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王海永主任医师 桂林医学院附属医院 心脏大血管外科 什么是主动脉瓣二叶化畸形？怎样治疗？正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。心脏收缩时，三个瓣膜同时打开，血液由左心室进入主动脉；心脏舒张时，三个瓣膜同时关闭，防止血液从主动脉返流入左心室。若主动脉瓣先天性只有两个瓣膜，称为主动脉瓣二叶化畸形，这是一种常见的先天性主动脉瓣畸形。近年来研究表明, 主动脉二叶化畸形涉及到基因异常等原因。主动脉二叶化畸形的瓣叶有启闭功能。 但是，随着年龄的增长, 易发生钙化, 引起瓣膜的狭窄和/或关闭不全,还常伴发感染性心内膜炎、升主动脉瘤样扩张、主动脉夹层等。主动脉瓣的感染性心内膜炎中，主动脉瓣二叶化畸形很常见。主动脉二叶化畸形的临床表现变化多样, 从严重心衰症状的新生儿到体检发现的无症状的成年人, 个体差异非常大。一部分主动脉二叶化畸形患者可终身没有明显症状,很多患者通过常规体检或偶尔因超声心动图检查而被诊断, 但约有三分之一以上的患者临床症状明显,甚至出现严重的并发症。一旦发现，要避免过度的体力劳动及剧烈运动，预防猝死，预防感染性心内膜炎，必要时手术治疗。内科药物治疗的效果不好。外科治疗是二叶式主动脉瓣畸形的主要治疗方式，二叶式主动脉瓣患者进行主动脉瓣置换后主动脉夹层的发病率很低，与未行主动脉瓣置换相比降低了主动脉夹层的风险。参考文献[1]黄文,吴学敏.二叶式主动脉瓣的诊疗新进展[J].滨州医学院学,2018,41(02):149-152.[1]呼宇,刘利,彭勤宝,朱鹏,郑少忆.二叶式主动脉瓣畸形的循证研究[J].岭南心血管病杂志,2020,26(02):248-252.2020年09月28日
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 5月30日，在第十四届东方心脏病学会议结构论坛上，《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》隆重发布。主动脉瓣狭窄（AS）是一种很常见的瓣膜性心脏病，然而大众对AS的诊断、治疗、最新指南知之甚少，了解AS相关知识对于患者的及时预防、判断、就医至关重要。我们有幸邀请到了知名心脏重症专家南方医科大学深圳医院李轶江教授给大家介绍一下主动脉瓣狭窄相关知识，以及关于《经导管主动脉瓣置换术中国专家（2020更新版）》之适应证的解读。南方医科大学深圳医院心血管外科李轶江1、什么是主动脉瓣狭窄呢？专家解读每个人的心脏内都有四个瓣膜，它们均起单向阀门作用,使血液只能从一个方向流向另一个方向而不能倒流。主动脉瓣是连结在左心室和主动脉。如果左室出口狭窄了，我们就叫主动脉瓣狭窄。根据瓣口面积可以分轻、中、重度。严重主动脉瓣狭窄 是指当我们瓣膜的瓣叶无法完全打开，开口变得越来越小，从而迫使心脏做更多的工作来为身体输送血液；长时间会导致心脏功能逐渐变弱失去功能增加心衰和死亡风险病因：主动脉狭窄是不可预防切不可逆的，常见的病因可能是由于瓣叶钙化、高胆固醇（蜡状 的脂肪）以及老龄化和先天出生缺陷导致的。2、重度主动脉瓣狭窄有哪些症状呢?专家解读胸部发紧疼痛容易感觉疲劳无力头晕气短心悸和心脏杂音心梗猝死3、怎么诊断患者为主动脉瓣重度狭窄呢？专家解读达到下列条件之一，就算是主动脉瓣重度狭窄：第一，是超声心动图上，跨主动脉瓣的血流速度大于每秒4米。第二，是跨主动脉瓣的压力阶差大于40毫米汞柱。也就是主动脉瓣之前和主动脉瓣之后的压力差别达到了40mmHg以上。此处的压力阶差指的是收缩期的平均值，不 是峰值，无论是用介入性导管办法测定，还是用超声心动图办法测定。第三，是主动脉瓣的瓣膜口面积小于1平方厘米。此值用超声心动图的连续方程原理测定最准确。一般来讲，符合上述标准之一即为重度。4、重度的该如何治疗呢？患者该如何选择呢？专家解读主动脉瓣狭窄患者可以服用药物、传统外科开胸主动脉瓣置换和经导管介入主动脉瓣置入（TAVI） 。用药物来治疗主动脉瓣狭窄心跳不规律或者血栓等问题。然而，药物虽然可以一定程度上缓解症状，但是，如果不进行主动脉瓣置换手术，主动脉瓣膜疾病还是会不可逆转的继续恶化，威胁患者生命。传统外科开胸主动脉瓣置换，医生打开患者的胸腔和心脏，使用人工心脏瓣膜替换病变的主动脉瓣，是临床有效治疗严重主动脉疾病的方法。但是，临床统计大约有1/3的严重主动脉瓣病变患者由于年龄过高、身体虚弱或其他原因无法接受外科开胸手术治疗或手术风险过高。