周围动脉瘤

时间飞逝，转眼间新的一年又到来了，无意中看到了我在一年前的今天写的美篇《这个冬夜不太冷》,当天晚上救治的一位78岁男性破裂型髂动脉瘤患者的过程还历历在目。想想这些年接触过的破裂髂动脉瘤患者里，有的是做了手术仍不能挽回的，有在转诊途中就发生腹腔大出血而丧失了手术机会的。髂动脉瘤是个风险极高的疾病，大多数患者缺乏对该疾病的了解，甚至有些患者明明已经诊断出来，仍然拒绝进一步治疗，所以非常有必要对该疾病做一个科普。髂动脉瘤其实不是真正的肿瘤，也不是不治之症“癌”，是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现，犹如轮胎鼓出的包。孤立性髂动脉瘤（isolatediliacarteryaneurysm，IIAA）临床罕见，患病率仅为0．03％，在腹部动脉瘤中的比例＜7％。IIAA患者大多数无任何症状，但瘤体易发生破裂，一旦破裂，其死亡率高达15％～70％，因此早期诊断及治疗是防治IIAA破裂及死亡的关键措施。其病因尚未明了，主要与血管壁结缔组织退行性变、炎症、血管壁的应力的改变以及分子遗传学等有关，其他少见的原因有感染、创伤、动脉炎、血管胶原疾病等。孤立性IAAs症状主要表现为对周围器官组织的压迫或破裂。常见症状包括下腹部或侧腰部疼痛，也可因输尿管受压引起尿路梗阻，压迫直肠致排便疼痛或骨盆神经受压致下肢感觉障碍。但由于上述症状均未与动脉系统直接关联，故孤立性IAAs常较难根据症状作出诊断，大多数是在其他原因进行盆腔或腹部影像学检查时得以确诊。诊断主要依赖B超，CT和核磁共振等。髂动脉瘤一旦明确，应定期检查，瘤体直径一旦超过3cm就必须进行手术治疗，手术方法有瘤体切除人工血管重建和覆膜支架治疗等方法。髂动脉瘤虽然总体发病率不高，但犹如一枚不定时炸弹，随时可能发生破裂而引起大出血，如破裂后急诊手术抢救率低、预后差，择期手术无论是传统开放手术还是腔内治疗都是安全有效的治疗方法，因此早期发现、早期治疗极其重要。我们也建议40岁以上的人群体检的时候可以进行血管方面的检查，尤其是有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟和不良生活习惯的人士。

