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2023年04月06日
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 Lisfranc损伤是什么？如何治疗？陶可(北京大学人民医院骨关节科)Lisfranc关节，即跖跗关节，是由5个跖骨与跗骨(3个楔骨-骰骨)组成。Lisfranc损伤，是由法国学者JacquesLisfranc于1815年首次描述，当初是为了通过跖跗关节进行截肢。Lisfranc损伤包含范围比较广：单纯韧带损伤、韧带损伤伴骨折、关节内骨折或合并关节脱位。可以很轻微，也可以非常严重。Lisfranc损伤诊断和治疗都比较困难，若漏诊或误诊，将可能会给患者带来长期足部功能障碍。1.Lisfranc关节功能解剖基础跖跗关节从解剖学角度分为3个部分(三柱系统)(1)内侧柱：内侧楔骨和第1跖骨(2)中柱：第2-3楔骨和第2-3跖骨(3)外侧柱：骰骨和第4-5跖骨Lisfranc韧带比较强壮，位于第2跖骨基底和内侧楔骨之间，增加第2跖骨基底位于3个楔骨所形成的骨性凹槽中的稳定性，在止点处可以发生撕脱骨折；第1-2跖骨基底间无韧带，形成薄弱部位。足底测韧带远较背侧韧带牢固，所以跖跗关节脱位都向背侧脱出。足背动脉在形成足底弓前，从第1跖骨和第2跖骨之间穿过，有损伤危险。2.Lisfranc损伤常见原因轻度Lisfranc韧带损伤多见于运动损伤；严重损伤常与重物砸伤、高处坠落、机动车事故等有关。如当足部处于静止状态时，重物垂直落于足背部产生直接负荷，会导致骨折和软组织损伤。如足部处于跖屈位时，受到间接暴力更为常见，往往合并楔骨-骰骨-跖骨基底骨折。Lisfranc损伤并不常见，占全身骨折的2%，男性发病率约是女性的2-4倍。Lisfranc损伤绝大多数为闭合损伤(没有皮肤破裂、出血)。在运动员中发病率逐年增高，三分之一发生在低能量运动中。随着更多的高强度的运动训练，如足球、体操、骑马、跑步等，其发病率将会升高。3.Lisfranc损伤临床分型常用Myerson法，便于讨交流，但对于软组织损伤程度和预后分析意义不大。(1)A型：同向脱位(2)B1型：单独内侧脱位(3)B2型：单独外侧脱位(4)C1型：部分分离脱位(5)C2型：完全分离脱位4.Lisfranc损伤临床表现4.1高能量损伤(剧烈运动、体育竞技、交通事故等)所造成的Lisfranc损伤临床表现明显，易于诊断。(1)闭合性Lisfranc损伤，主要特征是：足部畸形、疼痛剧烈、肿胀、负重受限。有的患者可出现“gap”征，即第1、2跖骨间出现移位。对于严重损伤的跖跗关节，其跖骨移位排列明显不一致。(2)伴有开放性损伤时，常伴有：足部皮肤及皮下软组织损伤，对于此类患者千万注意不要漏诊，因为有可能出现神经血管损伤或骨筋膜室综合征，若出现将带来严重的后果。4.2轻微Lisfranc损伤，临床表现常不明显且损伤机制不清楚，诊断较为困难，需要临床医生高度怀疑。常为跖跗关节部位疼痛、肿胀，但是无畸形或内侧足弓破坏；负重时足部疼痛，但可负重行走，这可能导低估其损伤的严重性。若出现足底瘀斑，应高度怀疑Lisfranc损伤，应进一步检查。4.3临床查体：除上述Lisfranc损伤常见的畸形、肿胀、淤青、皮肤破溃等。Lisfranc损伤还需要如下的一些体格检查：(1)在跖跗关节处屈曲足部明确是否存在背侧半脱位和不稳；(2)对跖骨施加外侧或内侧应力帮助预测哪些关节不稳定；(3)前足被动外展旋前出现疼痛也表明跖跗关节损伤。对于Lisfranc损伤未及时就诊或未能诊断的患者，常可能出现渐进性足弓不适、足部疼痛和活动受限。