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邓双年主治医师 临汾市人民医院 肿瘤内科 手术、化疗、放疗……王女士在经历了与肺癌的一系列艰难的斗争之后，本来以为可以松一口气了，没想到前段时间突然开始腰疼，以为是腰间盘突出的老毛病犯了，就买了个按摩椅按摩，然而疼痛越来越严重，去医院检查发现是骨转移，医生说还好及时就医，否则可能导致截瘫…… 骨转移，是癌细胞偷偷地钻进骨头里，严重影响患者的生存期和生存质量，而且发病率较高，平均每5个患者中就会有1个发生骨转移，是让肿瘤患者及家属闻之色变的一种并发症。 为此，我们汇总了关于骨转移的相关问题，以期为患者做出正确的指导！ 发生骨转移就代表“无药可救”了吗？ “还能活多久？”——多数得知骨转移后的患者像是被下了“死亡宣判”，普遍认为，发生骨转移代表病情已经到了晚期，“无药可救”了 ，其实不然！ 骨转移的发生确实意味着生存期可能缩短，但通过积极治疗，也可有效延长生存期！如乳腺癌、前列腺癌在发生骨转移后，仍可能有十几年的生存期。 哪些肿瘤容易发生骨转移？ 几乎所有恶性肿瘤都可能发生骨转移，有肿瘤病史的患者都需提高警惕！ 引起骨转移的常见肿瘤有：乳腺癌(65%~75%)，前列腺癌(65%~75%)，甲状腺癌(60%)，膀胱癌(40%)，肺癌(30%~40%)，肾癌(20%~25%)和恶性黑色素瘤(14%-45%)等[1]。此外，消化道肿瘤，比如胃癌、肝癌、肠癌等，同样会出现骨转移。 骨转移可以预防吗？ 药物预防 研究表明，双膦酸盐可以有效降低骨转移相关并发症的发生率[2]。多个临床实验结果显示，对于绝经后的乳腺癌患者，使用双膦酸盐能够降低乳腺癌骨转移的发生率，还有助于降低患者的死亡率[3]。 可见，双膦酸盐可在一定程度上降低乳腺癌患者骨转移的发生率。 定期复查 严格按照医生制定的复诊方案进行复查、随访，每年做１次骨扫描，及时发现骨转移的“苗头”，尽早进行治疗，也有希望取得较好的疗效。 保持良好的生活习惯 健康的生活习惯与肿瘤的复发转移息息相关。有证据表明，压力、抑郁、睡眠不足、吸烟饮酒等，均会对癌细胞转移起促进作用。 因此，日常生活中患者需要做到：心情舒畅，睡眠充足，戒烟戒酒，饮食均衡、营养。 骨转移有哪些征兆？ 骨痛 骨转移一般最早出现的症状是骨痛，疼痛可以是钝性痛或间接性疼痛，疼痛程度随着时间逐渐加重，常在夜间发作，吃止痛药多数没有效果。 骨痛部位与骨转移的部位有关。转移到脊柱，会有腰疼、胸疼、背疼、颈部疼痛；转移到肢体关节，可有关节疼痛，如膝关节、肩关节等。 骨折 骨折是骨转移常见的一种症状，很多患者也是因为骨折就诊后才发现的骨转移。他们常常受到较轻的外力作用，就可能发生转移部位的骨折，多见于下肢骨折。 脊髓压迫症状 骨转移发生在脊髓，可能会压迫脊髓中的神经，出现神经根疼痛，麻木，严重者可导致瘫痪。骨转移发生在骨盆部位，可能会压迫膀胱、直肠，患者会出现大小便的异常。 肿胀、包块 深部的骨转移早期常不易发现包块，表浅的骨转移患者少部分能摸到或看到包块。肿胀或包块位置如靠近神经，可能导致麻木、肌肉无力等症状。 全身症状 出现骨转移后，身体状况会变差，可能会出现全身乏力、消瘦、低热、贫血等全身症状。 骨转移患者生活中应注意什么？ 使用保护支具 可以通过支具来帮助患者恢复生活自理能力，比如颈椎做个颈托，腰椎做个腰托等，以帮助患者尽可能活动不受限。 戒烟、戒酒 酒精或烟草会影响钙、维生素 D 及性激素的吸收，直接影响骨骼细胞功能，不利于病情恢复。 保持营养均衡 由于转移灶溶骨性破坏，加重了患者局部营养的流失，适当补充蛋白质、维生素D和钙，可在一定程度上增强骨质。 适当活动 适当活动，如散步、打太极，能够刺激骨组织的自我修复。但切忌强度较大的活动，如抬举重物、力量训练、长跑等，也不要突然地做转头、弯腰等动作。 多晒太阳 多晒太阳可以促进维生素D的产生，从而减轻骨转移导致的钙代谢障碍。 写在最后 再次提醒大家：肿瘤患者一旦出现腰疼、肩膀疼、腿疼，不要误认为是椎间盘问题或关节损伤，必须提高警惕，因为这很可能是骨转移的症状。 参考文献 1.张贺龙. 癌症骨转移的诊断和治疗现状[J]. 中国医刊, 2006, 41(3):5-5. 2.邓娜,周珩,于灏.双膦酸盐在治疗恶性肿瘤骨转移相关并发症中研究[J].临床军医杂志,2016,44(04):405-407.2021年03月02日
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郑炳鑫主治医师 青岛大学附属医院 骨肿瘤科 骨转移是恶性肿瘤常见并发症之一，几乎所有癌症到了晚期都会发生骨转移。一旦发生骨转移，坚持常规的抗肿瘤治疗固然重要，患者还必须及时启动骨保护治疗，以预防或改善可能产生的骨相关事件(Skeletal Related events,SREs)。青岛大学附属医院骨肿瘤科郑炳鑫01预防和治疗骨相关事件(SREs)是晚期骨转移患者的主要治疗目标之一骨相关事件(Skeletal Related events,SREs)是指在恶性肿瘤骨转移或骨病患者中，由于疾病进展带来的一系列骨骼并发症总和，包括以下四种：病理性骨折、脊髓压迫、骨骼手术和骨骼放射性治疗。病理性骨折是由于恶性肿瘤细胞侵蚀骨骼导致的骨折。除了疼痛，这种骨折还会导致严重的损伤和残疾，是晚期癌症患者最常见的SREs类型。脊髓压迫是由于脊髓受到肿瘤压迫，出现的一系列神经压迫甚至肢体瘫痪、大小便功能障碍的严重症状。骨骼手术可有效解决癌症骨转移造成骨强度下降、病理性骨折及肿瘤压迫神经的问题，并可减轻疼痛、恢复肢体功能。它既是一种治疗方式，也是一种SRE。放疗是对骨转移瘤进行姑息性治疗的有效方法，具有较明显的止痛效果。