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2022年11月27日 56 0 0
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2022年10月20日 35 0 0
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张耀国康复师 北京康复医院 骨科中心 跖骨骨折作为足部最常见的损伤之一,其中约有70%会涉及到第五跖骨,而第五跖骨骨折端的病例中约80%发生于基底部。若出现此情况,受到外力后引起局部疼痛、肿胀、活动受限后,严重的甚至会出现畸形,按压会有骨擦音或者是骨擦感,要高度怀疑骨折的可能性。 ? ? 为了明确诊断拍个普通的X线光片,既可以明确有没有骨折的情况又可以明确骨折有没有错位的情况,从而指导下一步的治疗方案就完全可以。 位置好的完全可以选择保守治疗进行支具或者是石膏托外固定,但对于跖骨骨折错位非常严重,估计愈合比较困难或者即使愈合了对将来功能影响比较大的,还是需要积极的进行手术治疗。部分患者不加以重视或治疗不当,极易引起足负重发生改变,延迟愈合、骨不连,远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。 (一)剖析:第五跖骨位于足的最外侧,是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分,在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。① 第三腓骨肌腱,止于跖骨干部;?② 腓骨短肌腱,止于跖骨粗隆部;③ 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。 唯一有外来肌腱附着的跖骨(腓骨短肌和第三腓骨肌),它与跖腱膜有很强的韧带连接,跖侧和外侧软组织很少。 血供情况:粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支,而近端骨干的血供仅来自于从中间骨干进入骨内的滋养动脉,这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”,从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高。 (二)损伤机制:其损伤机制主要是前足的内翻和?( 或) 暴力内收时的肌腱牵拉,常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现,也常发于外踝尖部撕脱骨折:①跖腱膜的外侧束所致 - 明显移位的几率小②腓骨短肌腱引起 - 其移位的几率较大 多数患者患者可能这样描述病史:参加一定运动时,或在完成某个特殊动作后,突发足外侧缘出现急性疼痛。经观察多会在患足外侧缘有肿胀和瘀斑。触诊第五跖骨基底部时引发疼痛。 (三)伤体检查:体格检查应包括以下几点: §?直接触诊第五跖骨基底部:该区域疼痛应怀疑有损伤。 §?直接触诊跖附关节复合体:出现疼痛可能为Lisfranc损伤。 §?被动跖屈-背伸每个跖骨头:出现疼痛可能为Lisfranc损伤。 诊断要点:患者在第五跖骨底部突然疼痛,足踝有明显外伤史。体格检查显示第五跖骨底部有压痛,常伴有瘀斑和部???位肿胀。首选X线片检查(如图5),应包括正位、侧位和斜位,必要时可增加踝关节正侧位。伤后评估必须包括腓骨远端和韧带外侧结构的完整评估,外踝处肿胀明显时行踝关节MRI进一步明确外侧副韧带损伤程度。 (四)第五跖骨:1.Dameron 和Quill 把第五跖骨基底部分为三个区域:?? §?I?区:为第五跖骨基底粗隆部的骨折,常为撕脱骨折。? §?II?区:为第五跖骨基底干骺端骨折,骨折常为横形,又被称为Jones骨折。该区骨折可累及4、5?跖间关节面。 §??III?区:为干骺端以远15mm近端骨干的骨折。常为疲劳骨折。? 2.Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第五跖骨近端骨折分为 3 型: §??I型:急性骨折,骨折线边缘清晰,无髓腔硬化表现,通常只累及外侧皮质。? §?II型:延迟愈合,骨折线累及双层皮质,伴有骨膜下成骨、骨折线增宽以及髓腔硬化表现。? §?III型:骨不连,骨折线在X线上透光,伴有骨吸收和硬化骨闭塞髓腔表现。 3.Lawrence 等根据骨折部位把第五跖骨近端骨折分为3区(最常用): §?Ⅰ区:骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折,发生率最高; §?Ⅱ区:骨折是干骺端与骨干连接部骨折,又称Jones骨折,因血运原因容易发生不愈合; §?III区:骨折是跖骨干部的疲劳骨折,多见于运动员 4.第五跖骨Ⅰ区骨折分型:Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型:(如图所示) §?1型:是粗隆尖部骨折; §?2型:是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折; §?3型:是通到第四跖骨关节面的横行骨折。 (五)治疗方式: 目前主要治疗方式分成两种即保守治疗,手术治疗第一种保守治疗:采用冷敷、制动、抬高患肢、矫形器具、外固定等方式。 外固定方法: §?弹力绷带固定 §?膝下短腿石膏固定 §?矫形支具固定 §?穿步行靴固定 ?其中:①对无移位的第五跖骨基底部1区骨折的治疗可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗,直到不适消退为止;②第2区骨折的非手术治疗包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。过去,1区、2区骨折可以采取保守治疗,3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。目前,非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好,对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现),手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议,但大多认为,对于要求较高的患者(如运动员)即使无明显移位也提倡手术治疗。 需要手术治疗 延迟愈合与不愈合患者; §?骨折移位超过2 mm; §?累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%; §?生活活跃或运动员对早期活动期待。 (其中-Shereff 指出当跖骨骨折矢状面移位>3~4 mm 及矢状面成角>10°时应手术复位。?-Rammelt 等指出,第 一、五?跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面,都应手术矫正,避免创伤性拇外翻或第五趾内翻引起的足底压力分布变化,因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。-Polzer H 等进行的一项循证医学研究,推荐分型:干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗:①干骺端骨折指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型,这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况,以保守治疗为主;②而干骺端-骨干部位的骨折则相对复杂,无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位,似乎早期手术固定都更能使患者受益。) 第七版外科学曾指出:第五跖骨基底由于是松质骨,常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折,单纯的第五跖骨基底部骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周即可进行功能锻炼。??? 手术治疗的目的:恢复长度、关节面平整,纠正移位、成角及旋转畸形,达到解剖复位。 第二种手术治疗方法有:内固定伴植骨,空心钉、张力带、钩钢板等。 ????1)传统内固定方式: §?克氏针及张力带固定 §?空心螺钉固定 §?空心螺钉髓内固定 §?微型锁定接骨板固定 §?骑缝钉固定? ?????2)新型内固定方式: §?实心螺钉髓内固定 §?可吸收螺钉固定 §?微型钩钢板固定? A.克氏针固定传统的固定方式,单纯克氏针固定操作简单,但无断端加压且固定不牢靠。 克氏针钢丝张力:固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济,可直视手术,更容易达到解剖复位;符合生物力学原则,增强骨折端的压应力,促进骨折愈合;牢靠的内固定,且不固定任何关节。但钢丝张力带固定,有时会发生钢丝断裂,钢丝对骨组织切割等缺点,所以在钢丝的选择上需合适。 B.经皮空心钉固定适合于骨折块较大,移位较少,骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。操作要点:操作要在透视监视下进行,且导针一定要从尖端打入,且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质,这样生物力学强度最佳。?C.微型锁定钢板螺钉固定固定坚强,术后可以佩戴前足减压支具早期活动?,适用于骨块较大,要求较高的患者。弊端是费用较高,需二次取出。操作要点:板钉直径以2.0 mm为宜,远近端至少保证2枚螺钉。 D.骑缝钉固定固定强度可靠,且操作方便,有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险,其弊端有: §?没有骨块间加压作用,适合小骨块; §?不锈钢材质需二期取出。 操作要点:先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定,根据情况采用1-2枚,避免针穿入关节面。 