由于残留韧带不稳定，关节排列不齐，可呈现不对称的扁平足畸形。5.Lisfranc损伤影像学检查对怀疑Lisfranc损伤的患者，您的医生最初可能会开具足部负重位正侧位、斜位X线片申请单，以了解骨质损伤情况。同时，为了解肌腱/韧带软组织损伤情况，医生还可能开具B超检查(诊断报告非常依赖于B超检查医生的临床经验。故大家有需要的话，请至北京大学人民医院骨关节科就诊，B超检查室做相关检查)。对于一些复杂的Lisfranc损伤，您的医生还会建议您进行CT平扫+三维重建、核磁共振检查(MRI)，以排查隐匿性Lisfranc损伤，并判断足弓塌陷、扁平等严重程度。6.Lisfranc损伤治疗Lisfranc关节损伤时，我们应积极治疗。(1)单纯扭伤：非移位稳定性损伤可采用非手术治疗，非负重石膏固定6周。6周后根据患者足部疼痛情况，可适当开始恢复功能锻炼，假如疼痛依然存在，可在足踝矫形设备辅助下负重行走4周。采用这种治疗方式可取得满意效果，大多数患者可恢复至其受伤前活动水平。如果存在韧带断裂，固定时间应更长，可能需要持续3~4个月。(2)移位或不稳定损伤：需要手术治疗获得解剖复位。强烈建议任何损伤移位都应达到解剖复位，任何部分、任何方向的移位都不能接受。手术时机应到肿胀消退，皮肤起皱。高能挤压伤也应重点监测骨筋膜室综合征，一旦发生，需要行骨筋膜室切开减压术。由于内侧和中间柱需要坚强固定，需采用螺钉或背侧钢板稳定固定。外侧柱活动性大，应采用克氏针弹性固定。若在透视下可获得闭合解剖复位，可经皮螺钉固定。如果失败，则需要切开复固定。根据损伤的类型选择不同的手术入路，第2跖跗关节背侧正中切口可暴露第1、2跖跗关节，第3、4跖跗关节间背侧切口暴露第3跖跗关节。如果同时需要两个切口，两切口的距离应尽可能宽，并且应保持完整性，同时注意避免损伤皮下神经血管束。若需要暴露外侧柱，则应在第4、5跖跗关节间行外侧切开。对于涉及多个跖跗关节的更严重的伤害，有学者提出在弓型动脉和跗外侧动脉之间的横向切口。跖跗关节损伤固定方式较多，在一般情况下，在克氏针临时固定后，从近端到远端、内侧到外侧逐一固定。若损伤涉及内侧柱，可在解剖复位后，用一枚螺钉从第1跖骨向内侧楔骨固定。若Lisfranc韧带和第2跖跗关节同时损伤，螺钉可从内侧楔拧入第2跖骨基底部，以便Lisfranc韧带处于解剖位置愈合。如果外侧柱不稳定，应用克氏针从第4、5跖骨向骰骨固定。钢板、螺钉固定复位能力强，但对骨科医生手术技术水平要求高。内侧柱可以采用空心螺钉固定，术后3-4个月取出螺钉。背侧钢板治疗Lisfranc损伤，可避免螺钉潜在的并发症，早期疗效好。术后3个月内每月、以后每3个月定期复查拍片，依据骨质愈合情况决定何时取出内固定物。第4-5跖骨基底与骰骨之间存在一定的活动度，所以外侧柱多使用克氏针固定，可每天避免负重锻炼，在术后8-12周拔除克氏针。(3)对于移位较大的年轻患者，即使损伤超过6周，也可以试行切开复位钢板、螺钉内固定术，能够取得较好的中期疗效。但是，Lisfranc损伤若未及时手术治疗，超过6个月，预后较差。晚期发生创伤性关节炎时，可使用足底垫，帮助恢复正常足弓高度，以减轻症状。无效时，则考虑行跖跗关节融合术。(4)对于多个跖跗关节严重关节内损伤、完全韧带损伤的患者，治疗方式一直存在争议，目前大多数学者采用切开复位内固定，尽管文献称一期关节融合更合适。一期融合手术步骤类似于切开复位内固定，但切除关节软骨，螺钉加压固定。这被认为是另一选择，因为切开复位内固定在治疗单纯Lisfranc损伤时，韧带愈合困难，并且增加关节退变风险，文献报道此类患者术后高达94%可出现创伤性关节炎，需二次关节融合术。