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李欣主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 呃，只有一个人问了问题，那我现在再回答这个人的问题，呃，刚才这个李某某问的是，呃，颈深神经足背内侧的皮神经受损以后，呃，主要有哪些康复，问这种情况恢复的好不好啊？ 我先把这个。 我看看啊，停止演示，好的，呃，首首先呢，神经系统的这个周，外周神经系统这个恢复的话呢，它呢是，呃，是属于康复科的话，比较常见门诊比较常见的一种相关疾病啊，首先我们要了解一下他为什么会受损，比如说他可能是外伤，呃，或者是压迫，或者是，呃，嗯，呃，或或者是药物，或者是其他的一些什么原因啊，所以呢，就是首先要治疗原发病，我们当然希望这种受损的程度呢，越早期越好，如果是由于其他的压迫的一些原因，我们希望尽快的能解决它这个压迫的一些因素，然后呢，给于神经营养的一些药物治疗，那么他已经出现的一些功能损伤，或者神神经已经变性了，那我们做什么样的康复训练呢？一般来讲呢，我们康复训练的话，分分这样几步啊，首先呢，就是，呃，要尽量恢复这个神经系神经的功能。 我们要找到压迫它相关的一些位置，然后呢，给予啊，相关的一些理疗，呃，促进他神经功能的进一步的改善，呃，包括，呃，比如说可以是做超声波呀，可以做超短波呀，可以局部做激2022年08月25日
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郭旭峰副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 化疗药物对神经系统的损伤被称为“化疗后周围神经毒性（CIPN）”，常见四肢远端对称性的疼痛、麻木感和触觉异常，严重者可能累及四肢近端，伴有腱反射消失或运动失调。CIPN多属于剂量限制性毒性反应，随着化疗药物剂量的持续累积，症状表现也会随之进行性加重，甚至造成永久性神经损伤。根据周围神经毒性对人造成的影响的大小，美国国家癌症研究所（NCI）将其分成了以下几种等级：注：腱反射，指快速牵拉肌腱时发生的不自主的肌肉收缩。CIPN的神经病变类型常见导致CIPN的化疗药1、奥沙利铂奥沙利铂引起的神经病变在临床很常见，与其他形式的外周神经毒性相比，奥沙利铂导致的神经毒性有独特的临床症状和体征。临床上有两种不同的表现形式：急性毒性：急性症状多于输注该药的几小时内便可发生，约85%-95%的患者在治疗后数小时或数天内出现短暂的感觉障碍，表现为肢体远端麻木、疼痛，有时会出现口唇麻木，遇冷明显加重，可自行缓解。慢性毒性：慢性症状主要因红细胞结合铂有一定蓄积性，表现为四肢末梢感觉迟钝、感觉异常，甚至上呼吸道、上消化道痉挛，急性咽喉痉挛，当累积剂量大于800mg/m2时（约8-10个周期），出现功能障碍几率更高，约16%-21%的患者因此日常生活受到影响，但通常可逆，适当休息后可继续用药。2、顺铂顺铂一般无用药早期神经毒性，其神经毒性与累积剂量呈正相关性，成人顺铂的累积剂量达到400-700mg/m2时会出现感觉异常，早期表现为痛性感觉异常、麻木，随着累积剂量增加，会出现振动觉丧失、共济失调，甚至感觉缺失，一般停药3-6个月后其损伤可逆。3、长春碱类长春碱类包括长春新碱、长春地辛、长春花碱、长春瑞滨，神经毒性为长春碱类主要不良反应，为剂量限制性毒性。长春新碱、长春地辛、长春花碱的神经毒性表现为四肢麻木、疼痛、无力，腱反射迟钝甚至消失，麻痹性肠梗阻，脑神经麻痹，持续时间长。长春地辛的神经毒性为长春新碱的1/2，长春花碱的神经毒性更为明显，一般发生于治疗前3个月内。长春瑞滨由于对有丝分裂的微管更有亲和力，因而在同类药物中有较高的神经毒性发生率，长期用药后可出现下肢无力，小肠麻痹引起便秘，麻痹性肠梗阻罕见。关于长春新碱脂质体的临床试验也证实其毒性反应主要表现为神经性疼痛和肢端麻木，且神经毒性仍为主要的剂量限制性因素。4、紫杉类紫杉类药物主要的神经毒性是外周性的，周围神经毒性发生率为52%，多数发生在给药后48小时内，最常见的是累及感觉神经纤维的周围神经病变，表现为轻度四肢麻木，感觉异常，肌肉疼痛，主要发生于四肢末端，被称为“手套／袜子”分布模式，此外可发生视神经障碍，以闪光暗点为特征，绝大多数患者于停药后症状逐渐减轻、消失。高分次量、高累积量糖尿病及以前有基础神经病变是紫杉醇类引发神经毒性的危险因素。紫杉醇还可引起其他神经毒性反应，如自主神经病变、关节和肌肉疼痛、惊厥和一过性脑病。但在极高剂量的情况下（>600m/m2）紫杉醇也可引起严重急性脑病。多西他赛与紫杉醇的神经毒性相似，但手足针刺感及指趾麻木发生率比紫杉醇低，神经毒性与其累积剂量呈正比。