小陈（化名）今年33岁，是一名高级白领，平时工作繁忙。前不久公司体检，发现肾脏可疑肿瘤。这么年轻就得了肿瘤，让小陈惊慌失措，赶忙到我院进一步检查。结果让小陈吃了一颗定心丸，医生告诉小陈他得的是肾动脉瘤，并不是肾癌。医生告诉小陈，肾动脉瘤虽然不是恶性肿瘤，平时生活中可能也没有任何症状，但是肾动脉瘤可以称得上人体内的“定时炸弹”，一旦破裂将可能发生致命性大出血，马上危及生命。小陈刚平复的心马上又悬到了嗓子眼，问医生该如何处理。医生告诉小陈，可以通过微创介入的手段，来治疗肾动脉瘤，降低破裂的风险。于是，小陈来到我院介入科进一步诊治，事不宜迟，为最大程度保障小陈的生命安全，我们团队立刻完善了相关检查，并安排了微创介入手术—肾动脉瘤栓塞术。只需要在大腿上打一个1mm左右的针孔，就可以完成弹簧圈栓塞、达到治愈的效果。手术非常顺利，小陈第二天就可以下床行走，第三天就高兴的出院了。肾动脉瘤属于少见且发病隐匿的内脏动脉瘤，人群发病率为0.1%。多数肾动脉瘤患者无明显症状，常因其他原因行影像学检查时被诊断；由于肾脏血供丰富，动脉瘤一旦破裂将发生大出血、危及生命。目前采用的肾动脉瘤分型由Rundback等提出，分为3型，包括（1）位于近端肾动脉主干与大分叉处囊状的1型，（2）邻近二级分支处梭形的2型，（3）肾门动脉或实质内的3型。肾动脉瘤的瘤体形态、钙化程度与其生长速率无显著关系。肾动脉瘤的主要治疗目的在于治疗或预防肾动脉瘤破裂，缓解继发性高血压及保护肾脏功能。目前肾动脉瘤外科治疗指征包括：（1）瘤体最大直径≥2cm；（2）育龄期女性；（3）出现腰痛、背痛、血尿等临床症状；（4）伴有顽固性高血压相关的肾动脉狭窄、血栓栓塞、夹层、破裂风险；（5）合并肾动脉狭窄。开放性肾动脉瘤修复术是肾动脉瘤治疗的经典方式，包括补片成形术、动脉瘤夹闭术等，但因创伤较大已经逐渐被微创治疗技术取代。随着腔内治疗技术应用于肾血管疾病且其在肾动脉瘤治疗中发展迅速，目前已成国内肾动脉瘤首选治疗方式。合适的解剖结构是选择腔内治疗的首要条件。覆膜支架广泛应用于1型肾动脉瘤，而2型分支肾动脉瘤应用则较为受限。支架植入过程中，需权衡肾动脉瘤细小分支的隔绝是否会对肾功能造成较大损伤。多层血流调节器拓宽了支架在复杂形态肾动脉瘤中的应用，多层血流调节器可促进湍流向层流转化，诱发瘤腔内机化血栓形成、减少旁路分支血管的闭塞。弹簧栓塞法常用于3型肾动脉瘤或具有狭窄颈部的囊状肾动脉瘤。球囊或支架辅助弹簧栓塞术应用于宽短瘤颈的肾动脉瘤，使弹簧栓塞更适应动脉瘤形态，同时防止远端栓塞事件发生。

脾动脉瘤是内脏动脉瘤的最常见类型，发病机理不详，往往偶然发现，无症状，可以是动脉粥样硬化，中膜病变等部分脾动脉瘤以破裂出血为首发症状，很快出现休克，甚至死亡。脾动脉瘤一旦破裂，死亡率极高，因此早期诊断极为重要，CTA可以准确诊断病变，它可明确动脉瘤的确切位置、大小及毗邻关系，有助于判断是否并存有其他动脉瘤，动脉造影是确诊的“金标准”，可同时进行进一步的介入治疗。介入的微创治疗比传统的外科手术治疗的优势在于：相对并发症少、创伤小、恢复快、不留疤痕、患者痛苦小、住院时间短。现在随着技术的成熟，都作为内脏动脉瘤治疗的首选。脾动脉瘤的传统治疗方法为外科切除或结扎术，但传统手术方法由于大多需要切除脾脏、创伤较大、术后恢复缓慢、围手术期并发症较多等，目前已基本被经导管介入治疗所替代。无论从住院天数、术中失血量，还是术后严重并发症发生率等方面来看，介入治疗均优于传统手术。由于脾脏是人体重要的免疫器官，能够最大程度保留脾脏血供也是介入治疗的一大优势。

