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全超主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 硫唑嘌呤通过代谢产物6-巯基嘌呤发挥作用，能竞争性抑制参与细胞DNA、RNA合成的次黄嘌呤；主要作用于处于增殖阶段的T、B细胞，诱导低淋巴细胞血症。体外研究发现，它可抑制T、B细胞表面受体的表达（CD2），阻断丝裂原诱导的反应以及抗体反应。AZA抑制抗原和丝裂原诱导的体外T细胞增殖反应其程度弱于环磷酰胺（CTX）。它具有轻度抗炎效应，可能与单核前体细胞分裂的抑制有关。硫唑嘌呤常用于发作频繁，激素依赖的脱髓鞘病人，初始剂量为50mg，每天2次，自服药起需每周查一次血常规，若血白细胞<4000，需减半量，若<3500，则需停用硫唑嘌呤，部分病人剂量可增加至每天2-3mg/kg。大多数病人对硫唑嘌呤耐受性良好，但少数病人会出现副反应。初始治疗数周内约10%的病人会出现发热、恶心、呕吐、腹痛等。约10%的人有硫唑嘌呤-甲基转移酶基因突变，酶活性降低，硫唑嘌呤代谢减低，毒性增加。白细胞减少和肝功能损害是重要的副反应，应该定期监测。硫唑嘌呤有致畸作用，孕妇禁用。2012年11月08日
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耿同超主任医师 泰康仙林鼓楼医院 神经内科 1.什么是维持治疗？维持治疗最早源于治疗结核病的临床经验，后在肿瘤学、器官移植、风湿病学等得到应用扩展。维持治疗指的是在患者接受强化治疗后病情处于完全缓解、部分缓解或疾病稳定的状态下，为预防疾病复发而采取的治疗措施。维持治疗既可以保留强化治疗时的药物，也可改换另一种药物。一种抑或两种药物联合使用，依据医生的临床经验及患者的具体身体条件（治疗效果、不良反应、费用）而定。2.为什么要采取维持治疗模式？脱髓鞘疾病属发生在中枢神经系统内的自身免疫性疾病，具有其他自身免疫性疾病的共同特征，慢性，病情波动，难以治愈，停止治疗后疾病容易复发进展。反复发作的最终结果，导致患者严重残疾，甚至危及生命。所以，维持治疗的目的是控制疾病波动，预防复发，改善生活质量。在肿瘤、器官移植、风湿病学等领域，维持治疗常见，且被公认，高血压、糖尿病等维持治疗无异议。但在神经系统免疫性疾病如多发性硬化和视神经脊髓炎的临床实践中，维持治疗应用较少，尤其是皮质激素的使用，更被国外指南限定在至多3周内。在临床工作中常常遇到患者，复发时激素冲击治疗，短期口服激素治疗，缓解后停药。再复发，再用药。发病不足两年，身体已经留下严重残疾，如双下肢甚至四肢截瘫，大小便不能控制，单眼或双眼失明。即便再积极治疗，甚至不能恢复生活自理的基本状态。经验和教训提示我们，患者不能失去发病初期的最佳治疗时间窗，允许一次复发，避免二次复发，杜绝三次复发。为此，应采取维持治疗模式。3.什么样的药物适合维持治疗？目前，美国食品药品管理局批准用于多发性硬化的药物共有3种8个。干扰素4个，单克隆抗体1个，化学药物1个，人工合成的2个。国内仅有两个干扰素和一个化学药物。国外临床试验资料提示，长期使用干扰素类药物、抗体药物可以部分减少年复发率、改善或稳定残疾状态。但停止使用后，仍有复发。最大问题是长期使用所需要的费用，很多家庭难以支撑。免疫抑制剂米托蒽醌可用于多发性硬化的治疗，但累计剂量不能超过140mg/人，用药时间多在两年。其他免疫抑制剂可见研究报告，没被大家公认。另外，干扰素未必适用于视神经脊髓炎的治疗。经过近30年的临床积累，我们认为无论多发性硬化，还是视神经脊髓炎低剂量激素和其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等均已临床应用半个世纪，不良反应为大家所熟知，应作为临床首选的一线药物。4.如何选择合适的维持治疗药物？理想的维持治疗药物应该是单药、敏感有效、无或轻微不良反应、费用低、长期使用方便。具体到脱髓鞘疾病患者，激素对绝大多数患者敏感有效，费用较低，长期使用虽然存在多种不良反应。但不良反应的发生与患者的体格有关。我们遇到一位患者服用激素长达30年，并没发生明显的继发性骨损伤，也没有糖尿病和高血压。在经治的近80例患者中，仅有4例（5%）发生骨质改变。激素不敏感的患者，“物美价廉”的甲氨蝶呤、硫唑嘌呤也是备选药物，联合用药则更好。麦考酚脂价位较高，有经济条件的患者可以考虑。5.如何预防和处理维持治疗中药物可能出现的不良反应？“是药三分毒”。长期用药一定会产生不良反应。我们既不能因噎废食，也不能凭侥幸靠上帝。从小剂量开始，根据患者的身体反应，滴定药物的最佳治疗剂量。并针对药物可能出现的不良反应，采取预防措施。潜在的不良反应，用药初期每周检查，如肝肾功能，血常规、血糖等。若无异常，半年后定期（1-3个月）检查。不良反应发生时，实施对症治疗，或停药，或换药。长期用药降低药物的敏感性和疗效，主张小剂量联合用药。6.维持治疗的“维持”时间有多长？目前没有最佳答案。抗癫痫、抗精神病等维持治疗，多数人选择无复发后至少3-4年再停药。糖尿病、高血压、高血脂等终身用药，在我们的患者中，有患者在维持治疗第5年复发。因而，用药建议个体化原则，即依照患者的病灶和身体条件而定。2012年07月18日19246
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闵宝权副主任医师 宣武医院 神经内科 为方便参阅，本文将3例大脑／脊髓脱髓鞘病合并在一起。最新修改2019011920230420声明：我仍然主张比较重的脱髓鞘疾病急性期的治疗，尤其是激素冲击应该尽量遵循“足量足疗程”的原则（在院方都在想法缩短人均住院日的情形下，此提法似乎已然不太合时宜）。我曾经主攻过脱髓鞘疾病，近年来主要精力集中于心身疾病了。若有脱髓鞘病方面的疾病，建议大家找搞神经免疫方面的众多专家网络咨询或面诊。正在门诊看病或住院治疗的，尽量多与您的主管医生多沟通和协商。此文仅供病友们参考。本文的主要观点是：神经系统脱髓鞘病:A应早诊断（不必太拘泥于一定要完成非常全面的各种检查）,早治疗（尽早用激素）。B对波及范围较广的，尤其是病情较重者，应主选激素冲击，原则是“足量足疗程”。具体讲：静滴的量要大，静滴的时间要长于>10日以上，而不必拘泥于教科书的单一剂量治疗方案（静滴的量虽然大，但时间小于5日，即改为口服了。）文中的主要观点及注意事项也适用于球后视神经炎、视神经脊髓炎、急性脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、边缘性脑炎(抗NMDA受体脑炎)、桥本氏脑病或脑白质的各种炎性脱髓鞘性病变。尤其是球后视神经炎：突然的视力急遽下降，眼底视乳头大致正常，头颅核磁没有明显异常，可以不必非做腰穿不可，尽早上激素冲击治疗，越早用效果越好，若病程超过7天后再上激素，效果可能大打折扣。周围神经脱髓鞘病比如（急性）格林巴利综合症（AIDP）一般首选用静滴丙种球蛋白（指南和教科书是这么推荐的），5天费用3万左右，若老百姓经济能力无法承担，不妨直接采用激素冲击治疗（我这么多年的使用经验是：其实效果不会弱于丙球，而且便宜许多，只是可能多些激素的某些副作用而已）。（慢性）格林巴利综合症（CIDP）则是完全适用的。（可参阅：《周围神经病——症状持久原因难明难治愈》）。其它的周围神经脱髓鞘病比如急性期的颈神经根炎、面神经炎、其它单神经炎或多发单神经炎、神经丛神经炎（如臂丛、腰骶）等，若无明显禁忌，也应尽量使用激素的（只是剂量方面应酌情考虑减少些）。较重的CO中毒早期、CO中毒迟发性脑病、自身免疫疾病伴发的脑病和周围神经病变以及放射性脑病/放射性脊髓病也大致适用（要视具体情况而定的）。对神经肌肉接头病（重症肌无力，MG）、多发性皮肌炎、血管炎等自身免疫性疾病也基本适用的。有时颅内病变是否是肿瘤（占位性病变）还是脱髓鞘/血管炎，难以鉴别明了时，可以做脑组织穿刺活检，但也可以在活检前试用大剂量的激素冲击治疗，若明显有效，基本上可以考虑是脱髓鞘病灶。肿瘤基本上是无效的。（包括上面所有复发的病症均可以使用激素）静滴丙种球蛋白效果可能比较好的：（急性）格林巴利综合症（AIDP）,（慢性）格林巴利综合症（CIDP），部分视神经脊髓炎，某些系统性自身免疫病同时伴发的脱髓鞘病（不管是中枢还是周围神经）或血管炎，比如干燥综合征或红斑狼疮，边缘性脑炎(抗NMDA受体脑炎)等。（这几类疾病同样适用于激素冲击治疗，故经济好的病人也可以先用丙球，若效果很好，可以不必使用激素，若效果不好可以再使用激素冲击治疗）。强调：任何方案的具体治疗必须由面诊或主管医生在与家属反复沟通后决定的，而非由网上医生决定（最多是参考意见），且实施大（中）剂量冲击方案前，一定要双方签风险知情同意书的。第一例：脊髓脱髓鞘病-不必拘泥于检查，应尽早诊断，尽早激素冲击第二例：上升性脊髓炎-重者激素治疗应“足量+足疗程”第三例：又是一例影像上病变很重的多段脊髓脱髓鞘病第四例：视力突然下降，只要眼底大致正常，头核磁没提示炎症或肿瘤，就可以考虑球后视神经炎的可能，应赶紧激素冲击。后附：附一、目前主流的MS治疗方法究竟是什么？（教科书上推荐）附二、激素依赖或抵抗型的MS可考虑免疫抑制剂附三、多发性硬化的其它实验性治疗附四：并发症的治疗附录五：关于周围性面瘫的治疗。附录六：回答病人网上的一些问题第一例：脊髓脱髓鞘病-不必拘泥于检查，应尽早诊断，尽早激素冲击患者（山东明人，男，43）：2010-01-30无甜味四月余，十天前尿潴留，下肢发绵，胸以下温觉、痛觉等几乎失去。按脊髓病、脱髓鞘或多发性硬化等用激素（先０．５克后降）治疗（消炎、扩血管等药），一周，效果不理想，甜味恢复，左下肢不能自控，右手无力，总体感觉越来越重。化验、检查结果：核磁检查显示有支持脊髓病、脱髓鞘或多发性硬化等病的信息。北京宣武医院神经内科闵宝权：我刚看了上传的简略病史，考虑脊髓脱髓鞘病可能性大(或者当初是急性脊髓炎，目前为后遗症)，需除外其它可能（我还有许多点需问的）。能网上上传MRI图像就更好了。或请家属先携片来京找我，同时最好让当地医生写一个详细的查体结果、检查结果单和治疗清单。病史到时可以详细问家属的，现已是凌晨2点了，明晚咨询电话里再详细谈吧。患者：，张家口市人，男，４２岁，身高１７８ＣＭ，体重９０公斤，职业：公交司机。约于２００９年９月，对甜味感觉消失，即做了脑ＣＴ：正常。其它不适感觉没有，故没再理。２０１０年１月２０日始，感觉尿不出来，身体无力。从脚部开始，自下往上逐渐失去温度感、痛感，麻木，直到２６日，发展到胸以下。此时双下肢仍能动。２３日１０时，做Ｂ超，无异常，仅尿潴留，插尿管排尿，住院。２５日做磁共振成像（ＭＲＩ）检查，得印象：脑内、颈胸段脊髓内多发异常信号，考虑播散性脑脊髓炎可能，多发性硬化不除外。２７日到２９日，左腿逐渐不能动，右臂及右手感无力。右腿活动受限。３０日胸以下麻木部分不出汗，胸以上出汗。胸部出小量小红点。３１日出汗不太明显，其它基本同３０日。现患者感到胸以下木，膝以下麻。后附今日拍的患者视频。治疗过程：从２３日开始，每天输液的种类和量除激素有区别外其它都一样，一直到今天。