脂质体紫杉醇选择了特殊的药物载体，它的全身毒副作用较紫杉醇小，但脂质体紫杉醇一过性感觉神经毒性的副反应发生率较紫杉醇高。5、沙利度胺外周神经毒性是沙利度胺最严重毒副反应之一，沙利度胺抗肿瘤和神经毒性机制尚未明了，可能与免疫调节、细胞因子调节和抑制血管生成有关。初步临床试验证实，沙利度胺类似物来那度胺具有更强的抗肿瘤疗效且所致神经毒性发生率和严重程度较低。CIPN的预防和治疗周围神经损害的治疗目前还是一大难题，相关药物有很多，但这些药物大多效果不好，因此神经毒性更强调一般性的预防和护理措施。一般性的预防和处理措施包括：嘱患者注意手脚的保暖，平时多使用暖手宝和手套，避免接触冷水、冷空气和金属物品等；饮食清淡，忌辛辣刺激性食物；尽量不涂抹刺激性液体（如酒精、肥皂水等）、油膏（如硫磺软膏），并减少四肢皮肤的摩擦；避免从四肢大静脉输注化疗药物，尽量从中心静脉输液；延长静滴给药时间；如果出现了周围神经损害，可根据损害的严重程度选择延长化疗时间、减少药物剂量、停药等措施，对症处理后再恢复原先的化疗方案。除一般性措施外，药物的预防和治疗也很重要，其中预防的药物包括：1）离子通道调节剂及抗癫痫药：包括钙镁合剂、普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平等，其中普瑞巴林常用于外周神经痛以及癫痫的治疗，钙镁合剂常用于防治奥沙利铂导致的神经毒性。钙离子可通过改变电压依赖性钠离子通道促使钠离子通道关闭，镁离子可通过恢复ATP功能利于钠泵运转，另外研究发现硫酸镁可抑制神经纤维应激性，对预防沙利铂相关神经毒性有明显效果。2）神经营养剂：神经细胞有一定的修复能力，而提供足量的代谢和修复原料，对促进神经细胞的修复具有重要意义，有利于防治化疗所产生的神经毒性，其代表药物为甲钴胺。甲钴胺是维生素B12在体内的活性代谢产物，能促进卵磷脂形成，对神经元的髓腔形成起到促进作用，对轴突再生起刺激作用。甲钴胺可增加乙酰胆碱等神经递质的代谢活性，恢复被减少的神经递质，改善神经组织传递及代谢障碍。近期有试验显示甲钴胺联合还原型谷胱甘肽注射液治疗周围神经毒性有一定的疗效。其他神经营养剂如神经节苷脂能显著降低奥沙利铂诱导的神经病变的发生率，尤其是严重的神经病变，且不影响化疗的疗效。3）抗氧化剂：急性外周神经病变的形成可能与诱导超氧阴离子产生、脂质过氧化、蛋白羟基化、DNA氧化等使神经细胞氧化损伤相关，因此运用还原剂可在一定程度上拮抗化疗神经毒性。维生素E和还原型谷胱甘肽都是国际上公认的抗氧自由基药物，还原型谷胱甘肽是人类细胞自然合成的一种肽，是一种神经调节剂，可与体内自由基结合转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基排泄。同时抑制药物在后跟神经节神经元中积蓄，加速药物清理，加强神经细胞功能恢复，减轻药物的神经毒性反应。氨磷汀具有强大的清除自由基和抗氧化作用，可松解DNA超螺旋结构，还能与化疗药物结合形成复合物阻止化疗药物DNA加合物形成，与DNA核蛋白结合改变染色质核小体间结构使其不易被降解，从而减少化疗药物引起的正常组织细胞凋亡，此外氨磷汀可加速缺陷DNA修复，促进抗化疗药物引起的神经元轴突破坏的生长和修复，故而对化疗周围神经病变有显著疗效。4）三环类抗抑郁药：包括度洛西汀、去甲替林和阿米替林等。其中度洛西汀是目前临床唯一公认可改善周围神经毒性所致神经疼痛的药物。5）中医治疗：目前有多项临床研究证实中医药对化疗药物所致周围神经毒性具有较显著的疗效。常用中药内服的方剂包括补阳还五汤、温经汤、黄芪桂枝五物汤等。使用温经散寒、活血通络的中药进行药浴或外洗也有一定的疗效。局部进行温针或艾灸可起到温经散寒、通经活络、补气活血的功效，对化疗后外周神经毒性亦可获得较满意的效果。总而言之，化疗所致的周围神经毒性治疗的方法效果有限，注重预防，降低周围神经毒性的发生是关键。2022年05月12日1569
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张有来主治医师 南昌大学二附院 医疗美容科 在我的门诊和网上咨询中，周围神经损伤病友们的最常问的问题有： 1. 张医生，我这种情况该怎么治疗？要不要手术？ 2. 张医生，我以后能恢复到什么程度呢？还能恢复正常吗？ 3. 张医生，我的肌肉萎缩了，它还能再长回来吗？ 4. ........ 要回答上述问题，大家就得先了解什么是神经损伤？神经损伤有什么表现？神经损伤有哪些分类？不同类型神经损伤的预后怎么样？下面我们以完成一个屈肘动作为例，如图 完成一个屈肘动作，需要调动整个神经系统的力量，即需要中枢神经系统（大脑和脊髓）、外周神经（肌皮神经）、效应器（肱二头肌）的联合作用，任一环节出现问题都将导致屈肘功能障碍。 