研究表明韧带损伤采用一期关节融合组功能恢复优于切开复位内固定组，前者更能够恢复至伤前活动水平；一期关节融合组二次手术发生率和相关并发症低于一期切开复位内固定组。然而切口复位内固定与完全、部分关节融合组相比，发现完全关节融合组患者疼痛、足部僵硬、足弓丢失等更严重。在部分关节融合和切口复位内固定间疼痛水平无明显差别，因此作者建议一期完全融合应被用作补救性措施。7.Lisfranc损伤术后功能评价有多种方式评价Lisfranc损伤术后功能恢复情况，最为常用的是美国足踝协会评分（AOFAS）,包括以下方面：负重承受、步行情况、是否需要矫形靴、功能受限、疼痛程度，一共100分。8.Lisfranc损伤并发症(1)短期局部并发症包括：感染、血栓形成、足骨筋膜室综合征、伤口并发症(愈合不良，坏死等)。(2)长期并发症包括：跖跗关节不稳、扁平足畸形、创伤性关节炎。若初期未能获得解剖复位，其创伤性关节发病率增加60%。9.Lisfranc损伤总结(1)Lisfranc损伤较为复杂，损伤常导致关节不稳、足部畸形、早期关节退变和慢性疼痛。如果首诊过程中被漏诊或未能得到正确的分型和治疗，并发症的发生增加。对于轻微的韧带损伤患者，应该保持更高的怀疑。Lisfranc损伤延误治疗将会导致渐进性畸形、关节不稳、创伤性关节炎，最终导致长期功能障碍。研究报道近一半Lisfranc患者后期发展为创伤性关节炎。(2)急诊应立即行X线片、B超、CT扫描或核磁共振MRI检查。(3)非移位损伤患者可采用保守治疗，移位或不稳定患者应积极手术治疗。最为常用的手术治疗方式为切开复位内固定，可获得解剖复位和良好的功能恢复。而在严重的关节内骨折或完全韧带断裂患者应采用关节融合术。参考奈特简明骨科学、骨科手术学、丁香医生，部分图片来自Bingimage.2022年12月15日5485
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梁志军主任医师 银川市第一人民医院 足踝外科 给41岁的男性患者，他说第三指骨基底粉碎性骨折，123，呃，折腹关节，就是这个患者朋友呢，就是这是一个脚伤的问题啊，可能就是脚背被重物砸伤呀，啊，或者扭伤呀，这些问题所造成的，呃，那么，呃，就是看怎么治疗了，如果是打石膏呢，一般来讲呢，就是说在。 六到八周吧，我们就是六周左右，一个半月左右，一般来讲都能愈合，那么但是这类问题呢，也要关注啊，就是说它可能会引起一个就是我们讲叫离矿损伤，这样一个比较特殊的足部的一个稳定性问题，呃，那这个呢，是比较专业，要到医院来呢，请医生呢好好检查一下，如果真的有Li方损伤呢，那不能简单的用一个骨折的问题来对待，呃，如果没有呢，那么这类骨折呢，它愈合起来也是非常快的啊，不要担心，嗯嗯，好的，谢谢主任的回答啊，那这位居。2022年06月05日218
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赵会副主任医师 北京朝阳医院 骨科 病人发生跖骨2、3、4骨折属于多发骨折，如果病人的骨折程度不重，属于裂纹骨折或者线性骨折，病人及时的采取正确治疗，多数的病人在1周左右疼痛就会减轻。如果病人发生跖骨2、3、4骨折后，骨折部位呈粉碎性或者骨折位置出现比较大的错位，采取手术治疗，在术后疼痛需要持续1-2周。因此为减轻缓解病人的疼痛情况，需要医生及时的采取正确治疗，比如可以采取手法复位恢复骨折部位的对位力线或者采用支具给予固定限制足背活动可以减轻疼痛，同时还有利于局部出血吸收。