经导管介入主动脉瓣置入（TAVI） 经导管主动脉瓣置换是一种创新的主动脉瓣置换手术方法，临床最早于2002年在法国进行第一例手术， 具有手术创伤小，身体伤害小，治疗效果好，术后恢复快的优势。经导管主动脉瓣置入术”是通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入。然而这种介入手术的操作非常复杂，而且需要心脏内科、心脏外科、医学影像科室、麻醉科和重症监护等多科室的团结协作，事先制定周密的诊治计划。近年来TAVI技术发展突飞猛进，全世界已有超过30多个国家开展了这种手术，近20,000例患者接受了该介入技术治疗。介入人工生物心脏瓣膜为无法接受传统外科开胸手术治疗的严重主动脉病变患者提供了安全、有效的经导管介入治疗方法。介入瓣膜装置由一个瓣膜介入器和一个特别设计的心脏瓣膜组成，通过微创介入而非打开胸腔和心脏的途径，将瓣膜植入到病变的主动脉瓣进行置换，达到治疗主动脉狭窄，恢复心脏功能的目的。5、经导管介入主动脉瓣置入（TAVI）适应证有哪些？专家解读在最近的第十四届东方心脏病学会议结构论坛上，《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识第二版》隆重发布，详见如下：6、疫情会耽误主动脉瓣狭窄治疗吗？专家解读对于无新冠肺炎感染的病患是可以入院治疗的。最近我们的团队为一位来自湖南的患者成功的进行了3D打印导航TAVI手术，该患者因为“胸闷伴气促3月余，加重半月入院”。入院后超声和全主动脉CTA都报告出主动脉瓣钙化的情况，在我们的团队治疗过程中，患者术后的心脏功能就已经恢复不少，心脏的射血分数将近增加原来的一半。患者在家术后六周的电话随访中表示，现在“活动后都不会有胸闷气促的情况发生了”。7、TAVI给患者带来哪些福音呢?专家解读经导管主动脉瓣置入（TAVI）的优势在于低侵入性（较少的身体负担），因为不需要切开胸部。在日本，TAVI自2013年起开始进入保险，虽然它是治疗严重主动脉瓣狭窄的一种相对较新的方法，但可以说是一种比较有效的治疗方法。TAVI治疗有助于减少感染等并发症。患者可以在术后住院5-7天内迅速恢复，而传统方法一般需要7-10天。医生通过切口将导管插入患者体内，开始植入人造心脏瓣膜。当导管被引导并到达主动脉瓣位置时，医生将导管内的气囊充气，在人造心脏瓣膜上施加压力并将其固定就位，新的人造心脏瓣膜即可代替原有的主动脉瓣。手术过程通常只需要2-3个小时。不仅仅是手术时间短，TAVI手术的治疗效果也是特别的明显。重度主动脉瓣狭窄患者术后随访症状有明显的改善。经导管主动脉瓣置换术（TAVR），自2002年首例成功以来， TAVR已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段。我国TAVR发展起步较晚，但自2017年两款国产瓣膜上市以来，我国TAVR进入快速、全面发展阶段。我国在2015年底发布了我国首个TAVR指导性文件《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，其对TAVR在我国的初期推广起到积极引导作用。自该文件发布以来，国内外TAVR在器械研发、临床研究、应用经验等方面均取得重大进展。为及时更新对TAVR认识，促进TAVR在我国健康、规范、快速发展，中国医师协会心血管分会结构性心脏病专业委员会组织编写了《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识第二版》。2020年08月17日6583
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 严重的主动脉瓣疾病是最危重的心脏病之一，出现症状后，平均生存时间仅为三年左右，在老年患者中进展更快，想要挽救生命，改善生活质量，置换瓣膜是唯一有效的办法。在本期访谈节目中有幸邀请到了南方医科大学深圳医院心外科李轶江教授来解答主动脉瓣重度狭窄及治疗相关热点问题。1、什么是主动脉瓣狭窄？专家解读每个人的心脏内都有四个瓣膜，它们均起单向阀门作用,使血液只能从一个方向流向另一个方向而不能倒流。主动脉瓣是连结在左心室和主动脉。如果左室出口狭窄了，我们就叫主动脉瓣狭窄。根据瓣口面积可以分轻、中、重度。严重主动脉瓣狭窄 是指当我们瓣膜的瓣叶无法完全打开，开口变得越来越小，从而迫使心脏做更多的工作来为身体输送血液；长时间会导致心脏功能逐渐变弱失去功能增加心衰和死亡风险病因：主动脉狭窄是不可预防且不可逆的，常见的病因可能是由于瓣叶钙化、高胆固醇（蜡状的脂肪）以及老龄化和先天出生缺陷导致的。