我们今天讨论的主要是周围神经损伤。为了让大家看懂，我将中枢神经系统类比为城堡的将军，外周神经类比为传递将军指令和粮草的信使，效应器类比为边疆的士兵。如图： 周围神经损伤常用的分类有Seddon分类（1943年）和Sunderland分类（1968年）。Seddon分类包括神经失用、轴突断裂、神经断裂，Sunderland分类是在Seddon分类的基础上，将神经断裂进一步分为神经纤维断裂、神经束断裂、神经干断裂。为了让大家容易理解，本文将模仿Seddon分类。神经失用或震荡或休克 此类损伤为神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，临床可表现为感觉麻木，肌力减退或暂时性完全丧失，数日或数周内将自行恢复。B超或MR可表现为神经轻度水肿增粗，肌电图可有或无异常。该损伤类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图：部分损伤或轴突断裂此类损伤为神经轴突在鞘膜内断裂，临床表现为感觉麻木，肌力减退或丧失。肌电图表现为传导速度减慢，波幅下降，针电极可有自发电表现。B超或MR可表现为神经水肿或增粗。大多数可于3月内自行恢复正常功能，但可能遗留轻度肌肉萎缩。少数患者因损伤部位于常见的周围神经卡压点，3个月难以自行恢复者需要外科手术松解，如肘管处尺神经、桡神经沟及旋后肌管处桡神经、腓骨小头处腓总神经等。该损伤类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图：完全损伤或神经断裂 此类型为神经纤维或神经束或神经干断裂，临床表现为感觉麻木或丧失，运动功能丧失。伤后2周肌电图表现为无法引出动作电位，针电极可见肌肉大量自发电活动。B超或MR可表现为神经水肿或膨大形成神经瘤或神经断裂。此类损伤一旦确诊，应第一时间手术处理如神经松解+神经瘤切除或神经缝合修复或神经移植修复。 如果是臂丛神经根性撕脱伤，应在诊断的第一时间行神经移位修复如副神经移位、OBerlin移位、肋间神经移位、健侧颈7神经根移位等手术。针对臂丛神经损伤，我的治疗理念为： 1. 恢复身体平衡是重中之重，摆在第一位（即肩外展功能） 人的双上肢就像鸟的翅膀，一旦肩外展功能丧失，身体将失去平衡。我随访的臂丛损伤10年以上未行手术或肩外展功能恢复不佳的 患者，由于长期的身体重心失衡代偿，所有患者均存在不同程度的脊柱侧弯或股骨头坏死等严重并发症。 2. 其次是恢复屈肘功能 良好的屈肘功能能够进一步增强身体平衡，同时协助完成大量日常生活中的工作，如提重物等 3. 最后再考虑手功能的恢复 完全损伤或神经断裂类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图： 最后，再次跟大家强调肌肉萎缩不可逆，就如同图中的士兵，饿死了就饿死了，人死不能复生。因此，周围神经损伤的修复再生是与肌肉萎缩赛跑的过程。术后恢复的功能与肌肉萎缩的程度密切相关。一旦确认神经断裂，就应该第一时间手术。然而针对部分运动功能丧失，但B超和MR表现为神经连续性存在的患者，现有的科学手段无法做出判断，国际上通用的原则就是观察3个月，如果3个月内运动功能没有任何恢复或恢复速度缓慢，则进行外科手术干预。 欲知神经损伤修复后将军（中枢神经系统）、信使（周围神经）、士兵（肌肉）将发生哪些变化，请关注我后续科普文章哦2020年12月06日4739
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 明显的外伤导致的神经损伤相对容易诊断，但是，周围神经的慢性损伤表现不典型，常常被临床医生误解，也不被患者重视，可是，一旦等到症状严重时，神经损伤已经到来晚期，治疗效果不佳，甚至功能完全丧失。 这些常见的周围神经损伤有下列几种： 1、腕管综合症。 这是由于正中神经在手腕部受到慢性损伤所致。原因包括反复的屈伸手腕，手腕关节炎、腕关节骨折后遗症、肿瘤等。主要表现是不明原因的手指麻木感，发生在拇指食指中指和环指桡侧半，根据神经损伤的严重程度不同，手指麻木的程度不同，容易被忽视，而非专业医生有不能准确及时诊断，因而常常延误病的治疗，严重时会出现手掌大鱼际肌萎缩，拇指不能做掌运动，即手无力感。此时即使手术治疗，效果也有限，如果能早期及时手术治疗，可以完全治愈。当然，手术者必须是专业手外科医生，因为手术不当，不仅不能完全解决神经损伤的问题，还可能造成新的问题，即发生神经掌皮支神经瘤，患者疼痛不已。 2、肘管综合症。 这是由于尺神经在肘部内后侧神经沟内反复磨损受压所致，俗称“麻筋”。