当饥饿使糖原耗竭后，就会将身体其他部位储存的脂肪、蛋白质动用起来，转化为葡萄糖，从而导致血清中游离脂肪酸增高。大量脂肪酸从脂肪组织中释出进入肝脏，加之机体又缺少脂代谢必要的酶类和维生素，最终导致肝内脂肪积蓄，造成脂肪肝。4糖尿病：研究发现平均25%脂肪肝患者有糖尿病，而50%糖尿病患者伴有脂肪肝。在2型糖尿病中十分常见，尤其是体重超重或有肥胖症者。5药物：许多药物都会引起不同程度的肝功能异常。如四环素、糖皮质激素、甲氨蝶呤等等。6其他：如高脂血症、肝炎、孕妇等都可能会导致脂肪肝的形成。虽然引发脂肪肝的原因有很多，但脂肪肝是可逆性疾病，对发现脂肪肝的患者应及时针对病因治疗。对于无脂肪肝的人群也要做好以下几点来预防它的发生：1 合理饮食：每日三餐膳食合理，粗细搭配，营养均衡，少吃甜食，不能因为美丽或者追求所谓健康只食用素食。2适当运动：根据自己的体质选择适宜的运动，如慢跑、太极、羽毛球、乒乓球等等，注意要循序渐进。3慎用药物：肝脏最主要的作用之一就是解毒，各种药物进入体内都需要肝脏代谢，平时不要动不动就乱服药，尤其是一些保健品，也可能会给肝脏带来负担。4心情开朗：“怒伤肝”是我们的古话，保持好心情，少生气，劳逸结合也是相当重要的。无论胖瘦，脂肪肝都有可能会找上你，所以了解并除去病因使我们的肝脏健康起来。本文为陈京龙医生原创，如需转载，请注明出处。本文系陈京龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年11月20日10863
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