2、重度主动脉瓣狭窄有哪些症状呢？专家解读重度主动脉瓣狭窄会出现以下症状：胸部发紧疼痛容易感觉疲劳无力头晕气短心悸和心脏杂音心梗猝死3、怎么诊断患者为主动脉瓣重度狭窄呢？专家解读达到下列条件之一，就算是主动脉瓣重度狭窄：第1，是超声心动图上，跨主动脉瓣的血流速度大于每秒4米。第2，是跨主动脉瓣的压力阶差大于40毫米汞柱。也就是主动脉瓣之前和主动脉瓣之后的压力差别达到了40mmHg以上。此处的压力阶差指的是收缩期的平均值，不是峰值，无论是用介入性导管办法测定，还是用超声心动图办法测定。第3，是主动脉瓣的瓣膜口面积小于1平方厘米。 此值用超声心动图的连续方程原理测定最准确。一般来讲，符合上述标准之一即为重度。4、重度的该如何治疗呢？患者该如何选择呢？专家解读主动脉瓣狭窄患者可以服用药物、传统外科开胸主动脉瓣置换和经导管介入主动脉瓣置入（TAVI） 。用药物来治疗主动脉瓣狭窄心跳不规律或者血栓等问题。然而，药物虽然可以一定程度上缓解症状，但是，如果不进行主动脉瓣置换手术，主动脉瓣膜疾病还是会不可逆转的继续恶化，威胁患者生命。 传统外科开胸主动脉瓣置换，医生打开患者的胸腔和心脏，使用人工心脏瓣膜替换病变的主动脉瓣，是临床有效治疗严重主动脉疾病的方法。但是，临床统计大约有1/3的严重主动脉瓣病变患者由于年龄过高、身体虚弱或其他原因无法接受外科开胸手术治疗或手术风险过高。经导管介入主动脉瓣置入（TAVI） 经导管主动脉瓣置换是一种创新的主动脉瓣置换手术方法，临床最早于2002年在法国进行第一例手术，具有手术创伤小，身体伤害小，治疗效果好，术后恢复快的优势。经导管主动脉瓣置入术”是通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入。然而这种介入手术的操作非常复杂，而且需要心脏内科、心脏外科、医学影像科室、麻醉科和重症监护等多科室的团结协作，事先制定周密的诊治计划。近年来TAVI技术发展突飞猛进，全世界已有超过30多个国家开展了这种手术，近20,000例患者接受了该介入技术治疗。介入人工生物心脏瓣膜为无法接受传统外科开胸手术治疗的严重主动脉病变患者提供了安全、有效的经导管介入治疗方法。介入瓣膜装置由一个瓣膜介入器和一个特别设计的心脏瓣膜组成，通过微创介入而非打开胸腔和心脏的途径，将瓣膜植入到病变的主动脉瓣进行置换，达到治疗主动脉狭窄，恢复心脏功能的目的。5、听闻李主任在这个疫情期间也做了多例重度主动脉瓣狭窄TAVI手术。可以介绍一下吗？专家解读最近遇到一位来自湖南的患者王先生，因为“胸闷伴气促3月余，加重半月入院”。入院后超声和全主动脉CTA都报告出主动脉瓣钙化的情况，在我们医院团队的治疗过程中，患者术后的心脏功能就已经恢复不少，心脏的射血分数将近增加原来的一半。患者在家术后六周的电话随访中表示，现在“活动后都不会有胸闷气促的情况发生了”。6、TAVI给患者带来哪些福音呢：专家解读经导管主动脉瓣置入（TAVI）的优势在于低侵入性（较少的身体负担），因为不需要切开胸部。在日本，TAVI自2013年起开始进入保险，虽然它是治疗严重主动脉瓣狭窄的一种相对较新的方法，但可以说是一种比较有效的治疗方法。TAVI治疗有助于减少感染等并发症。患者可以在术后住院5-7天内迅速恢复，而传统方法一般需要7-10天。医生通过切口将导管插入患者体内，开始植入人造心脏瓣膜。当导管被引导并到达主动脉瓣位置时，医生将导管内的气囊充气，在人造心脏瓣膜上施加压力并将其固定就位，新的人造心脏瓣膜即可代替原有的主动脉瓣。手术过程通常只需要2-3个小时。不仅仅是手术时间短，TAVI手术的治疗效果也是特别的明显。重度主动脉瓣狭窄患者术后随访症状有明显的改善。总结随着我国老龄化社会的发展趋势，瓣膜退行性病变发病率不断增加，其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为最常见的瓣膜性心脏病。对严重主动脉瓣狭窄患者，外科主动脉瓣置换术曾经是唯一可以延长生命的治疗手段，但患者常因各种原因而禁忌手术或者害怕手术。对于这些高危或有心外科手术禁忌的患者，现在经导管主动脉瓣置入术则可以作为一种有效的治疗手段。新近研究表明，TAVI与药物治疗相比可降低病死率46%，并显著提高患者的生活质量。新的医疗方式改善了很多人的生活质量，李轶江教授团队关于TAVI手术的开展、推广及质量控制，使“不开刀换瓣膜”的微创技术造福于广大高危瓣膜患者。在深圳有这样的医疗团队真是深圳市民的福音。2020年08月11日2832