神经损伤早期，病情隐蔽，不容易早期发现，患者主要出现的是小指和环指的麻木感，或者只是感觉手指无法捏起一根针等。到医院检查，医生常常诊断为“颈椎病”，相关的治疗往往没有效果，一直到突然发现手掌背侧的肌肉开始萎缩，手像一个枯骨手，此时才引起重视，可是，此时即使手术，手部的功能恢复的几率很小了。我接诊的很多患者就是这种情况，早期没有引起重视，或者找的医生没有帮助诊断清楚，等通过其他人推荐找到我们时，已经是晚期了，非常遗憾。 3、胸廓出口综合症。 这是臂丛神经在颈部胸廓出口部受压产生的神经损害。这个病是最容易与颈椎病混淆的一种周围神经损伤。因为受压部位正好也位于颈部，而此处的周围神经还没有完全分成各自独立的神经支，因此，神经损伤后的临床表现非常不典型，即使是专业的手外科医生，也不容易诊断，需要经验丰富的高年资医生来鉴别诊断。2008年，我们曾经接诊了一例女性患者，30多岁了，一直感觉一次上肢无力不适感，家人以为是孩子身体不好，也找医生看过，没有说个究竟，30多年来一直忍受过来了，可是患者的不适感越来越重，先后找了多家医院就诊，大家都诊断为颈椎病，保守治疗又没有效果。后来，经他人介绍找到我们，结合相关检查后，诊断为胸廓出口综合症，手术后患者完全恢复正常。当时在南京的报纸也做了相关报道。实际上，胸廓出口综合症有特殊的检查方法，但这些方法并不是高端的仪器，而是医生的经验，臂丛神经和血管走行在同一个间隙内，当神经受压时，血管同样受压，因此，间接地通过血管的变化来判断神经损伤的部位，这是其中的一个方法。从这个病例可以看到，现在医生过分依赖仪器是有缺陷的，实际上医生的经验在诊断疾病中应该更具有价值。 4、梨状肌综合症 这是坐骨神经在臀部过坐骨大孔时受梨状肌等结构的慢性磨损卡压所致。俗称“坐骨神经痛”，这种周围神经损伤特别容易和”腰椎间盘突出症”混淆。在临床工作中，经常遇到两种疾病混淆的情况，最常见的是医生一股脑把所有腰腿痛全部诊断为“腰椎间盘突出症”，当然，按照“腰椎间盘突出症”治疗梨状肌综合症也会有效果，比如：卧硬板床，静卧休息，避免弯腰搬重物，退步走，口服消肿药物和消炎止痛药物，以及神经营养药物的治疗，部分患者也采用针灸理疗的方法治疗，也会取得效果。但是这种疾病有其特殊的情况，腰间盘突出症患者是不能久坐，当症状好转后要进行腰部肌肉的功能锻炼，而梨状肌综合症患者却要慎重，因为不当的锻炼方法会加重神经的卡压和损伤，再次出现症状加重，由于坐骨神经是四肢最长的神经，一旦损伤，恢复效果差，遗留的后遗症多。要特别重视。 5、桡管综合症 这是桡神经在肘部掌侧桡神经管内受压所致。桡神经从上臂外侧经肘部前侧向远端走行，分为深支和浅支，深支经Frose弓穿旋后肌进入前臂背侧，支配手及腕的伸肌腱。临床常见的情况是，患者睡觉醒来突然发现手腕不能抬起，即发生垂腕的表现，自觉前臂无力肿胀感。也有的患者开始发生手腕或手指伸直无力，逐渐出现无法伸直的情况，这种情况下，对于前者，可以观察2-3周，如果没有任何恢复，要及时手术，而对后者来说，尽早手术是神经恢复的最佳方法。一般来说，手术后神经功能并不能马上恢复，仍然需要一段神经的修复，甚至严重者无法恢复。在众多的桡管综合症患者中，我们只有一例女性患者在术后第二日便完全恢复正常，这种情况比较少见，因此，早期发现早期治疗是神经损伤的治疗原则。 6、跗骨综合症 这是下肢胫神经在内踝部受压所致，主要表现是足底和足内侧麻木感，部分患者会出现疼痛的情况。需要和腰椎间盘突出症相鉴别。 7、腓管综合症 这是下肢腓总神经在小腿上段外侧腓神经管处受压所致。这个部位比较特殊，用手摸膝关节外侧最突出的骨头，他的下面即是腓总神经穿过的地方。此处，神经紧贴的骨头从后方绕到前外侧方，因此，神经不仅自身容易收到周围结构的卡压磨损，也特别容易被外面的外力所损伤。其中，如果石膏托位置不合适，也会因反复卡压导致神经损伤，我们也救治过这种情况的患者。这个神经损伤也是最常见的医源性神经损伤。需要引起医生的重视。同样，对于老百姓而言，自身对此处的保护要尤其上心。腓管综合症的主要表现就是足下垂，即行走是踝关节无法抬起，容易摔跤。2019年08月31日6636