它既是一种治疗方式，也是一种SRE。骨相关事件还会引发并发症，如骨痛、病理性骨折、高钙血症、疼痛等症状，脊椎转移甚至还可能导致脊髓压迫乃至截瘫1。SREs不仅降低患者的生活质量、限制行动能力，同时还可能增加治疗费用，严重的情况还会增加死亡风险，缩短生存时间，对患者情绪和生活质量带来极大的影响。真实世界显示，未使用骨改良药物干预的骨转移患者，平均每人每年会发生多次SREs，其中肺癌等实体肿瘤患者平均每人每年发生6.5次2。因此，2020年《中华肿瘤杂志》公布的一项骨转移专家共识指出，预防或延缓SREs发生、改善生活质量、恢复功能、延长生存期是骨转移综合治疗的主要目标3。02把握骨转移确诊后3个月的黄金治疗时间 越早治疗越多获益ESMO指南工作组建议在骨转移诊断后应立即开始骨改良药物治疗，以延缓骨转移引发的首次和随后的骨相关事件4。一项回顾性研究纳入2008年1月至2015年3月MarketSacn数据库中47000余例病例，分析显示，约30-40%的实体肿瘤骨转移患者在确诊后三个月内至少发生一次骨相关事件。不同实体肿瘤骨转移患者三个月内SRE发生率略有不同，肺癌、乳腺癌和前列腺癌分别达到41%，30%和23%5。另一项关键研究表明，骨转移确诊后3个月以内启动预防治疗的患者SRE发生率仅4%，3个月以后启动治疗的发生率是42.3%，两者相差10倍6。如果患者发生过至少一种SREs，那么他发生其他SREs的风险将成倍增加7，大大降低了患者的生活质量和功能，因此骨转移后尽早治疗是有效预防SREs的关键。03创新机制的骨靶向药物带来更多生存获益目前全球各大指南和专家推荐的骨保护药物主要有地舒单抗和双膦酸盐8-10。双膦酸盐类药物为骨吸收抑制剂，是焦膦酸盐分子的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团，临床可用于骨质疏松症、高钙血症、骨痛及骨相关事件（SREs）等。常用的双膦酸盐包括唑来膦酸等，唑来膦酸具有一定的肾脏毒性，随着治疗时间的延长，肾脏毒性会逐渐加重，可能会导致治疗的中断。地舒单抗（安加维）是目前首个且唯一的骨靶向药——RANKL抑制剂。2020年11月，国家药品监督管理局（NMPA）批准了地舒单抗用于预防实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤中的SREs。为什么要抑制RANKL呢？首先要了解一下RANKL是什么。我们的骨骼里面有两种重要的细胞，成骨细胞和破骨细胞，成骨细胞负责新骨形成，破骨细胞负责骨分解与吸收。RANKL是由成骨细胞分泌的蛋白，可与破骨细胞前体、成熟的破骨细胞表面的RANK受体结合。二者结合可以启动和诱导破骨细胞的分化与成熟，发挥骨吸收作用。正常情况下，两者维持着动态平衡。肿瘤细胞会促进成骨细胞过度释放RANKL，加速了骨质的溶解，释放促成肿瘤细胞生长的细胞因子。这一恶性循环的过程不仅加速了骨质破坏的过程，还促进了骨转移瘤的进一步增殖。地舒单抗通过与RANKL结合，从而阻断RANKL激活破骨细胞及其前体表面的受体RANK，抑制破骨细胞的形成、功能和存活，达到抑制肿瘤生长和减少骨质破坏的目的。多项研究证实，相比唑来膦酸，地舒单抗能够有效延缓患者首次和随后发生SREs的时间，降低SREs的发生风险11、12。同时地舒单抗组也能显著延缓中重度疼痛的出现，在乳腺癌骨转移患者中推迟了9.7个月13，在去势抵抗型前列腺癌骨转移患者中推迟了8.3个月14，在其他实体瘤组中推迟了5.6个月。安全性方面，地舒单抗组的肾脏损害、急性期反应、疼痛等相关不良反应低于唑来膦酸组。尤其对于肾功能有损伤的患者，地舒单抗不通过肾脏代谢，治疗无需减量，从而最大化治疗获益。04即使更换抗肿瘤治疗方案，骨改良药物建议继续持续规律使用根据地舒单抗注射液的药代动力学研究，地舒单抗需要每28天注射一次，以更好地预防SREs15。一项纳入60例接受地舒单抗治疗的患者的回顾性、队列研究研究表明，每隔31-56天皮下注射一次地舒单抗的患者相比每隔27-30天皮下注射一次的患者，SREs发生率翻倍16。此外，专家指出，骨改良药物治疗应和分类治疗原则指导下抗肿瘤治疗联合使用，即使在骨以外病灶进展而更换抗肿瘤治疗方案的时候，仍然维持。目前，关于在单个或少数骨转移病灶已经获得良好控制的前提下是否可停用骨改良药物，依据尚不充分。05总结肿瘤骨转移患者应提升对SREs的重视。很简单，记住六个字：及早，规律，长期。一旦确诊骨转移应尽早治疗，并持续规律用药，对骨骼进行全程保护，从而拥有更长的生存期和更高的生活质量。参考文献：1.路阳.中华医学信息导报, 2005, 20(006):16-16.2.Alison Stopecka, et al, JOURNAL OF MEDICAL ECONOMICS, 2020, VOL. 23, NO. 1,37-473.中国结直肠癌骨转移多学科综合治疗专家共识(2020版)[J].中华肿瘤杂志,2020,42(06):433-437.4.Coleman R, et al. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii124-37.5.Debajyoti Bhowmik, et al.Curr Med Res Opin . 2019 Mar;35(3):513-523.6.Yunpeng Yang, YuxiangMa, et al. Chin J Cancer.2016; 35: 40.7.Kaminski et al. J Clin Onco 2004,90: Abstract 857.8.