激素输的情况：２３、２４两天是地塞米松１０毫克入壶。２５、２６、２７三天是甲强龙５００毫克。２８、２９、３０三天是２５０毫克。３１、１（今）是１２０毫克。患者：试着发去三张ＭＲＩ片北京宣武医院神经内科闵宝权：2010-02-0120:48和患者东山明人完成电话咨询。磁共振成像（ＭＲＩ）检查报告：脑内、颈胸段脊髓内多发异常信号，考虑播散性脑脊髓炎可能。临床症状确实很重，累及脊髓的节段光，脑内也有病变。建议：应做腰穿，脑脊液能化验多少就化验多少吧，一般来说常规生化肯定是能查的。脑脊液IgG、MBP和寡克隆（OB）理论上对诊断有意义，但实际用处不大。理由是：各种检查在不同病种中的意义权重大小不一。比如脑脊髓蛋白含量对格林巴利（属于神经根和周围神经脱髓鞘病变）的诊断很重要，对脑脊髓脱鞘病的诊断帮助不是很大；脑脊髓MRI对格林巴利的诊断帮助不大，但对脑脊髓脱鞘病非常有帮助的；诱发电位检查仅能大致提示有无脑干或视神经受累，其实做了头颅核磁后，听觉诱发电位可做可不做了，若视力已明显下降，何必再做视觉诱发电位呢？有病史和查体，有头颅或脊髓核磁，基本能满足诊断需求了。若按教科书，好像脑脊髓脱鞘病的诊断检查项目中脑脊液IgG、MBP和寡克隆（OB）很重要，其实在我看来这已属于可有可无的了。严格意义上讲查这些项目的试验室定期（国外是3-6个月）要做定标的（重新核定标准），我不清楚国外是否真能严格做到，更不清楚国内哪个实验室能定期这么做（哪怕是1年或2年1次也好）？最好家属带上所有检查前来门诊找我商量下步可能的治疗措施。请留意我这几天的上班安排。总体上的诊断和治疗方向是对的。只是此病人的脱髓鞘病灶广，程度重，激素冲击治疗最好遵循“足量足疗程”的原则（又是一例多数新教科书上没考虑到的情况）.......。患者：上传剩下的ＭＲＩ片北京宣武医院神经内科闵宝权：新上传的片子我已看了。病变主要在颈段脊髓，病变是挺重的。治疗方案（多种）：一、使用激素的方案A方案：重点原则是“足量足疗程”（又分为A1和A2）A1方案（激素冲击，足量足疗程）（初用甲强龙，后改用地塞米松）生理盐水250ml+甲强龙1000mg静滴1次/日3-5天后改用生理盐水250ml+地塞米松20mg静滴1次/日5-10天后改用生理盐水250ml+地塞米松15mg静滴1次/日5-10天（若病情不是非常重，或很快见效且明显，地塞米松就选5-7天，否则选10天）A2方案（激素冲击，足量足疗程）（输液也可以主要使用甲强龙的）：生理盐水250ml+甲强龙1000mg静滴1次/日3-5天后改用生理盐水250ml+甲强龙750mg静滴1次/日5-10天后改用生理盐水250ml+甲强龙500mg静滴1次/日5-10天（若病情不是非常重，或很快见效且明显，地塞米松就选5-7天，否则选10天）A1或A2输液结束后，改服强的松80mg1次/日每7天减10mg，直至强的松40mg1次/日每7天减5mg，至强的松20mg1次/日，可加用（试情况加用下面的硫唑嘌呤，比如反复复发缓解的多发性硬化患者）硫唑嘌呤50mg2次/日(6-12个月)同时补钙、钾、胃粘膜保护剂（防治胃溃疡）以防范可能的副作用，神经营养剂，每周监测血压、血糖（严重的未得到良好控制的高血压和高血糖要慎用此方案），若升高，对症处理即可。加用硫唑嘌呤后，应每3个月定期复查肝功和血象。当口服强的松减量至20mg以下时，补钙、钾、胃粘膜保护剂（防治胃溃疡）就可用可不用了(之前最好用的)。故使用此方案之前，主管医生应让家属签知情同意书。大致内容包括：使用大/中剂量的激素冲击时会同时使用补钙、钾、胃粘膜保护剂。可能的结果：1.明显有效。2。效果一般。3.无效。4.存在不良后果，比如血压血糖升高，消化道溃疡或出血，骨质疏松，甚至股骨头坏死（1-3%左右的概率）。5.其它难以预料或难以明辨的风险。若家属和病人在被告知使用激素冲击的必要性和上述可能存在的风险后，仍愿意使用的，假如出现上述副作用或不良后果时，医方仍会尽力予以对症治疗，但不会被患方追究相应责任或苛责或责难。请家属签字确认。当医方充分与患方沟通后，患方愿承担相应的风险才能实施大剂量激素冲击。有时主管大夫出于风险考虑，可能顾虑重重，不敢用或不愿用时，家属还要恳求主管医生予以施行的才行。其实面对疾病时，患方和医方都是同一条战线的。但医方又肩负医疗方案的筛选、备选、解释告之和实施，属于服务提供方，故患方和医方的充分沟通时非常必要的。如此方能减少不必要的误会和抱怨。A3另一方案：静滴IgG(丙种球蛋白)也可以用的。虽副作用少，但非常贵（5天花3万元）且不说，对脑组织和脊髓内的脱鞘（属于中枢神经系统）病疗效往往是很弱的，或者很多时候干脆就没有效果，远敢不上大剂量的激素冲击(2周才话数千元)，我个人一般不主张使用的（但某些大夫有时愿首先推荐此药，有些原因我就不方便讲了。家属当下可以问问推荐的大夫：是否必须用丙种球蛋白，难道没别的选择？是否有强烈的禁忌不能先试试激素冲击治疗？丙球就比激素好吗？就因为它的副作用少些？加如病人是您大夫的亲人，您会首选吗？）。关于IgG，我不得不多说几句（尤其是为了穷苦大众）：我见过不少使用IgG效果挺弱的，没办法，紧其后再使用大剂量激素冲击后效果仍不错的。那为何不直接首选使用大剂量激素冲击呢?我若光这么讲，难免有失偏颇，确实也有个别病情不太重的仅使用IgG，效果也不错的，但我这么多年观察到的现象是：中枢神经系统的脱髓鞘病使用IgG有效的比例远比使用大剂量激素有效的比例小多了。对富裕的家庭（无需借钱看病）来说多花3-5万不算什么，但对很不富裕的家庭（超过1-2万元就要借钱看病）来说，贸然使用IgG简直意味着巨大负担或者灾乱（有时还要卖房子看病），无效不说，花光了借的钱，随后连使用激素的钱都没了（偶尔我会碰到这样的案例来找我求助，我当下真是无助无奈啊！！有的大夫不去仔细琢磨药物的效价比，懒得仔细考察病人真实的经济能力，随意推荐IgG或害怕激素的副作用而冒然推荐使用IgG，或上级大夫随意命令使用IgG）。故，若病人充分理解了上面的这段话，若主管大夫冒然向某位不太富裕的病人推荐IgG，病人或家属怎么办？既要婉拒大夫又让大夫和家属双方都说得过去（让各自有台阶下），只能对大夫坦诚：“自己的真实经济能力不太好（正借钱看病），您就直接使用激素冲击吧，若有相关副作用出现，我们也能接受的”。家属不要说“只要有效，借钱或卖房子我们都在所不惜”。（什么是有效？缓解50%当然有效，10%也算有效的，那1%就不算有效吗？现实中，若某个方案的有效程度低于5%或明显有效的可能性若低于5%，那此方案是不能作首选方案的。）有一次我碰到一非常非常有钱的病人（女）大脑得了较重的脱髓鞘病，家属直接问什么最贵用什么，那我们就直接用IgG吧，但我用药前仍然要委婉告知作用可能不明显啊。家属问什么药的作用效果较好，我说当然是激素啦，但出现副作用的几率要大些，且病人容易长胖。病人一听，说：“我才不用那么贱的激素，还让我长胖，坚决不用激素！！打死我也不用”（她通过电话已经向院外多位大夫咨询过）。那就IgG和神经节苷脂（最贵的神经营养药）一起上吧。治疗6天后病情纹丝不动，又似乎稍微好点。我查房时调侃说“漂亮且高贵的XX女士，真的不考虑激素吗？那么不待见激素吗？是健康重要还是形象重要？”结果大家兴许已经预料到了，她不得不使用激素冲击，本来可以“足量足疗程的”（我当时推荐的首选），后来她选用“中量中疗程”（我当时推荐的次选），女同志嘛，怕长胖啊(告知今后停用激素后还能恢复大致原貌的)！效果呢大致只有40%。其实她若及早大剂量使用激素，很有可能会达到60%至80%效果的（就如刚好同病房有另一位女士同期完全采用了足量足疗程的激素冲击）。出院的时候，她意味深长的说了句话：“大夫的话，既可以听，又可以不听的”。（我猜想她的潜台词应是：要看听的是哪位大夫的话了）。其它可选：其它免疫抑制剂（环磷酰胺、环胞素A、眯托蒽醌、甲氨蝶呤MTX等）、血浆置换、干扰素、干细胞移植等等（根据我这么多年的观察，针对中枢神经系统的脱髓鞘病变，若是急性期或稍后时期，没有哪个方案的效果能比得上“足量足疗程”的激素冲击的，只是使用后者难免要冒一定的风险）。B中等剂量的激素冲击方案：（由于有一部分病情是中等或偏轻的，也可选用中等剂量的激素冲击治疗)生理盐水250ml+甲强龙750mg静滴1次/日3天后改用生理盐水250ml+地塞米松15mg静滴1次/日5-7天后改用生理盐水250ml+地塞米松10mg静滴1次/日5-7天后改用（若很快见效且明显，地塞米松就选5天，否则选7天）其后改服强的松60mg1次/日每7天减10mg，直至强的松40mg1次/日每7天减5mg，至强的松20mg1次/日，辅助用药同上，应签订风险知情同意书的。C偏小剂量的激素冲击方案：（针对一部分病情是偏轻的，或患方很不愿用中等剂量的激素冲击治疗的)生理盐水250ml+甲强龙500mg静滴1次/日3天后改用生理盐水250ml+地塞米松10mg静滴1次/日5-7天后改用生理盐水250ml+地塞米松7.5mg静滴1次/日5-7天后改用（若很快见效且明显，地塞米松就选5天，否则选7天）其后改服强的松60mg1次/日每7天减10mg，直至强的松40mg1次/日每7天减5mg，至强的松20mg1次/日，辅助用药同上，应签订风险知情同意书的。D口服激素的方案：强的松60-80mg1次/日每7天减10mg，直至强的松40mg1次/日每7天减5mg，至强的松20mg1次/日，每14-28天减5mg直至停用。（我多次观察到如此现象：有的多发性硬化病人当把强的松减至某个小剂量，比如7.5mg时，就容易复发。那我就主张最小剂量维持在10mg1次/日,长期使用即可）。适应证：有如下情况可以考虑:1.病情较轻的脱髓鞘（累计中枢神经或周围神经）；2.虽然病情较重，但患方太顾忌静滴大剂量激素可能带来的副作用或病人坚决不愿静滴药物的；3.患方不太容易沟通或要求非常高，既要好效果，又不能承担静滴大剂量激素可能的风险。4.病人的现实条件实在不允许静滴激素的。提醒：A、B、C、D方案都是使用激素的，一般来说，使用静滴激素要补钙、钾、胃粘膜保护剂，口服强的松20mg以上的或地塞米松3mg以上的最好要补钙、钾、胃粘膜保护剂。当口服强的松减量至20mg以下时，可补可不补了。二、不用任何激素见于：1.病情确实很轻，可以先试用B族维生素和神经营养类药物试试。2.没有明显加重,仅是原脱髓鞘病后遗症，可能存在症状的一些波动。3.无法判断是否是脱髓鞘病的复发。4.无法判断是否是脱髓鞘病（比如仅是一些麻木疼痛的症状等）。5.患方坚决不愿用激素，不管脱髓鞘病的病情轻与否，而且天真的认为用点维生素和中药就好了。6.医方（尤其是中医大夫）病变的实质和治疗要点不太明白，或即使知道可能是脱髓鞘病，但不太熟悉激素的使用或根本就排斥使用激素。不用激素的情况下，不管脱髓鞘的病情是轻的还是稍偏重些，不管是刚得病还是在恢复期或留有后遗症等，均可以试试用：A0.9%氯化钠250ml加入七叶皂苷钠20mgivdrip（静脉点滴）1次/日10天（需缓慢静滴，至少1.5小时以上输完，当然也可以将七叶皂苷钠20mg放入500毫升的液体里静滴的。输液时手臂上局部血管可能稍有些疼痛和肿胀的，一般无大碍。可以事后用温毛巾湿敷，过几天就会好的。有极个别病人，若此类反应非常强烈的话，无法忍受的话，那就最好别继续用了。