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李彦州副主任医师 河南省洛阳正骨医院 介入科 一、询问病史详细询问病史对周围血管疾病的诊断和鉴别诊断极为重要。注意发病情况，肢体疼痛，皮肤颜色及温度，肢体营养障碍，溃疡和坏疽的情况等，了解疾病的演变过程、规律和特点，以及既往史等。血栓闭塞性脉管炎绝大多数为青壮年（20～40岁）男性，女性很罕见。如为女性患者主诉肢体发凉怕冷、酸软乏力和疼痛时，应首先考虑雷诺征（综合征）、大动脉炎等疾病。若是首先考虑血栓闭塞性脉管炎，则往往形成错误的诊断。慢性肢体动脉闭塞性疾病的肢体疼痛主要在趾（指）部和小腿，下肢间歇性跛行疼痛主要在足跖部和小腿，单独出现大腿疼痛者极少见。单独首先发生大腿疼痛者，一般不是肢体动脉闭塞性疾病，应当考虑其他疾病。了解下肢间歇性跛行的距离和时间，对判断下肢缺血的程度颇有价值，并可作为判定疗效标准。有70%慢性肢体动脉闭塞性疾病患者，常以间歇性跛行为其主要表现或为首发症状：当行走一段路程后，小腿和足掌出现胀痛、酸痛、抽痛、板硬，稍微休息2～5分钟后，即可缓解或消失。当患者开始行走就出现疼痛，当步行站立过久或负重行走时疼痛加重，休息10分钟后疼痛仍持续不退，则为骨与关节疾病。此点，可以与间歇性跛行相鉴别。慢性肢体动脉闭塞性疾病，出现肢体缺血表现，常常肢端为重。如静息痛很剧烈，趾（指）和足部固定性持续性剧烈疼痛常是发生溃烂的先兆，应加以注意。血栓闭塞性脉管炎的早期或发病过程中，有30%~60%患者在肢体反复发作游走性血栓性浅静脉炎，这是具有诊断意义的特征。雷诺征（综合征）表现为间歇性发作两手对称性苍白、青紫、潮红三个阶段的皮色改变，伴有手指发凉、疼痛，发作过后一切症状消失而恢复正常。这是血管痉挛期（早期）。如病情发展，可以累及两下肢和面部，进入营养障碍期，两手和两足持续性发凉、怕冷、麻木、疼痛，手指皮肤干燥、脱屑，软组织干缩，持续性苍白或紫绀，在温暖的夏季也不能使缺血表现完全消退。这时，指（趾）小动脉器质性改变，发生动脉闭塞。最后，发展到溃疡期，肢端营养障碍加重，发生指（趾）端局限性浅在性皮肤溃疡或坏死，甚者指甲脱落，手指缩短、干瘪。在血管痉挛期，治疗效果最好，当动脉完全闭塞，治疗要使手足缺血症状完全消除很困难。追寻发病诱因，有助于疾病的诊断。手术后、外伤、妇女分娩后长期卧床，下肢感染和恶性肿瘤等，容易发生下肢深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓形成肢体疼痛的部位与血栓阻塞的部位有关。如发病急骤，突然腹股沟区（股三角区）明显胀痛和有压痛，随后出现下肢广泛性肿胀，则为髂股静脉血栓形成。小腿痛明显，肿胀，则为腘静脉血栓形成。而小腿肌肉静脉丛血栓形成，发病大多隐匿，仅有轻微胀痛、肿胀，常被忽视。闭塞性动脉硬化症是中老年常见的慢性肢体动脉闭塞性疾病，是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现。近年来，随着我国人民生活不断提高和饮食结构的改变，进食过多的肉类和动物脂肪，此病日益增多，发病年龄提早，临床上常见到40岁左右的患者，出现明显肢体缺血表现，应当引起重视。病变主要累及大、中动脉，最常见于主动脉、髂总动脉、股动脉、腘动脉等，四肢发病，下肢病情较重，上肢病情轻，在发病早期，处于稳定状态，肢体缺血表现不明显，常被患者忽略。此后，逐渐出现肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，皮肤呈持续性苍白、紫红或青紫，肢体营养障碍改变逐渐加重。