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肖飞副主任医师 广东省人民医院 心外科 原标题：女星因它逝世，主动脉瓣狭窄是什么？尽早手术才能救命！ 粤医宣 广东省人民医院 4月23日 有“台湾国标舞女王”之称的女星刘真不久前因主动脉瓣狭窄而入院做手术，未料在手术过程中突然心跳停止。医院虽尽力抢救,进行了多项救治，但最终在一个多月后病逝，享年44岁。 红颜薄命让人惋惜，主动脉瓣狭窄这一疾病也因此被广为关注。 主动脉瓣狭窄危害大吗? 治疗方法只能做手术吗? 手术风险很大吗? 专家表示,当有心绞痛、胸闷甚至晕厥表现时要警惕是否主动脉瓣狭窄，病情有轻有重，重症应尽早做手术，手术成功率很高。 女星主动脉瓣置换术后心跳骤停 最后死于脑压过高 刘真入院的台北荣总不久前对外发布病情声明称，刘真是因为严重主动脉瓣狭窄接受了传统的主动脉瓣膜置换手术，由于心脏功能恢复不良,先后置放叶克膜(ECMO，人工膜肺氧合)和右冠状动脉支架，后续因心脏功能迟未恢复，又装置了心室辅助器。但是这以后，刘真又先后发生了脑部栓塞和出血，造成脑压上升，接受了开颅减压手术，术后虽一度有起色，仍因为脑压过高不幸辞世。 “首先，刘真的这个疾病是主动脉瓣狭窄，不是主动脉狭窄，有的资料错写成主动脉狭窄了，这两个是完全不同的疾病。”广东省人民医院心外科肖飞主治医师指出，主动脉瓣位于左心室与主动脉之间,就像一扇只能从一侧开启的门，既保证循环系统中血液按照固有的流动路径流向全身,又保证其不会逆向回流。主动脉瓣狭窄会导致左心室往主动脉射血时阻力增大，左心室射血就需要更大的力量，心腔压力负荷增大,射血时间延长。若长期得不到纠正,就会导致左心结构的改变及功能异常，甚至发生心力衰竭。 主动脉瓣狭窄有三大常见病因 肖飞告诉记者，主动脉瓣狭窄在心外科是常见病，常见三大病因：一是因风湿性心脏病引起，这类病人越来越少，通常他们不仅主动脉瓣狭窄，二尖瓣或三尖瓣结构也有异常； 二是先天性的主动脉瓣畸形，不是正常的三叶瓣组成，而是呈现二叶瓣结构，通常到四五十岁时，就出现主动脉瓣的狭窄，这在病人中是很常见的病因； 三是主动脉瓣的退行性变,多发生在60岁以上的人群中，这是目前越来越常见的一个病因。据统计，65岁以下人群主动脉瓣狭窄的发病率约0.2%，75岁以上人群发病显著增高,可达3%。 40岁出头的刘真是哪种原因导致的主动脉瓣狭窄？肖飞称，由于没有接触到刘真的病案资料，所以很难做推断。如果说发生在中年青年身上的单纯的主动脉瓣狭窄常见原因，以先天性的主动脉瓣畸形为多，另外就是退行性变。虽然退行性变主要发生在老年人身上，但中青年中也偶有病例。 早期无明显症状 严重时会晕厥、心绞痛 主动脉瓣狭窄有一定的隐匿性，早期通常没有明显症状。肖飞指出，主动脉瓣狭窄，就意味着整个瓣膜的开口面积缩小了。随着开口面积越缩越小，表现逐渐加重。“早期可能会有胸闷气促或心悸的表现，进一步加重可能有心绞痛或出现心律失常，最严重时可能发生猝死，这是心源性猝死一个重要原因。” 虽然主动脉瓣狭窄早期症状隐匿，但多少有一些蛛丝马迹，当出现不明原因的低血压、胸闷气促、心绞痛、晕厥，就要积极寻找原因。有报道称，刘真早前就有过晕厥、胸闷等症状，但都没有重视。“这都是提示她病情的细节。”肖飞称，从早期没有明显症状，到有一定的症状，再发展到晕厥，有一个较长的过程。如果在这个过程中，及早警惕而发现了病变，就有机会早期干预，越早干预效果越好。 判断主动脉瓣狭窄的严重程度有几个标准，其中一种是按瓣口的面积评估，另一种是用跨瓣的压差即从左心室到主动脉的压力阶差来评估。“通常如果压力阶差超过30mmHg就认为是中度的主动脉瓣的狭窄，超过50mmHg就是比较严重或重度的主动脉瓣狭窄。”肖飞认为，压力阶差在50mmHg以下就该引起警惕了，包括生活中要注意，还需要定期复查；50mmHg以上尤其合并症状的建议尽早手术治疗。 重病人可随时猝死 应尽早接受手术 “临床上也经常遇到病情很严重了才来就诊的，有的甚至发展到超过100mmHg才来。”肖飞称。 两年前，肖飞遇到一个40多岁主动脉瓣重度狭窄的病人，因为胸闷、心绞痛等症状就诊。其实，他在七八年前就已经确诊为主动脉瓣狭窄，只是一直不愿意做手术。这回症状严重他不得不再次就诊，就诊时主动脉瓣压力阶差已经接近120mmHg，没想到他在准备手术的时候就发生了心跳骤停。常规的心肺复苏救治对他无效，在紧急装上了ECMO后心脏得以复跳，赢得了手术机会。术后两年复查的结果都比较让人满意。