中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组.中国医学前沿杂志（电子版）,2010,02(2):65-73.9.江泽飞,陈佳艺,牛晓辉,等.中华医学杂志,2015,95(4):241-247.10.Coleman R, Hadji P, Body J-J, et al.Annals of Oncology. 2020;31(12):1650-1663.11.Stopeck AT,Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.12.FizaziK,Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.13.Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.14.FizaziK, Carducci M, Smith M, et al. Lancet 2011;377:813-22.15.安加维(地舒单抗注射液)说明书.16.Kettle JK,et al. J Oncol Pharm Pract. 2018;24(5):343-347.2021年02月16日12522
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赵增辉副主任医师 重医大附一院 骨科 晚期癌症，似乎越来越年轻化…… 小美，38岁女性，当同龄人都在美美容、购购物的时候，她却正在遭受乳腺癌的折磨。在乳腺癌切除术后没多久就出现脊柱多发转移，腰痛的无法站立，只能卧床。患者入院后，我们通过综合评估，予以经皮微创的多椎体的骨水泥强化术。局麻下完成，术后患者腰背痛明显缓解，术后即刻站立行走，第二日便出院。当她穿上自己心爱的衣服，自由行走去呼吸外面的空气的时候，谁能说命运不可以抗争呢。生命固然短暂，但每天也可活的精彩。患者影像学资料如下： 林兮，40岁女性，她拥有一个幸福完美的家庭。因为腰痛去体检发现肺癌伴脊柱多发转移，已错过了最佳治疗时机。同样地，我们分次予以多椎体的骨水泥强化术，术后患者腰背痛明显缓解。在靶向药物的加持下，大半年过去了，患者依然能有一个不错的生活质量，仍然可以陪伴爱人和孩子。患者影像学资料如下： 老杨，61岁男性，前列腺癌伴全身多处转移，胸6椎体水平脊髓受压。患者腰背痛、下肢麻木，无法站立和行走，整日卧床似乎静静等待生命的终结。家人没有放弃治疗的希望，找到了我们。通过系统评分，患者预期生命在半年以上，予以有限减压固定和骨水泥强化术。术后患者下肢麻木症状明显改善，腰痛明显缓解，终于可以下床行走，重燃起生的渴望。患者影像学资料如下： 病来如山倒，生活有时候真的很苦涩。卢某，55岁男性，肺癌多发成骨转移。胸背痛明显，无法平卧，整日只能坐着，连睡觉都只能坐着，异常痛苦。他可能一辈子也没想到有一天躺着睡觉都会成为一种奢侈。同样地，我们予以疼痛部位多椎体骨水泥注射，术后患者疼痛尽管没有完全缓解，至少可平躺睡觉了。患者影像学资料如下： 对于原发肿瘤控制良好的单发转移，我们可以采取更为彻底的肿瘤切除方式—Enbloc切除，达到肿瘤良好的局部控制。典型病例如下： 对于脊髓压迫致瘫痪的转移瘤患者，通过肿瘤部分切除减压，能达到良好改善神经功能和疼痛，提高生存质量。典型病例如下： 划重点：什么是转移性脊柱肿瘤，有什么危害？ 50-70%的恶性肿瘤都会出现脊柱转移，最常见的有乳腺癌、肺癌、血液系统肿瘤、前列腺癌、肾癌。而导致患者生活质量下降的往往是转移灶引起的病理性骨折、瘫痪、疼痛等，一旦解决了上述问题，患者带瘤生存的质量将大大提高。因此，就算是晚期肿瘤患者，理应该得到积极、合理的治疗，提高生存质量。而且随着治疗手段的增多，譬如靶向治疗、生物治疗、立体定向放疗等，部分肿瘤患者的生存期得到了极大的延长，甚至可以达到临床治愈。 划重点：对于转移性脊柱肿瘤，我们怎么处理。 对于一个脊柱转移瘤的患者，我们首先会采取一系列的评分系统对于生存期、脊髓压迫、机械稳定性、临床症状等进行综合评价，然后采取从保守、经皮椎体成形术、有限切除减压固定到根治性切除重建的阶梯式治疗，达到缓解疼痛、改善和保护神经功能、维持和重建脊柱稳定性、提高生存质量及延长生存期的目的。 谁不愿好好活着呢，可是命运弄人，但谁也不应该放弃生的希望。把握当下，努力过好每一天。就算是晚期肿瘤，也不应该放弃，也应该得到合理的治疗，让疼痛缓解，让生存质量提高。命运，谁也抵抗不了；医者，有时候也无法解救生命，但至少可以提供帮助。是的，我们愿意帮助您！ （文中姓名均为化名；所有的影像学资料均来自我们自己的病例，若转载请注明出处） 作者：赵增辉，副教授，副主任医师 门诊时间：每周三上午2021年02月02日939
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徐丽艳主任医师 北京胸科医院 肿瘤内科 来源于基因药物汇，作者医学部Erica 根据世界卫生组织2020年公开的最新统计数据，因肺癌死亡的患者数量接近180万，占所有因癌症死亡的患者数量的18%。可以说，肺癌是抗癌之路上名副其实的“头号大敌”。针对肺癌研究同样也非常多，囊括了肺癌的方方面面，包括不同阶段、不同亚型等。首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤内科徐丽艳 2019年时，中国胸外科肺癌联盟联手北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会，更新了2019版《肺癌骨转移诊疗专家共识》（以下简称《共识》），其中重点介绍了肺癌骨转移的发病、诊断、治疗及支持治疗等，为患者的诊疗全过程提供了标准化的指导。