同时，常并发高血压病、冠心病、糖尿病和脑血管病等。这些临床表现特点，对明确诊断此病很重要，与血栓闭塞性脉管炎显然不同。二、体格检查肢体检查主要有：皮肤颜色及温度，营养障碍改变，汗毛、趾（指）甲生长情况，肌肉情况，红斑结节，肢体肿胀，静脉曲张，溃疡和坏疽，动脉搏动情况等，以及舌苔和脉象。皮肤颜色及温度 观察皮肤颜色及温度可以估计肢体血液循环状况。营养障碍改变 慢性肢体动脉闭塞性疾病，由于肢体缺血、瘀血，皮肤干燥、光薄、脱屑，甚至肢端出现瘀斑、瘀点。由于皮下组织被吸收，出现手足皱缩现象。汗毛、趾（指）甲生长情况 由于肢体血液循环障碍，足部和小腿汗毛脱落；趾（指）甲生长缓慢，趾（指）甲干厚、变形、凹陷，或嵌甲样生长，容易发生甲沟炎，而引起溃疡或坏疽。肌肉情况 慢性肢体动脉闭塞性疾病，由于肢体缺血和患病后活动减少，患肢有不同程度的肌肉萎缩，而最常见的是小腿肌肉萎缩明显。当小腿肌肉极度萎缩（皮肤贴在骨骼上），则改善足部血液循环很困难，如发生足部坏疽感染，一般需施行截肢手术。结节红斑 血栓闭塞性脉管炎的早期或发病过程中，足部和小腿反复发作游走性血栓性浅静脉炎，皮肤上出现发红的硬结、斑块及索状物，灼热、压痛。应注意与结节性血管炎、结节性红斑、硬结性红斑、脂膜炎等疾病相鉴别。肢体肿胀 下肢深静脉血栓形成肢体肿胀的范围与血栓部位有关。髂股静脉血栓形成，为整个下肢广泛性肿胀、粗肿，有明显胀痛和压痛。腘静脉血栓形成，足踝部和小腿下部肿胀，饱满紧韧感，压痛。小腿肌肉静脉丛血栓形成，小腿肚肿胀和压痛。两下肢广泛明显肿胀，腰部和下腹壁肿胀，出现下腹壁和会阴部浅静脉扩张者，应考虑两侧髂股静脉血栓形成或下腔静脉梗阻。无论是小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓向上顺行伸延扩展，或是原发性髂股静脉血栓形成，血栓向下逆行伸延扩展，均可累及整个下肢深静脉系统，临床上比较常见。如果未能及时早期治疗（发病7天以内），下肢深静脉瓣膜破坏和静脉壁损伤，常遗留下肢静脉功能不全，使肢体处于病废状态，治疗很困难。急性髂股静脉血栓形成，如伴有肢体动脉痉挛，患肢剧烈疼痛，严重肿胀，广泛紫绀，皮肤水泡、肢体发凉，动脉搏动消失，称为股青肿，甚至发生静脉性坏疽。下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全等疾病，也常有肢体肿胀。临床上见到，患者小腿肿胀，走路时疲累，并无静脉曲张，彩色超声多普勒检查，证实为下肢深静脉瓣膜功能不全。下肢深静脉血栓形成和下肢静脉曲张，由于静脉回流受阻或血液倒流，下肢长期处于瘀血状态，使淋巴管受累，可以发生淋巴水肿。肢体静脉曲张 下肢静脉曲张是许多下肢静脉疾病的共同临床表现：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成、下腔静脉梗阻、布-加综合征、髂静脉受压综合征、下肢静脉畸形骨肥大综合征、先天性静脉无瓣膜症等，都可以继发下肢静脉曲张。因此，对下肢静脉曲张作出病因学诊断甚为重要。应充分显露下肢，下肢的前面和后面都要检查，了解大隐静脉和小隐静脉病变情况，并注意交通支静脉。溃疡和坏疽 慢性肢体动脉闭塞性疾病，由于严重肢体缺血，常发生肢端溃疡或坏疽，可扩展到足背部、踝关节，大多数为干性坏疽。糖尿病坏疽为湿性坏疽，继发感染较重。如趾端或足掌出现溃疡和坏疽，肢体动脉搏动良好，又无缺血表现，应当考虑脊椎先天畸形、脊髓疾病等。