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闫振文副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 神经科 本文主要内容发表在2011年14,15期《家庭医生》杂志 闫振文副教授主持学术辩论比赛 在头痛专科门诊，我经常注意到这样一个现象：经常就诊的慢性头痛患者，基本上都带有一摞头部扫描的片子，比如头部CT片，或者MRI片子，有些患者曾经多次做过头部扫描。仔细询问病史后，我告诉他们这些头部扫描不会发现什么异常的病灶，患者看起来即困惑又失望，其实道理很简单，对于那些反复发作性的头痛，特别是临床上典型的偏头痛而言，是不需要做头部扫描的。 患者不甘心 医生不放心 然而，头痛患者往往担心自己的脑子里有问题，否则头部为什么这么痛呢？并且还有呕吐，眼花，头皮也跟着痛等，不做个详细的头部扫描实在是不甘心。此外，作为非头痛专科的医生，总是喜欢先给患者做一下头部扫描，没有事情，心里也踏实一些。记得一位进修医生给我说过，在他上门诊时，最怕诊治头痛患者，如果一天内头痛患者就诊的比较多，他也肯定开始头痛了，因为不知道哪位头痛患者，在脑内潜伏有一个动脉瘤，一旦破裂，后果可想而知。头痛的病因有接近300多种，但事实上在门诊所见到的种类并不多，最常见的还是偏头痛，紧张性头痛，药物过量性头痛，心理相关性头痛，丛集性头痛和三叉神经痛等，对于如脑出血，蛛网膜下腔出血，高血压性头痛，脑肿瘤性头痛等，因为患者往往伴有比较明显的其他症状，也比较容易确定诊断，因此详细的询问病史和体格检查。头部扫描不是万能的大约一年前，一位进修医生打电话过来，他所在的科室最近有点烦，因为一位新近出现头痛的老年患者，在门诊就诊，医生给了止痛药物，治疗效果不好，一周后再次就诊，头痛更加厉害，于是住院进行治疗，头痛还是愈来愈重，医生开始做腰穿，结果发现是隐球菌性脑膜炎，于是火速转往上级医院进行治疗，不久这位患者因为病情恶化死亡，家属投诉医院耽误病情，要求赔偿。我问他为什么没有看眼底和住院后做腰穿，他说哪里想到会这么严重，加上头部扫描没有事情，老年人眼底不容易看进，腰穿只是在头痛严重时才想到去做。这说明，头部扫描对于头痛而言，也不一定能够解决全部问题，头痛的诊断关键还是详细的询问病史和体格检查，以及依靠医生的临床经验。对于头痛而言，头部扫描主要是头部CT和MRI（核磁共振），头部MRI在绝大多数情况下是优于CT的，它可以看到比CT更为清楚的脑内结构和病灶，成为临床头部扫描排除有无疾病的第一选择。头部CT在蛛网膜下腔出血，颅骨骨折和血肿方面有优势，而且扫描速度快，目前在临床上可以作为疾病的初步筛选使用。哪些患者需要做头部扫描，而哪些患者不考虑做？目前可以遵循以下的一些原则，这些原则的目的就是要排除可能引起头痛的危险情况，具体到每个头痛患者，可能医生会采取不同的检查措施，关键在于详细的询问病史和体格检查，而不是只要发现头痛，就去先做头部扫描。 原则一：首次发生的最严重的头痛对于平素没有头痛的患者，如果出现剧烈的头痛，主要考虑的头痛类型有：首次发作的偏头痛，丛集性头痛，脑炎或者脑膜炎，脑出血，蛛网膜下腔出血（SAH）等，其中SAH是杀伤力最强的头痛，患者可以在短时间内昏迷，甚至死亡，需要立即进行头部扫描，甚至腰穿进行快速诊断，SAH有句经典的临床描述，就是“一生中最严重的头痛”，最常见的病因就是脑内动脉瘤突然破裂导致血液进入蛛网膜下腔，这种头痛一般剧烈并且持续时间长达数天，并且在短时间内不会缓解。 