《共识》中指出，约10%~15%的肺癌患者会诊断出骨转移，而近50%的患者在死后尸检时才发现存在骨转移。如何有效治疗骨转移，是改善肺癌患者生存情况的关键之一。骨转移：狡猾而隐匿的肺癌转移类型肺癌骨转移的发生率高，且患者生存情况并不理想。发生了骨转移的肺癌患者，中位生存时间仅为6~10个月；即使经过治疗，1年生存率也仅为40%~50%，患者生存情况并不理想。约46%的肺癌骨转移患者会并发骨相关事件，严重时会合并高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等严重事件，患者的生存期进一步缩短。尽管恶性程度极高，但肺癌骨转移起病隐匿，仅有约50%的患者会发生临床症状。接近1/3的患者首发症状为骨转移症状，无原发癌表现，对于诊断有一定的迷惑性。疼痛是骨转移最显著的表现之一。骨转移可发生病理性严重骨痛，病灶压迫可导致持续进展的骨痛，病灶分泌的前列腺素、白介素-1、肿瘤坏死因子等疼痛介质及肿瘤侵犯骨膜、神经、软组织均可导致剧烈疼痛。而癌症患者的心理痛苦，也可能导致生理上难以缓解的持续疼痛。由于这样的特点，发生了可疑的骨转移高危表现的患者，都应当进行相关的检查，排除骨转移的可能性。这些高危表现包括：①骨痛/骨折；②脊髓或神经受压症状；③碱性磷酸酶升高；④高钙血症。骨转移的治疗：以全身治疗为主的综合治疗方式肺癌骨转移的主要治疗目标，在于提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等骨相关事件。骨转移是肺癌的晚期症状之一，确认骨转移时，患者的疾病通常已经发展到了全身阶段，因此肺癌骨转移的治疗应为以全身治疗为主的综合治疗方案，包括肺癌（原发病）的系统治疗（化疗、分子靶向治疗或免疫治疗）、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。这些主要的抗肿瘤方法的适应症为：化疗、分子靶向治疗、免疫治疗：多发骨转移灶；镇痛治疗：骨痛；骨改良药治疗：诊断明确的骨转移；放疗：孤立骨转移灶（体外放射治疗），多发骨转移灶（放射性核素治疗），脊髓外压迫，外周神经肿瘤性压迫或侵犯所致疼痛或功能障碍；手术治疗：病理性骨折及脊髓压迫固定术；介入治疗：消融治疗、骨成形术、近距离治疗；心理治疗：出现抑郁或焦虑的患者。01全身治疗：骨转移治疗的基础全身治疗方案主要包括化疗、分子靶向治疗及免疫治疗，参考晚期肺癌患者的推荐治疗方案进行选择。作为患者数量最多、临床研究与新药也最多的癌种之一，肺癌的分子靶向治疗发展非常迅速，获批的药物与疗法也很多。发生骨转移，标志着肺癌患者的疾病已经发展到了晚期，因此是否能够有效控制患者的全身病灶，是患者生存期与生存质量的重要决定因素之一。靶向治疗靶向治疗已经成为了癌症治疗最重要的手段之一，被誉为“第四次革命”。根据指南，非小细胞肺癌患者推荐检测的靶点多达12种。关免疫治疗免疫治疗是继靶向治疗之后又一种能够显著改善患者生存期与生活质量的治疗方案。如今的免疫治疗早已经不再是当初那个“小心翼翼”地从末线开始进行尝试的治疗方案，已经有一部分患者可以接受PD-1抑制剂单药作为一线免疫治疗手段。如纳武单抗一线单药治疗晚期非小细胞肺癌患者，5年生存率可以达到16%；在PD-L1高表达的患者中，派姆单抗一线单药治疗的缓解率可以达到45.5%。化疗化疗与手术、放疗并称癌症治疗的“三驾马车”，具有无可取代的重要地位。尽管在许多情况下，靶向及免疫治疗因其高缓解率而替代了化疗方案，但对于绝大多数患者来说，化疗仍然是一种“兜底”的治疗手段。目前化疗药物的研究已经比较成熟，因此发展较慢，很难见到如靶向药物或免疫药物一样“新药涌现”的盛况。但类似ADC药物、具有一定靶向性的化疗药物的研发仍在进行，国内外均取得了一定的进展。传统化疗药进入人体后发挥的抗癌效果，基本原理是阻止细胞DNA的复制或有丝分裂，如同无差别的扫地式攻击，所有细胞都可能会受到伤害。但包括莱古比星在内的多种新型化疗药物，就像是在导弹上装了定位器，能够更好地定位到癌细胞和病灶部位，让尽可能多的“攻击”都落到“实处”。尽管其靶向性可能不如靶向药物强，但其不依赖驱动基因突变的特点，使其能够为更多的患者带来治疗的希望。02局部治疗：协助控制骨转移相关症状癌症治疗“三驾马车”中的另外两架“马车”，手术与放疗，均属于局部治疗手段。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移相关症状，其中手术推荐用于治疗孤立骨转移灶，放射治疗也是有效的局部治疗手段。放射治疗在减轻或消除症状、改善患者生活质量并延长生存期方面，放疗的应用具有重要的意义。相关的研究认为，使用放疗治疗骨转移病灶，对于疼痛这一症状表现的缓解率接近80%，还可以显著降低患者发生病理性骨折和脊髓压迫的风险。骨转移的放疗分为体外放射治疗和放射性核素治疗，应当根据患者的病情、病灶数量等进行合理选择。手术治疗除了缓解症状、预防或治疗骨折等改善患者生存质量、避免并发症、延长患者生存期等目的以外，手术治疗还可以获得患者的骨转移病灶，用于组织学诊断，以进一步指导内科治疗。除此以外，值得重要的一点在于，预防性的手术、如预防性内固定治疗，比起一些对于已经发生的症状、如骨折的治疗药简单和安全，成功率也更高。当出现手术指征、医生认为应当考虑手术时，患者不应该因为畏惧手术而错失机会。03其它治疗方案：提升患者生活质量除了上述全身治疗和局部治疗方案，肺癌骨转移患者还应当重视的治疗方案包括镇痛治疗、骨改良药治疗、心理及营养支持治疗等。