说明书上提及肾功障碍者慎用。肾功能正常者，即使曾经不正常过，一般都可以用的，可以承受的。我个人的习惯时，先用1-5次看看，然后再继续多开几天。）其它辅助用药：不管是采用上面哪一种的措施，均不妨可以同时使用改善微循环药、神经营养药。B：神经营养药维生素B1100mgim（肌肉注射）1次/日5--10天维生素B121.0mgim（肌肉注射）1次/日5--10天（其它神经营养药大致还有：脑蛋白水解物、乙酰谷酰胺、CTP、ATP、辅酶Q、复合辅酶、神经节苷酯GM1、神经生长因子等）B:改善微循环药0.9%氯化钠250ml银杏叶制剂2-4支ivdrip（静脉点滴）1次/日X5--10天（实际用几支应该由面诊医生决定的）（其它改善微循环药大致还有：奥扎格雷钠、马来酸桂派齐特、前列地尔、长春西汀、血栓通、丹参注射液、川芎注射液等）C：抗氧化剂：依达拉奉4支/日、硫辛酸2支/日等不管用何方案，家属应多同当地医生多多沟通，一定要争得当地医生的理解和同意的。(为方便起见家属也不妨将此咨询全部打印出来让主管医生参阅)。而且家属和患者要有如此心理准备：医生可以尽最大努力或试用某些方案治疗，但不能保证或预计结果，对风险也不能完全预知和预防的。换句话讲：即使充分治疗后，疗效未必如期望那般好，而且有时还要冒一定的风险。不管如何，对严重的脑或脊髓脱髓鞘病，尤其是视神经炎，我个人主张应快速诊断（不要在意某些非完成可有可无的检查后才诊断和治疗，一般来讲病史、核磁就够了，有时可做腰穿），尽早上激素冲击，且应尽可能“足量足疗程”。在发病初期，激素早或晚用3-10天用，往往效果是明显不一样的。在此我特别强调尤其是视神经炎，只要是视力突然明显下降，眼底视乳头边界清楚，头核磁没明显问题，没有明显头痛等，就要考虑视神经炎可能，不必非要等做完腰穿、视诱发电位或眼底荧光后才能考虑是此病，应第一时间上激素冲击，若没有明显禁忌症的话，比如活动性结核或其它未获良好控制的特异性感染。若照本宣科的按常规步骤检查，6-10天就过去了，等检查完成后才敢诊断才用激素，效果就可能不理想了。我手上就有几例如此的病人前来找我，比如有位女病人左眼睛视力下降后，貌似合理的检查花了8天，后来排除其它诊断后再考虑视神经炎后用激素冲击（第9天了），0.05的视力几乎无恢复。4周后才来门诊找到我，我无能为力了，但告诫家属，最怕今后右眼也得此病。一语成谶，这个病人过4个月后右眼不幸又换上了视神经炎，视力在2天内迅速下降至0.1，按照我之前反复讲好的方案，马上做了头MRI，又请眼科看了眼底（没问题的），第3日电话给我沟通后就按球后视神经炎使用大剂量激素冲击，视力2周内明显恢复至0.8。至今病人为左眼惋惜，为右眼庆幸！而作为医生，我们有责任将各种方案呈现给患方，讲明每个方案各自潜在的优缺点，给患方多些选择。至于如何选择，选择哪种方案？应是患方最终拿主意了。我们医方尽心尽力了，患方应该能感知的。希望该患友最终能较好地康复！20120221闵宝权补充：对脱髓鞘病变相对较轻的患者（轻微无力或麻木疼痛等症状），或脑组织脊髓组织有轻微脱鞘性改变而症状非常轻者，可以暂不用激素的，具体用药方法请参阅另篇文章：《周围神经病——症状持久原因难明难治愈》。患者：医生做的检查、结果及处方：2月3日下午带片子去门诊看过，闵博士的诊断结论是同意本地的诊断。意见是看情况从750毫克起再冲一次。回来后，将闵博士的意见报告给此地的神经科刘主任，并进行了讨论。结果是适当时候实施。依闵博士“足量足疗程”观点，按程序正进行原从500毫克始的冲治，500、250、120、60、30各三天，后改口服强的松50、40、30、20、10毫克及更少各五天递减，又因即过春节，节前先行出院，在家养治。目前的情况是：胸以下仍无痛感、温感，双腿不能支配，大小便无法控制，靠灌肠和导尿管。针灸辅助。闵博士-您好，新年好！因感觉恢复不明显（也许我们对此病了解不够，期望恢复速度太快？），想尽快实施你提出的方案。看能否去北京住院实施，（一是可以请你面诊患者，全面了解病情。二是本地治疗对用大剂量冲治有一定的顾虑。三是从患者的角度，41岁太年轻，原来一直很强壮，一下变瘫，精神上打击太大，总觉的有办法治疗。四是从家属的角度去宣武医院治疗有一定的期待，虽然经济上并不宽裕，但从思想上都想尽全力救治，心理的角度也不落后悔，没有耽误）。对此你的意见如何？综合考虑去京必要性如何？针炙辅助有无必要？有大夫提及可以使用丙种球蛋白，5天要花3万多，根据您的经验，是否比激素有效，若确实比较有效，我们就是卖房子也愿试试，谢谢！想是2月21（星期日）或22日（星期一）拉病人去宣武医院住院治疗，能否去即住院？网上看您的出门诊时间是23日下午，时间是还否合适？。北京宣武医院神经内科闵宝权：给你们也拜个晚年。我记得节前家属携片来京找我时，我就是否需病人来京做了分析。各有优缺点。后来实际所用方案与我上面建议的“足量足疗程”仍有不少差距的，坦率讲即使完全按我的方案，疗效也未必很理想（我记得好像发病已有2个月了吧？）。脑或/和脊髓严重的脱髓鞘病变大多恢复不理想（不管用何种方案），但我个人仍然强调尽早激素冲击，而且要“足量足疗程，如此做不能保证疗效一定会很好，但能增加往好的方向恢复的力度和可能性”（尤其对病情严重者，具我所知对这样的病人在早期没有更好的办法了,尤其是首次发作和其后的1-3次复发，尤应“足量足疗程”冲击，否则首次治疗不充分，恢复效果欠理想，病程更易迁延不愈，多次复发多次激素欠量冲击，更易产生“激素依赖或抵抗”）。(根据我个人经验，对病情严重者，假设发病后，若第一次“足量足疗程”激素冲击，效果不理想的话，其后再复发再用“足量足疗程”激素冲击，疗效一般也不太好的。但从没用过“足量足疗程”激素冲击的病人，确实难以知道这么用效果究竟如何的。)我手上有数例（大概7例）脱髓鞘病已经“非足量非足疗程”的激素冲击治疗后，经我在门诊重新“足量足疗程”治疗后又出现一定程度上新的恢复（发病在3个月以内）（有1例出现轻度股骨头坏死），但也有另3例无新的疗效（发病已达3个月以上了），也有数例家属权衡再三后不愿再冲击的。也有个别的3个月后再冲击仍有部分疗效的。不管怎么选择，我均能理解家属和病人的心情。我也能理解当地医生的对“足量足疗程”的顾虑（教科书没讲嘛，而且要冒无效和股骨头坏死的风险！！病人的住院时间也会多于20天。即使在我科病房，主管医生也不愿用激素太长时间的。每个病区都在暗暗比赛谁的平均住院日更短啊！）。综合考虑来京住院的必要性如何？你们自己拿决定吧。若想住院，推荐你们不妨可去挂张新卿或董会卿主任的号看病，请求他们直接收住院（可能仍需等上数日的）。这两位主任目前均负责相应的病区。出院后请顺便去门诊告诉我恢复情况。至于丙种球蛋白，对中枢神经系统（大脑、小脑和脊髓）的脱髓鞘病几乎无效，故效价比实在太低，对很富有的病人无所谓，对老百姓和工薪阶层来说很不划算。就比如您肚子饿了，是喝碗稀粥还是吃晚白米饭来得实在呢？关键是一顿白米饭（相比激素）可能花2千元，那碗稀粥（相比丙球）要花3万元。故若当地大夫给你们推荐丙球，不要生硬拒绝，只需说经济不宽裕了，拿不出这么多钱了，用激素就可以了。若是周围神经病（比如格林巴利综合症）或某些特殊亚型的中枢神经系统脱髓鞘病（比如视神经脊髓炎），丙球使用的效价比就相对高些，指南首先推荐的是丙球，尔后才是激素。针炙辅助有无必要？我认为这是无效的，不过是起心理安慰而已。患者：衷心感谢！患者：22日上午挂了张新卿主任的号，带片子，请求住院，现正等床位中。北京宣武医院神经内科闵宝权：好，愿如意！患者：已于２６日上午住院，神内六病区４１４３床。北京宣武医院神经内科闵宝权：很好啊!北京宣武医院神经内科闵宝权：我上周去神内病房看此病人了，亲自閲片（脊髓病变的病情确实很重啊），病人主管医生已经开始予大剂量的激素冲击治疗了（鉴于各种原因，也仅静滴冲击10天后，改口服）。但愿病人能有一个不错的恢复！？患者：患者从北京住院返回后一直在家休养。现麻醉面降到肚脐，上肢逐渐有力，下肢上部有痛觉。双脚知落地。仍带尿管。前一段产生附睾炎，输液治疗。不知尿管撤掉的时机、过程和方法。北京宣武医院神经内科闵宝权：我前几天顺便问了笪大夫关于此病人出院时的情况，可能与我的预期差不多。稍微有点点改善，也值得大家高兴啊！尿管撤掉的时机、过程和方法：可每天定期关闭尿管，打开气囊，看看尿液能否顺这尿管流出来（可同压腹部），半小时后再把气囊冲满，免得尿管滑脱出来。能流出来就是好事啊，每天如此观察和训练几次。也可在每2周换尿管机会时，先拔出尿管后，不要急于插上新尿管，观察能否自己尿尿，实在不行还得再插上。肢体继续锻炼，一点点来，主动的和被动的均可。我教的意念锻炼法可继续用（即意念里想象自己的膀胱尿道口开放了，尿流出来了。尿失禁的，则想象相反）。许多问题不妨去问问当地有经验的医生或护士。每2-3小时应翻身1次，防止褥疮的发生。平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。患者：今天入住当地２５１医院泌尿外科。想是通过住院期间解决尿管问题并严密监护附睾炎（前一段输液有明显改善）问题。并准备转到本院的康复科（本地最好的）进行一段正规康复治疗（过几天就有床位）。现脚知痒，并有轻微躲闪动作。闵博士，你好，感谢您一直以来的关注。注意休息、保重身体。北京宣武医院神经内科闵宝权：很好啊！继续努力。病人现状：20100507感谢各位关心关注的朋友。入住本地医院后，因附睾炎需去掉导尿管，在膀胱造屡引尿。后又转康复科。近期每天进行康复训练，并附针炎、火罐等治疗。恢复觉有进步。大便定时自控完成，小便也可不彻底自控。前一段麻醉面到膝盖下。双腿逐渐有力，在人简单帮助下，能站立。从北京出院时日口服激素１２片，按要求每周减１片，现减至５片。同时仍补钙、钾、胃粘膜保护剂，神经营养剂等。从５月７日起，又上升自肚脐以下无痛觉。温觉、触觉等还在膝盖以上。想请教闵博士有何高见，是否是激素撤的快啦？须即采取何措施？平时要注意什么事项？急等，谢谢。北京宣武医院神经内科闵宝权：重新口服强的松60mg1/日，每2周减5mg。继续功能锻炼，只是别太累了。患脱髓鞘的病人，平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。(网上回答其他患脱髓鞘病的病友还包括：过去性格很好强的，目标很远大的，应适当放下些，降低自己的人生期望，不要太好强了，康复锻炼要适度，不必练得太劳累。)201103112周前该病人被推来门诊复诊，大致恢复情况：能适当动动下肢，在轮椅上能把下肢伸直，能勉强扶东西站起来，膀胱造篓了。上次大剂量激素冲击后当时效果仅有一点点，但回家后2个月效果开始显现，到第四个月最好时能扶东西在屋里来回走上几圈，病人可能忽视了一点，平时锻炼应适度，自感舒适为度才好。后来不小心，又着点凉，病又加重些，我建议临时加大口服激素后慢慢稳定下来，但再没回复至加重前。下图左：住院大剂量激素冲击以前，提示中段颈髓多发高T2信号（脱髓鞘病灶）下图右：异常信号明显消减。但由于脊髓神经组织受损害深重，故总体恢复还是差强人意。但如果较重的脱髓鞘，如果不能果断的尽早的用上大剂量激素冲击（静脉点滴），不能遏制住神经组织的免疫愿性破坏过程，一旦受的损害深重，固化下来，今后恢复就更渺茫了，这就是为何我主张不惜一切代价（当然要患方主动承担才行）要早期用激素冲击的核心机制和理由，为何要大剂量呢？