“这个病人如果在早期有手术指征时就接受瓣膜置换手术，整个治疗会更顺利、更安全，除了不用上ECMO外，也不会发生其他并发症如心肌肥厚等问题，手术的效果也更好。” 主动脉瓣重度狭窄的病人，其实都是重病人，因为他们随时都有猝死的可能。所以，一旦发现主动脉瓣重度狭窄，就要积极手术干预，它是限期手术，介于急诊和择期手术之间，一旦确诊，尽快做手术。 主动脉瓣置换是成熟手术方式 发生意外心跳骤停几率低 从病因来看，主动脉瓣狭窄很难做到完全预防，但可以做到早发现早治疗。但是，主动脉瓣狭窄的病因是结构上的病变，单纯通过药物无法改变。治疗主动脉瓣狭窄主要是做主动脉瓣置换手术，即用人工瓣膜来置换原本的瓣膜，这是最经典也是目前最成熟的一种治疗技术。 肖飞称，临床上99%以上的主动脉瓣严重狭窄都会采取主动脉瓣置换手术。由于主动脉瓣置换手术过程中需要体外循环，因此那些无法耐受体外循环心脏手术的病人，可以采取其他手术方式，如球囊扩张、经导管瓣膜植入术等。 肖飞指出，目前的绝大部分的心脏手术，术中都需要体外循环操作，按计划地让心脏暂时停下来，然后完成手术，再让心脏复跳，这是标准的操作流程。他称，在围术期发生超过预期的心脏停跳，一个可能是在术前就发生了心脏骤停，即还没来得及手术就发生了心跳骤停甚至猝死；另一个可能是手术完成、心脏复跳后，又发生了心脏骤停，这就是意外了。这种可能是存在的，但发生比例很低。“举例来说，一年近6000例的心脏手术中，术后发生心脏骤停意外的仅有几例,这个比例还是非常低的。” 女星案例提示多留意心脏不适 重症尽早手术 有的主动脉瓣狭窄病人看了刘真的案例之后可能对病情、手术有点担心。肖飞认为,其实刘真的案例提示病人要正确面对病情,但也没有必要草木皆兵。 “刘真的病例应该引起大家的重视。”肖飞建议:有不明原因胸闷、气促症状的患者,要积极查找病因;已经确诊主动脉瓣狭窄但严重程度未达手术标准的,且心率、血压等生命体征比较稳定、没有明显临床症状的病人,生活中要注意,如改变体位的时候要慢一些,避免出现严重的缺血晕厥,还要最少每年复查一次心脏彩超,判断病情程度;重度主动脉瓣狭窄的要积极治疗接受手术。 而主动脉瓣置换手术是成熟手术。肖飞告诉记者,在广东省人民医院,主动脉瓣狭窄手术一年有六七百例,单纯的主动脉瓣置换手术,成功率达98%-99%,死亡率相对很低。但是因为心脏手术是一个团队工程,包括手术、术前诊断、术中麻醉、体外循环、ICU等环节都非常重要。主动脉瓣邻近结构很复杂,手术操作要非常精细、准确,对操作手术团队的技术要求很高。 Tips 主动脉瓣狭窄确诊不难，心脏彩超即可 主动脉瓣狭窄的确诊的手段中，最重要的就是心脏彩超。 肖飞指出，日常体检通常没有心脏彩超，他建议增加心脏彩超这项，除了可以发现主动脉瓣狭窄的问题，还可以发现先心病等其他心脏疾病。 “对没有做过心脏彩超的人来说，建议安排一次心脏彩超，结果正常就只需要3-5年再复查；若心脏彩超发现心脏有一定的问题，如主动脉瓣狭窄但程度很轻，就要每年复查心脏彩超来随访。” 此外，普通心电图可发现心肌缺血、心律失常等异常，提示需要进一步寻找病因。心脏听诊简单但经济又无创，非常有用，往往能够很早期就发现问题。“若能听到心脏杂音，就说明有一定问题，有多严重就需要进一步检查。” 来源：新快报 编辑：温和 审核：蓝溪 统筹：郝黎 粤医宣全媒体团队出品2020年08月07日2227
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 心脏瓣膜坏了，该咋办？传统的做法是开胸换瓣。要换瓣，必须得开胸，然而开胸是一个危险系数极高的大型手术，且对人体的伤害也不小。在现实生活中，我们也常常遇到因患者身体原因、年龄原因而导致手术无法进行的情况。有没有可以不开胸而换瓣的方法？南方医科大学深圳医院心外科李轶江教授团队近期就给一位60岁的男性开展了一台不开胸就换瓣的手术，并且取得了不错的治疗效果。李老伯今年60岁，15年前起有双上肢、颈部游走性疼痛不适，考虑“风湿性疾病”，治疗效果不佳，近5年来未发作。近来反复出现胸口发闷，吐气不顺，不能躺平休息等情况。辗转多家医进行心内科抗心衰等治疗后，他的的病情稍有好转，但仍然存在上述症状。经人介绍李老伯慕名来到南方医科大学深圳医院心外科李轶江教授门诊，在做了心脏彩超检查发现，李老伯心脏的主动脉瓣口仅为0.98cm2，已经属于重度狭窄，严重阻碍了血液的循环，导致心脏衰竭。这种情况必须要通过手术治疗。李轶江教授团队为李老伯做了详细的术前评估。考虑到他为二叶瓣，且瓣叶增厚较为严重，与本人和家属充分沟通后，决定对李老伯实施TAVI手术。