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王洪立主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 王洪立，姜建元复旦大学附属华山医院骨科复旦大学脊柱外科中心手麻是中老年人，甚至是部分年轻人常见的不适症状，轻者仅仅是1-2个手指的一过性麻木，重者则是10个手指的持续性麻木，同时可能会伴有手臂的疼痛、无力，甚至是肌肉萎缩、走路不稳、脚踩棉花感。如果出现手麻症状，去医院就诊究竟应该看哪个科室呢？是脊柱外科、手外科，还是神经内科？对于存在手麻症状者，至医院就诊前需要对引起手麻的疾病以及不同疾病引起手麻的不同特点进行初步了解，以便减少或避免就诊时挂错号、跑错路，从而提高就诊效率、节约就诊时间与成本。手麻是脊柱外科、手外科、神经内科等专科门诊最为常见的主诉之一，潜在病因复杂多样。故对手麻病因的临床判断需要具备多学科知识体系和良好的临床诊断思维，以提高其临床鉴别诊断能力。笔者对接受手术治疗的300余例颈椎病患者进行回顾性分析发现，77.6%的患者存在不同程度、不同特点的手麻症状。无论是脊髓型，还是神经根型颈椎病均是手麻的常见病因。但据不完全统计临床可引起手麻症状的疾病多达数十种，众多手外科、神经内科等专科疾病也会出现手麻症状。引起手麻症状的临床疾病可初步归纳为三大类：压迫/外伤性疾病、神经自身病变性疾病、全身性疾病/因素（图1）。压迫/外伤性疾病：脊髓/神经根压迫/外伤、周围神经卡压/外伤，主要包括脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈部脊髓损伤、腕管综合征、肘管综合征、胸廓出口综合征，以及外伤性周围神经损伤等。神经自身病变性疾病：周围神经炎、脊髓空洞症、中风后遗症、多发性硬化、感觉神经元病、格林巴利综合征等神经自身病变性疾病。全身性疾病/因素：酗酒、B12缺乏、糖尿病、甲状腺功能低下、梅毒、HIV/AIDS、淀粉样变、莱姆病、副肿瘤综合征、化疗药物、干燥综合征等。该类疾病一般为病程迁延，或严重到一定程度，导致支配上肢的神经结构发生病变（可理解为首先导致神经病变性疾病），从而出现手麻症状，故该类疾病引起的手麻特点与第二类神经病变性疾病存在高度相似性，但与压迫性/外伤性疾病引起的手麻一般存在较大的差异。如平素血糖控制不良的糖尿病患者，一定病程后常发生糖尿病性周围神经病变，出现四肢远端麻木，但其麻木范围为多为双侧对称性、且呈手套、袜子样分布。图1对于手麻症状，需要从以下3个方面分析一下具体特点，具体为：“3W: Where（哪里麻木：累及哪几个手指或部位）-When（何时麻木：开始、加重或缓解的时间）-What（是否伴有其他不适症状）”（图2），根据这3个方面的分析，可以初步判断门诊就诊哪个科室较为合适。图2如果出现如图3所示的一侧或双侧特定几个手指或区域的麻木不适，而且夜间或晨起时比较严重（可能存在夜间麻醒），提示周围神经卡压性疾病（腕管综合征、肘管综合征等）可能性较大；或者存在手臂的明确外伤，一般建议首先至手外科就诊。图3如果出现自颈部或上臂，自上而下的条带性区域麻木（如图4），且伴有手臂的放射性疼痛不适（手麻上举、抱头可能会有所缓解，或者颈部特定姿势能够缓解），提示神经根型颈椎病的可能性较大，可以首先至脊柱外科专科就诊。图4如果出现双手十指的严重麻木不适，且持续存在；或伴有手部肌肉萎缩、脸部麻木、下肢麻木、行走无力等，提示潜在神经损伤或病变较为严重，建议及时就诊，可以首先至神经内科进行就诊。当然，引起手麻症状的疾病数量众多，临床诊疗科室绝不限于脊柱外科、手外科和神经内科，需要结合自身的既往病史和具体病情（是否患有糖尿病、是否使用特殊药物、是否存在肿瘤病史等），灵活选择第一就诊科室，如内分泌科、肿瘤科、风湿免疫科、神经外科等。另外，需要提醒的是，有些手麻症状临床病因较为复杂，存在第一就诊科室短时间内无法明确，甚至会出现上述数个科室先后就诊后仍无法明确临床诊断的可能，需要进行一定治疗干预后观察症状变化，或者多学科协助诊疗逐步明确。（原创内容，转载请注明出处）2018年09月03日6926
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雷晓辉主管康复师 西安交大二附院 康复医学科 周围神经损伤是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用，如锐器伤、牵拉伤、挤压伤等而发生的损伤。常见的周围神经损伤有：三叉神经痛、特发性面神经炎、多发性神经炎、急性感染性多发性神经炎、臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤、骨外侧皮神经炎、坐骨神经痛和肋间神经痛等。周围神经损伤的主要临床表现1、运动障碍 出现松弛型瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。2、感觉障碍 局部麻木、烧灼、刺痛感觉过敏等。3、反射障碍 腱反射减弱或消失。4、自主神经功能障碍 局部皮肤光润、发红或发绀、无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙脆裂等。周围神经损伤后常出现水肿、挛缩等合并症，应注意预防。周围神经损伤常有急性感染、损伤史，出现相应神经症状和体征的时间等。周围神经损伤临床检查常出现一下症状：1、周围神经支配区的运动、感觉和自主神经系统的功能障碍。2、神经损伤对应的腱反射减弱或消失。3、神经干叩击实验阳性。4、影像学、肌电图及诱发电位检查异常。本文系雷晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年04月28日9130