因为大剂量肯定比小剂量的劲头大，为何要足疗程，因为初始最好静脉点滴，时间长些，效果才能更快地慢慢显示。若仅激素静脉点滴仅3-5天，效果还没怎么显现，啪一下，改成更小剂量的激素口服，后面想要好的效果就更难了（尤其是病情重的）。故我前面讲，病情较重的，早期（包括稍晚）若不用大剂量激素冲击，小的恢复都难期求的。即使用大剂量激素，也未必有效，但确实增加了有效恢复的可能性，哪怕是1%左右（何况实际情况远不止）也应该试试的。但用大剂量激素，确实增加一些风险性，这些风险若家属和病人不愿主动承担，大夫是绝不愿承担的（也没理由要大夫来承担啊！就象消防员大力冲水灭火，若家具没被大火烧坏，而是在救火过程中被水冲坏的，房主反要消防员赔偿损失的风险的话，他们救火时还会尽全力用水冲击吗？故在目前医患较紧张的情况下，大夫更不愿承担可以望见的风险：不用此方案，病人即使无任何恢复，大夫没法律风险（若有，仅有良心良知上的吧？）；用此方案，若没效果且又出现了胃溃疡或股骨头坏死，那对大夫来讲，就是明摆着的风险啊（个别家属会不依不饶的）！！！哎，我在临床工作中不忍心不告诉病人各种方案的可能性，若告诉了，又确实要费好几倍的口舌才能让病人和家属明白各种方案的优缺点和可能风险，就象我反复同此病人的文字联系中体现那样。也是一个非常劳心费神啊！！但我做事时，都会非常详细交待，且该让家属签字一定要签的，签了就代表我确实把风险给讲过了。几年前我管病房时，为了等一脱髓鞘病人的家属决定是否上激素冲击，我和助手反复交代病情和治疗方案的多种选择和各种优缺点，几乎花了3天时间，确实非常耗精气神。由于那个病人之前的激素冲击剂量偏低，几乎无效，故家属不太愿相信激素有效，但病情较重，又没更好办法（丙球也用过无效），我希望能重新“足量足疗程”的激素试试，病人的子女分布在好几个地方，他们之间的电话沟通协调就很耗时，家属经过了“犹豫-反复询问-同意-反悔-再同意-某个儿子又反对-再协商-最后全部同意”，病人其实早就渴望试试的，因为卧床和失明非常痛苦。好在重新大剂量激素冲击后出现了2-3成的效果，就这样病人也非常知足了，眼睛由光感恢复至眼前数指，下肢能勉强站立，只是尿管无法去除。我诊断脱髓鞘疾病，可能要比其他同行简快些，治疗上要激进些大胆些，但花费的口舌功夫肯定多出好几倍，虽说累就累点，但我做事求无愧于良心和良知，而且我坚信绝大多数病人和家属能理解我的。即试个别使用了足疗程足剂量的激素，实际也没效果（早期多数肯定是有效果的），或个别还出现了股骨头坏死，20多年来没有一位家属病人为此抱怨过我，更没投诉过我的。）下图：病人目前勉强能扶椅子站立起来，但只能在别人搀扶下挪步而已。即使如此，也要明显好过1年以前来我科住院的情况。只可惜最初发病时当地医院未能及早果断地“足量足疗程”激素冲击（目前状况是全国概莫如此）！！即使后来家属央求当地主管医生的领导，他仍不敢如此用的（教科书上没写嘛！！）。即使后来住我科，我还专门写过纸条，也去过病房2次，给主治医生建议不妨试试“足量足疗程”。她们给予的激素冲击，最终也仅满足了先期的足量，也没真正满足我前面对足量足疗程的定义，但毕竟还是用了偏大剂量的激素，而且有些部分效果（严格意义讲，“足量足疗程”不是我这小大夫提出的，是20-30年前流行的被大专家总结认可的方案。目前教科书上写的方案（见附录）仅是简单跟欧美的风而已，忽略了中国的国情啊！）（我科的病房也有实际苦衷啊！见前面具体论述）。即使如此，假设没有来我科病房那次还算勉强的“足量足疗程”激素冲击，病人会有后来的部分恢复吗？而“足量足疗程”激素，哪儿不能施行啊？非要来我科（而且是家属一再恳求下才勉强施行的）。早在当地用如此方案，结果且不更好？？还少花很多钱。不过，我一定要表杨该病人和家属的执着和坚毅啊！我唠叨的劲头和出发点何尝不是象他们学习的，跟他们相似啊！他们也非常容易沟通，非常通情达理，我在帮他们分析和出主意时方能知无不言，言无不尽。假如他们非常小心谨慎，非常挑剔呢？大夫们（包括网上回答的）肯定就少开腔了，能省事就省点事了。患方的痛苦和期望的眼神就是我最大的不忍和鞭策；病人的恢复，哪怕是星丁点的，就是我最大的鼓励和自慰；患方的理解和包容（不管恢复与否，理想与否）就是我最大的慰藉；而自我内心的良心良知就是我最大的指引，尽管前面的路---荆棘遍布，曲折艰辛！！第二例：“上升性脊髓炎-重者激素治疗应“足量+足疗程”患者：2009-12-1817:20hdf1435619申请预约闵宝权大夫15分钟电话咨询病人(男，73岁)在八月初在没有明显诱因下开始出现下肢麻木，右侧先与左侧3天出现。自下而上进行性发展。同时觉两下肢乏力，活动不灵。能自行行走。伴排尿，大便秘结。无发热惧寒，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急。一周后在国外做了CT，心电图，未发现病变，未给予处理。但两下肢麻木乏力仍继续发展。于八月二十二日回国后，在大华医院(上海)CT检查示腔梗，予以静滴单丹参酮，症状逐渐加重。自胸一下均有麻木感，双上肢亦有麻木感，双下肢乏力明显，不能站立行走。同时出现尿潴留，无胸闷气粗。遂送现在的医院。急诊查血钾3.4mmol/l，给予补钾处理，肢体乏力稍有好转。后转至神经科留观,给予脱水，抗感染，营养神经对症支持治疗。患者病情进一步加重。迅速发展为四肢全瘫，呼吸不能。予气管切开呼吸机辅助呼吸。被诊断为‘上升性脊髓炎’，您同意这个诊断吗？病人在9月份用过激素冲击和丙类球蛋白，后来就是对症治疗。现在他四肢有一点儿疼痛感，医生说‘引出了一个病理反射’，但是他的肌肉也在萎缩。请问在现在的情况下，有没有什么办法让病人恢复的快一些？血浆置换可行吗？谢谢.北京宣武医院神经内科闵宝权：2009-12-1821:41和患者hdf1435619完成电话咨询患者：病人的治疗情况如下：1。腰穿没有做2。起病前没有发烧3。已用大剂量激素和丙种球蛋白治疗:8月27甲强龙针500mg/日9月2日停。8月31起丙种球蛋白25G/日9月4日停。9月2甲强龙针240mg/日-9月7停；9月7甲强龙针120mg/日--9/14停；9/14甲强龙针80mg/qd9/18停；9/18甲强龙针40mg/qd9/23停；9/23强的松30mg/qd9/30停；9/30强的松25mg/qd.po10/9停；10、9强的松20mg/日10/16停；10、16强的松15mg/qd.10/26停；10/26强的松10mg/qd-11/5停;11/5强的松10mg/隔日、停药时间不祥现病人状况是：靠呼吸机呼吸BIPAP模式可吃少量饭，全身瘫痪，手背没有痛感，前臂有一点痛感，上臂有痛感手和脚有知觉，可分清20个指头，用按摩器时有震动感大小便失禁患者：现常感胸闷，前期有发烧，可能时肺部感染，现已经控制，目前不再发烧，有痰，气囊打开可说少量话患者：请问AQP-4和NMO-IgG是一样东西吗？病人的NMO-IgG是正的。患者：2009-12-3012:37hdf1435619申请预约闵宝权大夫15分钟电话咨询上次咨询中,您谈到如果AQP-4是正的,血浆置换更有效,如果是副的,血浆置换也不一定没效.请问AQP-4和NMO-IgG是一样东西吗？病人的NMO-IgG在八月底刚入院是正的.刚刚又测过,结果今天刚出来,NMO-IgG是副的.这说明什么问题吗?血浆置换现在做了还有效吗?我们下面应该做些什么?腰穿结果在附件.北京宣武医院神经内科闵宝权：AQP-4和NMO-IgG是一回事，转负可能与前面的激素治疗有关。目前情况下血浆置换可能效果未必明显，但没有更好的办法，故若方方面面许可，不妨试试吧。对脱髓鞘的激素冲击治疗方法，90年代的传统疗法是强调“足量+足疗程”，尤其是针对严重的脱髓鞘病变更应如此。目前教科书上的方法单一（许多版本都差不多），基本上是“早期足量+迅速减计量+总疗程不够”，故做不到“足量+足疗程”。目前国内教科书上的激素冲击治疗方法由于输液时间短，总剂量偏少，病人需呆在病房的时间短，使用激素后的付作用出现的概率偏小，即使出现其严重程度也偏轻，故自然受到多数医生的欢迎（这也是目前国内医患较为紧张情形下的自然选择）（国内自然是模仿国外的“非足量+非足疗程”方案，但国外在除激素之外，其它辅助治疗措施比国内好，比如beta-干扰素得到普遍应用，保险公司能报销，这对于减少复发是有帮助的；康复措施很到位，等等）。目前国内教科书上的激素冲击治疗方法对比较轻的脱髓鞘病变较实用，但对多病灶的、病变严重的就显得分量不足了（再打个比方：体重110斤和180斤的两个人来到快餐店，服务员端出来的套餐量是一样的，而且不容你有更多选择，合适吗？）。MRI提示此病人的全部颈段脊髓和上段胸髓均明显受累，且病情凶险。初始剂量为甲强龙500mg/日，后来渐减量几乎输了4周，疗程算足，若当初剂量从1000mg起步的话，可能效果会明显些，但所冒的相关风险会增加。“两害相权取其轻，两利相衡取其重”是临床工作中我们要遵循的大致原则。我平时确实非常忙，不是每天上网的。今网站通知我有新的电话会诊。我还以为是新病人呢，没发现新病例，我又给网站打电话，工作人员讲，还是此病人家属，故赶紧给您发回信。您可不必来电话了。CSF的检查没有特殊异常，我不再评论了。希望您父亲能早日挺过此难关。患者：请问闵大夫,如果血浆置换不可能,重复甲基松龙还是重复丙种球蛋白更有效?哪个副作用小?谢谢.北京宣武医院神经内科闵宝权：今刚看到，重复甲基松龙还是重复丙种球蛋白更有效？可能是前者吧（关键是那边的医生要同意用才行）。哪个副作用小?自然是后者啦。作出选择的确费思量的，不管选那种方案，令尊要出现奇迹都比较难啊！！北京宣武医院神经内科闵宝权：请家属方便时说说后来治疗选择和相关情况。（家属一直无回应）20120316闵宝权大夫：也不知最后的结局到底如何了？第三例：又是一例影像上病变很重的多段脊髓脱髓鞘病患者（fqb000114山西运城20100703）：女，30岁，3月初无诱因出现颈肩部疼痛，10日左右出现脐以下发麻，走路力量可。20日左右走路不稳，偶有小便费力，逐渐加重，大便次数减少。腰椎磁共振：腰5骶1椎间盘突出，腰髓信号无殊；颈段脊髓磁共振：C1--T12明显增粗肿胀，内部信号呈长T2稍长T1异常信号改变，增强信号可见髓内多发弥漫性点片状异常强化信号，无明显边界，一白质受累为主；颈胸腰段脊髓磁共振：全段脊髓弥漫性肿胀，脊髓中央可见片状长T1长T2异常信号。4月5日麻木平面上升至肋缘下，并出现束带感。3月初当地医院按摩治疗，同时给予青霉素，地塞米松静脉7天输液治疗。颈肩部疼痛有所好转。4月8日就诊于协和医院，查体：......，双下肢键反射堆成亢进，踝阵挛(+),双下肢病理征(+)，双下肢音叉振动觉减退，左侧重，双侧T6以下痛觉减退，考虑“脊髓病”。住入协和医院后，完善相关检查：头部磁振+增强未见异常；颈髓弥漫性异常信号，MS可考虑。腰穿检查：压力130mmH2O，常规：细胞总数24个，白细胞7个；生化：Pro1.61g/L，Cl117mmol；OB(+)。眼科会诊：双眼视盘界清色正。4月26日给予甲强龙1g静脉冲击治疗，腰部束带感较前减轻，但右腿较前无力。