对于已经发生严重疼痛的患者，镇痛治疗能够显著改善患者的生活质量；不论是否已经发生了相应的症状，只要时肺癌骨转移患者，使用骨改良药治疗均可在预防骨相关症状方面获益。心理与营养支持治疗同样是多学科综合治疗的重要组成部分。有研究表明，在癌症患者中发生心理痛苦的比例超过35%，严重时可能会发展为焦虑抑郁障碍，甚至表现为身体症状。一名优秀的心理精神科医生，能够正确评估患者的心理精神症状，有针对性地进行干预，改善患者的心理精神痛苦，对于提升患者的生活质量有重要的意义。营养支持治疗是所有治疗方案的基础。约40%~80%的癌症患者存在营养不良的状态，约20%~40%的患者死于营养不良，营养不良已经成为了晚期癌症患者发生并发症和死亡的最主要原因之一。肿瘤本身对于机体营养的消耗极大，抗肿瘤治疗又会对患者的消化和代谢能力造成一定的损伤，因此专业的营养支持治疗能够为患者抗癌提供有力的帮助。小结 由于骨转移的特殊性，其早期症状容易被忽视，早期诊断存在一定的困难，因此肺癌患者、尤其是高危转移患者更应该提高警惕，重视可疑的症状，及时与医生或其它医疗专业人士联系，定期复查，将转移扼杀在摇篮里。 但骨转移出现症状时通常已经有了比较明确的病灶，此时，如何选择一种合适、有效的治疗方案，就成了患者和家属必须面对的难题。 到那时，患者一定要相信医生、配合医生，抓住机会，让治疗手段发挥它最大的效果。2021年01月29日1766
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好，我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈宇慧医生今天跟大家分享的一个话题是癌症患者如果出现了腰痛，怎么办。 癌症患者出现腰痛之后啊，其实患者是很紧张的他非常担心是不是骨转移了。 有些患者就回避这个问题。 其实啊癌症发生骨转移在脊柱上腰椎胸椎是最常见的包括骨盆上面，所以如果你是个癌症患者出现了腰痛，建议做一个核磁共振。 为什么，因为核磁共振可以进行排查性的诊断，也就是说，如果磁共振是阴性的就可以排除骨转移了，如果他是阳性的，他未必就是。 所以说，如果发生。 腰痛的时候请注意，做个核磁共振。 但是也不用那么担心，因为很多情况下，虽然带有癌症的这个帽子在那边，但是其实很多腰痛是退变性腰痛，他并不一定是骨转移骨转移的概率总体来讲，在癌症当中患者当中其实并不是特别高。 好的，今天的话题就分享到这里谢谢你。2021年01月05日775
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好，我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的申颖辉医生。 今天我跟大家分享的一个话题是关于乳腺癌骨转移以后，在治疗情况下，你如何评估它是稳定的，还是治疗效果比较好的，还是治疗效果不是特别好？ 我们说从几个方面来看，第一，如果乳腺癌的癌症指标在不停的飙升，证明肿瘤控制不好。 如果局部原来一个乳腺癌的骨转移是成骨性的，现在变成软组肿块越来越大，破骨越来越大，同时局部疼痛，甚至夜间疼痛，它往往代表不好。如果这个病灶原来是破骨性的，现在变成骨性的，越来越不疼痛了，活动越来越好了，那恭喜你，可能它是越来越好的情况。 所以说对于乳腺癌的这个骨转移以后如何评估，其实是这样来评估的，当然如果病灶在增多，出现新的病灶，往往预示着不好。 如果病灶反复不动，仍然是老样子，往往证明全身治疗是有效的。 好的，今天就给大家分享这么一个小的知识点，谢谢观看。2021年01月05日1243
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好，我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈一慧一生，今天我跟大家分享的一个话题是关于。 癌症的骨转移以后有哪些误区。 第一个很大的误区，是很多患者或者医生，医生认为癌症只要发生骨转移就是晚期了就是没救了，咱们放弃吧，不是的。 实际上，有很多患者即使发生骨转移以后其预估还是非常不错的，比如像前列腺癌腺乳腺癌，甚至包括肾癌，有部分的肺癌有甚至部分的肝癌，他股转以后，其实绿化还可以的，所以这是一个很大的误区。 第二个误区是很多患者看到一个磁共振啊，发现有着异常信号往往报告上树啊。 骨转移，不排除把他吓死了，其实啊骨转移之后，可能这个磁共振发现的异常信号未必就是骨转移骨扫描他也未必就是个骨，这个骨转移，因为他的假阳性率很高啊，所以鼓手们的假阳性率高达30%-40%他是个筛选性检查，所以你不要那么紧张。 当然我们说对于癌症骨转移以后是不是都要化疗，是不是都要手术是不是都要放疗，其实也不是这样的，它的治疗的策略其实是比较复杂的，它需要多学科的医生MDT的讨论才能够给她更好的治疗。 那么对于癌症骨转移以后的出现的这些情况，事实上他的整个过程的评估治疗都是非常复杂的2021年01月05日1128