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王爱国主任医师 徐州市中心医院 骨科 明显的外伤导致的神经损伤相对容易诊断，但是，周围神经的慢性损伤表现不典型，常常被临床医生误解，也不被患者重视，可是，一旦等到症状严重时，神经损伤已经到来晚期，治疗效果不佳，甚至功能完全丧失。这些常见的周围神经损伤有下列几种：一，腕管综合症。这是由于正中神经在手腕部受到慢性损伤所致。原因包括反复的屈伸手腕，手腕关节炎、腕关节骨折后遗症、肿瘤等。主要表现是不明原因的手指麻木感，发生在拇指食指中指和环指桡侧半，根据神经损伤的严重程度不同，手指麻木的程度不同，容易被忽视，而非专业医生有不能准确及时诊断，因而常常延误病的治疗，严重时会出现手掌大鱼际肌萎缩，拇指不能做対掌运动，即手无力感。此时即使手术治疗，效果也有限，如果能早期及时手术治疗，可以完全治愈。当然，手术者必须是专业手外科医生，因为手术不当，不仅不能完全解决神经损伤的问题，还可能造成新的问题，即发生神经掌皮支神经瘤，患者疼痛不已。二，肘管综合症。这是由于尺神经在肘部内后侧神经沟内反复磨损受压所致，俗称“麻筋”。神经损伤早期，病情隐蔽，不容易早期发现，患者主要出现的是小指和环指的麻木感，或者只是感觉手指无法捏起一根针等。到医院检查，医生常常诊断为“颈椎病”，相关的治疗往往没有效果，一直到突然发现手掌背侧的肌肉开始萎缩，手像一个枯骨手，此时才引起重视，可是，此时即使手术，手部的功能恢复的几率很小了。我接诊的很多患者就是这种情况，早期没有引起重视，或者找的医生没有帮助诊断清楚，等通过其他人推荐找到我们时，已经是晚期了，非常遗憾。三，胸廓出口综合症。这是臂丛神经在颈部胸廓出口部受压产生的神经损害。这个病是最容易与颈椎病混淆的一种周围神经损伤。因为受压部位正好也位于颈部，而此处的周围神经还没有完全分成各自独立的神经支，因此，神经损伤后的临床表现非常不典型，即使是专业的手外科医生，也不容易诊断，需要经验丰富的高年资医生来鉴别诊断。2008年，我们曾经接诊了一例女性患者，30多岁了，一直感觉一次上肢无力不适感，家人以为是孩子身体不好，也找医生看过，没有说个究竟，30多年来一直忍受过来了，可是患者的不适感越来越重，先后找了多家医院就诊，大家都诊断为颈椎病，保守治疗又没有效果。后来，经他人介绍找到我们，结合相关检查后，诊断为胸廓出口综合症，手术后患者完全恢复正常。当时在南京的报纸也做了相关报道。实际上，胸廓出口综合症有特殊的检查方法，但这些方法并不是高端的仪器，而是医生的经验，臂丛神经和血管走行在同一个间隙内，当神经受压时，血管同样受压，因此，间接地通过血管的变化来判断神经损伤的部位，这是其中的一个方法。从这个病例可以看到，现在医生过分依赖仪器是有缺陷的，实际上医生的经验在诊断疾病中应该更具有价值。四，梨状肌综合症：这是坐骨神经在臀部过坐骨大孔时受梨状肌等结构的慢性磨损卡压所致。俗称“坐骨神经痛”，这种周围神经损伤特别容易和”腰椎间盘突出症”混淆。在临床工作中，经常遇到两种疾病混淆的情况，最常见的是医生一股脑把所有腰腿痛全部诊断为“腰椎间盘突出症”，当然，按照“腰椎间盘突出症”治疗梨状肌综合症也会有效果，比如：卧硬板床，静卧休息，避免弯腰搬重物，退步走，口服消肿药物和消炎止痛药物，以及神经营养药物的治疗，部分患者也采用针灸理疗的方法治疗，也会取得效果。但是这种疾病有其特殊的情况，腰间盘突出症患者是不能久坐，当症状好转后要进行腰部肌肉的功能锻炼，而梨状肌综合症患者却要慎重，因为不当的锻炼方法会加重神经的卡压和损伤，再次出现症状加重，由于坐骨神经是四肢最长的神经，一旦损伤，恢复效果差，遗留的后遗症多。要特别重视。五，桡管综合症：这是桡神经在肘部掌侧桡神经管内受压所致。桡神经从上臂外侧经肘部前侧向远端走行，分为深支和浅支，深支经Frose弓穿旋后肌进入前臂背侧，支配手及腕的伸肌腱。临床常见的情况是，患者睡觉醒来突然发现手腕不能抬起，即发生垂腕的表现，自觉前臂无力肿胀感。也有的患者开始发生手腕或手指伸直无力，逐渐出现无法伸直的情况，这种情况下，对于前者，可以观察2-3周，如果没有任何恢复，要及时手术，而对后者来说，尽早手术是神经恢复的最佳方法。一般来说，手术后神经功能并不能马上恢复，仍然需要一段神经的修复，甚至严重者无法恢复。