冲击三天后该强的松60mg口服，症状逐渐减轻，一周后减量为50mg，病情好转。出院带药：泼尼松片；弥可保；维生素B1、B6，复方维生素B，碳酸钙D3片，氯化钾缓释片，高舒达近段时间感觉恢复不如以前，甚至有所加重，特别是腹部及背部束带感加重，想问一下还有什么更好的办法能减轻这种感觉，并能进一步治疗。谢谢了。北京宣武医院神经内科闵宝权：您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章《脊髓脱鞘病-尽早诊断，尽早激素冲击，应“足量+足疗程”》患者：闵教授，您的建议已详细阅读，非常感谢您的建议。我把核磁共振的片子用扫描仪扫描，上传到网上，请您在百忙之中再帮我看看片子，谢谢。北京宣武医院神经内科闵宝权：片子上传了，不少，实在看不清楚啊！不妨先试用下面药物（没什么风险，故敢网上推荐）：维生素B1100mgimQDX10天维生素B121.0mgimQDX10天0.9%氯化钠250ml七叶皂苷钠20mgivdripQDX10天若无效再考虑用激素冲击治疗方案吧（不用则以，用则最好能“足量足疗程”激素冲击的，需好好同医生讲的）。患者（20100714）：闵教授，您的建议已详细阅读，非常感谢您的建议，又得麻烦你了。我把磁共振片子用数码相机拍下了，给你传上去，有4月份的全脊髓和6月份颈椎与胸椎片子，希望你能在百忙之中帮我再看看，我爱人这段时间感觉一直不好，胸部至腹部及背部皮肤还有束带感，大小便费劲，强的松现服用5片，还望你能再诊断一下，再次谢谢你了。北京宣武医院神经内科闵宝权：20100716“4月26日给予甲强龙1g静脉冲击治，腰部束带感较前减轻，但右腿较前无力了，三天后改强的松60mg口服，症状逐渐减轻，一周后减量为50mg”。闵:哎，这就是目前教科书上推荐的唯一方法嘛。20年前的说法可不是如此，至少还提到病情重的要“足量足疗程用激素”。不知为何突然间一窝蜂变成现在这个样子了？哎，现在能编书的人都是角啊，很忙啊！多让手下人bang写的，具体写的人可能为了省事互相chao呗。连协和那边的医生也随波逐流了（过去他们可非常强调“足量足疗程用激素”的使用。），跟着书上最省劲的方法行事了（从医生角度讲确省事，住院天数明显减少，风险小多了）。我科里的几个病房也概莫例外的。多事不如少一事，能省住院日尽量省，但这些重的脱髓鞘病人如何办呢？我在私下多次呼吁过，也给多位大教授们反映过，但是人微言轻啊。大教授们的精力不在此啊！还有更急迫的事啊，多出文章多获荣誉为上啊！故你们若想足量足疗程用激素，应尽量多同具体主管的医生们和他们的上级们沟通，反复请求，反复协商吧，并且保证若出现副作用不找医生任何麻烦才有可能实现的（事在人为嘛！我的有些病人回当地医院最终就这么用的，而且部分确实出现额外疗效了）。但同时风险也可能会增加的。除了“足量足疗程用激素”，这样重的病人在我眼里确实没有别的良策啊！我从医20年，还不知道在急性期有比这更好的办法没有？其他多数医生，能躲这躲了，反正治不好，谁也没责任的，这病就是难治好的嘛，何况起病初病情就很重的了。对较重的脱髓鞘病（包括脊髓和大脑等部位），若“足量足疗程用激素”，当下可能缓解60-80%，“非足量足疗程用激素”（教科书上所讲）可能会缓解30-50%的。我这么讲，已经超出某些潜规矩的范围了，有些发牢骚了。类似情况见多了，我有些干着急啊！故需病人或家属在大致明白怎么回事后，可以自己去争取某种方案呗。从片子上看，该病人的病很重的。绝对应该是激素冲击时，应遵循“足量足疗程”的原则。我上次的建议仍然有效。只是难找大夫愿按我的办法办的，谁愿承担多余的风险嘛？原因上面文中已大致讲过了。该病人的核磁上的病变很重，临床还是相对较轻的，比不上前2例非常重的。实事求是的讲，上次协和的短程激素冲击也是有部分效果的。大概就是所谓50%左右的效果吧。若想取得潜在的更好些的效果（而且最近病情有所加重），怎么做？我给家属指了条路，就看你们如何领悟了。第四例：女，视力突然下降，只要眼底大致正常，头核磁没提示炎症或肿瘤，就可以考虑球后视神经炎的可能，若身体没有明显禁忌症，应赶紧激素冲击治疗，早一天，早一天挽救视力。有时因各种原因，发病7天后再使用激素冲击，效果就可能大打折扣了。故急性脱髓鞘病要尽早诊断，尽早激素治疗，尤其是球后视神经炎，急性脊髓炎等。（案例详情以后再写出来）附录一、目前主流的MS治疗方法（教科书上推荐）（闵宝权：此为网上搜到的材料，我稍有增添和评论）多发性硬化症（multiplesclerosis，MS）是一种缓慢进展的、炎症性中枢神经系统疾病，其特征为大脑与脊髓内播散性脱髓鞘，造成多发的、各种各样的神经症状与体征，且常有反复多次的缓解与复发的病程。虽然人们对MS的病原学尚未完全清楚，但可认为MS与基因和环境因素有关。目前，人们认为MS的急性复发是由炎性脱髓鞘引起，而疾病进展则是由轴索破坏引起；疾病过程可影响髓鞘的纤维束，如视神经、脑及脊髓的白质，并可导致各种症状发生。常见的症状有：视觉障碍；膀胱、肠或性功能障碍；感觉症状（如麻木、感觉迟钝及感觉异常）；精神动力症状（如无力和强直）；小脑症状（如震颤和共济失调）；其他症状（如疲劳、识别性损害和精神病并发症）。MS的治疗主要针对不同的症状，可分为：病情改善性治疗、急性恶化期的治疗和对各种并发症的治疗。多发性硬化目前尚无根治疗法。治疗的目的主要是抑制炎性脱髓鞘病变的进展，尽可能减少缓解期的复发，晚期采取对症和支持治疗。药物治疗包括：(1)糖皮质激素：是多发性硬化急性期和复发的主要治疗药物，具有抗炎和免疫调节作用，缩短急性期和复发期的病程，但不能防止复发。常用的药物有：①甲泼尼龙：目前主张在多发性硬化的急性活动期使用。主张大剂量短程疗法，静脉滴注，1000mg加入5%葡萄糖注射液500ml，于3～4小时滴毕，一日1次，连续3～5日；然后改口服泼尼松或甲泼尼龙一次60mg，一日1次，至停药。②泼尼松：口服一次80mg，一日1次，连续7日；依次减量为60mg，一日1次，连续5日；40mg，一日1次，连续5日；以后每5日减10mg，连续4～6周为1个疗程。20230419闵宝权：此方案对病情属于轻至中度的，效果还不错，性价比也很高的，能较好规避激素的副作用，同时住院天数不长。但对病情重的（也可包括中度），只要没有明显禁忌症，我仍然推荐：“足量足疗程”方案，具体理由见前面的案例介绍，因为这样能尽量保证疗效的最大化。(2)β-干扰素(interferon-β，IFN-β)：IFN-β1a皮下注射，一次44μg一周3次；或IFN-β1b皮下注射，一次50μg，隔日1次。(闵宝权：费用最贵，有一定效果)β-干扰素对于MS的治疗具有重要意义，虽然人们对其确切的作用机制未知，但认为它有免疫调节作用，可抑制白细胞增生和抗原表、抑制T细胞进入血脑屏障并调节细胞因子以产生一种抗炎环境。经研究发现，β-干扰素可降低约1／3的MS复发率，但对病程是否有影响尚未明确。目前，β-干扰素仅限用于缓解-复发型MS（RRMS）患者。β-干扰素有两种类型：β-1a和β-1b，前者的应用剂量因制剂类型不同而各异，后者为皮下注射0.25mg，隔日1次。β-干扰素最常见的不良反应为流感样症状，有时较严重，且在治疗初期症状最明显。因此，在每次应用β-干扰素前可服用非甾体抗炎药以减轻不良反应症状。50％以上的患者皮下注射后出现轻微的皮肤反应，偶有注射部位发生皮肤局部坏死。(3)免疫抑制药：能减轻多发性硬化的症状，但对脱髓鞘病灶无减少的趋势，且不良反应大，目前已较少使用。①硫唑嘌呤：口服，2mg/kg，一日1次，治疗2年，可缓解病情的进展，降低多发性硬化的复发率。②甲氨蝶呤：口服，一周7.5mg，治疗2年，对继发进展型多发性硬化复发的预防有一定的作用。③环磷酰胺：口服，一次50mg，一日2次，治疗1年。④环胞素：口服，一次5～10mg/Kg，一日1次。(4)免疫球蛋白(见1.10)：可能是通过封闭体内髓鞘碱性蛋白特异性抗体发挥作用的，主张大剂量冲击治疗。静脉滴注，0.4mg/Kg，一日1次，连续3～5天为1个疗程。可根据病情需要每个月加强1次，连续治疗3～6个月。（闵宝权：费用贵，效不理想，一般情况下若非情不得已，不值得用的）(5)血浆置换疗法：治疗作用可能与清除自身抗体有关。可用于急性进展型和爆发型多发性硬化患者。一次置换30～50ml/Kg，一周1～2次，10～20次1个疗程。（闵宝权：费用贵，效不好）(6)对症治疗：①痛性痉挛：巴氯芬(baclofen)见(1.9.2)、卡马西平(见1.8)、卡巴喷丁、地西泮和氯硝西泮(见1.12)等。②膀胱功能障碍：拟胆碱类药物如氯化氨甲酰胆碱或氯化乌拉碱。③疲乏：金刚烷胺、莫达非尼(modafinil)。④震颤：苯海索、左旋多巴⑤抑郁焦虑：百忧解、帕罗西汀、舍曲林、西肽普兰等、文拉法欣等⑥记忆下降：拉西坦类、石杉碱甲、多奈派齐、卡巴拉丁等。附二、激素依赖或抵抗型的MS可考虑免疫抑制剂（闵宝权：此为网上搜到的材料，稍有缩减）多发性硬化是发生在中枢神经系统的一种自身免疫性疾病，复发率高，致残率高。其主要病理变化是免疫活性细胞浸润，分泌炎性细胞因子，导致神经纤维的髓鞘脱失，轴索变性，胶质增生，斑痕形成。多发性硬化的确切病因不明，研究认为遗传和环境因素参与发病。在环境因素中，外来入侵微生物如病毒分子模拟学说最受学者关注。该学说的主要内容是某些病毒的分子构成模拟髓鞘分子组成序列，引起机体自身免疫反应发病。随着诊疗手段的增多和对该病认识的普及，国内多发性硬化的病例数在增加。目前，临床上尚未有治愈多发性硬化的药物。大量的临床实验资料提示，对于重症，复发率高，或随着疾病进展产生激素依赖或抵抗，或转变为继发进展型的多发性硬化，免疫抑制剂治疗可能为不得已也可能是最佳选择。本文就近年治疗多发性硬化的部分免疫抑制剂简述如下。一、眯托蒽醌40年来，虽然先后有多种药物在临床上试用，但是迄今为止，只有眯托蒽醌经临床验证后，已被美国食品药品管理局和欧洲一些国家批准用于多发性硬化的临床治疗。眯托蒽醌是人工合成的蒽醌家族的一员，主要作用是通过嵌入DNA并形成交叉连接，抑制RNA合成。眯托恩醌为细胞周期非特异性药物，在血浆中70%-80%与血浆蛋白相结合，组织亲和性高。在尸检组织中可发现生前272天使用的残留眯托蒽醌。因其主要通过胆汁排泄，故对肝脏具有毒性作用。眯托恩醌最早用于恶性肿瘤的治疗。上世纪80年代后期，开始用于治疗多发性硬化。动物实验发现，眯托蒽醌可以抑制动物发生主动和被动实验变态反应性脑脊髓炎（EAE），人类多发性硬化的动物模型。其抑制发生EAE的作用较环磷酰胺强10∽30倍。在一组60人的双盲实验中，单用眯托蒽醌，每3月静脉冲击治疗1次，每次12mg/m2，共24月。结果显示，与对照组相比，通过Kurtzke扩展量表（EDSS）和标准神经状况量表等评定，眯托蒽醌能明显降低多发性硬化的复发次数，延长首次治疗后的复发时间。其免疫抑制作用可持续到用药结束后12月。有51名患者参与的安慰剂对照研究发现，每月静脉注射1次米托蒽醌可显著降低复发率，但对病变损害或致残无多大影响。另一项小规模研究，对42名MS患者合用米托蒽酮和甲基强的松龙与单用甲基强的松龙6个多月的疗效进行比较，结果显示，合用组可显著减少MS的复发次数、斑块数量及致残评分。