E.实心螺钉髓内固定——新的选择避免空心螺钉固定本身的不足:插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。 F.可吸收钉固定适合骨质好、骨块较大的患者,无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势,但其固定强度较金属螺钉差,骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。操作要点:直径以2.7 mm螺钉为宜,钉头要做埋头处理以免刺激皮肤,且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质,这样生物力学强度最佳。 G.微型钩钢板固定——一种新的有效手术方法适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折(移位﹥2毫米)或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗更为牢固可靠,且应力性能好;对于粉碎骨折、移位较明显的骨折,钩钢板法尤其具有明显优势,钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块,实现可靠复位,能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼,疗效显著且安全性高,是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案。设计:微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩,抓粉碎骨折块,防止移位,并且在基底部可以控制旋转稳定。 3)术中内固定失败原因:拧钉暴力大,螺钉直径较大,骨折快较小、薄,以及骨质疏松:①螺钉拧入后后骨块爆裂;②螺钉松动,固定不牢。 4)补救措施: §?结合张力带钢丝 §?结合缝线固定 §?辅以克氏针固定 §?改行微型锁定钢板螺钉 §?改行骑缝钉固定 5)骨折术后处理: §?螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周,根据复查X片情况决定何时下地; §?6-8周内,患者可活动关节并小心地进行力量锻炼,6-8周后复查X线,表现为骨折已愈合后方可去除保护靴及负重; §?锁定钢板固定,如术中觉固定坚强,术后不需制动,可以佩戴支具早期下地。 §?前后位、侧位及斜位X线均表现为完全愈合后,可进行各种活动及竞技运动,恢复竞技运动时,应使用功能性护具进行防护。? 6)并发症: §?再骨折和骨折不愈合多因为使用了较细的螺钉,生物力学证明,直径小于4.5mm的螺钉比粗螺钉更脆弱; §?使用最大直径的螺钉,并且所有螺纹都穿过骨折线,这种方式固定可以达到最佳的生物力学效果; §?再骨折和骨折不愈合的常见原因包括患者过早负重,也见于专业运动员在骨折愈合前恢复进行竞技运动。? ?1.骨折不愈合的原因: §?重视不足,尤其是Jones?骨折; §?石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢; §?由于解刨特点,近端血运较差,同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点,容易再移位,导致骨折的延迟愈合和不愈合。 2.骨折不愈合的处理如骨折超过2个月,因断端分离及骨吸收而出现不愈合,因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素,应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的,同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。 转载于 好医术2021年11月11日 3456 0 1
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梁志军主任医师 银川市第一人民医院 足踝外科 分享病例。最近遇到一例年青患者,右足外侧行走疼痛,把诊疗认识分享给大家。 患者男性,22岁。身体非常强壮,有1.8米身高。主诉症状是右足脚背外侧疼痛,影响行走,活动受限。患者五年前右足扭伤,当时未引起重视,未做石膏固定处理。查体第五基底部位有压疼。 影像资料提示第五跖骨有陈旧骨折,CT观察更加明显。 CT显示陈旧骨折线更加清晰 处理:手术治疗。切除病灶骨,使得创面新鲜化,在胫骨上段取新鲜皮质骨条,嵌插植骨,用带折弯挂钩钢板固定,加压螺钉及克氏针加强。术中保护腓骨短肌腱止点附着处。术后石膏固定六周。 我们来认识第五跖骨基底骨折的原理 我们能看到第五跖骨基底受腓骨短肌腱和第三腓骨肌腱附着牵拉。 小结:第五跖骨基底骨折临床常见,容易被忽视。大家要理解其内在解剖特点。早期处理不正确,容易留下慢性疼痛后遗症。这例患者体重大,当时未做处理,导致了五年时间的慢性疼痛。伤害不大,对生活影响很大。我们采取陈旧骨折处病灶清除,取新鲜骨植骨,坚强内固定处理。之前也有类似病例经验,治疗效果良好。请大家批评指正![抱拳]银川市一足踝梁志军王伟治疗组2021年4月2日2021年04月02日 6517 0 0