TAVI全称为经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）。过去主动脉瓣置换都需要进行开胸手术，创伤大，很多高龄或有合并症的患者都不适用。而TAVI则是通过大腿的股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。术前，多学科组成的TAVI团队进行了详细的讨论。在心外科李轶江教授的带领下，包括心脏内科、医学影像科室、麻醉科和重症监护等多科室在内的成员们为李老伯的手术制定了计划，包括术前准备、手术过程中可能遇到的困难以及相应的解决办法，还有术后管理，争取将成功率提到最高。上午10时手术正式开始，麻醉医生顺利的进行了诱导、穿刺、插管。影像科医生再次确认了患者股动脉的情况，发现双侧股动脉条件良好，按照原定计划，以右股作为手术入路。之后，医生对李老伯的冠脉进行了球囊扩张造影，幸运的是李老伯的血管都保持了畅通，为下面手术顺利进行提供了良好的条件。同时合适的瓣膜型号也至关重要。（球囊扩张造影）接下来要进行的就是最关键、也是风险最大的步骤了，那就是进行人工瓣膜植入。医生先在患者右侧股动脉处进行穿刺，通过鞘管将导丝引入体内。然后通过CT进行心脏造影，对李老伯的心脏主动脉各个部位进行评估。确定位置后，利用推送器将瓣膜送到理想的部位，释放人工瓣膜，并缓慢降瓣膜打开。令人高兴的是，这个过程十分顺利。（第一个瓣膜植入造影）（植入第二个瓣膜后造影）复查心脏超声可见人工瓣膜位置固定，最终峰值跨瓣压差为18mmHg，无瓣周漏的发生。心脏运动幅度较术前明显改善，射血分数约为45%，几乎接近正常。在场的医生们都松了一口气。术后，李老伯恢复的非常好，胸闷、气促的症状消失了，也能进行一定程度的体力活动了。他和家里人都特别高兴，非常感谢李轶江教授和他的团队，以及对每一个帮助过自己的医生和护士。专家评价专家评价主动脉瓣狭窄（AS）是老年人常见的心脏瓣膜疾病。过去半个世纪，外科经胸行主动脉瓣置换术（SAVR）一直是严重AS患者的标准治疗方案。然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢，而近些年来新兴起的经导管主动脉瓣置入术（TAVI）则为这些患者带来了希望，全世界已有超过30多个国家开展了这种手术，近20,000例患者接受了该介入技术治疗。对常规治疗手段不能延长其生命或缓解其痛苦的主动脉瓣狭窄患者来说，提供了一种新的解决办法，并有望取得更好的结果。2020年07月30日5311
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高波涛副主任医师 上海儿童医学中心 心胸外科 这是我两周前手术的一个病例，患者为一个6岁6个月的男孩，体重29.5kg，在当地医院诊为主动脉瓣轻度狭窄合并轻中度主动脉瓣反流，家长比较紧张，在网上咨询我是否需要手术，我告诉家长如果诊断准确暂时应该不需要手术，定期随访就可以了。家长还是有点担心，最终决定来我们医院复查一个心脏彩超；患者如约而至，问诊时笔者了解到患者平素不喜活动，有活动耐力下降，稍微一动就累就喘、汗多，这是心功能下降的表现，患者的诊断与症状不并不完全相符，随后心脏彩超进一步证实了笔者的猜测，彩超证实患者为主动脉瓣重度反流合并轻度狭窄，病情严重，目前患者的左室射血分数尚在正常范围，因此笔者建议患者家长及时行手术治疗。由于事出突然，家长没有心理准备，故笔者建议家长一周后再入院手术，以便做好心里和经济上的双重准备；一周后患者如约而至，在经过积极术前准备后，笔者如期给患者实施了手术。常规开胸，建立体外后，主动脉根部灌注HTK保护液，心脏停跳后。主动脉纵行切口，探查主动脉瓣，见其瓣叶结构差，无法行成形手术，患者决定行主动脉瓣置换术；进一步探查主动脉瓣环小，仅20mm，最小的主动脉机械瓣16无法植入，怎么办呢？笔者决定实施Konno手术，即扩大左室流出道以及主动脉瓣环，同时实施主动脉瓣换瓣手术。笔者沿着左、右冠瓣交界切开主动脉瓣瓣环并向下切开右室流出道以及足够深度的室间隔，采用牛心包补片扩大左室流出道以及主动脉瓣环、升主动脉，随后植入16#主动脉机械瓣，用另外一块心包补片扩大右室流出道。手术顺利，尽管手术创伤大，但是术后患者恢复的很顺利，并没有出现低心排等症状，术后患者很快地撤除了呼吸机并转回普通病房，经过抗凝治疗的调整，患者于日前出院。通过这个病例的分享，我希望大家能够认识到几点：（一）如果发现心脏有问题，应该及时的到权威的心脏中心就诊，并完善检查、明确诊断，以防漏诊或误诊，并听取专家的意见是采取保守治疗还是及时手术。（二）儿童懒动、活动后气喘、多汗，亦或者晚上不能平卧入睡、必须半躺着才能入睡，都是心功能下降的表现，家长应该引起重视，如果患者有心脏病同时有上述症状，家长应该带着孩子及时就医，以防心功能进一步下降。2020年06月27日1592