在另一项安慰剂对照研究中，194名患者随机应用米托蒽醌12mg／m2、5mg／m2或安慰剂，每3个月1次，疗程2年。结果发现，该药可显著降低年复发率约60％，并延长首次恶化时间及减缓疾病进程。此外，Anon还建议米托蒽醌与β-1b合用，效果更好。合并使用眯托蒽醌和甲基强的松龙，或免疫球蛋白，或干扰素治疗顽固性多发性硬化，效果如何呢，据文献报道，总体结果还比较满意。眯托蒽醌不影响其他药物的作用，合用是效果存在叠加。临床实验表明，眯托蒽醌治疗多发性硬化的主要机理是其细胞毒性作用，并降低如（肿瘤坏死因子）TNF-α,（白介素2）IL-2,（白介素2受体）IL-2R-β,（干扰素）IFN-γ等炎性细胞因子的分泌，即眯托蒽醌通过有效控制炎症过程降低多发性硬化的复发和进展。米托蒽醌的一般不良反应程度较轻，停药后逐渐缓解消失。主要副作用是恶心，脱发，感染，月经紊乱，白细胞减少，γ-谷胺酰转肽酶升高，心脏毒性和发生肿瘤等。根据802例的定群观察资料推算，髓性白血病的发生率为0.12%。二、环磷酰胺环磷酰胺是最早用来治疗多发性硬化的免疫抑制药物，透过血脑屏障率低，推测其治疗多发性硬化的主要机制可能是通过抑制外周淋巴细胞实现的。在一组490例包括激进性和原发进展型多发性硬化的实验治疗中，476例完成了历时一年，每月一次的环磷酰胺冲击治疗。以治疗前一年的EDSS评分为基线，在治疗的第6月和第12月评分并与基线相比。其中治疗后第12月的评分资料显示，78.6%的继发进展型患者和73.5%的原发进展型患者，病情稳定，评分改善。但是两组间对环磷酰胺的疗效反应并无差异。如果患者在治疗后第6月的评分中，显示对治疗的反应较差，那么治疗12月后效果仍然不佳。病情进展时间短，EDSS评分较低的患者，其疗效优于病程较长的患者。该项研究首次提出环磷酰胺可用于原发进展型多发性硬化的治疗。文献报道另一组47名继发进展型和7名原发进展型多发性硬化的实验治疗中，每月一次静脉输注环磷酰胺（700mg）和甲基强的松龙（500mg），历时一年。在治疗开始后的第6、12、24月和5年时分别进行EDSS评分。结果是，在继发进展型患者中，91%于治疗后第12月病情趋向稳定或改善，24月时为65%，5年时为22%。每年复发率从治疗前的0.84，到治疗中的0.48，治疗后的0.12。治疗的有效与否，与疾病进展的时间长短有关（时间越短效果越好），与年龄、EDSS、复发率、此前使用过的免疫抑制剂无关。也有不少报道甲基强的松龙联合环磷酰胺降低多发性硬化复发的疗效可能比单用甲基强的松龙或单用环磷酰胺要好。环磷酰胺的主要不良反应是恶心、呕吐、食欲不振，脱发，月经紊乱，继发感染，部分患者出现谷丙转氨酶升高和转肽酶升高。停药后逐渐缓解，呕吐严重的患者应采取对症治疗。为预防由其引起的出血性膀胱炎，冲击治疗前后适宜大量饮水。治疗期间应定期复查血象和肝功。三、环胞素，省略四、甲氨蝶呤（MTX），省略20230419：缓解期治疗即疾病修饰治疗（DMTs）和对症治疗，主要为药物治疗包括但不限于β-干扰素、特立氟胺、西尼莫德、芬戈莫德、奥法妥木单抗、那他珠单抗、米托蒽醌等。大家可以网上自行搜阅更详细的相关信息。附录三、多发性硬化的其它实验性治疗（闵宝权：此为网上搜到的材料，稍做删节）治疗多发性硬化,除了已知的激素、免疫抑制剂和免疫调节剂这些常规的药物外，还有一些药物在偶然的临床过程中被认识，以后有可能会成为治疗多发性硬化的药物。因为这些药物尚未进行大规模的正式的临床验证，也可能会有一些尚未被认识的不良反应，所以，如果其他药物无效时，或作为一种辅助用药时，在医生的指导下，并在保持警惕和审慎的情况下不妨试一试。glatirameracetate（Copaxone）Copaxone是一种多肽类复合物，可抑制淋巴细胞迁移以及T细胞活化，影响参与MS的免疫疾病，通过与髓磷酯碱性蛋白竞争而发挥作用。一项为期2年的研究发现，该药可使RRMS的复发率降低约29％，并可减少病变损害。该药用法为每次皮下注射20mg，每日1次，通常耐受性好。最常见的不良反应为注射部位皮肤反应；另外，约15％的患者发生一过性（30秒～30分钟）的面部潮红、胸闷，有时伴有心悸、焦虑和呼吸困难。Natalizumab：Natalizumab：是一种人源化单克隆抗体，是新药α－4整合素抑制剂（用于阻止淋巴细胞从血管迁移至炎症部位）中的第1个药物。Ⅱ期临床试验结果显示，Natalizumab对MS具有疗效。研究中发现，Natalizumab无论用于治疗复发性间隔性MS还是继发性进展性MS，与安慰剂相比，在减少复发次数和损害方面均更好，应用剂量为3～6mg／kg，静脉输注，4周1次，疗程6个月。主要不良反应为肠胃炎、皮疹、尿急、背痛和发烧。该药可单用或与β-1a合用治疗MS。他汀类药物在1995年，科学家发现，接受心脏移植的患者发生异物排斥的反应较少，分析原因是口服降低血胆固醇的他汀类药物（HMG-CoA还原酶抑制剂）所致。后来又有学者用多发性硬化的患者进行试验，发现口服他汀类药物的患者，用核磁共振检查可以发现病灶数目减少，病灶体积缩小。临床上国外用的最多的是辛法他汀。最近有学者实验发现，辛法他汀可以降低人和鼠类小胶质细胞表达趋化因子受体的表达，此外，特异性地消除趋化因子诱导的胶质细胞的移动，改变肌动骨架蛋白的分布，导致细胞内物质的变化。表明辛法他汀可以抑制小胶质细胞的多个免疫活性。雌三醇:很早以前，医生就注意到多发性硬化女性患者，在怀孕期病情减轻，复发次数少，分娩后的头三个月复发的几率增加，推测这与孕期的雌激素水平升高有关。雌三醇有可能成为未来的治疗药物。在年龄较大的女性患者，可能考虑给与雌三醇补充治疗，但应权衡利弊（增加中风和恶性肿瘤的风险）。神经生长因子神经生长因子可以刺激脑炎小鼠的神经干细胞生长和分化，促进少突胶质细胞增生、分化、再生，促进髓鞘组织修复，可以发挥抗炎作用和降低小鼠患病的严重程度。因为外源性的神经生长因子分子量较大，不能透过血脑屏障，所以，现在还没有使用神经生长因子治疗多发性硬化的临床试验。其它有潜力的新药物：芬戈力莫德和克拉屈滨减少复发缓解型多发性硬化（RRMS）复发几率是治疗RRMS的重要环节，这将大大降低由于反复多次发作所导致的病死率和病残率。Disease-ModifyingDrugs如β-干扰素、格拉默、盐酸米托蒽醌、那他珠单抗等是目前被证实有效并已应用于临床的药物，然而这些药物多采用长时程的肠道外给药模式，往往增加了患者的负担，又减少了药物应用的依从性。芬戈力莫德通过降低进入中枢神经系统内自身侵袭性淋巴细胞的数量而发挥疗效。芬戈力莫德(FTY720)是一种鞘氨醇1-磷酸盐受体调节剂，它可以阻止淋巴结释放淋巴细胞。芬戈力莫德磷酸化后成为鞘氨醇1-磷酸盐1型受体的拮抗剂，导致受体分子内陷。芬戈力莫德是亲脂性药物，可以稳定的透过血脑屏障，在中枢神经系统内磷酸化。通过与神经细胞上的鞘氨醇1-磷酸盐受体相互作用，芬戈力莫德可能还具有神经保护和神经再生功能。克拉屈滨由于选择性的作用于淋巴细胞亚型而具有免疫调节作用。克拉屈滨的活性代谢产物—2-氯脱氧腺苷磷酸盐在细胞内聚集，导致细胞代谢的破坏（抑制DNA的合成和修复），造成细胞凋亡。克拉屈滨主要作用于淋巴细胞，因为淋巴细胞在5’端核苷酸酶上有相对多的脱氧胞苷激酶，且淋巴细胞依赖于腺苷脱氨酶活性维持细胞内三磷酸核苷酸浓度的稳定。克拉屈滨核苷酸的聚集产生快速和持久的CD4+和CD8+细胞的降低。同时，克拉屈滨也能降低致炎细胞因子的水平，降低黏附分子的表达及降低单核细胞的移行。同时，研究中克拉屈滨短期服用（8-20天/年）的便利性等也使其在复发缓解型多发性硬化治疗应用上具有相当的诱惑力。研究表明了克拉屈滨和芬戈力莫德具有的副反应。其中，克拉屈滨常见的副反应包括：1.淋巴细胞减少2.感染（带状疱疹感染常见），多为皮肤局限性的疱疹感染。3.肿瘤，但研究显示，肿瘤的发生与服用克拉屈滨之间的关系尚不明确。芬戈力莫德常见的副反应包括：疱疹病毒感染，心率减慢，房室传导阻滞，血压轻度增高，黄斑水肿，皮肤癌，肝酶升高。心率减慢和房室传导阻滞多出现在首次服用芬戈力莫德后，大多数是无症状的，仅有小部分患者感头晕，胸部不适，心悸，继续服用芬戈力莫德没有出现心率减慢及房室传导阻滞的表现。芬戈力莫德和克拉屈滨代表了目前多发性硬化治疗的重大变革，这些研究为多发性硬化的治疗提供了新的希望和更多的选择，当然长期随访进一步评估这些新的治疗措施的风险还需进行中。附录四：并发症的治疗（闵宝权：此为网上搜到的材料，仅做少量变动）由于到目前为止还没有病情改善性治疗能阻止疾病进程或改善神经学状态，因此，对MS主要针对症状进行治疗。强直强直为MS的常见症状，包括行走困难、僵硬、阵挛、抽搐、疼痛或平衡损害，以后还可发展为褥疮和挛缩。巴氯芬（baclofen）：巴氯并为GABA（γ-氨基丁酸）类似物，可抑制在脊柱水平的单突触和多突触传递及抑制中枢神经系统。建议最初应用低剂量，再慢慢增加至治疗重或至最大可耐受水平。在强直最强烈时，即睡前服用最大剂量可提高疗效，多数患者应用剂量为40～80mg／日，分3次～4次，日剂量不应超过100mg，除非患者处于严密监测下。本品不宜突然停药，否则易导致癫痛发作、精神病、精神错乱、心动过速和暂时性强直恶化。替扎尼定（tizanidine）：替扎尼定可替代巴氯芬，区别是后者不能用于乏力。替扎尼定为α2-肾上腺素能受体激动剂，可通过同时抑制棘上和棘水平而发挥作用，抑制棘多突触反射活性，但对骨骼、肌肉组织无直接作用。治疗初始剂量为每日2mg，半周后每日可增加2mg。该药对强直的最大作用在服药后2小时～3小时内，作用时间相对较短，通常分3次～4次服用，日色剂量不超过36mg。苯二氮卓类：安定和氯硝安定虽可缓解强直，但因有镇静、抑郁和依赖作用而受到限制，主要用于夜间需要镇静时。硝苯呋海因（dantrolene）：硝苯呋海因在减少强直方面有效，但因其可与肌浆网组织结合并能降低骨骼肌细胞内的钙离子浓度，可致肌肉无力，患者很难耐受。治疗的初始剂量为每日25mg，可缓慢增加25～50mg／日达到所需疗效。在增量前每次剂量应维持1周，最大日剂量不应超过400mg（每次100mg，每日4次），有效剂量为25mg～100mg，每日3次～4次。由于其可致严重的肌无力，故应严格控制适应证。另外，据报道，加巴喷丁可减少MS患者的强直和痉挛，治疗量为900～1200mg／日，分数次服用，其不良反应较少且易耐受。应用Vigabatrin2～3g／日对较严重的强直也有疗效，其不良反应有嗜睡、眩晕、头痛、体重增加，罕见神经机能病和精神病。震颤约70％的患者会发生小脑意向性震颤（即在发生意向性运动时表现明显）或共济失调。异烟肼：异烟肼大剂量应用时（600～1200mg／日）有效，但需与维生素B6（100mg／日）合用以预防周围神经炎。昂丹司琼：静脉输注昂丹司琼有效，但也有研究发现口服该药无效。因其可致严重的便秘和其高昂的价格而使其应用受限。若发生原发性震颤可用心得安（40～160mg／日），此外，还可应用氟羟安定和卡马西平。疼痛卡马西平(略)：苯妥英钠(略)；三环类抗抑郁剂：阿米替林和丙咪嗪可改善肢端不适感或烧灼性疼痛，但因有抗毒董碱和心血管不良反应而使其应用受限。