对于足部2、3、4跖骨骨折的后遗症，主要包括以下两种：1、骨折延迟愈合或者不愈合，产生的主要原因是由于固定不可靠，或者患者过早的负重产生骨折不愈合，并且可以出现假关节，导致行走时疼痛。2、骨折未达到解剖复位，出现畸形愈合，导致跖骨头下移，足底出现胼胝体，行走时会产生疼痛。对于跖骨骨折后遗症的预防，主要包括以下两点：1、对于无移位的跖骨骨折，需要给予石膏托固定5-6周，并且定期复查X线片，直到骨折线模糊才可以拆除外固定，并逐渐负重。3、如果跖骨骨折有明显移位，则需要手术治疗，手术治疗的方法包括克氏针固定、钢板进行内固定。2021年01月27日3352
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展振江主治医师 肥城市中医医院 骨科 概述 跖骨由五个长骨构成。第1跖骨最粗大，发生骨折的机会较少；第2-4跖骨发生骨折的机会最多。第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。跖骨骨折（fracture of the metatarsal）多由直接暴力所致。临床常见，有跖骨干骨折，第5跖骨基底骨折，跖骨颈骨折疲劳骨折。 病因和发病机制 1、跖骨干骨折： 多为重物压砸直接外力所致。以第二跖骨最多见，第二、五跖骨次之。常常几个骨折同时存在。由于跖骨间互相支持，骨折后一般移位不明显，仅有少数因外力作用而向跖侧成角或远段重叠于近侧的下方。 2、第5跖骨基底骨折： 多因足内翻损伤时附着于其上的腓骨短肌的猛烈收缩引起撕脱骨折，移位不会太大，注意与跖骨基底骨骺未闭合，腓骨长肌腱的籽骨相鉴别。后两者骨边缘光滑，规则，且为双侧性。 3、跖骨颈骨折： 骨折后跖骨头跖屈并向跖侧移位，如不矫正畸形，愈合后负重时凸出的跖骨头可引起局部疼痛。 4、疲劳骨折： 多见于长途行军的战士，故又名行军骨折。长途行走或马拉松赛跑等，足部肌肉过度疲劳，足弓塌陷，第二、三跖骨承重增加，超过骨皮质及骨小梁的负荷能力，即逐渐发生骨折。 临床表现 跖骨骨折，伤后局部疼痛，肿胀，压痛，皮下淤斑，足部缩短畸形不能行走。检查可发现骨折部局限性压痛，有纵向叩击痛。疲劳骨折最初症状为前足痛，劳累后加重，休息后缓解，局部压痛。数周后骨痂形成，局部可扪及硬块。由于没有明显外伤史，诊断常延误。X线检查，早期可为阴性，2～3周后可见骨折线和骨痂。 实验室及其他检查 X线拍片检查；可显骨折征象，但疲劳骨折，早期X线片多能阴性，一般骨折不到完全断离，同时骨膜产生新骨。 诊断 1、跖骨骨折，局部疼痛，肿胀，压痛。 2、疲劳骨折前，初为前足痛，劳动后加剧，休息后减轻，2—3周后在局部可摸到有隆凸。 3、X线检查：可显示骨折征象，早期X线检查可能为阴性。 治疗 1、跖骨干骨折： 无移位或轻度移位，不需复位，休息3-4周后即可下地活动。移位较大，特别是向跖侧成角者必须矫正，多发性开放性骨折移位严重，不能以手法复位时，考虑切开复位，钢针内固定，以恢复足的纵弓和横弓，术后用短腿石膏托固定4—6周。 2、第5跖骨基底骨折： 一般很少移位，无需复位，可给局部外敷活血止痛类中药，用绷带包扎，适当休息2—3周即可。 3、跖骨颈骨折： 有移位者需复位，复位时先将足趾强行牵引并向跖屈，使骨折面互相顶住，术后用一长腿石膏固定患足跖屈位3—4周。若手法复位失败，作切开复位，交叉钢针内固定，4-6周后拔出钢针。骨愈合牢固后负重行走。 4、跖骨颈疲劳骨折： 以休息为主，鞋底前部可适当垫高，使负重点后移。2011年08月11日9724
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