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 骨是肺癌转移常见好发部位，肺癌骨转移的发病率大约为10%~15%。肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅为6个月-10个月，经过治疗后1年生存率也仅为40%-50%[1]。由骨转移引起的骨相关事件(SREs)，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等会显著缩短肺癌患者的生存期，有研究显示生存时间可缩短一半[1]。因此对于骨转移的早发现、早治疗迫在眉睫。肺癌骨转移治疗流程一.肺癌为什么会发生骨转移呢？近几年来，肺癌在精准医学领域取得的成绩，让晚期肺癌患者的生存状况得到了显著改善。但肺癌患者活得越久，肿瘤局部和远处转移的概率也随之增加。其中，骨骼是肺癌远处转移最常见的部位。骨转移的定义是“原发于骨组织以外的恶性肿瘤经血行转移至骨组织引起的以骨损害”。骨组织虽然坚硬，但是它仍然为组织器官，需要血液供应营养。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。如果循环系统中出现了肿瘤细胞，肿瘤细胞随着血液流到骨头上，骨组织即使再坚硬也无法避免转移。二.骨转移的两大主要症状：骨痛和病理性骨折虽然肺癌发生骨转移将大大影响患者的生存质量和生存时间，但临床上大约有一半的骨转移是没有症状的，这也提示了我们规律的全面复查的必要性。而在有症状的骨转移中，最常见的就是骨痛，其次可能出现病理性骨折，病理性骨折的表现和外伤等导致的骨折十分类似，有些患者表现为脊髓压迫的症状，比如类似腰椎间盘突出的表现、下肢的不适甚至大小便功能的障碍。还有就是可能在血生化检查中出现血钙增高等表现。三.易转移的部位：脊柱和躯干骨肺癌骨转移的发生率与部位一般和原发癌的病理类型有关，肺腺癌骨转移发生率最高，其次为小细胞肺癌和鳞癌。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。曾认识的一位患者，首次检查就已经发生了骨转移，当时的主要表现是腿痛、走路困难，颈部和躯干脊椎骨有明显疼痛。四.需要做哪些检查才能诊断骨转移呢？最佳的确诊手段是活检，骨转移的病灶也不例外，其次包含了核医学的检查及影像学、实验室检查。1.骨活检：病理学是诊断肿瘤骨转移的金标准，但不是所有的骨转移瘤患者均需要骨活检。如果肺癌诊断明确，且全身多发骨破坏病灶，骨活检为非必须操作；如果肺癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，则应积极进行活检。2.放射性核素骨扫描（ECT）：具有灵敏度高、全身骨组织一次成像不易漏诊的优点；但除了骨转移瘤之外的其他骨病变也可以出现核素浓聚，呈现出假阳性，因此ECT是恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，但不作为转移性骨肿瘤的诊断依据。3.X线扫描：X线是常规的骨科检查方法，但X线平片检测早期骨转移瘤的灵敏度低，难以发现早期转移灶。X线平片有一定的特异性，其操作简单、费用低廉，仍是诊断骨转移的主要辅助诊断工具。4.CT：CT较常规X线平片检测骨转移瘤的灵敏度高，是对骨转移的诊断、骨质破坏程度评价较实用的工具。它可更精确地显示骨质破坏及其周围软组织肿块；CT对全身ECT检查阳性而X线平片阴性、有局部症状、疑有骨转移、MRI禁忌的患者较有价值。而对于骨皮质的早期转移、骨转移骨髓质的浸润，CT诊断的敏感性较低。5.PET-CT：PET-CT可以较灵敏的显示骨髓微转移灶，早期诊断骨转移病变。PET-CT可以同时检查全身器官、淋巴结以及软组织，以全面评估肿瘤病变范围。PET-CT在诊断骨转移及全面评估肿瘤病情有特殊优势，但检查费用昂贵。6.磁共振检查（MRI）：MRI对于骨转移的诊断有较高的敏感性和特异性，尤其适用于检测脊柱的转移灶，伴有神经症状的患者。当怀疑骨转移，全身骨显像和X线平片仍不能确定时，可行MRI检查提供诊断证据。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。MRI对骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，是评价骨转移骨髓内浸润的首选工具。但操作时间较长，对于伴随有骨相关时间的患者在进行检查的时候可增加患者痛苦。实验室检查就是我们通常所说的抽血化验，提示骨转移的指标有血钙的水平、碱性磷酸酶的水平等，但是这两个指标的异常改变因素太多，需要专业医生结合临床及其他辅助检查来判读。也就是说单个指标的升高并不能说明就是骨转移。五.如何判断的确发生了骨转移呢？目前我国的专家共识对肺癌骨转移的诊断标准有两条：1.肺癌诊断明确+骨活检诊断2.肺癌诊断明确+典型的骨转移影像学表现也就是说上述的检查结果出来后再根据这两条诊断标准，医生就可以确认患者是否发生了骨转移。六.三大方法专治骨转移首先我们需要明确的是肺癌发生骨转移，不论是单个骨转移还是全身多发骨转移都是肺癌的晚期，治疗的目的主要是提高生活质量，延长生命以及缓解症状。目前主要的治疗手段可以分为三大类：第一类是针对肿瘤的治疗，因为即使是转移至骨的肿瘤细胞依然是肺癌细胞，所以针对肺癌的治疗也能控制骨转移。具体到肺癌的包括靶向治疗，化疗，放疗以及免疫治疗。骨转移的放疗与化疗应该如何选择？一般对放疗在肺癌的治疗还是有一些偏颇，因为总觉得放疗副作用大，只是一个局部治疗，但是现在发现同步放化疗实际上对肺癌本身也是一个很好的选择。首先，对肺癌本身就是原发灶进行同步放化疗；其次，对转移灶进行相应的放疗，比如从纵隔里面进行放疗能有效缓解病情；再者，如果病人已经有骨头转移，对转移部位的放疗是一个相当好的选择。第二类治疗是针对症状的治疗，结合骨转移的症状，包括了止痛治疗（药物、介入以及手术止痛），骨转移部位的放疗，放射性核素治疗，手术治疗（病理性骨折以及脊髓压迫的固定术），介入治疗（消融术、骨成形术以及近距离放射治疗），骨改良药物（双磷酸盐、地诺单抗）治疗。一至三代的双膦酸盐可用于治疗骨转移肺癌骨转移一般建议使用一至三代的双膦酸盐进行治疗，唑来膦酸在体外可抑制破骨细胞活动，诱导破骨细胞凋亡。还可以通过与骨的结合阻断破骨细胞对矿化骨和软骨的吸收。唑来膦酸还可抑制因肿瘤产生的多种刺激因子诱发的破骨细胞活性增加和骨钙的释放。