阿米替林常用起始剂量为10～25mg／日，再增至75mg／日，而丙咪嗪为25～100mg／日，因其具有镇静作用这类药物多于晚间服用。应用这类药物后可能发生心律不齐、传导阻滞以及惊厥（该药可降低癫痫患者的癫痫发作阈值）。膀胱症状泌尿道症状在MS中常见，表现为尿急、尿频、尿不完全性排空和尿失禁，有助于治疗这类症状的药物如下。抗胆碱能剂：奥昔布宁（Oxybutynin）对平滑肌有直接解痉作用，因此可抑制膀胱收缩，常用剂量为5mg，2次～3次／日，若能耐受则可加至5mg，4次／日。托特罗定（tolterodine）是一种竞争性胆碱能受体拮抗剂，对膀胱有选择性作用，推荐剂量为每次2mg，每日2次，肝功能损害者每次应用1mg，每日2次。2种药物均禁用于青光眼、尿潴留、肌无力、严重溃疡性结肠炎和有过敏史者。去氨加压素：去氨加压素为抗利尿激素的类似物，可暂时性减少尿量和尿频率，对夜间性遗尿特别有效。附录：回答网上的提问：1问.脱髓鞘病的病人平时应注意什么？闵：患脱髓鞘的病人，平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，如此可能能减少复发几率。过去性格很好强的，目标很远大的，应适当放下些，降低自己的人生期望，不要太好强了，康复锻炼要适度，不必练得太劳累。若是老人，应注意起身慢些，转头颈或仰头颈应慢些，心情平和，适可锻炼，不必太累，避免着凉感冒等。若抽烟或酗酒，应戒掉。若有高血压或糖尿病，应规律服药的。均衡饮食即可，忌太辛辣太油腻的。2问：这病容易不容易复发，如果复发怎么办？发病之前有什么征兆？闵：脱髓鞘病的毛病就是部分病人可能出现复发。但具体到某个病人是否一定会复发，谁也不知道，也无法预测，尽力照上条做，一切顺其自然。真是复发了，就近找神内科大夫吧。复发的征兆，应是原有症状加重或重新出现一些新的症状，拿不准时就近找神内科大夫吧。3问：有预防复发的药吗？闵：没有严格意义上能完全预防脱髓鞘病复发的药，据文献报道目前仅干扰素能减少复发概率，但每年费用达8-12万。我的个人经验是小剂量激素（强的松，2-4粒每天）维持，兴许也有部分类似作用，也仅是对部分病人有类似作用。平时避免着凉感冒尤其重要。4问.脱髓鞘病能遗传吗？能要孩子吗？闵：多发性硬化（MS）包括视神经脊髓炎是多种因素决定的，遗传因素仅是一部分，遗传性不是那么确定的。MS能怀孕吗？尽管文献报道怀孕期间发作的次数比没有怀孕妇女要少30-50%。反之，分娩后的第一年，发作的风险却是没有怀孕分娩妇女的2-3倍。怀孕期间体内的正常改变，怀孕过程中心理和生理的疲惫，孩子出生后需要悉心照顾，以及需要哺乳，这些都是造成上述发作次数增加的可能原因。当然病人若是男性，要孩子的问题就更不是问题啦。5问.关于治疗期间能要怀小孩的问题（主要针对女性病人，男性也一并如此回答吧）：假设有一对正常的夫妇俩谁也未服任何药物，谁敢说今后他俩生的孩子百分百正常呢？连正常人都不能保证，故自然也不能保证服任何药者的后代产品质量的。虽然抗维生素类药物对生育的负面影响应该不太大，但我没见过正式的对照性研究报告，激素的有无影响更不敢妄评，故一般不推荐服药期间怀小孩的或怀孩子期间服任何药的，除非二者不得不同时进行，家属也愿冒一定风险。故我的建议是若要怀孕，请尽量别服任何药，若必须服某药，哪怕是维生素，请暂不要怀孕。若家属问我，服某某药是否会对今后的孩子造成某种影响，我只能回答，无法确认，风险自担。6问：怀孕会增加犯病的风险吗？闵：尽管文献报道脱髓鞘病人怀孕期间发作的次数比没有怀孕妇女要少30%左右，我仍无法准确预料某位脱髓鞘病人怀孕后是否会有病情的复发或缓解。但又据文献报道，分娩后的第一年，发作的风险却是没有怀孕分娩妇女的2-3倍。怀孕期间生理的的某些改变，怀孕过程中心理和生理的疲惫，孩子出生后需要悉心照顾，以及需要哺乳，比较劳累，易着凉感冒等，这些都是造成上述发作次数增加的可能原因。关于闵宝权医生个人介绍的附录说明（20190119）：注1:目前闵宝权的专家门诊所接待的疾病主要包括:经多方求治未能明确诊断或治疗疗效欠佳的神经内科的某些疑难病症-比如莫名的头晕、头痛、无力、麻木和肩颈酸痛、胸闷气短（除外心肺疾病）、以及其它各种难以解释的躯体化症状和感。其它病种尙包括但不限于：痴呆、脱髓鞘病、抑郁、焦虑、失眠、强迫、职场压力、人际关系困扰、婚恋困扰、或青少年的各种心理问题、躯体化病症、厌学、学习障碍、人际交流障碍、网络成瘾、性别烦躁等等。?注2：公众微信号上加注“闵宝权”，可以查看我的随后一周的出诊日程。?闵宝权大夫的出诊日程：自2019年中旬，平时周一、二、四、五下午在宣武医院神经内科门诊8诊室出诊，三晚上和六下午在联合诊所01059273289（北四环朝阳区北苑路170号，凯旋城的东北门内侧）出诊（环境较好，接待时间相对宽松些）。注3：欢迎参阅个人网站：minbaoquan.haodf.com。上面有76篇文章，涵盖亲子关系、头晕、头痛、周围神经病、脱髓鞘病、神经官能症（躯体化症状）、医患沟通、静坐观呼吸等原创文章。特别推荐：对亲子关系感兴趣的朋友可以在此网站文章区阅读我的拙文《给孩子多些陪伴,给孩子多些自主空间,鼓励孩子与同龄人交往》。?注4：欢迎收看闵宝权主持的有关医学心理的讲座视频，在公众微信号搜索：“医百科技”，进入后点击“医百直播”，搜寻“宣武心理”，点击“视频”。里面有关于亲子教育、躯体化症状、“房树人画图投射”系统解读、心理咨询设置等方面的视频讲座。特别推荐：闵宝权医生20181110在兰州及西宁给医护工作者讲的“身心临在，家长如何陪伴孩子慢慢长大”的完整视频（3小时）。欢迎感兴趣的朋友去收看一下，毕竟孩子是每个家庭的重心和未来期望所在，是国家的希望。呵护好孩子，抚养好孩子，让孩子健康快乐成长，就是呵护好我们的未来！注5：欢迎参阅公众微信号“宣武心理”，上面有不少活动告示和心理咨询方面的精品文章。欢迎医护和心理同行加入宣武心理俱乐部的学习交流群，欢迎大家参加俱乐部举办各种公益心理沙龙和相关培训。英雄莫问出生，有为民服务的高尚情怀和优异才能者（心理咨询方面），欢迎您毛遂自荐前来讲学或加盟我们的实战心理团队，或参加每年的年度脱产实战技能培训计划。欢迎对心身疾病和心理咨询感兴趣的医务工作者前来我科的心身疾病专业组进修或来宣武心理平台上观摩学习。注6：关于“宣武心理实战咨询技能培训计划（全年脱产）”简介（自2017年10月开始每年举办一期）2017年10月至2018年9月，第一期“宣武心理实战咨询技能培训计划（全年脱产）”（初中阶）已经顺利完成，当初经过3轮面试，最初有13位心理咨询初学者（也有学习多年但实战经验欠缺的）进入该计划，1年后实际顺利毕业的有7位，并于2018年10月被宣武心理团队聘任留用,并进入随后为期2年的中高阶的实战培训（要求更高、更具体、针对性的培训计划）。她们是：华磊、凌至华、盛金虹、张淼、周山力、李菁、陈艳苹。截止2018年12月6日，经过详细严格的面试和遴选，已有12位心理咨询初学者进入第二期实战培训计划。他们是：张思娜、李婧怡、宋元东、王艳艳、何超、赵立荣、柯斌、滑东平、宋丹、王琪、任道辉、郭宁。上面的的19位心理咨询师目前也是宣武心理团队一线的骨干心理老师，他们边接受培训边为闵宝权医生和其他医护人员介绍的病人提供专业的心理咨询服务。团队其他资深心理咨询师尚有大津秀女（总督导）、丛立美、康小瑞、周玥、陈慧珍、黄凯。关于“宣武心理实战咨询技能培训计划（全年脱产）”培训内容请参阅此公众微信号2018年6月16日的文章《全年心理咨询师脱产实习计划，助你1年达到独立执业水平》和11月15日的文章《市场为本，实力为王，实战派心理咨询师的养成之路在何方？》。对此计划感兴趣的朋友请留意2019年6月份新的第三期招募告示（可能会2020年1月开班）。第三期计划现在可接受预报名，针对上面所有的内容，或有心理案例推荐等，均可来电垂询管理助理张国云老师（微云）17718556282（可加微信）。注7：教育经历简要：1990华西医科大学临床医学学士1992-1995协和医科大学神经免疫病学硕士导师：许贤豪教授2002首都医科大学临床神经病学?博士导师：贾建平教授?注8：工作经历：1990-1995北京协和医院神经内科1995-至今首都医科大学宣武医院神经内科电子信箱：Minbaoquan1967@aliyun.com2012年02月16日95435
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魏妍平副主任医师 北京协和医院 神经科 究竟慢性炎性脱髓鞘性神经根神经病（CIDP）患者应该首选哪种药物？一般认为激素，IVIG，血浆交换可能疗效相当。IVIG给药方便，而且容易耐受，因此许多专家倾向于将其当作首选药物，但许多患者反复复发，需要反复注射IVIG，增加患者经济负担。年轻患者和那些无明显激素禁忌症的患者对于激素耐受良好，但长期使用激素会有多种副作用，多数患者最终可能会需要免疫抑制剂和激素同时使用。对于神经功能损伤严重，如丧失行走能力的CIDP患者，如果其肌电图上未发现显著的轴索变性证据，此时更适合行血浆交换治疗，以尽早显效，血浆交换后可使用激素巩固疗效，并促进患者进一步康复。约1/3的CIDP患者对常规治疗无效，此时应该进一步证实诊断，特别是有疑问时。有时需要神经活检。如果患者对一种常规治疗无效，可选用另一种，可提高有效率，若两种都无效，可试用第三种。对于合并轴索损害的CIDP患者应至少治疗6-12月以上才能评价某种治疗的效果。常需要两种常规治疗联合试用，如激素和血浆交换。如果仍无效果，常采用免疫抑制剂治疗。2011年10月16日6643