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高波涛副主任医师 上海儿童医学中心 心胸外科 今天，给大家介绍两例笔者主刀的主动脉缩窄手术，通过这两个病例的介绍，我希望大众能对主动脉缩窄这种疾病及其手术方式能有一个基本的认识。 病例一，是一个三个月的男孩，体重3.5kg，因为喂养困难、多汗、生长发育迟滞就诊，体检发现心脏杂音，行彩超提示患者为室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉高压，同时提示主动脉弓部直径小、流速增快，心脏增强CT进一步证实患者主动脉弓发育不良、病变弥漫；在经过积极术前准备后，笔者于中低温、低流量脑灌下首先将主动脉缩窄段切除，后壁直接吻合，前壁用一块牛心包补片扩大，之后在浅低温下用自体心包补片关闭室缺，房缺直接缝合。手术顺利，术后患儿恢复良好，顺利出院。 病历二，是一个接近4岁的男孩，体重18kg，因为体检发现心脏杂音就诊，心脏彩超提示患者主动脉弓流速增快，患者平素生长发育可、无喂养困难等症状，心脏增强CT进一步证实患者主动脉弓为局限性缩窄；入院完善检查后，笔者如期对患儿实施了手术，该患者取右侧卧位左侧肋间进胸，非体外循环下，将缩窄段主动脉切除，将降主动脉充分游离后与主动脉弓下缘行扩大的端端吻合。手术顺利，术后患者顺利出院。 通过这两个病例我们可以发现主动脉缩窄的手术方式大体上可以分为两种，即体外循环手术和非体外循环手术。 两种手术方式各有利弊：非体外循环手术手术创伤小、术后不易出血，但缺点是适用范围较小、仅限于局限性的主动脉缩窄，不适用于主动脉弓发育不良以及合并心内畸形需一期纠治的病例；体外循环手术的优点是正中切口主动脉可以游离的更加充分，对于主动脉缩窄的纠治可以更加充分，尤其适用于主动脉弓发育不良的患者以及合并心内畸形的患者，手术中可以一期将解剖畸形加以纠治，缺点是体外循环手术以后容易出血，术中止血相对困难、术后出现低心排的机率更高。 主动脉缩窄患者的临床表现与是否合并心内畸形、主动脉缩窄的类型和严重程度均有关。合并心内畸形如室缺的患者往往较早出现喂养困难、多汗、生长发育受限等症状，就诊较早，手术会比较及时；单纯的主动脉缩窄，特别是缩窄程度比较轻时患者症状可能并不明显，有时仅以心脏杂音为首诊症状，容易漏诊。 主动脉缩窄临的床表现与其合并症极其严重程度相关，其手术方式与缩窄类型及其合并症有关，该疾病一旦确诊应及时手术。2020年06月05日2124
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 最主要的原因是在主动脉瓣狭窄的患者当中，即使是重度狭窄的患者，往往有一个长时间的无症状代偿期。这种无症状的代偿期时间可以几年、十几年、甚至几十年，甚至许多人这种代偿期会维持到患者的终生。维持终生的患者呢，不在少数。在这种无症状的代偿期当中，患者出现恶性的事件的几率很低，也没有症状。 一旦患者出现相关的症状，情况会急转直下。比如说，如果出现了心绞痛患者五年的生存率是50%。如果患者出现了晕厥，患者三年的生存率是50%。如果患者出现了充血性的心力衰竭患者的。两年生存率是50%。 所以如果患者出现了心绞痛、晕厥、充血性的心力衰竭，或者是出现过猝死事件又抢救过来，这些情况应该考虑做手术治疗。这类病人手术治疗会延长生存期。当然，心衰、晕厥、心绞痛等等一定要经过专科医生核定核实是这种情况，而不是单纯我们病人感觉到有点胸闷，有点头晕等等的情况。 有的病人和家属问了。如果出现主动脉瓣狭窄相关的这些症状做手术，我们非常理解。但是在主动脉瓣重度狭窄的无症状期，尽管出现恶性心脏事件的可能性非常小，是不是就一点也没有呢？回答是仍然有少量的患者会出现恶性事件，每年的猝死发生率低于1%。那么，有的患者会问，既然仍有一定的恶性事件发生率，那我们可以不可以就这个时候做手术，从而终止这种恶性事件发展发生呢？回答是我们手术本身也不是百分之百安全的，也有一定的事件发生率，也有一定的死亡率。所以，在没有出现上述症状的主动脉瓣重度狭窄的患者当中，如果我们这个时候进行外科的换瓣等等的手术，整体算下来，我们的恶性事件死亡率做手术和不做手术是非常相近的。既然是做手术和不做手术，预后基本相近，我们多一事不如少一事，我们不做手术。 所以，在主动脉瓣重度狭窄的患者，如果患者没有相关的症状，没有其他特殊的情况，我们是不做手术的，这种情况是没有达到手术指征的。2020年06月01日5091