研究证明双膦酸盐用于治疗骨转移的中位时间为9个月-18个月，也就是说经过治疗后，肺癌骨转移的生存期已经增加了一倍。因此，除非不能耐受该类药物的不良反应或出现禁忌证，推荐至少应持续用药9个月以上，并根据患者获益情况考虑是否长期用药。注意：在使用唑来膦酸化疗的过程中，要尽可能避免同时使用一些肾脏毒性的药物，包括像用造影剂来做检查，因为造影剂本身也会导致损伤。一般来说如果病人的肌酐水平还比较好，是＜3mg/100ml的话，不伴有24小时尿蛋白升高的情况下，一般不需要药物减量。肺癌骨转的靶向药：地诺单抗地诺单抗是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，其特异性靶向核因子κB受体活化因子配体（rRANKL），抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。地诺单抗可用于实体瘤骨转移骨相关事件的预防、患骨巨细胞瘤后不可切除或手术切除可能造成严重并发症的患者，以及双磷酸盐耐药的恶性肿瘤的高钙血症。目前NCCN指南及ESMO指南中均推荐地诺单抗可用于肺癌骨转移的治疗，地诺单抗2019年在中国上市。镇痛药物对于肺癌骨转移患者疼痛药物治疗应根据世界卫生组织(WHO)癌症三阶梯止痛治疗指导原则。肺癌骨转移疼痛患者药物止痛治疗遵循口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节五大基本原则。第三类是其他治疗，包括心理治疗等内容。一旦一个患者是因为肺癌并且出现骨转移了，说明这个病人的状况已经是到了临床分期第四期，这时往往病人及其家属对于疾病恢复的信心会掉入一个低谷。抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。此时就要从多方面去进行处理。除上述医疗方面的支持外，患者本人也应该提高对肺癌骨转移的认识，做好对于此类慢性疾病长期对抗的准备。七.日常生活中应该注意些什么？避免抽烟酗酒过量酒精或烟草使得钙、维生素D及性激素减少，直接影响骨骼细胞功能，不利于病情恢复。注意保持营养均衡蛋白质、钙和维生素D等摄入不足，会让骨质变脆，骨转移病人由于转移灶溶骨性破坏更容易加重局部营养物质的流失，适当补充营养物质对于骨转移病人是很重要的。避免摄入过量盐分过量的盐促进钙流失、影响骨细胞功能。适当的运动活动的肌肉可以刺激骨组织的自我修复。定期晒太阳体内80%～90%的维生素D的生成，依靠皮肤接受紫外线照射，晒太阳少致其不足。维生素D是维持体内钙代谢平衡的重要元素，能减轻肺癌骨转移导致的钙代谢障碍。肺癌骨转移得到有效控制其实并不是奇迹，配合医生及时检查治疗的同时，与有相似情况的觅友们交流病情，根据每一个具体的情况寻找合理的解决方案。2020年12月15日12258
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许炜副主任医师 上海长征医院 骨科 一位年轻女士的困惑患者王女士，四十二岁，五年前行乳腺癌根治术，此后按疗程行全身化疗、内分泌治疗，并定期复查，一直没有复发。然而，今年3月开始，常女士感到难以忍受的胸背部疼痛，并伴有左下肢的疼痛，勉强可以走路，但走路和起床时胸背痛明显加重。常女士随后进行了全身核素骨扫描和脊柱核磁共振（MRI）检查，检查结果显示第12胸椎存在压缩性骨折，脊髓神经压迫，诊断为：乳腺癌脊柱转移。王女士辗转找到我的门诊，急切地询问上海长征医院骨科许炜上海长征医院骨科许炜一、什么是乳腺癌脊柱转移？乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，已成为亚洲女性的“第一杀手”。脊柱转移属于骨转移的一种，而骨转移是恶性肿瘤最常见转移的形式之一。乳腺癌的骨转移发生率很高。美国癌症协会的数据显示，50~85%的乳腺癌患者会发生骨转移。乳腺癌骨转移多造成剧烈疼痛、神经功能损害（如瘫痪）、肢体功能障碍（如病理性骨折）等严重并发症，最终导致死亡。二、乳腺癌患者，身体出现什么信号需要警惕脊柱转移？1、疼痛：乳腺癌脊柱转移患者往往表现为疼痛，往往发生在颈背、胸背、腰背部等部位，疼痛早期呈现间断性、轻微疼痛，逐渐发展为持续性、剧烈疼痛。另外，疼痛夜间加重也是发生脊柱转移的特征性表现之一。2、神经压迫症状：乳腺癌脊柱转移后，脊柱稳定性被破坏，肿瘤压迫神经，如果压迫脊髓会造成四肢肌力减退、行走困难、瘫痪、大小便功能障碍等；如果肿瘤压迫神经根会出现神经分布区域的疼痛麻木，例如手上的疼痛麻木，或者腿部的疼痛麻木。3、全身症状：因晚期肿瘤消耗会造成消瘦、贫血、营养不良、恶病质等情况。三、乳腺癌发生脊柱转移了，还有救吗？随着医学研究和诊疗手段的进步，乳腺癌等恶性肿瘤的综合治疗方案越来越规范、治疗方法的选择越来越合理，所以治疗的预后较以往明显改善。美国癌症协会统计数据显示，在发达国家乳腺癌5年生存率约为85%-90%。而我国主要大城市5年生存率约为70%。因此，得了乳腺癌脊柱转移，不要害怕，寻求规范合理的治疗，很多患者可以获得良好的生活质量和较长的生存期。四、乳腺癌脊柱转移什么情况下需要手术治疗？1、顽固性疼痛，夜间痛明显，止痛药物难以控制，活动后明显加重。2、脊柱被肿瘤破坏，脊柱发生不稳，患者运动受限，或者出现明显的活动后疼痛。3、脊髓神经受压，出现下肢放电样疼痛、走路没有力气、瘫痪、大小便障碍等4、脊柱单发转移病灶，可以通过手术彻底切除。五、乳腺癌脊柱转移手术方式有哪些？可以做微创手术吗？1、 对于局限于单个椎体内部的转移病灶，可以行完整整块切除（En bloc切除）重建2、 对于累及范围广，脊髓受压明显的转移病灶，可以行分块大部分切除（Separate 手术）重建，术后辅助立体定向放疗。