在众多的桡管综合症患者中，我们只有一例女性患者在术后第二日便完全恢复正常，这种情况比较少见，因此，早期发现早期治疗是神经损伤的治疗原则。六，跗骨综合症：这是下肢胫神经在内踝部受压所致，主要表现是足底和足内侧麻木感，部分患者会出现疼痛的情况。需要和腰椎间盘突出症相鉴别。七，腓管综合症：这是下肢腓总神经在小腿上段外侧腓神经管处受压所致。这个部位比较特殊，用手摸膝关节外侧最突出的骨头，他的下面即是腓总神经穿过的地方。此处，神经紧贴的骨头从后方绕到前外侧方，因此，神经不仅自身容易收到周围结构的卡压磨损，也特别容易被外面的外力所损伤。其中，如果石膏托位置不合适，也会因反复卡压导致神经损伤，我们也救治过这种情况的患者。这个神经损伤也是最常见的医源性神经损伤。需要引起医生的重视。同样，对于老百姓而言，自身对此处的保护要尤其上心。腓管综合症的主要表现就是足下垂，即行走是踝关节无法抬起，容易摔跤。本文系王爱国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2013年09月28日14265
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孟庆刚主任医师 周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后，受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失。闭合性损伤，如关节脱位或骨折，可挤压或牵拉神经；骨筋膜室综合征对神经血管的压迫；锐利骨折端刺破和切割作用致伤神经；暴力冲击钝性挫伤，石膏外固定压伤浅表神经；肢体被暴力牵拉等因素致伤神经。开放性损伤，如锐器切割和火器伤致神经断裂；机器绞伤或撕脱伤等；这类神经损伤范围有时可达20—30厘米，治疗困难，预后差。临床表现1.指神经损伤：(1)多为切割伤；(2)手指一侧或双侧感觉缺失。2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直；(6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。3.正中神经损伤：(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。4.尺神经损伤：(1)拇指处于外展位，不能内收；(2)呈爪状畸形，环、小指最明显；(3)手尺侧半皮肤感觉缺失；(4)骨间肌，小鱼际肌萎缩；(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；(6)Ｆｏｒｍｅｎｔ试验阳性，拇内收肌麻痹。5.腋神经损伤：(1)肩关节不能外展；(2)肩三角肌麻痹和萎缩；(3)肩外侧感觉缺失。6.肌皮神经损伤：(1)不能用二头肌屈肘，前臂不能旋后；(2)二头肌腱反射丧失，屈肌萎缩；(3)前臂桡侧感觉缺失。7.臂丛神经损伤：(1)多为上肢牵拉伤；(2)上干损伤为肩胛上神经、肌皮神经及腋神经支配之肌肉麻痹；(3)中干损伤，除上述肌肉麻痹外，尚有桡神经支配之肌肉麻痹；(4)下干损伤前臂屈肌（除旋前圆肌及桡侧腕屈肌）及手内在肌麻痹萎缩；累及颈交感神经可出现Ｈｏｒｎｏｒ氏综合征；(5)全臂丛损伤，肩胛带以下肌肉全部麻痹，上肢感觉全部丧失，上肢各种反射丧失呈弛张性下垂。8.腓总神经损伤：(1)足下垂，走路呈跨越步态；(2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；(4)胫前及小腿外侧肌肉萎缩。9.胫神经损伤：(1)踝关节不能蹠屈和内翻；(2)足趾不能蹠屈；(3)足底及趾蹠面皮肤感觉缺失；(4)小腿后侧肌肉萎缩；(5)跟腿反射丧失。10.坐骨神经损伤：(1)膝以下受伤表现为腓总神经或胫后神经症状；(2)膝关节屈曲受限，股二头肌，半腱半膜肌无收缩功能；(3)髋关节后伸，外展受限；(4)小腿及臀部肌肉萎缩，臀皱襞下降。11.股神经损伤：(1)大腿前侧，小腿内侧皮肤感觉缺失；(2)膝腱反射减弱或丧失；(3)膝关节不能伸直，股四头肌萎缩。12.闭孔神经损伤：(1)大腿内侧下１／３皮肤感觉缺失；(2)内收肌群麻痹萎缩，不能主动架在健腿上。诊断鉴别诊断依据1.常有外伤史：多合并有四肢骨折或关节损伤。2.肢体姿势：周围神经损伤肢体呈不同程度畸形。3.运动功能：根据肌力测定瞭解肌肉瘫痪情况，判断神经损伤及其程度。晚期可存在不同程度肌肉萎缩。4.感觉功能：感觉神经支配区皮肤痛觉和触觉等发生障碍。Ｔｉｎｅｌ征感测神经再生到达的部位。5.植物神经功能：支配区皮肤营养障碍，由早期无汗、乾燥、发热、发红到后期变凉，萎缩，粗糙甚至发生溃疡。6.