原创 《门诊》杂志 Clinic門诊腔内血管 2021-12-0908:18脾动脉瘤（SAA）是指脾动脉的非正常扩张形成的动脉瘤疾病，是内脏动脉中最常见的动脉瘤，约占腹腔内脏动脉瘤的60％。SAA在人群中的总体发病率为0.8％，是发病率第三的动脉瘤疾病。在SAA患者中，男女比例约为1:4，其中80％的发病年龄＞50岁。2021年10月15～17日，在河南省第六次血管外科学年会、第十二届汪忠镐血管论坛暨第四届国际血管联盟肿瘤外科与血管重建高峰论坛上，郑州大学第一附属医院张帅医师就脾动脉瘤治疗策略选择与思考作了精彩的演讲。，时长15:18SAA临床表现和分型绝大部分SAA患者在瘤体破裂前无自觉症状或体征，多数是在患者体检时无意检出。破裂型SAA根据破裂位置，临床表现不一；破入胃肠道的患者，表现为呕血、黑便、便血等消化道出血症状；形成脾动脉-脾静脉瘘的患者，引起肠系膜窃血综合征，导致肠梗阻等小肠缺血症状；出血可首先被周边小网膜囊或血凝块包裹形成血肿的患者则表现为腹痛；血肿破入腹腔内的患者可能会突发休克。根据病变发生部位可将SAA分型分为：1）近脾门型：瘤体位于脾动脉远端1/3处，靠近脾脏，距脾动脉分叉处＜5cm，占总数的74％～87％；2）远脾门型：瘤体位于脾动脉近端1/3处，距离脾脏＞5cm，占总数的6％；3）中间型：瘤体位于脾动脉中段1/3处，占总数的20％～22％。根据瘤体形态可将SAA分型分为：1）梭形动脉瘤：瘤体向动脉四周均匀扩张，呈球形或纺锤形，占总数的25％；2）囊状动脉瘤：瘤体向动脉一侧偏心性扩张，呈烧瓶形或口袋状（破裂风险更高），占总数的75％。SAA的诊断和治疗疗SAA的影像学检查手段包括超声多普勒、CTA、MRI以及DSA，其中DSA是SAA诊断的金标准。针对SAA的诊断与评估，2020SVS指南建议：1）CTA作为SAA的首选诊断工具。（1C）2）针对疑似SAA，且伴有肾功能不全限制碘化造影剂使用的患者，建议采用MRA建立诊断。（1C）3）针对非介入检查手段无法充分展示相关侧支血流情况或拟行介入治疗的患者，建议采用血管造影术。（1B）针对SAA的干预指征，2020SVS指南建议：1）针对破裂SAA，建议行急诊手术治疗。（1A）2）针对可接受手术风险的非破裂型脾动脉假性动脉瘤患者，建议进行治疗，无需考虑瘤体尺寸。（1B）3）针对患有非破裂型脾动脉真性动脉瘤的育龄期女性，建议进行治疗，无需考虑瘤体尺寸。（1B）4）针对≥3cm的非破裂型脾动脉真性动脉瘤，且伴有明显瘤体增大或相关症状的患者，建议进行治疗。（1C）5）针对瘤体小（＜3cm）、稳定的无症状脾动脉真性动脉瘤，或伴有严重合并症或预期寿命有限的患者，建议观察。（2C）SAA的手术治疗方式包括腔内治疗、开放手术和腹腔镜手术。近年来，腔内治疗由于创伤小、围手术期并发症低及适应证广等优势，在临床上得到了广泛应用。其治疗方式包括弹簧圈栓塞、覆膜支架腔内隔绝及多层裸支架覆盖等。需要注意的是，腔内治疗术式对瘤体及入路血管解剖条件要求较高，并非所有病例都适合。开放手术也是治疗SAA的主要手段之一，疗效确切，长期结果良好、再干预率较低。但存在近期创伤大、恢复慢等劣势。对于介入手术失败、动脉瘤位于腹腔干附近或近脾门、巨大脾动脉瘤、合并腹部并发疾病且可在术中同时处理等情况的SAA患者，可予以开放手术治疗。其术式包括脾动脉瘤近端结扎、脾动脉瘤及脾脏切除、动脉瘤切除联合脾动脉重建等。对经验丰富的术者，腹腔镜下手术较开放手术而言，具有切口小、并发症少，住院时间短等优点，术式包括腹腔镜下脾动脉瘤切除、近端远端结扎、瘤体及脾脏或胰腺切除、瘤体切除及断端吻合。需要注意的是，腔镜下血管重建较为困难，有一定的学习曲线，一旦术中瘤体破裂大出血对术野影响较大。病例分享病例1（男性，42岁）主诉：体检发现脾动脉瘤1年。CTA：脾动脉瘤，瘤体直径25.78mm。手术策略：脾动脉支架植入术。术后造影：脾动脉瘤消失，支架内血流通畅。病例2（女性，40岁）主诉：腹部不适2周，发现脾动脉瘤1天入院。CTA：腹腔干缺如，脾动脉发于SMA，瘤体直径37.37mm。手术策略：开放手术。术中情况：术中成功游离瘤体近端段及远端并阻断，进行脾动脉瘤切除并顺利进行了血管原位重建。术后患者恢复良好，未出现不良并发症。复查CTA：重建后脾动脉形态良好，瘤体消失。总　结对于SAA的治疗，腔内技术发展迅速，已经超过开放手术，成为首选治疗手段。腔内治疗手术操作简便、围手术期病死率和并发症发生率较低，但长期预后结果尚不明确，且并非所有患者均适合。相较之下，开放手术疗效确切，长期结果良好、再干预率较低。对于瘤体较大、瘤颈较短及解剖迂曲、腔内手术困难或介入术后再次复发或失败的患者，建议行开放手术。SAA为少见疾病，总体发病率不高，已发表的报道和研究纳入的病例总数偏少，需多中心联合纳入更多的病例开展前瞻性研究、长期随访，进一步对比不同治疗方式的优劣势。