3、对于乳腺癌转移到脊柱的早期病例，仅有骨破坏，没有神经压迫的患者，可以采用微创射频消融和骨水泥加固肿瘤，此类患者为局麻手术，不需要全身麻醉。4、对于乳腺癌转移到脊柱，造成脊髓压迫和脊柱不稳定患者，我们采用微创入路置入内固定并解除神经压迫，手术创伤较传统手术减少60%，患者术后可快速恢复行动能力。六、乳腺癌脊柱转移术后，还需要进行哪些辅助治疗？乳腺癌脊柱转移需要遵循“以手术为主的全身综合治疗”的原则，外科手术可以重建脊柱稳定性、解除神经压迫，帮助患者迅速恢复行动功能，达到生活自理。另一方面，乳腺癌脊柱转移后还需要全身治疗进一步控制肿瘤的发展，以达到改善患者生活质量和延长生存期的目的。1. 激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，而HER2过表达的患者应考虑含曲妥珠单抗的治疗方案。3. 全身化疗：乳腺癌骨转移患者，如ER和PR均阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。推荐用于转移性乳腺癌化疗的药物包括：蒽环类、紫杉类、卡倍他滨、长春瑞滨、吉西他滨。4. 放射治疗：局部放疗可以作为外科手术治疗的补充手段，提高局部控制率。立体定向放射治疗等特殊的高度适形放射治疗技术，较传统放射治疗的优势在于：可提供迅速跌落剂量分布，达到更好地保护邻近转移灶的关键器官的作用。因骨转移病灶带来的症状或功能障碍。5. 抑制骨破坏药物：乳腺癌发生骨转移后必须规律使用抑制骨转移药物治疗，目前有两类药物可以选择：“双膦酸盐药物 静脉滴注 1次/月”或者“蒂诺塞麦 120mg 皮下 1次/月”。抑制骨破坏药物对于患者骨转移性疼痛，骨转移的发展都具有良好的抑制作用。7. 饮食和情绪控制：注意饮食，补充足够的营养，保证免疫力。同时要保持积极、乐观的精神状态，也是至关重要的，乳腺癌脊柱转移的治疗是一项系统工程。作者简介：许炜，上海长征医院骨科副教授、副主任医师、硕士生导师，美国克利夫兰医学中心神经脊柱外科访问学者，师从国内著名脊柱外科专家肖建如教授十余年。任全军骨科委员会青年委员、中国医药教育协会骨与软组织肿瘤专委会委员、上海市社会医疗机构协会骨科委员会委员。致力于颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱肿瘤、脊柱转移瘤、脊柱神经源性肿瘤的外科及综合治疗。年均门急诊3000余人次，主刀手术500余台次。获国家自然科学基金、上海市卫生系统优秀人才计划、上海市科委扬帆计划、上海市卫计委青年医师计划等课题资助。许炜教授每周三下午专家门诊（门诊四楼第六诊区），每周一上午骨肿瘤专病门诊（门诊二楼第三诊区），门诊地址：上海市凤阳路415号（长征医院门诊大楼）。2020年11月24日6198
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 （一） 癌症骨转移最大的误区很多年来，很多患者或医生都认为癌症骨转移是晚期没救了，所以就放弃治疗了。癌症骨转移患者是具有救治可能性，不少患者经过治疗后可以延长生命和治疗后提高生活质量，某些患者甚至生存超过10以上的。当然有些癌症骨转移患者确实治疗困难且预后很差。需要区分不同癌症，病情不同阶段，不同治疗手段，科学评估分析可以确定是否还有救，所以不要轻易放弃治疗。上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科沈宇辉（二）癌症骨转移最常见误区很多癌症患者骨扫描阳性，或者发现骨头上MRI异常信号，就认为诊断一定是骨转移。但事实上，骨扫描在诊断癌症骨转移中是一种筛选性检查，假阳性率高达30-40%，就是可能30-40%的骨扫描阳性结果可能不是癌症骨转移。所以骨扫描后需要进一步的MRI或CT检查确认是否可以诊断癌症骨转移。MRI也存在假阳性较高的现象，信号异常并不代表一定就是癌症骨转移。所以医生诊断癌症骨转移要慎重。（三）癌症骨转移最令人困惑的误区癌症骨转移中不同癌症以预后不同，比如乳腺癌，前列腺癌，预后就很好。肺癌，肝癌的骨转移大多数预后不好。不过肺癌中靶向药物治疗有效患者骨转移预后也很好。肾癌骨转移预后也不错。相同癌症中骨转移预后也不同，比如乳腺癌中三阴性的乳腺癌骨转移相对预后差，而ER和PR阳性的乳腺癌骨转移预后相对好。比如同样肝癌，有些肝癌的骨转移患者仅仅骨转移而无肺部或脑部等转移而预后好，而有些肝癌骨转移就全身转移预后差。（四）癌症骨转移找医生看病的误区癌症骨转移是一个多学科诊断和治疗的疾病，不能由找单一医生就诊，一般需要同时找肿瘤医生、骨肿瘤医生、放疗医生、核素医生、外科医生、放射科医生等。癌症骨转移就诊必须结合不同专业医多学科诊断的模式，才有助于癌症骨转移诊断和治疗更好更科学。（五）癌症骨转移治疗过程中的误区可能人们会认为同一种癌症骨转移治疗是一样的，或者同一个部位的癌症骨转移治疗师一样的。而实际上癌症骨转移的每个患者都可能是存在不同的。癌症骨转移不同解剖位置的治疗策略选择不同，不同临床问题处理的轻重缓急不同。癌症骨转移治疗策略之中，治疗顺序顺序的选择极度重要，因为临床上主要矛盾或面临主要问题的时机是不同的，所以这个需要评估重点临床矛盾问题。 癌症骨转移治疗的原则，是首先全身治疗，然后局部。首先无创，然后微创，之后才是手术有创治疗。不过有时候，不能这样选，因为主要矛盾可能需要直接手术治疗，所以对医生的专业和实践要求很高。2020年10月08日2045
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