原则二：慢性或者进行性发展的顽固性头痛 尽管头痛病因很多，但是每种头痛都具有一定的典型特点，如果用天气变化来形容最常见的头痛特点，那么，偏头痛发作就是一种暴风骤雨的过程，开始时微风吹起，然后狂风大作，最后风平浪静，大多数患者每次发作后都感到精疲力竭，因此对于每次发作患者都会感到心有余悸，而紧张性头痛的发作，则犹如阴雨绵绵，上午轻而下午重，头部犹如束带压榨样裹住，让患者一般找不到合适的词汇，描述具体的头痛特点，可以说是像雾像雨又像风。 而对于“天气反常”的头痛，这时就要留意，比如几乎每天均存在的慢性进展性头痛，药物治疗无效的头痛，发生频率愈来愈多的头痛，以及总是在一侧头痛等，这些头痛不是原发性头痛的典型特点，而更多的见于肿瘤性头痛，颅内感染后头痛，低颅压性头痛等，有时候仅仅做头部扫描还不行，必要时取脑脊液做进一步检查才能够明确病因。 原则三： 50岁以后的新发头痛 人到中年以后，特别是在50岁以后，最常见的头痛类型之一，偏头痛的发生就非常少见了，而因为颅内病变产生的头痛则会增加，比如颞动脉炎引起的头痛总是在50岁后才发生，对于急性高血压，青光眼，脑肿瘤，脑卒中，三叉神经痛，睡眠性头痛，疱疹性神经痛这些头痛在年轻人少见，而在老年人则更为多见，有学者统计，在65岁以后，引起头痛的严重疾病的危险性比青年人高10倍。因此，不可忽视新发的中老年头痛，做一下头部扫描以及脑血管造影是必要的，然而对于反复发作的性质变化不大的中老年头痛，则无必要反复做头部扫描，我们这里强调的新近发生的头痛。原则四：伴有人格异常的头痛 头痛是如此多见，几乎每个人一生中都会发生头痛，但是绝大多数都是良性头痛。即便是最严重的丛集性头痛和偏头痛，发作之后患者一切如同发作前一样，该工作的工作，该生活的生活。头痛既不可能使人变成精神分裂症，也不可能头痛可以使人变成痴呆，如果头痛患者出现性格改变，平素沉默寡言的变成暴躁如雷的，或者谦逊守礼的变成随地大小便的，或者头脑聪慧的变成痴痴傻傻的，这些往往就是脑内病变的表现，各种颅内感染后头痛，肿瘤性头痛等常常会首先出现性格改变，再逐渐出现肢体的症状，如偏瘫，麻木，抽搐等，对于这类头痛的诊断，头部影像学扫描是必不可少的检查项目。 原则五：伴有颈痛，发热的头痛 感冒后出现头昏脑胀很常见，但是出现发热不退，并且脖子酸痛，不明原因的喷射性呕吐的情况，就要留点心眼，因为各种颅内感染，如病毒性脑膜炎，结核性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎等，以及恶性肿瘤向脑膜转移等，常常在起病时表现为感冒似的相同症状，但用感冒药物治疗效果差，随着时间的进展，这些疾病的“庐山真面目”就会露出来，这时往往疾病已经比较严重了。因此，对于发热持续不退，或者颈部疼痛的患者，需要进行头部影像学扫描，观察有无颅内病变以及脑膜是否强化，下一步诊治提供依据。 头部的影像学检查只是诊断头痛的一个工具，不能单纯依靠影像学进行检查进行头痛诊断，事实上，对于绝大多数头痛患者而言，根据详细的病史和体格检查完全可以做出诊断，根本无需任何辅助检查。许多人认为，头痛程度越严重，脑内病变恶性程度越高，越应该进行头部影像学检查以排除颅内病变。其实，头痛的严重程度和脑内恶性病变并无直接相关，比如普通偏头痛是一种良性病变，但是许多患者头痛发作时痛苦不堪，并伴有严重呕吐，完全丧失了生活和工作的能力，而恶性脑肿瘤引起的头痛以持续性的轻中度胀痛为主。2011年07月31日
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