髂动脉分支支架（iliac branched device, IBD)技术是EVAR联合髂分支移植物来重建髂内动脉的技术。手术符合解剖要求，是理论上较为理想的腔内重建方法。重建一侧髂内动脉就可以避免盆腔脏器功能受到损伤，如：泌尿生殖功能（阳痿等）、直肠功能（排便困难等）、臀肌缺血引起跛行等。 例：老年患者，71岁，以“发现腹主动脉瘤18天”为主诉入院，CTA示:右侧髂总动脉瘤、左侧髂内动脉瘤。因左侧髂内动脉动脉瘤形成，直径约3cm，选择弹簧圈栓塞左侧髂内动脉；右侧髂总动脉瘤，直径约5cm，右侧髂内动脉无动脉瘤形成，固选择IBD技术重建右侧髂内动脉，保留右侧髂内动脉，病例展示如下： （术前CTA示右侧髂总动脉瘤、左侧髂内动脉瘤） （制作髂动脉分支支架） （腹主动脉及双侧髂动脉造影） （栓塞左侧髂内动脉） （EVAR+置入自制的髂动脉分支支架 超选并重建右侧髂内） （栓塞右侧髂内动脉支架内漏） （最后造影：支架通畅无内漏、右侧髂内血流通畅） （术后复查CTA支架通畅良好） 髂动脉瘤（iliac artery aneurysm,IAA)是一种常见的周围动脉动脉瘤，对周围器官组织存在压迫作用，并具有破裂风险。孤立性骼动脉瘤临床极其少见，常合并腹主动脉瘤。髂动脉瘤腔内修复术面临的主要问题是如何在封闭动脉瘤的同时保留髂内动脉供血以避免盆腔缺血性并发症。而常规腹主动脉瘤腔内隔绝术（endovascular aortic repair, EVAR)无法达到保留骼内动脉的目标。随着腔内及外科技术的发展，目前有多种手术方法重建髂内动脉，如：1、杂交手术；2、主髂单支+股-股动脉转流术及髂外动脉-髂内动脉支架等方法；3、三明治技术；4、Crossover技术；5、喇叭腿支架等，这些技术均可保留髂内动脉血供，但均存在一定的局限性。 另外，IBD技术的成功实施，需要对患者的个体化评估，如：髂总动脉长度、髂动脉分叉处直径、髂内动脉直径、髂动脉是否扭曲、近端是否有足够描定区均是决定患者能否行髂动脉分支支架并取得良好效果的因素。

脾动脉瘤是脾动脉局部扩张，并非肿瘤，通常没有症状，一般体检附带发现，如果直径小于2cm可以暂时不手术，定期复查，如果发现超过2cm，或者短期增大明显，或者虽然没有超过2cm，但偏心性生长，可以提前治疗。目前常规手段是微创腔内栓塞，有效安全。

图文解码腹主动脉瘤的“弟弟”——髂动脉瘤武汉协和医院主院区血管外科：陈云飞蛤、喻成、Lyu（吕平）华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科吕平髂动脉瘤de类型、原因、症状、诊断和治疗髂动脉瘤(IAA