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王翠兰主任医师 山东大学齐鲁医院 神经内科 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组中华医学会神经病学分会神经免疫学组慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP）是一类由免疫介导的运动感觉周围神经病，其病程呈慢性进展或缓解复发，多伴有脑脊液蛋白-细胞分离，电生理表现为周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散；病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎细胞浸润等特点。CIDP属于慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病（chronic acquired demyelinating polyneuropathy，CADP），是CADP中最常见的一种类型，大部分患者对免疫治疗反应良好。CIDP包括经典型和变异型，后者少见，如纯运动型、纯感觉性、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病（distal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS）、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM，或称Lewis-Sumner综合征）等【1】。一、临床表现与分类（一）经典型CIDP1. 见于各年龄段，40～60岁多见，男女发病比率相近。2. 前驱感染史：较少有明确的前驱感染史。3. 类型：分为慢性进展型和缓解复发型。年龄较轻者，缓解复发型多见，预后较好；年龄较大者，慢性进展型多见，预后较差【2】。4. 临床表现：慢性起病，症状进展在8周以上【3】；但有16％的患者呈亚急性起病【2】，症状进展较快，在4～8周内即达高峰，且对糖皮质激素反应敏感，这部分患者目前仍倾向归类于CIDP而非急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（AIDP）。CIDP症状局限于周围少见系统，主要表现为：（1）脑神经异常：不到10％的患者会出现面瘫或眼肌麻痹【2】，支配延髓肌的脑神经偶可累及，少数有视乳头水肿。（2）肌无力：大部分患者出现肌无力，可累及四肢的近端和远端，但以近端肌无力为突出特点。（3）感觉障碍：大部分患者表现为四肢麻木，部分伴疼痛。可有手套、袜套样针刺觉减退，还可有深感觉减退，严重者出现感觉性共济失调。（4）腱反射异常：腱反射减弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射减弱或消失。（5）自主神经功能障碍：可表现为体位性低血压、括约肌功能障碍及心律失常等。（二）变异型CIDP【4】1. 纯运动型：约占10％～11％，仅表现为肢体无力而无感觉症状。2. 纯感觉型：约占8％～17％，仅表现为感觉症状，如感觉性共济失调、麻木、疼痛等。但随着病程的延长可出现运动受累症状。3. DADS：肢体的无力和（或）感觉障碍局限在肢体远端。DADS比经典型CIDP进展慢，部分伴IgM单克隆γ球蛋白血症，属单克隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of unknown significance，MGUS）伴周围神经病范畴，激素治疗无效，而不伴单克隆γ球蛋白血症的属CIDP变异型，对免疫治疗敏感。4. MADSAM：主要表现为四肢不对称的感觉运动周围神经病，临床类似多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN），但存在感觉损害的证据，且未发现抗神经节苷脂GM1抗体滴度升高。二、辅助检查1. 电生理检查【3】：运动神经传导测定提示周围神经存在脱髓鞘性病变，在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形离散对诊断脱髓鞘病变更有价值。通常选择一侧的正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床表现相一致。电生理诊断标准为：（1）运动神经传导：至少要有2根神经均存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长50％以上；②远端神经传导速度较正常值下限下降30％以上；③F波潜伏期较正常值上限延长20％以上[当远端复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）负相波波幅较正常值下限下降20％以上时，则要求F波潜伏期延长50％以上]或无法引出F波；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规节段近端与远端比较，CMAP负相波波幅下降50％以上；⑤异常波形离散：周围神经常规节段近端与远端比较CAMP负相波时限增宽30％以上。当CAMP负相波波幅不足正常值下限20％时，检测传导阻滞的可靠性下降。（2）感觉神经传导：可以有感觉神经传导速度减慢和（或）波幅下降。（3）针电极肌电图：通常正常，继发轴索损害时可出现异常自发电位、运动单位电位时限增宽和波幅增高，以及运动单位丢失。2. 脑脊液检查：80％～90％的患者存在脑脊液蛋白-细胞分离现象，蛋白质通常在0.75～2.00g/L，偶可高达2.00g/L以上。3. 腓肠神经活体组织检查：怀疑本病但电生理检查结果与临床不符时，需要行神经活体组织检查。主要病理改变为有髓神经纤维出现节段性脱髓鞘，轴索变性，施万细胞增生并形成洋葱皮样结构，单核细胞浸润等；神经活体组织检查还可以除外血管炎性周围神经病和遗传性周围神经病。三、诊断和鉴别诊断1. 诊断【4-5】：CIDP的诊断目前仍为排除性诊断。符合以下条件的可考虑本病：（1）症状进展超过8周，慢性进展或缓解复发；（2）临床表现为不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性（如MADSAM），近端和远端均可累及，四肢腱反射减低或消失，伴有深、浅感觉异常；（3）脑脊液蛋白-细胞分离；（4）电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；（5）除外其他原因引起的周围神经病；（6）糖皮质激素治疗有效。2. 鉴别诊断【2，6】：（1）POEMS综合征：表现为多发性周围神经病（髓鞘脱失为主）、脏器肿大（如肝、脾、淋巴结肿大）、内分泌异常（糖尿病、甲状腺功能低下等）、M蛋白（通常为IgG型，λ轻链增多）和皮肤改变（肤色变深），需通过全身多系统检查，方可与CIDP鉴别。（2）MMN：MMN是一种仅累及运动的不对称的CADP。成年男性多见，起病初期为不对称的上肢远端无力，逐渐累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分布呈现多数单神经病的特点。神经电生理检查提示为多灶性分布的运动传导阻滞。MMN与典型的CIDP不难鉴别，但与MADSAM很相似，两者的鉴别点在于：前者无感觉症状，血清中可检出IgM型抗神经节苷脂GM1抗体，静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）或环磷酰胺（CTX）治疗有效，而糖皮质激素治疗无效；后者伴感觉症状，血清中无抗神经节苷脂GM1抗体，糖皮质激素治疗有效。（3）癌性周围神经病（副肿瘤综合征）：是由于癌症引起的非转移性周围神经损害。周围神经受损可先于癌症出现，也可同步或后继出现。多见于中老年人，病程呈进行性发展，免疫治疗效果差。主要通过对癌症的全面检查得以确诊和鉴别。（4）MGUS伴周围神经病：CADP可见于原因不明的MGUS，最多见的是IgM型MGUS，与经典型CIDP不同的是，MGUS伴发的周围神经病感觉症状重于运动症状，远端受累更明显，约50％患者抗髓鞘相关糖蛋白（MAG）抗体阳性。该病对免疫抑制剂或免疫调节剂治疗反应差，但可能对利妥昔单抗治疗有效。偶尔IgG或IgA型MGUS亦可伴发CADP，其临床和电生理特点与CIDP相似。免疫固定电泳发现M蛋白是诊断MGUS伴周围神经病的关键。（5）Refsum病：是因植烷酸氧化酶缺乏引起植烷酸沉积而导致的遗传性运动感觉性周围神经病，可发生在青少年或成人，主要表现为周围神经病、共济失调、耳聋、视网膜色素变性及鱼鳞皮肤等，脑脊液蛋白明显升高，易误为CIDP。血浆植烷酸明显增高可诊断该病。CIDP还需与各种原因引起的慢性多发性周围神经病，如代谢性、药物性、中毒性、结缔组织病等引起的周围神经病鉴别，在青少年发生者还需与各种遗传性脱髓鞘性周围神经病，如腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）等鉴别。四、治疗（一）免疫治疗【5，7-9】1. 糖皮质激素：为CIDP首选治疗药物。甲泼尼龙500～1000mg/d，静脉滴注，连续3～5d，然后逐渐减量或直接改口服泼尼松1 mg·kg－1·d－1，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量；或地塞米松10～20 mg/d，静脉滴注，连续7d，然后改为泼尼松1 mg·kg－1·d－1，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量；也可以直接口服泼尼松1 mg·kg－1·d－1，清晨顿服，维持1～2个月后逐渐减量。上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量（5～10mg）均需维持半年以上，再酌情停药。在使用激素过程中注意补钙、补钾和保护胃黏膜。2. IVIg：400mg·kg－1·d－1，1次/d，静脉滴注，连续3～5d为1个疗程。每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要者可延长应用数月。3. 血浆交换：有条件者可选用。每个疗程3～5次，间隔2～3d，每次交换量为30ml/kg，每月进行1个疗程。需要注意的是，在应用IVIg后3周内，不能进行血浆交换治疗。4. 其他免疫抑制剂：如上述治疗效果不理想，或产生激素依赖或激素无法耐受者，可选用或家用硫唑嘌呤、CTX、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。临床较为常用的是硫唑嘌呤，使用方法为1～3 mg·kg－1·d－1，分2～3次口服，使用过程中需随访肝、肾功能及血常规等。（二）神经营养可应用B族维生素治疗，包括维生素B1、维生素B12（氰钴胺、甲钴胺）、维生素B6等。（三）对症治疗有神经痛者，可应用卡马西平、阿米替林、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等。（四）康复治疗病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防废用性肌萎缩和关节挛缩。五、预后缓解复发型患者比慢性进展型患者预后好。70％～90％的患者对免疫治疗反应良好，少部分治疗无反应，或短期有效后产生依赖。参 考 文 献[1] French CIDP Study Group. Recommendations on diagnostic strategies for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79：115-118.[2] Said G.. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neuromuscul Disord，2006，16：293-303.[3] Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, et al. Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci，2009，277：1-8.[4] Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy. 4th ed. 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