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 回答是并不是百分之百安全，大约有每年低于1%的患者会出现猝死事件，部分会真正的死亡。 目前的指南对这部分患者仍然是不做手术，并没有达到手术的指征。 不做手术的原因主要是手术降低的猝死风险和手术本身的死亡风险并发症及死亡风险是相似的。所以，这部分病人不做手术。 那么，我们有没有什么样的办法来早期识别出来无症状的主动脉瓣重度狭窄患者当中，哪一些患者容易发生猝死。我们如果能把这部分患者提前识别出来，对这部分患者进行早期的手术就能够降低患者的猝死率和死亡率。 近年来，大量的相关科学家在识别哪些患者应该早期手术方面做了不少工作。有的学者建议，主动脉瓣的前向血流峰值流速大于每秒四米的患者应该早期手术。还有的学者认为，主动脉瓣前向血流流速比较快而且进展比较快，合并瓣膜的钙化，这些患者应该早期手术。另有学者认为如果主动脉瓣口面积较小，伴有左心室的肥厚也应该早期进行主动脉瓣置换手术。还有的医生认为我们可以用超声心动图的运动负荷试验来识别出来高危患者，进行早期手术来降低患者的卒死亡率。 还有许多其他的一些研究，有一些指标也是有苗头的，但是上述这些研究。都没有达到统一的结果，都没有大规模临床研究的证实。还有许多矛盾的结果和不统一的结果。这些研究还远远没有得到学术界和临床医生的认可。他们的统计学意义，病人量，研究设计的严格程度，可信性等等方面还没有得到相关学会众多专家的承认。这些研究的指标还没有被纳入到我们主动脉瓣狭窄相关协会学会的指南当中，还远远没有成为我们临床行动的规范。 所以，我们对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者目前仍然是不手术，没有达到手术标准。但是这个病人并不是百分之百的安全。对这部分病人，药物治疗方面我们并没有任何特效药，许多药物还不能使用。所以，对这部分患者我们只能从生活方式方面进行调整。包括避免做剧烈体力劳动，不要吃得过饱，避免严重的精神刺激。对于已经有失眠、焦虑惊、恐等等精神情绪类疾病的患者要给予积极的治疗。对于合并便秘的患者也应该给予药物及生活方式方面调整。 这就是重度主动脉瓣狭窄的患者既不手术也不用药，也不是百分之百的安全。幸运的是，这类患者每年的猝死率还不算太高。这就是我们目前医学临床科学的现实。2020年06月01日3091
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 主动脉瓣狭窄的患者用药物治疗效果很不好。到目前为止，药物治疗方面非常的令人失望。 首先，如果主动脉瓣狭窄的患者已经出现了充血性的心力衰竭，在这种情况下，我们仍然是可以用强心药和利尿药的。 第二，主动脉瓣狭窄的患者在做手术或做口腔科牙科操作的时候，应该预防性的使用抗生素来预防感染，预防感染性的心内膜炎。 第三，我们经常使用的贝塔受体阻滞剂以及血管扩张药物包括硝酸酯类药物都可能会导致心肌收缩率下降、低血压、晕厥、心绞痛，从而尽量避免使用。 第四，我们有没有什么样的药物可以遏制主动脉瓣狭窄的进展呢？在这方面。近20年以来，我们做了大量的研究工作。因为主动脉瓣老年退行性的钙化病变与动脉粥样硬化具有相同的危险，所以我们尝试用他汀类药物进行预防。不幸的是，几个大规模的研究甚至进行早期的预防都发现，结果是非常令人失望的。没有任何效果。反而发现使用他汀类药物在重度主动脉瓣狭窄患者当中出现了可以预防冠心病发生的效果，而对主动脉瓣的进展毫无作用，没有意义。 科学家们又对遏制钙盐沉积的药物，对遏制瓣膜纤维化的药物，对血管转换酶抑制剂等等进行了研究，都没有发现任何阳性的结果。 所以，对于主动脉瓣狭窄药物治疗方面是非常令人失望的。除了对已经出现充血性心力衰竭的患者进行补救性的强心利尿处理，和对手术，牙科操作抗生素预防性的用药之外，别的方面，药物治疗，到目前为止毫无建树。所以，对于主动脉瓣狭窄的患者，即使是重度的，药物治疗方面的建议是不用任何药物。认真地进行超声心动图随诊观察。所以，尽管这种病的进展是缓慢的，但是药物治疗方面目前还没有有效遏制的药物。2020年06月01日2391
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