反射功能：神经支配范围的肌腱反射减弱或消失。7.神经肌电图检查：有助于神经操作部位的确定，为判断损伤程度，预后及观察神经再生提供依据。疾病治疗治疗原则1.开放性损伤：对锐器伤或清洁伤口，作一期神经缝合。对火器伤或污染伤口，待伤口愈合后３—６周后作二期神经修复。2.闭合性损伤：神经受压，牵拉或挫损，早期作骨折及关节复位，神经功能多能自行恢复。如１-３个月无恢复，则需手术检查。3.晚期神经损伤：争取三个月内修复，伤后一年以上的病例，也应积极修复。4.根据神经损伤的时间、性质、程度和范围，可分别行神经松解、减压，缝合修复或行神经移位或移植，或后期行功能重建术。用药原则1.上述A、Ｂ、Ｃ主要提供神经营养及再生所需成分，对神经恢复防止肌肉萎缩有一定的辅助作用。2.Ｃ类药比A、Ｂ类价格差别较大。2013年09月17日6327
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徐文东主任医师 复旦大学附属华山医院 手外科 手麻都是颈椎病吗？ 张阿姨是位会计，今年50周岁刚退休，最近老是感觉右手麻，近来发现睡觉时会麻醒而且手部肌肉也萎缩了。医生怀疑是“颈椎病”，建议她做颈椎磁共振，可检查结果并没有什么异常。那么到底是什么原因呢？ 张阿姨来到华山医院就诊，做了个肌电图后诊断马上明确了。原来是“腕管综合症”，也就是腕部正中神经受到卡压。临床表现常为拇、食、中指的麻木，严重者有夜间麻醒史以及手部肌肉萎缩。医生在她的腕部开了个1cm的小切口，手术后张阿姨的手麻症状很快缓解了。其实还有一种“手麻”主要是环、小指的麻木，严重者伴有手部骨间肌肉萎缩、影响精细活动，这是因为尺神经在肘部受到卡压，即所谓的“肘管综合症”，需要手术松解。腕管综合征 腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征。是因正中神经在腕部受压而造成的手部桡侧三指半疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩等症状，严重者常有手部夜间麻醒。晚期大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能障碍。肌电图提示正中神经在腕部感觉和运动传导速度减慢。对于病程短、症状轻的患者可先采取休息、局封、物理治疗以及神经营养药物等保守治疗；对于症状明显、保守治疗无效者建议手术，目前方法主要为开放性腕横韧带切断术与内窥镜下腕横韧带切断术。肘管综合征 肘管综合征是尺神经在肘部尺神经沟内受压所产生的一系列症状体征，是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压综合征。患者常有肘关节外伤或脱位病史，典型临床表现为手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉减退或异常，而前臂内侧感觉正常。骨间肌萎缩，病程长者伴有爪形手畸形。肌电图亦可提示肘部尺神经因卡压导致的一系列电生理表现。肘管综合征一般须手术治疗，可根据尺神经受压程度及肘部卡压因素选择单纯肘管切开减压、肱骨内上髁切除或尺神经前置术。指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”，是由于指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复磨擦增厚而导致的屈伸指活动费力或受限，以拇、中、环指多发。临床表现为手指屈伸活动时伴弹响发生；掌指关节掌侧可触及硬韧结节并伴有压痛；手指屈伸活动受限。对于早期症状较轻的患者，可考虑理疗、封闭等保守治疗；对反复发作的经多次局部封闭及其他保守治疗无效的狭窄性腱鞘炎，可通过手术切开滑车、部分切除腱鞘解除不适。手部肿块 手部肿块很常见，但极少是恶性的，主要为良性肿瘤及一些非肿瘤性肿物，其中以后者占主要部分，如腱鞘囊肿、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等。还有炎症性肿物亦呈现肿块，如结核性掌指骨结核、脓性肉芽肿等。常见手部的良性肿瘤以血管瘤、内生性软骨瘤、血管球瘤、神经鞘瘤和巨细胞瘤较多见。小的良性肿块若影响手部美观和功能，可行手术切除，但有一定的复发率。恶性肿瘤所占比例极少，主要有黑色素瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤等，除手术切除外，还需辅以放疗、化疗及免疫治疗等。2012年05月29日146581
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