下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成，到后期，由于深静脉瓣膜和交通支静脉瓣膜破坏，下肢静脉高压，瘀血、缺氧，发生皮肤营养障碍改变，皮肤、皮下组织纤维性硬化，皮肤色素沉着，呈棕褐色。如果轻微外伤，容易发生下肢瘀血性溃疡，常有特定的部位——小腿下1/3内侧和外侧（踝区，交通支静脉处）。动脉搏动情况 对慢性肢体动脉闭塞性疾病，用手扪触四肢动脉搏动情况，是肢体检查的重要步骤，以确定动脉有无闭塞，可以比较准确地判定动脉阻塞的程度、范围与平面。肢体动脉搏动减弱或消失，是诊断慢性肢体动脉闭塞性疾病的重要依据。但必须考虑到肢体动脉的解剖异常，约有5%~13%的正常人足背动脉、胫后动脉缺失而扪不出，或搏动减弱，但肢体无缺血表现，不能当作疾病看待。如为大动脉炎、闭塞性动脉硬化症，还应注意颈部、腹部和腹股沟区有无血管性杂音。上肢无脉症，是大动脉炎的临床表现。而血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等疾病，侵犯上肢时，也可出现无脉症，同时还有其他肢体缺血表现，不能单纯诊断为“无脉症”。三、辅助检查询问病史和体格检查之后，如有必要和设备可能，可以进行辅助检查来帮助诊断，但必须结合临床所得资料分析比较才有价值。目前，临床上过于相信某种仪器检查，而忽视详细询问病史和认真体格检查，是造成临床误诊、误治的主要原因。随着现代科学技术的飞速发展，一些现代科学检查仪器的应用，无创伤性血管检测和血管造影的普及等，对周围血管疾病的早期、定位诊断具有重要价值。如超声多普勒血管检测、光电肢体容积检查、X线检查、电子计算机X线断层扫描、CT血管造影、数控减影血管造影，以及肢体血流图、微循环检查等，可以根据病情选择应用。2010年06月30日
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蔡旭兵主任医师 南京市中医院 普外科 通俗地说如果血管破了，窄了或堵了、血管壁薄弱后血管扩张——鼓了、血管连接错位了、血管在胎里没长好或者长了肿瘤就得了血管病，常说的血管损伤、动脉栓塞、动脉硬化闭塞症、脉管炎、静脉血栓形成、动脉瘤、静脉扩张、静脉瓣膜病、动静脉瘘、血管瘤、动脉体瘤、雷诺氏病等都属血管疾病。下面我们将对大家关心的疾病逐一做出讲解，欢迎大家交流提问。● 有了血管病有哪些表现呢？● 手术后或不明原因地在短时间内出现的一侧或双侧下肢肿胀，要警惕深静脉血栓形成；● 有心脏病房颤的病人突然出现剧烈腹痛、恶心呕吐或突然出现肢体的凉、麻、痛、苍白、缺血，很可能出现了动脉栓塞； ● 老年人、糖尿病病人逐渐出现的肢体脉弱、无脉，短距离步行后小腿抽筋、疼痛，休息后缓解，步行再发；肢体凉、麻、痛，再严重肢体就会出现青紫、发黑坏死，这些是动脉硬化狭窄、闭塞的表现。● 青年人特别是男性出现肢体脉弱、无脉、凉、麻、痛，有可能得了脉管炎；● 年轻女性脉弱、无脉、头晕、高血压、白内障有可能得了大动脉炎（无脉症）；● 身体任何部位摸到跳动的肿块可能是动脉瘤或动静脉瘘；● 由大腿根起始的腹壁静脉曲张合并腹水的病人，要除外布—加氏综合征；● 一些易见的血管突起、含血肿块都可能是血管病；得了血管疾病轻则可能致残，重则会危及生命。应及时来血管科诊治。大多数血管疾病是可治疾病并且治疗效果良好。我院血管科立足于现代科技的前沿，有着完善的设备、先进成熟的技术、热忱的服务，将为您提供高质量的服务。2010年06月15日2553
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