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 第五跖骨的基底部骨折,通常是横形骨折,这种骨折非常有特点,即骨折线垂直于跖骨外,它的受伤机制是由于腓骨短肌牵拉所造成的撕脱骨折,又叫JONES骨折,这种骨折应该与第五跖骨的粗隆凸起鉴别,尤其在9-15岁的儿童,常常可以出现第五跖骨基底部的骨骺,它表现为纵行的透亮线,骨片的边缘一般是规则、光滑的,周围软组织无明显的肿胀,这两者之间一定要鉴别。一旦出现跖骨骨折,可以采用支具或者石膏进行固定,固定4-6周以后多数能达到自愈,在固定的时候,一定要让脚处于外翻位,这个位置是有利于骨折愈合。对于第五跖骨干部或者第五跖骨远端的骨折,比如跖骨头,跖骨颈,跖骨干的骨折,可以通过石膏或者支具固定6-8周,多数也能达到很好的愈合,但如果对于异位特别明显,尤其是累及手指关节的骨折,可能需要进行手术干预,必要时需要给予内固定治疗。第五跖骨骨折绝大多数可以用保守治疗。保守治疗的方法可以根据骨折的类型进行不同的方法固定,比如第五跖骨基底骨折是很常见的一种骨折,这个部位骨折可以采用胶带粘贴方法,让足进行外翻位固定,通常固定时间是6周左右。如果是跖骨干部位骨折,最好是采用石膏或者支具,使踝关节进行一个功能位固定,固定时间是6-8周。6-8周以后复查X光片,如果骨折线模糊,有明显的骨痂形成,这时才能够下地行走,而且下地走路时也需要用拐杖辅助,使患肢部分负重,逐渐增加负重的力量。3个月以后达到骨性愈合的标准以后才能够完全负重,如果过早进行下地活动会造成骨折的不愈合,甚至会造成骨不连,久而久之也会残留第五跖骨部位的慢性疼痛。2021年01月27日 4538 0 2
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2020年05月22日 28514 4 9
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2020年02月26日 2117 0 1
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徐洪璋副主任医师 南方医科大学中西医结合医院 骨伤科 患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者女,25岁,11年12月10日扭到,11日去拍片显示第5跖骨骨折,然后去跌打医生那里治疗,没打石膏,加夹板跟敷中药这样治疗了1个月,之后过年回家偶有走路,后来今年2月5日再去拍片,还没好,就转去骨科医院治疗,医院开了1个月的熟地强筋合剂中药回来喝,这一个月没去上班,都是呆在家休息,然后今天去拍片,主治医生不在,其他医生又给我开了半个月的熟地强筋合剂中药让我观察。 我是办公室白领,工作每天都是面对电脑,请问可以去上班不还是说要再在家休养?南方医科大学中西医结合医院骨科徐洪璋:骨折巳经两个多月了,一般情况下应可以下地行走上班,但实际以拍片为准,若方便可传最近片子上来看看。患者:徐大夫您好,谢谢你的回复,我在家无法上传我的片子给您,报告结果是这样显示的: 左足第5跖骨斜形骨折,对位对线尚好,骨痂不甚明显。余未见明显异常。 我住的地方离公司很近,走路几分钟,就是担心如果去上班了,每天需要上下6楼,拐杖不好使用,需要左脚着地这样慢慢走,请问对痊愈会不会影响?盼您的答复,谢谢!患者:烦请徐医生解答以上提问,谢谢!南方医科大学中西医结合医院骨科徐洪璋:初步估计走几分钟的路程影响不太,每天上下6楼,如果次数很少,上下楼时左手扶楼梯,适当减少左足负重,估计影响也不太。但最好按如下进行评估:1、骨折局部有无压痛?2、若无压痛,自己在家有无负重行走,若无可逐渐在家负重行走练习,时间逐渐增加,期间注意观察骨折局部有无疼痛,或压痛。若练习到十五分钟以上,就应该上班问题不太。3、在本周五(3月9日)复查拍片,若有骨痂生长或骨折线模糊,那就完全可以上班。患者:徐医生,晚上好!看到你的答复,谢谢!关于您说的几个问题,我最近骨折局部没有压痛,只是还有肿的迹象,而且左脚一般感觉比右脚要冷,颜色也是那种淡淡的红色。这样不要紧吧?我最近都是在家用双拐杖走,尽量左脚没有着地,请问是这样走好还是说不用借助拐杖可以慢慢走?南方医科大学中西医结合医院骨科徐洪璋:左足局部表现正常,骨折巳满3个月,建议复查拍片,若有骨痂生长或骨折线模糊,就要开始不用借助拐杖行走.患者:徐大夫,谢谢您的及时答复。我想我得补充 下,之前拍片显示我的骨头是稍有错位的,这点该怎么解决呢?所以我总不敢走,因为担心走多了,骨头好不容易长了点,就又裂开了这样南方医科大学中西医结合医院骨科徐洪璋:骨折时稍有错位,对骨折愈合影响不大,因此你不必担心,只有错位很多,才会有你上述担心.患者:谢谢徐大夫的答复,这让我放心多了!南方医科大学中西医结合医院骨科徐洪璋:不用客气,祝早日康复,正常上班.2012年03月15日 16469 0 4
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